colostomías (2)

7/25/2019 Colostomas (2)

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Introduccin

La colostoma es el abocamiento del colon al exterior paradar salida al contenido intestinal. Este abocamiento puedeser temporal o definitivo. Se deben respetar algunos impera-tivos tcnicos: la colostoma debe ser de ejecucin fcil y nodebe implicar una morbilidad propia, debe derivar todas lasmaterias fecales y ser fcilmente manejable por el propiopaciente.Se tratarn sucesivamente: las colostomas laterales y la cecostoma; las colostomas terminales; el acceso laparoscpico; las colostomas continentes.

Colostomas laterales

COLOSTOMA LATERAL ILACA O TRANSVERSASOBRE VARILLA

La exteriorizacin del colon sin interrupcin de su continui-dad slo es posible en un segmento mvil, no fijo. Por consi-guiente, las colostomas laterales son transversas o sigmoi-deas (fig. 1). Casi siempre son provisionales.

La eleccin del lugar de la colostoma depende de la patolo-ga implicada y de la secuencia quirrgica en la que se inclu-ya la derivacin clica, debiendo relativizarse el principio deestablecer la colostoma lo ms cerca posible de la lesinintestinal [2, 11, 19]. Esto se ha comentado en otro artculo en elcaso de los cnceres oclusivos, y tambin es cierto para lasenfermedades inflamatorias.

Existen relativamente pocas indicaciones para las colosto-mas transversas izquierdas, ya que impiden la correcta su-cesin de maniobras quirrgicas, dificultando o impidiendola movilizacin del colon izquierdo.

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EncyclopdieMdico-Chirurgicale

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Colostomas

D GallotP Lasser

JP Le ch au xResumen. Se revisan las diferentes modalidades de abocamiento del colon al exterior. Lascolostomas laterales slo se pueden realizar en un segmento mvil del colon: colon ilacoizquierdo o colon transverso. Para ser eficaces, deben derivar todas las materias fecales. Se rea-lizan y se cierran mediante un acceso electivo lateral. La cecostoma no es una intervencin dederivacin, sino de descompresin, til en ciertas seudoobstrucciones (sndrome de Ogilvie). Lascolostomas terminales suelen ser ilacas izquierdas y definitivas. El bienestar del operado depen-de en gran parte de la eleccin del lugar en que se realiza el abocamiento. Las tcnicas lapa-roscpicas parecen aportar un efecto beneficioso en los carcinomas obstructivos. Las colosto-mas continentes tienen poca utilidad en la prctica, salvo quizs la tcnica de Schmidt, que sedescribe en este artculo.

Palabras clave: colostoma, cecostoma, oclusiones clicas.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Denis Gallot :Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service de chirurgie

gnrale et digestive B, groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018Paris, France.Philippe Lasser :Praticien hospitalier, chef du dpartement de chirurgie, institut Gustave Roussy,39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France.Jean-Pierre Lechaux : Chirurgien, clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy Saint-Hilaire,75005 Paris, France.

1 Segmentos clicos m-

viles en los que se hacenlas colostomas laterales:transverso y sigmoide.


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Vas de acceso

La va de acceso necesaria para confeccionar una colostomalateral es la misma, tanto si se hace aisladamente, medianteun acceso electivo, como si tiene lugar en una intervencinquirrgica compleja que implique, por ejemplo, un tiempode exresis realizado por va media.Se pueden utilizar tres vas de acceso: ilaca izquierda, transversa

derecha y transversa izquierda (fig. 2).La incisin cutnea es el tiempo ms importante de esta va deacceso: es la que condiciona el lugar donde se har la colos-toma y su facilidad de manejo. Por tanto, no debe ser dema-siado grande, tiene que estar a distancia suficiente de unrelieve seo (reborde costal o cresta ilaca) y no debe entor-pecer una eventual incisin media. Su longitud depende dela morfologa del paciente.Estas incisiones se practican en el borde externo de la aponeu-rosis de los msculos rectos: una vez atravesados los planoscelulograsos subcutneos, se abre la hoja anterior de la apo-neurosis del recto y la aponeurosis del oblicuo mayor (fig. 3).Para disminuir el riesgo de eventracin postoperatoria, esimportante no seccionar el msculo recto, sino rechazar elcuerpo muscular, si es preciso despus de haber liberado susfibras de la aponeurosis. Esta forma de proceder presentaadems, en las localizaciones transversas derechas e ilacasizquierdas, la ventaja de producir un rechazo del asa eferen-te por el msculo, lo que refuerza el efecto de espoln.A continuacin, se hace una incisin en la hoja posterior dela aponeurosis y en el peritoneo, que se localiza e identificainmediatamente mediante cuatro puntos.

