ColposcopiaEste mtodo de exploraci fue creado por el Dr. Hans Hinselman en 1925 en Hamburgo, Alemania.

Su principal propsito es localizar la fuente de clulas anmalas detectadas por el examen de pap, teniendo una sensibilidad superior a la de la citologa. De igual manera, determinar la extensin de la lesin para planificar el tratamiento y seleccionar los sitios para la biopsia destinada a establecer el diagnstico histolgico.

En pacientes con pap normal, la colposcopia permite planes y esquemas de tratamiento conservadores. Su popularidad aument luego del descubrimiento de la base cientfica de la mayora de los cambios morfolgicos y la aceptacin de una terminologa para designar estos cambios.

El colposcopio es un instrumento binocular con una distancia focal funcional de 300mm y una fuente luminosa coaxial que permite la inspeccin del cuello uterino bajo magnificacin, posee un filtro verde que se usa para la enfatizacin de los patrones vasculares, dndole a los vasos rojos n negro contra un fondo verde claro, este procedimiento permite la toma biopsiadel rea patgena y enviarlo alpatlogo.

Primeramente se expone el crvix y se limpia con un hisopo con solucin fisiolgica, se examina cuidadosamente primero con luz normal y luego con el filtro verde, posteriormente se aplica cido actico al 3-5%, el cual precipita y elimina el moco cervical, y produce opacificacin del epitelio con reas de alta densidad nuclear, de manera que el epitelio metaplsico escamoso inmaduro y el epitelio displasico se tornan blancos. Algunos especialistas completan el examen aplicando Lugol, tiendo de pardo oscuro el epitelio normal y el resto de los epitelios se mantienen plidos.

Hallazgos segn la International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy

Hallazgos normales: Epitelio Escamoso original Epitelio Cilndrico Zona de transformacin normal.

Hallazgos anmalos: Dentro de la zona de transformacin: epitelio acetoblanco, punteado, mosaico, leucoplasia, zona iodo negaiva, vasos atpicos. Fuera de la zona de transformacin: dem Carcinoma invasor sospechado colposcpicamente Colposcopia poco satisfactoria: unin escamo-cilndrica no visible, inflamacin o atrofia grave, cuello uterin no visible.

Hallazgos diversos: superficie micropapilar no acetoblanca, condiloma exoftico, inflamacin, atrofia, lcera, otros.

CervicografaCreado por Stafl en 1981 como una versin instantnea de la colposcopia. El sistema ptico, cervicogrfico es una cmara de 35mm con un macrolente de foco fijo de 100mm y flash en anillo; se utilizan diapositivas para la documentacin fotogrfica del crvix.Diversos estudios se han realizado en base a este mtodo, algunos determinando que es mas sensible que la citologa, sin embargo hay otros estudios que sealan que ambo tienen baja sensibilidad, no obstante aproximadamente el 40% de los cervicogramas no son satisfactorios o no pueden interpretarse. Presenta una alta tasa de falsos negativos, debido a que el 60 a 80% de las pacientes con cervicogramas sospechosos no tienen ninguna patologa, lo que evita que este mtodo diagnstico seguro y efectivo.

ColpomicroscopaDesarrollado por Antoine y Grunberer en Austria en 1948.Se utiliza un microscopio de luz directa y tambor nico fijado a n obturador removible que se inserta en la vagina contra el cuello uterino. El rea expuesta del cuello puede examinarse con magnificaciones de 140 a 280x.

MicrocolpohisteroscopiaComo el mtodo anterior, permite el examen in vivo del detalle celular con gran magnificacin, este instrumento se introduce fcilmente en el endocervix, por lo que puede usarse para definir la extensin de la lesin o de la zona de transformacin dentro del canal cervical.

Diagnstico Tisular

BiopsiaCuando esta se realiza bajo control colposcpico, pueden obtenerse muestras tisulares del rea de aspecto mas anormal de cada lesin separada, evaluando de una manera mas precisa la patologa subyacente. Las biopsias mltiples al azar, ni las de 4 cuadrantes, an cuando se realicen luego de una tincin son lo suficientemente especficas como para descartar la presencia de invasin.

Curetaje EndocervicalSe recomienda en la investigacin de un extendido anormal de pap para descartar si el canal endocervical esta libre o no de epitelio neoplsico. Su uso es cuestionado cuando la lesin y la zona de transformacin se limitan al ectocrvix. Suele realizarse con cureta de Kevorkian o Novak, las cuales poseen el dimetro necesario para ser introducida en el canal sin necesidad de dilatacin. La muestra tomada no se ve alterada al realizarse luego excisin con asa o uso de lser.

