Coma

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Estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estímulos

externos.

El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un

síndrome.

Se trata de una urgencia médica.

Se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo.

Un coma persistente se denomina estado vegetativo.

Metabolismo neuronal

1)Flujo sanguíneo= 100 ml/100 g /min

2)O2 = 3.5 ml/ 100 g / min

3)Glucosa = 5 mg/100 g/min

Clasificación

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

ESTRUCTURALES – SNC TRAUMÁTICO NO TRAUMÁTICO

NO ESTRUCTURALES - EXTRANEUROLÓGICOS TOXICOS

METABOLICO

ENDOCRINO

SEPSIS

FOCAL

DIFUSO

(Fármacos – Drogas - OH – Ambientales)

(O2 – Hipotermia – HipoGlicemiaUremia – Encefalopatia Hepática)

(Coma Mixedematoso – DM – Addison)

(ACV)

(HSA, Meningitis,Encefalitis,Encefalopatía Hipertensiva)

Clasificación del estado de coma

Metabolico Supratentorial Infratentorial Psicologico

Etiologia del Coma:Supratentoriales

Infartos talamicos

Hemorragia cerebral hipertensiva

Hematoma subdural

Hematoma epidural

Apoplejia hipofisiaria

Infartos : trombosis, embolia

Oclusiones venosas

Coma Psiquiatrico

Reacción conversiva

Depresión

Estado catatónico

Patrón Respiratorio

• RESPIRACIÓN CHEYNE-STOKESRESPIRACIÓN CHEYNE-STOKES:: oscilación oscilación ciclíca y lenta entre hiperventilación e ciclíca y lenta entre hiperventilación e hipoventilación llegando a producir apnea. Indica hipoventilación llegando a producir apnea. Indica lesión disfunción lesión disfunción hemisférica bilateral difusa hemisférica bilateral difusa (diencefálica).(diencefálica). También en encefalopatía También en encefalopatía metabólica o ICC.metabólica o ICC.

• HIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA CENTRALHIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA CENTRAL: : respiración profunda, rápida y regular que respiración profunda, rápida y regular que conduce a la alcalosis respiratoria y no se corrige conduce a la alcalosis respiratoria y no se corrige con O2. Indica lesión con O2. Indica lesión mesencefálicas bajas o mesencefálicas bajas o pontinas altaspontinas altas..

• RESPIRACIÓN ATÁXICA O DE BIOTRESPIRACIÓN ATÁXICA O DE BIOT: : respiración respiración a bocanadas o entrecortada. Indica daño a bocanadas o entrecortada. Indica daño bulbarbulbar..

Pupilas

• Pupilas isocóricas, mióticas y normoreactivasPupilas isocóricas, mióticas y normoreactivas: : Lesión diencefálica, encefalop metabólica o Lesión diencefálica, encefalop metabólica o intox opiáceosintox opiáceos

• P. isocóricas, mioticas puntiformes, arreactivasP. isocóricas, mioticas puntiformes, arreactivas: : Lesión pontina.Lesión pontina.

• P. isocóricas, intermedias, arreactivasP. isocóricas, intermedias, arreactivas: : mesencéfalomesencéfalo

• P. miótica unilateral reactivaP. miótica unilateral reactiva: Sd. Horner : Sd. Horner (bulbomedular o simpático cervical) o (bulbomedular o simpático cervical) o herniación transtentorial precoz.herniación transtentorial precoz.

• P. isocóricas, midriáticas, arreactivasP. isocóricas, midriáticas, arreactivas: : mesencéfalo.mesencéfalo.

• Midriasis arreactiva unilateralMidriasis arreactiva unilateral: III PC. : III PC.

Reflejos de tronco

• REFLEJO CORNEAL:REFLEJO CORNEAL: Estimular la córnea con Estimular la córnea con un algodón. En C.N. oclusión palpebral y un algodón. En C.N. oclusión palpebral y elevación ocular (fenómeno de elevación ocular (fenómeno de BellBell).). Si no Si no ocurre: lesión protuberancia.ocurre: lesión protuberancia.