Exteriorizacin del colon

En caso de acceso electivo a travs de una va limitada, lalocalizacin del colon es ms o menos fcil segn las cir-cunstancias, y no debe haber dudas en la identificacin delsegmento clico observado. Se reconoce el colon sigmoide

por sus apndices epiploicos, y el colon transverso por lainsercin del epipln mayor.Si se interviene porque existe una oclusin, la distensin clicapuede suponer un obstculo para la exteriorizacin: por tanto,primero hay que descomprimir el intestino. Esta evacuacinprevia slo concierne a los gases. Puede ser necesaria una pun-cin: se hace una pequea bolsa en el colon en el punto elegi-do para su exteriorizacin, y se punciona en su centro con untrocar (si es posible con un trocar con toma de aire lateral, detipo Potain). Una vez que se han evacuado los gases intestina-les, se cierra la bolsa, obturando el punto de puncin, que esten la parte alta del bucle exteriorizado. Todo este tiempo debehacerse aislando el campo quirrgico del resto de la cavidadabdominal mediante compresas o mechas.Se exterioriza el intestino con una pinza atraumtica de tipoDuval. Despus se pasa un dren o una varilla de plstico atravs del mesocolon. En caso de exteriorizacin del colontransverso, puede ser necesario despegar parcialmente elepipln del segmento exteriorizado.

Fijacin clica

Este tiempo resulta determinante para prevenir las retraccio-nes del estoma y las evisceraciones parastmicas (figs. 4, 5).El colon se fija al plano peritoneal con los cuatro puntos dereferencia colocados previamente, abarcando todo el espesorde la seromuscular clica. Se pueden poner puntos interme-dios si la abertura peritoneal es amplia. Algunos autores norealizan esta fijacin clica.

El mantenimiento de una traccin suave sobre el asa clicadurante su fijacin ayuda a formar un espoln clico. ste serealiza mediante el adosamiento de los dos pies del asa cli-ca con algunos puntos (hilo 0000 de reabsorcin lenta).

Cierre cutneo parietalCuando se interviene por va electiva, puede ser necesariocerrar muy parcialmente la incisin aponeurtica a amboslados del colon exteriorizado, mediante uno o dos puntoscon hilo de reabsorcin lenta. La incisin cutnea se cierrasin estrechar el intestino, con uno o dos puntos pasados decada lado.

Abertura del colon y colocacin del dispositivocolector

El colon, exteriorizado as sin ninguna traccin, se abre al finalde la intervencin (tras cierre de una eventual incisin media-na asociada). La abertura se hace mediante colotoma trans-versal en la parte alta del bucle (fig. 6). Debera hacerse conbistur fro, ya que se han comunicado casos de accidentesexcepcionales durante la abertura con electrobistur. Es preci-so hacer hemostasia mediante coagulacin de los vasos sub-mucosos. Se puede completar esta colotoma transversalmediante una prolongacin en T en la rama aferente de lacolostoma.Una vez abierta, se coloca inmediatamente en la colostomauna bolsa autoadhesiva transparente que se pasa bajo lavarilla y se pega lo ms cerca posible del intestino.

Manejo postoperatorio del dispositivo colector

Lo ideal es poder colocar de entrada, en el quirfano, unabolsa de gran tamao que se pueda vaciar. Este tipo de bolsa

puede mantenerse durante 1 semana, permitiendo el accesoa la colostoma: puede ser til hacer un tacto el da siguien-te a la operacin para asegurarse de que no hay problemas.Se retiran el dren y la varilla al dcimo da, siendo posible

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E 40-540 Colostomas Tcnicas quirrgicas

2 Incisiones electivaspara la colostoma la-teral. Siempre estn enel borde externo de losmsculos rectos.

3 Incisin de la hoja super-ficial de la aponeurosis delmsculo recto. Las fibrasmusculares se empujan ha-cia dentro.


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entonces colocar un dispositivo con una bolsa ms pequea.Incluso cuando no hay complicaciones (prolapso), las colos-tomas laterales son siempre voluminosas, y no se puedenutilizar protectores del estoma de tamao reducido. En prin-cipio, a los pacientes con una ostoma temporal no se les pro-ponen las irrigaciones clicas, y el rgimen de alimentacinpuede ser normal.