Conizacin diagnsticaEs indicada cuando la colposcopia no es satisfactoria y cuando el curetaje endocervical es positivo. La presencia de una lesin obvia sugestiva de carcinoma invasor es una contraindicacin absoluta. La excisin completa de la lesin es requisito fundamental para un diagnstico exacto y al mismo tiempo constituye el tratamiento definitivo en algunas pacientes.

TratamientoLa prevalencia de NIC ha aumentado, pero en la mayora de los casos afectan a mujeres jvenes que desean fertilidad, debido a esto, se han desarrollado tratamientos conservadores que afecten lo menos posible la fertilidad de la paciente.Toda paciente con una citologa anormal debe ser evaluada adecuadamente, para descartar la posibilidad de un cncer invasor antes de decidir una conducta definitiva.La evaluacin consiste en Colposcopia Biopsia dirigida por Colposcopia: No evala la totalidad de la lesin, pueden pasar inadvertidas de un 0,1% a un 5% de las lesiones invasivas. Por lo tanto, algunos incluyen otros mtodos como el cytobrush y la biopsia del canal endocervical, para descartar la presencia de NIC n canal, cuyo grado predice el riesgo de encontrar cncer invasor.

El tratamiento de la NIC depende de la clasificacin histolgica y de la localizacin de la lesin. Las de alto grado son consideradas las verdaderas precursoras cancerosas ya que mas del 70% de NIC III progresan a cncer invasor. Las pacientes infectadas con las sepas mas oncognicas del VPH (16, 18, 33), fumadoras y con un alto nmero de parejas sexuales tienen mayor riesgo de progresin rpida. Las NIC de bajo grado tienen un potencial de progresin y frecuentemente sufren regresin, se ha estimado que un 30 40% de las NIC desaparecen espontneamente.

Ningn mtodo de tratamiento de NIC es enteramente exitoso, en trminos de erradicacin de la enfermedad intraepitelial o en la prevencin de la enfermedad invasiva, ya que existe la posibilidad de que permanezca una NIC residual en el crvix luego del tratamiento, con el riesgo del desarrollo de un carcinoma. La tasa de recurrencia es de 33%. Una mujer tratada de forma exitosa (con cualquier mtodo) y con citologas subsecuentes normales tiene tres veces ms posibilidad de desarrollar un carcinoma reforzado, por lo que se resalta la importancia del seguimiento de las mujeres tratadas.

Mtodos Teraputicos Mtodos AblativosSon los mas empleados en el tratamiento de las NIC, estos son, Electrodiatrmicos, electrocoagulacin, criociruga y ciruga lser.

La principal causa del NIC residual es la falta de destruccin en profundidad, dejando una capa de epitelio anormal en el canal endocervical y en la base de las criptas de las glndulas endocervicales.

La desventaja de estos mtodos es que no pueden confirmar el diagnstico y descartar invasin, siendo la ablacin de una lesin invasiva una complicacin infrecuente pero seria. Una inadecuada evaluacin diagnstica ates del tratamiento ablativo aumenta a posibilidad de cncer invasor posterior al tratamiento.

Los mecanismos por los cales se desarrolla el carcinoma invasor despus de los mtodos ablativos son: Carcinoma invasor persistente pero o reconocido al momento del tratamiento NIC residual que posteriormente se convierte en invasor. Ni-c recurrente que posteriormente se convierte en invasor. Neoplasia intraepitelial glandular cervical presente pero no reconocida al momento del tratamiento.

Para lograr resultados ptimos con los mtodos ablativos deben cumplirse tres requisitos:1. Debe descartarse un carcinoma invasor2. La lesin debe estar al alcance del instrumento de ablacin3. La destruccin debe ser suficientemente profunda.

Electrocauterio y DiatermoelectrocoagulacinEl electrocauterio es un instrumento que se calienta como una resistenca hasta el rojo apagado, no es muy eficaz pues quedan islotes viables de displasia.Los dispositivos de diatermelectrocoagulacin fulguran el tejido mediante corriente elctrica, la tasa de xito es comparable con la crioterapia y la ablacin lser, requiere de anestesia general.

CrioterapiaTcnica muy simple para el tratamiento de las NIC

Alcanza a destruccin tisular por medio del rpido descenso de la temperatura de la sonda metlica en contacto con la lesin, que cristaliza el agua celular.Debe aplicarse con una evaluacin diagnstica previa y solo si se excluyen todas las posibilidades de invasin. Si la biopsia de canal es positiva, es contraindicad la crioterapia.Debe usarse la sonda que se adapte mejor a la anatoma del cuello y a la lesin , se cubre con jalea hidrosolube y s aplica firmemente contra el cuello. Se enfra la onda y rpidamente se forma una cubierta de hielo en el tejido.