• ROC:ROC: con cabeza inclinada 30º giro de la con cabeza inclinada 30º giro de la cabeza. En C.N. desviación de mirada a cabeza. En C.N. desviación de mirada a lado contrariolado contrario del giro. del giro. Indemnidad del Indemnidad del troncotronco. No si sospecha lesión cervical.. No si sospecha lesión cervical.

• ROV:ROV: con cabeza inclinada 30º se irriga CAE con cabeza inclinada 30º se irriga CAE con s.fisiológico frío. En C.N. con s.fisiológico frío. En C.N. nistagmus nistagmus lado contrariolado contrario oido irrigado (fase rápida). oido irrigado (fase rápida). Si s.fisiológio caliente ocurre al contrario. Si s.fisiológio caliente ocurre al contrario. No si sospecha perforación timpánica. No si sospecha perforación timpánica.

Semiología del Coma

COMA METABÓLICO

R. OculomotoresNormales

Respuesta Motora Adecuada

Miosis Reactiva

COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍA LESIONAL

1- SUPRATENTORIAL

2- MESENCEFALO:(Alt. RFM, Aducción Ocular)

3- PROTUBERANCIA(Alt. Reflejos Oculomotores)

4- HERNIA UNCAL:(III Par Homolat.Sd.Piramidal Contralat.)

TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Patrón Ventilatorio:

Pupilas: Reflejo

Oculomotor:Respuesta Motora:

Normal

Sin Respuesta

III Par

Decorticación

Descerebración

Sin Respuesta

Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria

SUPRATENTORIALRFM +

Decorticación

R. OculomotoresNormales

MESENCEFALICO

Descerebración

Midriasis Fija

No Aducción Ocular

PROTUBERANCIAL

Sin Respuesta Motora: Flacidez

Puntiformes Reactivas

Resp. Anormal Sin Respuesta

SD. HERNIARIOS

Hernia Falciforme

Hernia Uncal

Hernia Amigdalina(Paro Respiratorio)

Hernia Transtentorial Central(Deterioro Rostro-Caudal)

Supratentorial

Mesencefálico

Pontino

Etiologia del ComaSupratentorial

Tumores: Primarios, metastasis

Asbceso cerebral

Empiema subdural

Traumatismo craneoencefalico

Etiologia del comaInfratentorial

Hemorragia cerebelosa

Hemorragia de fosa posterior subdural, o extradural

Infarto cerebeloso

Tumor cerebeloso

Absceso cerebeloso

Aneurisma basilar

Tumores de tronco

Etiologia del ComaInfratentorial

Hemorragia del Puente

Infarto del tallo cerebral

Migraña basilar

Desmielinizacion del tallo cerebral

Etiologia del Coma Metabolico

Encefalitis

Hemorragia subaracnoidea

Nutricionales

Encefalopatia hepatica

Uremia y dialisis

EPOC

Trastornos endocrinos

Etiologia del Coma Metabolico

Efecto Remoto de cancer

Venenos

Trastorno acido- base e ionico

Coma metabolico no especifico o mixto

Coma epiléptico

1)Coma postictal

2)sugerido por el agotamiento energético o por moléculas tóxicas productores de dicho efecto.

Coma de origen farmacológico

1)En gran medida reversible y sin secuelas (si no existió hipoxia)

2)Por depresión del SNC (SAR)

Diagnóstico diferencial

• COMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMACOMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMA: signos y : signos y síntomas no se corresponden con anatomía y síntomas no se corresponden con anatomía y fisiología del sistema nervioso.fisiología del sistema nervioso.