CierreEl cierre de una colostoma es una intervencin de cirugaclica relativamente importante [23].

Se realiza una sutura clica, habindose asegurado de que noexista ningn obstculo distal; para hacerla hay que preparar

el colon con enemas para el segmento distal, y con irrigaciones(manitol, polietilenglicol, sen, etc.) para el segmento proximal.Esta sutura clica no se puede realizar sin riesgos antes deque haya pasado cierto tiempo, necesario para la madura-cin del estoma y para que desaparezcan los fenmenosinflamatorios locales: Los autores del artculo refieren unperodo de 2 a 3 meses.El cierre comienza por una incisin que circunscribe el esto-ma y que abarca algunos milmetros de piel en torno almismo (fig. 7). Despus, se separa el colon del tejido celularsubcutneo. La liberacin del plano musculoaponeurtico yperitoneal a veces es laboriosa; dicha liberacin debe sercompleta. Una vez separado, el colon se presenta mediantedos pinzas de tipo Babcock y los mrgenes del estoma seescinden con economa, hacindose la hemostasia de losvasos submucosos mediante coagulaciones finas. Los mr-genes clicos deben ser flexibles, estar bien liberados, y sedeben poner en contacto sin ninguna traccin. Con una sutu-ra continua extramucosa con hilo de reabsorcin lenta se cie-rra transversalmente el intestino (fig. 8), que despus seintroduce de nuevo suavemente en el abdomen, lo ms lejosposible de la abertura parietal.En ciertos casos, las modificaciones locales imponen unareseccin muy corta y una anastomosis terminoterminalinmediata. No se ha demostrado que entonces aumente elriesgo de dehiscencia.La abertura musculoaponeurtica se cierra en dos planoscon hilo 0 de reabsorcin lenta, puntos simples o en X. Lapiel se cierra sobre un drenaje filiforme o, excepcionalmente,se deja abierta con un apsito graso.

VARIANTES TCNICAS

La tcnica que se toma como referencia, utilizada habitual-mente por los autores, deriva de las tcnicas del ano sobrevarilla de Maydl y del ano con espoln de Quenu.

Variantes secundarias

Se han propuesto numerosas variantes secundarias: va de acceso: algunos autores proponen en principio unava mediana, lo que parece poco justificado, incluso en casode oclusin intestinal completa por cncer; situacin de la colostoma: la localizacin mediana, en par-ticular a la altura del ombligo, tiene cierto predicamento enAmrica;

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Tcnicas quirrgicas Colostomas E 40-540

4A. Adosamiento en espoln de las dos ramasdel asa exteriorizada.B. El espoln permite una derivacin total.

A

B

5 La fijacin del colon al peritoneopreviene las evisceraciones parast-

micas.

6Abertura del colon: esposible prolongar laincisin en T sobre larama proximal.


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modalidades de confeccin del espoln: es suficiente el simpleadosamiento de las dos asas clicas mediante puntos inte-rrumpidos de hilo de reabsorcin lenta. En la prctica, la inter-posicin de un cua parietal segn Quenu se ha abandonado; la abertura inmediata de las colostomas laterales es laprctica utilizada por los autores. Para algunos, esta abertu-ra es diferida: en caso de oclusin, podra ser preferible espe-rar 48 horas hasta que las adherencias rellenen el trayectotransparietal y eviten la contaminacin de fuera adentro dela pared o de la cavidad peritoneal. Los autores opinan queeste retraso conlleva ciertos riesgos (distensin clica, man-tenimiento de la infeccin, etc.), y no lo estiman indispensa-ble si se tiene la precaucin de fijar cuidadosamente el colona la pared y cerrar sta correctamente; la colostoma no abierta (fig. 9) ha tenido bastante acepta-cin en el marco de las colostomas de proteccin [6]. Dicho pro-cedimiento consiste en exteriorizar el colon transverso dere-cho por encima de una anastomosis de alto riesgo (anastomo-sis baja, sigmoiditis, obstruccin clica, etc.) comprimiendo elsegmento clico distal con la varilla, que se moviliza y se fija ala piel con dos hilos de nylon. Esta oclusin yatrgena se

mantiene durante 8 das, mientras se contina la aspiracingstrica: entonces se controla la anastomosis mediante opaci-ficacin con un producto hidrosoluble. En caso de fstula anas-tomtica, se abre la colostoma. En caso contrario, el colon se

reintegra simplemente bajo anestesia. Segn sus defensores,este mtodo es muy manejable, de ejecucin rpida y sim-ple. En la misma lnea, Chapman [4] propone una aberturaretardada en la cabecera del enfermo mediante la simple apli-cacin de la grapadora GIA a las 48 horas; se ha propuesto la utilizacin de grapadoras automticassegn dos modalidades. Chung la propone para la confec-cin de la ostoma lateral, mediante grapado directo colocu-

tneo con grapadora circular[5]

