examen de papanicolaou y colposcopia en el embarazo
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Alan G. Waxman, MD, MPH
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad de Nuevo México
La Universidad de Nuevo México
Examen de Papanicolaou y Colposcopia
en el Embarazo
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• Estudiar los motivos de tamizaje cervical en
el embarazo
• Discutir los cambios inducidos por el
embarazo en el cuello del útero
• Listar los desafíos de la colposcopia creados
por el embarazo
• Repasar cómo manejar exámenes anormales
de Papanicolaou en el embarazo
Objetivos Educacionales
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¿Por qué hacer un tamizaje de
cáncer cervical en el embarazo?
• Prevalencia de citología anormal en el embarazo:
3 % - 6 %
• Índice de cáncer cervical en el embarazo:
~ 1 en 2000-2200 embarazos
– 1 – 3 % de las mujeres con cáncer cervical
invasivo están embarazadas en el momento del
diagnostico
• Usualmente en las primeras etapas
• El embarazo no acelera el curso de la enfermedad
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La colposcopia es efectiva y
segura en el embarazoHacker 1982
• 1,064 colposcopias en el embarazo
• Exactitud: 99.5%
• Índice de complicaciones: 0.6%
• No hay falla de cáncer invasivo
• 4 % requiere biopsia de cono o resección en
cuña
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Cambios Histológicos y Fisiológicos
en el Cérvix Embarazado
• Aumento de diámetro del cérvix
– Hiperplasia del tejido
– Decidualización estromal
• Cianosis y reblandecimiento
– Aumento de vascularidad
– Edema
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Eversión del Canal Endocervical en
el Embarazo
• Mediado por Estrógeno
• Más activo en el segundo
trimestre
• Metaplasia Escamosa
Asociada
– Más extensiva y prevalente
en el primer embarazo
AGW
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Cambios Asociados con el Embarazo
Aumento de papilas endocervicales con epitelio “acetoblanco”
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Cambios Asociados con el Embarazo
Aumento de Metaplasia Escamosa
Muchos quistes de Naboth
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Cambios Asociados con el
Embarazo
Mucosidad espesa y tenaz
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• Eversión podria hacer una colposcopia no satisfactorio a una colposcopia satisfactorio
– Primero o segundo trimestre
– Observar sobre cuatro semanas
Eversión del Canal Endocervical en
el Embarazo
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Cambios en la Vagina
Asociados con el Embarazo
• Las paredes laterales se relajan y son
redundantes
– Puede ser difícil poder ver el cérvix
• El tubo vaginal se alarga
• El epitelio se hace grueso
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Cambios en la Vagina Asociados
con el Embarazo
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Retractor de Pared Vaginal
Espéculo con Condón
Ayudas por Retracción de Pared Vaginal
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El Examen de Colposcopia en el
Embarazo
• El objetivo de la colposcopia en el embarazo es descartar el cáncer invasivo
– Se necesita sacar una biopsia si se sospecha NIC 2, 3 o el cáncer
• Después del primer trimestre, la colposcopia es mejor realizada por un colposcopista experto y con experiencia
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Técnica de la Colposcopia en el
Embarazo
• La visualización adecuada es obligatoria
• Uso de espéculos largos que puedan ser insertados
cuidadosamente
• Introducción suavemente para evitar el sangrado
• Examinen del cérvix - un cuadrante a la vez
• 5% de ácido acético ayuda a coagular la mucosidad
oscura y tenaz
• Los retractores vaginales laterales pueden ser de
gran ayuda
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Pinzas de anillo pueden ser
usadas como espéculo
endocervical
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Efectos del Embarazo en los
Resultados de la Colposcopia
• Pueden aparecer lesiones de grado superior
– Metaplasia escamosa extendida
– Lesiones Acetoblancas
– Nuevos vasos – Mosaico y Punteado
• Edema, efecto de lesiones acetoblancas y cianosis
– Realizar con 5% de ácido acético
• Eversión expone a lesiones de alto grado
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Facciones Colposcópicas en el
Embarazo: Mosaico y Punteada
Una mujer de
26 años de
edad G3P2
con 23
semanas de
gestación
Papanicolaou:
LEI-BG (Bajo
Grado)
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Margen Geográfico, Mosaico Fino
LEI-BG (Bajo Grado) en Embarazo
Una mujer de 22
años de edad
G1P0 con 20
semanas de
gestación
Papanicolaou:
LEI-BG (Bajo
Grado)
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Una mujer de 28 años
de edad G1P0 con 18
semanas de gestación
Papanicolaou: LEI-AG
(Alto Grado)