Resultados: se produce una ablacin satisfactoria en el 82-92% de todas las NIC, a pesar de esto, tiene un alto riesgo de recurrencia de la NIC y progresin. Esta causa puede ser por la falla al erradicar el NIC o el VPH.El tamao de la lesin es el mejor predictor de la respuesta de la crioterapia.El primer control se realiza a los 3 meses, y se toma citologa, la colposcopia y biopsia de canal endocervical. Debido a que el 80% de los fracasos se identifican en el primer ao, se recomiendan controles cada 3 meses durante el primer ao, luego el riesgo disminuye, por lo que se realizan controles cada 6 meses o anuales.

Efectos colaterales y complicacionesGeneralmente es bien tolerada, uede producir clicos durante el tratamiento. 20% presentan reacciones vaso motoras. Casi todas las pacientes presentan hidrorrea profua por 2 a 4 semanas. La hemorragia, la infeccin y la estenosis se aprecian en menos del 1% de los casos.

Vaporizacin con Lser:Terapia ablativa, simple y efectiva, puede ser realizada ambulatoriamente con anestesia local en menos de 10 minutos, es bien tolerada. Produce mejore resultados que la crioterapia en las lesiones extensas y es de eleccin en la lesiones que llegan a los fondos de saco vaginal. Puede ser usado en adolescentes, tasa de curacin de 90% luego de la primera sesin y de 100% luego de la segunda sesin de tratamiento.Presenta una curacin ms rpida y produce menos secrecin vaginal que la crioterapia, produce ms complicaciones como hemorragias y dolor. Ameritando en ocasiones anestesia general. De igual manera pueden producir lesiones trmicas en las paredes vaginales y en manos y ojos del operador.

Mtodos EscisionalesCon estos, la muestra de tejido obtenida logra diagnstico y tratamiento en un solo procedimiento, reduciendo el riesgo de desarrollo de cncer invasor posterior a tratamiento.

Conizacin cervical: se reliza con fines diagnsticos de la NIC y se puede considerar teraputica si lo nico que presenta la muestra es una NIC, si se escinde toda la lesin y si el paciente permanece libre de enfermedad. Es posible escindir una pieza cilndrica o cnica, sin aumentar significativamente el tiempo ni las complicaciones. Luego de todos los tipos de conizacin debe realizarse una biopsia de canal endocervical para descartar la remota posibilidad de enfermedad invasiva por encima del margen endocervical del cono.Indicaciones: Colposcopia insatisfactoria Biopsia del canal endocevical positivo. Discrepancia entre citologa e histologa. Sospecha de microinvasin escamosa o adenocarcinoma in situ. Paciente de difcil seguimiento Ectropin cervical sintomtico.Contraindicaciones: infeccin, inflamacin, embarazo, atrofia.

Se considera fallo del tratamiento a:Enfermedad persistente: presencia de displasia de alto grado en las evaluaciones citolgicas o histolgicas durante el 1er ao de seguimiento.Enfermedad Recurrente: presencia de displasia de alto grado en las evaluaciones citolgicas e histolgicas despus de un perodo de un ao libre de enfermedad.

Complicaciones: hemorragia temprana o tarda (a los 4 das).

Conizacin en fro: utilizada principalmente para descartar la presencia de carcinoma invasor y podra servir como tratamiento en las NIC, y podra ser la terapia adecuada en pacientes con cncer microinvasor y deseo de fertilidad si los bordes quedan libres. Requiere anestesia general y tiene alta tasa de morbilidad. Las complicaciones son: sangrado, infeccin, estenosis cervical, infertilidad e incompetencia cervical. El curetaje endocervical no siempre se realiza luego de la conizacin, pero toda paciente deber ser sometida a el, ya que es valor predictor de enfermedad residual. Seguimiento: citologa cada 4 meses durante el primer ao y colposcopia en una ocasin. Los bordes libres no garantizan la ausencia NIC residual, ya que un 23% de los casos lo presentan, lo cual sugiere la naturaleza multifocal del NIC. Los NIC residuales son bien identificados por citologa y colposcopia, las citologas persistentes negativas se han asociado con la ausencia de NIC residual. El manejo de las pacientes con enfermedad residual es control con citologa, colposcopia y biopsia de canal endocervical cada 4 mees por un ao, para excluir la posibilidad de invasin. La histerectoma parece como alternativa en pacientes de alto riesgo con paridad cumplida. En tas pacientes se dbera repetir el cono antes de aplicar tratamiento definitivo.