; si bien esta tcnica no resul-ta recomendable, no slo por su coste, sino tambin porqueprecisa un acceso por va mediana, y sobre todo porque nose crea ningn espoln y slo consigue una derivacin muyincompleta. Por el contrario, el cierre del extremo distalmediante grapadora lineal puede ser un adyuvante intere-sante, que terminaliza una colostoma lateral (fig. 10). Estaterminalizacin puede completarse con la colocacin de uncatter para irrigaciones del segmento distal. No obstante, esimportante destacar que esta exclusin mediante grapado estemporal, y que en un perodo de algunos meses las grapasdesaparecen, abrindose de nuevo el orificio distal de lacolostoma lateral al paso de las materias fecales. En ciertassituaciones (exclusin de un recto afectado por la radiotera-pia, por ejemplo), esta restitucin del trnsito puede ser muy

molesta; antes que el grapado simple se deben preferir laseccin y el cierre del segmento distal, siempre y cuando esteltimo no se encuentre estenosado.

Variante principal

Est representada por la localizacin cecal del estoma.La cecostoma (o tiflostoma segn los autores antiguos) es elabocamiento del ciego al exterior. No se debe considerarcomo una autntica colostoma, ya que slo deriva parcial-mente el contenido fecal: es una intervencin de descompre-sin, una fistulizacin lateral, sobre todo eficaz para permi-tir la evacuacin de los gases.

Cecostoma lateral

La facilidad de ejecucin es la gran ventaja de esta tcnica,que no presenta prcticamente ningn riesgo, cualquieraque sea el estado del paciente y la experiencia del cirujano.

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7 Incisin alrededor del estoma,que elimina algunos milmetrosde piel.

8 Tras la liberacincompleta y la reseccineconmica de los mr-genes, una sutura con-tinua transversal cie-rra el estoma. Tambines posible hacer unareseccin circunferen-cial muy corta.

9 Colostoma con abertura diferida: la varilla aplasta la rama distal(A, B).

A

B


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La cecostoma es eficaz si se realiza correctamente: permitela reanudacin del trnsito, sin necesidad de proceder alavados clicos peroperatorios. Tras la colectoma, la cecos-toma puede representar una proteccin de la sutura, acor-tando asimismo el perodo entre la derivacin y la exresis.Pero la cecostoma no puede constituir una derivacin defi-nitiva: si durante el segundo tiempo se descubre un tumorinextirpable o se observa que es imposible restablecer la con-tinuidad, es imprescindible suprimir la cecostoma y reem-plazarla por una colostoma terminal.

Va de acceso (fig. 11)

Bajo anestesia local o locorregional, se realiza una incisincircular de la piel de unos 25 mm en la fosa ilaca derecha,centrada sobre la prominencia timpnica del ciego, traslocalizacin en la radiografa simple de abdomen, en gene-ral en el punto de MacBurney. La incisin parietal es la dela apendicectoma. Se hace una incisin en la aponeurosisdel msculo oblicuo mayor en el sentido de sus fibras. Sehace una incisin transversal de la lnea blanca externa, conuna corta abertura del msculo transverso, y se empuja elcuerpo muscular del recto. Tras la abertura prudente delperitoneo, el ciego distendido se encuentra inmediatamen-te por debajo.

Puncin y exteriorizacin del ciego (figs. 12, 13 y 14)Se coloca una mecha impregnada de povidona yodada entrela pared abdominal y el ciego, de forma que se asle el lugarde la puncin. sta se realiza con el trocar de Potain contoma de aire lateral, para algunos autores directamente, sinconfeccionar previamente una bolsa. La aspiracin inmedia-ta evacua el contenido areo y lquido del colon, y reduce elmeteorismo de forma espectacular. El trocar se mantiene enel lugar y en aspiracin, dos pinzas de Babcok sujetan lapared cecal, ahora flccida, a ambos lados del lugar de pun-cin y la exteriorizan. Entonces se saca el trocar y se obturala abertura mediante una pinza de Duval. Tras la ablacin dela mecha, se completa la exteriorizacin mediante traccinsuave, de manera que se obtenga un cono cecal de unos 3

cm, cuya base se sutura a la piel con puntos interrumpidosextramucosos con hilo de reabsorcin lenta. Entonces, espreferible reemplazar la pinza de Duval por la sutura tem-poral de la abertura.