• SD. DEL CAUTIVERIOSD. DEL CAUTIVERIO: tetraplejía con parálisis : tetraplejía con parálisis PC inferiores con indemnidad del parpadeo y PC inferiores con indemnidad del parpadeo y movimientos oculares verticales. Lesión movimientos oculares verticales. Lesión protuberancia.protuberancia.

• MUTISMO ACINÉTICOMUTISMO ACINÉTICO: inmovilidad silenciosa, : inmovilidad silenciosa, vigil pero sin respuesta, sólo con vigil pero sin respuesta, sólo con mantenimiento de reacciones despertar y mantenimiento de reacciones despertar y orientación. Hidrocefalia, lóbulos frontales y orientación. Hidrocefalia, lóbulos frontales y diencéfalo.diencéfalo.

• ESTADO VEGETATIVOESTADO VEGETATIVO: tras 2-3 sem de coma.: tras 2-3 sem de coma.

TOXICO METABÓLICO VS TOXICO METABÓLICO VS ESTRUCTURALESTRUCTURAL

ESTRUCTURALESTRUCTURAL Comienzo súbitoComienzo súbito ProfundoProfundo Constante o progresivoConstante o progresivo FocalidadFocalidad Edema de papila Edema de papila

hemorragia subhialoideahemorragia subhialoidea Asimetría motildad ocularAsimetría motildad ocular ROV y ROC patológicosROV y ROC patológicos Patrones respiratorios Patrones respiratorios Asimetría motoraAsimetría motora Asimetría tono muscularAsimetría tono muscular

TÓXICO METABÓLICOTÓXICO METABÓLICO ProgresivoProgresivo SuperficialSuperficial FluctuanteFluctuante No focalidadNo focalidad Pupilas simetricas, Pupilas simetricas,

pequeñas y reactivas.pequeñas y reactivas. Mov. oculares erráticosMov. oculares erráticos ROV y ROC normalROV y ROC normal Respiración rápida profundaRespiración rápida profunda Inquietud motora, temblorInquietud motora, temblor Tono musc normal o Tono musc normal o

disminuiddisminuid

SIGNOS

DROGAS

BARBITURICOS

ALCOHOL

BDZ

ATD

CBZ

NEUROLEPTICOS OPIACEOS

PUPILAS MIOSIS MIOSIS MIDRIASISMIOSIS/

MIDRIASISMIOSIS

CARDIOVASCULAR

HIPOTENSIÓN ++BRADICARDIA ++

HIPOTENSIÓN +BRADICARDIA +

HIPOTENSION – HTATAQUICARDIA

ARRITMIA – ALTERACION QT

HIPOTENSIONTAQUICARDIA

ARRITMIA

HIPOTENSIONBRADICARDIA

RESPIRATORIO DEPRESION +++ DEPRESION DEPRESION ++ DEPRESIONDEPRESION +++EAP (HEROÍNA)

GASTROINTESTINAL

DISMINUCION (RHA) RUIDOS

HIDROAEREOS ++------

RHA DISMINUIDOS +++ILEO

RHA DISMINUIDOS

RHA DISMINUIDOS +++ILEO

GENITOURINARIO

----- ------ RETENCION VESICALRETENCION

VESICAL-----

SNCDEPRESION +++

HIPPOTONIA +DEPRESION +

HIPPOTONIA +++

DEPRESION ++HIPOTONIA

CONVULSIONES

DEPRESION ++SME.

EXTRAPIRAMIDAL

DEPRESION +++HIPOTONIA

CONVULSIONES

OTROS HIPOTERMIAHIPOGLUCEMIA

ACIDOSIS METABÓLICA

HIPERTERMIAHIPONATREMIA

SIHAD

SME. NEUROLEPTICO

MALIGNOHIPOTERMIA

SIGNOS

DROGAS

ORGANOFOSFORADOS

PUPILAS MIOSIS

CARDIOVASCULARHIPOTENSIÓN ++BRADICARDIA ++

RESPIRATORIO DEPRESION VARIABLE

GASTROINTESTINAL

AUMENTO (RHA) RUIDOS HIDROAEREOS

DIARREAVÓMITOS

GENITOURINARIO -----

SNC DEPRESION VARIABLE

OTROS PIEL FRIA Y SUDOROSA

1)Las que no tienes signos neurológicos focales (metabólicas)