Biopsia: NIC 2
AGW
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Un embarazo de 20 semanas: LEI-AG (Alto
Grado), LEI-BG (Bajo Grado) Periférica
Imagen de
Apgar, Brotzman,
Spitzer. Principios y
Práctica de Colposcopia:
Un Libro y Atlas
Integrado. Saunders 2002
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Una mujer de 25
años de edad G2P1
con 29 semanas de
gestación
Papanicolaou:
Células Escamosas
Atípicas
Biopsia: NIC 2
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Principio del tercer trimestre – Borde interno
Bajo-Grado
Alto-Grado
Imagen de
Apgar, Brotzman,
Spitzer. Principios y
Práctica de Colposcopia:
Un Libro y Atlas
Integrado. Saunders 2002
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La Decidualización Estromal es un
Hallazgo Común en el Embarazo
• Tejidos de origen paramesonéfrico responde a los cambios deciduales con progesterona
– Endometrio
– Cérvix
– Peritoneo
• Nodularidad / vasculatura puede ser confundida con cáncer
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•Células Inflamadas
•Células Poligonales Estromales y Citoplasma del Estroma
Estroma normal
Decidua
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Cambios Deciduales en el Cérvix
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Deciduosis – 10 semanas de gestación
![Page 28: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/28.jpg)
Deciduosis – 10 semanas de gestación
![Page 29: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/29.jpg)
Biopsia: Metaplasia Escamosa con cambios deciduales
Una mujer de 28 años de edad
G3P2 con 28 semanas de gestación
Papanicolaou: LEI-BG (Bajo Grado)
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Impresión precisa de la colposcopia en el
Embarazo
• N = 449 Pacientes a quienes se les practicó una biopsia
• 95% de concordancia dentro de 1 grado de severidad entre impresión de colpo y bx
• Sub Diagnósticos y Sobre Diagnósticos – El 54% de los pacientes con impresiones de colpo
que se pensaba eran normales; fueron NIC 1 o NIC 2 en la biopsia
– El 14% de ellos, con impresiones de colpo de NIC 1, fueron NIC 3 en la biopsia
Economos Obstet Gynecol 1993
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La biopsia es segura en el
embarazo.
• Biopsias de lesiones sospechosas para
NIC 2, 3 o Cáncer.
– Anticipar sangrado pesado y rápido!!
– Presión y solución de Monsel para controlar
sangrado
– Sutura raramente necesaria
![Page 32: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/32.jpg)
La biopsia es segura en el embarazo
• Evitar legrado endocervical
– Si los limites máximos de la zona de
transformación no se ven, esperar más
eversión
– Si se sospecha cáncer, considerar la
resección parcial bajo anestesia general
• Rara vez es necesaria
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Técnica de la Biopsia en el Embarazo
•Utilizar pinzas de biopsia filosas
- Observar tejido extruido por las pinzas
•Tener pasta de Monsel lista
• Técnica de dos manos
• La solución de Monsel es segura y efectiva en el
embarazo.
![Page 34: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/34.jpg)
La Progresión y Regresión de NIC en el
Embarazo Yost et.al Obstet Gynecol 1999
Anteparto Normal NIC 1 NIC 2 NIC3 Inv
NIC 2 (n=82) 32 (39) 24 (29) 20 (25) 6 (7) 0
NIC 3 (n=71) 26 (37) 13 (18) 11 (15) 21 (30) 0
Postparto
La modalidad de parto no influyó en los resultados.
( ) = %
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Una mujer de 24 años de edad tiene
LEI-BG (bajo grado) en su primer
visita prenatal a las 9 semanas
• ¿Cómo se podría
manejar?
A. Con colposcopia en
cada trimestre
B. Una sola colposcopia
C. Aplazar la evaluación
hasta el posparto
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VPH + Células Escamosas Atípicas de Significado
Indeterminado (ASC-US) o LEI-BG (bajo grado) en
el embarazo de mujeres no-adolescentes
• Preferir la colposcopia
• Es aceptable aplazar la colposcopia inicial hasta 6 semanas posparto
• No es aceptable el legrado endocervical
• Si no se sospecha la presencia de NIC 2, 3 o cáncer en la colposcopia inicial, se recomienda un seguimiento posparto – En esta situación las colposcopias adicionales o el
examen de Papanicolaou en el embarazo son inaceptables
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Una mujer de 31 años de edad se
presenta a las10 semanas de gestación
con LEI-AG (alto grado)
¿Como debería de
manejarse?
A. Colposcopia y biopsia de las peores lesiones
B. Colposcopia y biopsia solamente de lesiones con apariencias de cáncer
C. Colposcopia y no
biopsia
![Page 38: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/38.jpg)
LEI-AG (Alto Grado) en el Embarazo
• Colposcopia recomendada
– Debería de hacerse cuando se examina el cérvix durante el
embarazo, por un colposcopista experimentado
– Tomar una biopsia en lesiones sospechosas de NIC 2, 3 o
cáncer.