Colocacin del dispositivo colector

Inmediatamente se coloca un dispositivo con un adhesivoexactamente adaptado al tamao del estoma. A travs de laabertura del depsito, que se puede vaciar, se abre de nuevoel orificio clico y despus se agranda con un electrobisturhasta obtener un tamao de unos 15 mm, lo que debe sersuficiente. Se prosigue de inmediato con el vaciamiento cli-co, que a menudo es muy abundante.

Cierre (fig. 15)

En la indicacin ms frecuente, la obstruccin clica izquier-da por cncer, el cierre de la cecostoma, que es el tercer tiem-po de la secuencia, tiene lugar 2 semanas despus de su con-

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10 Terminalizacin de un estomalateral mediante aplicacin de unagrapadora lineal que cierra la ramadistal.

11 Cecostoma: peque-a incisin circular enla fosa ilaca derecha.

12 Primera puncin delciego tras aislamiento

mediante una mecha depovidona yodada.

13 Exteriorizacin de un cono cecal.


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feccin. Bajo anestesia local o locorregional, la desinsercinparietal resulta sencilla en esta fase precoz. Las adherenciasperitoneales laxas se liberan digitalmente. Con la grapadoraautomtica lineal se cierra el lugar del estoma sin ningnriesgo de estenosis. No es necesario ocultar la sutura. El cie-

rre de la pared abdominal se hace en dos planos mediantesuturas continuas con hilo de reabsorcin lenta. La suturacutnea puede ser hermtica sobre un drenaje aspirativo quesuprima cualquier riesgo sptico.Esta tcnica parece estar especialmente indicada para la des-compresin de las seudoobstrucciones clicas (sndrome deOgilvie), tras el fracaso de la exuflacin endoscpica [21].

Colostomas terminales

COLOSTOMAS L ATERALES TERMINALIZADAS

La preocupacin por conseguir una derivacin total de las

materias fecales ha originado diversos procedimientos decolostoma que tienen en comn una seccin clica, conreseccin de un segmento intestinal o sin ella. Estas tcnicasconllevan la confeccin de un doble estoma: estoma deentrada productivo y estoma de salida no productivo(mucous fistula).

Ano en puente

Actualmente se utilizan poco. Se basan en la intervencinpropuesta por Witzel en 1890. El inconveniente de estas tc-nicas de ano en puente era que complicaba el manejo deldispositivo colector. No obstante, recientemente se han des-crito diversas variantes. Ein [7] propone una colostoma ter-minalizada (divided loop colostomy) de localizacin transver-

sa, con un trayecto subcutneo suficientemente largo paraprevenir el riesgo de prolapso. Sigurdson [25] propone un gra-pado del segmento distal destinado a reducir el tamao delestoma de salida y a facilitar el manejo del dispositivo.

Ano en can de escopeta

Casi siempre se trata de un ano ilaco izquierdo que se hacedespus de una reseccin del asa sigmoidea, y por tanto es,en sentido estricto, una colostoma terminal. No obstante, suinclusin en este apartado est justificada por el manejo deldispositivo colector, los cuidados postoperatorios y las con-diciones de restablecimiento de la continuidad.

El conjunto de la intervencin (reseccin sigmoidea y colos-toma) se suele designar con el trmino de operacin deBouilly-Volkmann. Generalmente, se realiza por va ilacaizquierda. El asa sigmoidea, que en esta indicacin es larga,primero se exterioriza mediante una incisin lateral, y des-pus se secciona su meso (fig. 16).Tras la reseccin del asa sigmoidea, con la peritonizacin delmesocolon se aproximan las dos ramas clicas, que se uneny fijan al peritoneo parietal (fig. 17). A continuacin, se sutu-ra su hemicircurferencia en el lado mesoclico, realizndoseas el plano posterior de una anastomosis coloclica. Los pla-nos anteriores se suturan a la piel, y la incisin se cierra aambos lados (fig. 18). El restablecimiento de la continuidades similar al de la colostoma lateral, por va electiva y en los

tiempos habituales.La indicacin tpica, aunque infrecuente, de esta interven-cin es la reseccin de un dolicosigma, siempre y cuando lascondiciones generales o locales no permitan una colectomaideal.