2)Con signos focales notables (ACV)

3)Con fiebre, rigidez cervical o exceso de células en LCR ( datos de infección-meningitis- o, hemorragias)

Pruebas complementarias

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Glucemia mediante tira reactiva, gasometría y Glucemia mediante tira reactiva, gasometría y EKG.EKG.

Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na, K, Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na, K, Cl, Mg, Ca, glucsa, amonio, CPK, transaminasas, Cl, Mg, Ca, glucsa, amonio, CPK, transaminasas, amilasa, proteinas totales), orina y Rx tórax.amilasa, proteinas totales), orina y Rx tórax.

Si fiebre ( Tº > 38) : hemocultivos y urocultivosSi fiebre ( Tº > 38) : hemocultivos y urocultivos Si sospecha intoxicación: estudio toxicológico de Si sospecha intoxicación: estudio toxicológico de

orina, sangre o jugo gástrico.orina, sangre o jugo gástrico. Eco abdominal, TAC y Punción Lumbar ( PL siempre Eco abdominal, TAC y Punción Lumbar ( PL siempre

despues de TAC). despues de TAC).

PARACLINICA ECG

TAC DE CRANEO

PUNCIÓN LUMBAR

Conducta

ABORDAJE A: VA – Columna B: Patrón Ventilatorio C: FC – PA VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial

D: Abordaje Neurológico Inicial: 1.Glasgow (Respuesta Motora)2.Ojos:• Párpados• Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM)• Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)• Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano)

3.Meníngeo4.Tono (asimetrias)5.ROT - Babinski

ANAMNESIS AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)

Psiquiátrico HIV

EA: Descripción de la Escena (Gas-Fármacos-OH-Drogas)

Velocidad de Instalación Sg. Focalidad Neurológica

HTE TEC Previo Sd. Toxi Infeccioso

Examen Del Paciente Comatoso

Historia parientes y amigos

Principio de coma: abrupto, gradual

Quejas recientes: cefalea, depresion, debilidad focal, vertigo.

Enfermedades medicas previas: D.M.

Historia Psiquiatrica previa

Acceso a drogas

Examen Del Paciente Comatoso

Examen fisico generalSignos vitalesPruebas de traumatismoDemostracion de enfermedad general agudo o cronicaDatos de ingestion de drogas:marcas con agujas, aliento a alcoholRigidez de NUCA

TRatamiento

TRATAMIENTO SOSTEN: ABC

ETIOLOGICO

Calentamiento Glucosa Tiamina T4 + Hidrocortizona Antagonistas de fármacos (Flumazenil y Naloxona)

Asegurar la oxigenacion

Mantener la circulacion

Administrar glucosa

Bajar la presion intracraneana

Detener las convulsiones

Tratar la infeccion

Tratamiento-Coma

Restaurar el equilibrio acido base

Restaurar el equilibrio electrolitico

Ajustar la temperatura corporal

Administrar tiamina

Considerar antidotos especificos

Controlar la agitacion

Tratamiento-Coma

Muerte cerebral

Muerte cerebral

1)Perdida global de la función cerebral, respiración mantenida por medios artificiales y corazón sigue bombeando.

2)Tres elementos esenciales por mas de 6 hrs.-

3)destrucción cortical generalizada (coma profundo- no responde a ningún estímulo-)

2)lesión global tallo encefálico ( ausencia reacciones oculares)

3)destrucción del bulbo (apnea completa)

1)Pupilas tamaño normal o midriáticas (no miosis)

2)Pueden existir reflejos osteotendinosos profundos si la médula continua íntegra

Coma

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