• Biopsia de otras lesiones es aceptable
– Legrado endocervical inaceptable
– Tratamiento con procedimiento de escisión es inaceptable,
excepto si se sospecha cáncer invasivo
• Si no hay NIC 2, 3 o cáncer en la biopsia, re-evaluar
en ≥ 6 semanas posparto con un Papanicolaou y una
colpo
![Page 39: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/39.jpg)
• Repetir la citología y colposcopia en espacio
de > 12 semanas es aceptable
– Repetir la biopsia si la apariencia de la lesión se
empeora o si la citología sugiere cáncer invasivo
– Repetir la citología y colposcopia a las
> 6 semanas postparto
• Aplazar la repetición de la colposcopia hasta
> 6 semanas postparto también es aceptable
LEI-AG en el Embarazo
![Page 40: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/40.jpg)
Cáncer Invasivo en el Embarazo
![Page 41: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/41.jpg)
Una mujer de 35 años de edad G1P0 con 13
semanas de gestación
Papanicolaou: Células Escamosas Atípicas (ASC-US)
![Page 42: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/42.jpg)
Biopsias: Cáncer escamoso invasivo
![Page 43: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/43.jpg)
El cáncer presenta cambios particulares
en el embarazo
• ¿Inducir el parto al diagnosticar para permitir
el tratamiento vs. esperar la madurez fetal?
– Edad gestacional en el momento del diagnóstico
– Etapa de cáncer
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Cáncer Cervical Escamoso Invasivo
en el Embarazo
• La mayoría son asintomáticos al momento
del diagnóstico
• La mayoría están en etapa temprana: de
micro-invasivo a etapa I B
– Las mujeres con etapas superiores son menos
probables de quedar embarazadas
– Las mujeres embarazadas son más probables de
ser diagnosticadas en etapas tempranas que las
mujeres no embarazadas
![Page 45: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/45.jpg)
El Pronóstico para la Etapa 1 del
Cáncer en el Embarazo
• Pronóstico similar para pacientes
embarazadas y no embarazadas
– 5 anos de supervivencia: 80-82%
• Complicaciones similares
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Cáncer Cervical Invasivo en el Embarazo:
Temas de Consideración
• Fijar la fecha para empezar el tratamiento – Efecto de la demora del tratamiento en el pronóstico
– Efecto de la demora del tratamiento en la madurez fetal
• Vigilar el feto
• Fijar la fecha y la modalidad de parto
• Temas éticos – Aborto
– Autonomía materna / derechos fetales
– Pronósticos de la madre
• Cuanto tiempo va a sobrevivir para criar al bebé
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• Micro-invasivo (Etapa IA1)
– Observación y tratamiento posparto
– Resección de la lesión y/o biopsia de cono si la
lesión es localizada
– En 1º o 2º trimestre considerar linfadenectomía si
se puede hacer de manera segura
• estado de los ganglios linfáticos ayudará
tratamiento adicional directa
Tratamiento en la Fase Temprana del
Cáncer Cervical en el Embarazo
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Tratamiento en la Fase Temprana del
Cáncer Cervical en el Embarazo
• Si mantener el embarazo no es una
consideración
– Etapa IB – IIA
• Radiación (causa abortos >75%)
– Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica
• Menos morbilidad a largo plazo que con
radiación
• Preserva los ovarios
• Hemorragia
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Tratamiento en la Fase Temprana del Cáncer
Cervical en el Embarazo
Pacientes que deseen mantener el embarazo
• Etapa IA1 –IA2, nodos positivos ~1.5%
• Etapa 1B1 <2cm, linfadenectomía para evaluar nodos.
– Si es positivo - threapy definitiva
– Si es negativo algunos abogan por la espera de la
maduración fetal
• Etapa 1A2 -1B1 (<2 cm), si lesión visible identificado
– Despliegue paramétrico <1%
• Traquelectomía simple o biopsia de cono grande
• Etapa IB> 2 cm y superior etapa, la quimioterapia -
neoadjuvant (basado patinum) hasta la madurez fetal
Han SN et al Ther Adv Med Oncol. 2013 Jul; 5(4): 211–219.
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¿Puede retrasarse el tratamiento de
manera segura?
• Número limitado de casos reportados apoyan
el retraso del tratamiento para la primer etapa
de cáncer cervical escamoso diagnosticada a
< 20 semanas
![Page 51: Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022063005/62bb316e38a8091a226fa2f6/html5/thumbnails/51.jpg)
En todos los casos, si se sospecha de invasión, la
colaboración entre el obstetra y el oncólogo es muy importante.
Gracias
agw