COLOSTOMAS TERMINALES

Siempre implican una seccin del intestino. Se pueden hacerde forma aislada o ser la conclusin de una intervencin dereseccin.

Colostoma terminal ilaca izquierda

Vas de acceso y lugar de eleccin para el abocamientoexterior

La va de acceso es casi siempre una laparotoma media: unacceso lateral selectivo slo permite realizar una colostomalateral terminalizada, segn alguna de las modalidades yadescritas.La eleccin del lugar para el abocamiento exterior es esen-cial [2]: en caso de colostoma definitiva, esto condiciona elbienestar del paciente.En el caso de una intervencin programada, se debe adver-tir previamente al paciente acerca de la posible necesidad determinar la operacin con una colostoma. Se le mostrarnlas tcnicas de manejo del dispositivo y de irrigacin, y lavspera de la intervencin se aplicarn unas gotas de azul de

metileno en el lugar elegido para la colostoma. Este puntodebe ser visible para el paciente en posicin ortoesttica, yencontrarse a distancia suficiente de los relieves seos, fuerade un pliegue abdominal, sobre todo en posicin sedente, yen el centro de una zona relativamente plana.Cuando se interviene de forma urgente, sin haber podidohacer esta localizacin topogrfica, hay que recordar que elclsico punto medio de la lnea ilioumbilical est demasiadobajo y demasiado externo, y que al cirujano siempre le pare-ce que la posicin adecuada de una colostoma terminal estdemasiado cerca de la lnea media.

Exteriorizacin clica

Son posibles dos trayectos: trayecto directo, si se estima que la colostoma debe sertemporal; trayecto subperitoneal en caso de colostoma definitiva.

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14 Fijacin de un conocecal.

15 Cierre con grapado-ra tras la desinsercin.


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Trayecto directo

Se comienza por una pequea incisin circular en el puntoelegido para el estoma (fig. 19), despus se realiza una incisindel tejido subcutneo enfrente, lo que expone la cara anteriorde la aponeurosis del recto, en la que se realiza una incisin encruz para, seguidamente, empujar el msculo hacia dentro.Entonces se abren la hoja posterior de la aponeurosis y el peri-toneo. El colon se cierra de forma que no se produzca ningunafuga parietal (si es posible, mediante la aplicacin de una gra-padora automtica); se tira de l hacia fuera y se sutura elmesocolon al peritoneo parietal para obturar el surco parieto-clico. Acontinuacin, se sutura la colostoma a la piel (fig. 20).

Trayecto subperitoneal

La travesa parietal se hace de forma idntica hasta el peri-toneo, que no se abre, sino que se despega progresivamente

de la cara posterior de los msculos transversos del abdo-men. De este modo, se deja libre un paso subperitoneal quese une a la abertura peritoneal realizada mediante la seccindel mesocolon durante la reseccin sigmoidea o rectal. Se

tira del colon, cerrado, con una pinza atraumtica haciafuera del abdomen (fig. 21).Es necesario desnudar el colon en un centmetro de largo, y aveces hay que cortar varios apndices epiploicos antes desuturar el intestino a la piel con puntos interrumpidos (fig. 22).

Abertura clica y fijacin a la piel

La lnea de grapado slo se corta tras el cierre y proteccinde la incisin mediana. La hemostasia de la submucosa serealiza mediante coagulaciones finas y se fija el colon a lapiel mediante una serie de puntos que abarcan todo el espe-sor cutneo y el intestino sin incluir la mucosa.Habitualmente se necesitan de ocho a diez puntos, de talforma que el enfrentamiento mucocutneo sea perfecto.Inmediatamente despus se coloca una bolsa transparenteautoadhesiva a la medida del estoma.

Cuidados postoperatorios

Los hilos de reabsorcin lenta utilizados para la sutura colo-cutnea se caen espontneamente.La colocacin inmediata en el postoperatorio de un disposi-

tivo adhesivo moderno con protector cutneo es un elemen-to esencial para el bienestar del paciente. Los materiales queactualmente se comercializan son muy numerosos y permi-ten responder a cualquier situacin.

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16 Intervencin de Bouilly-Volk-mann: se exterioriza el asa sigmoideay se secciona su meso. El asa clica seexcluye mediante dos ligaduras.

19 Incisin cutneapara una colostoma ter-minal ilaca izquierda.La incisin abarca todoel espesor de la grasasubyacente, entre la piely la aponeurosis.

20 Sutura colocutneatras la peritonizacin.

17 Tras fijar las dos ramas clicas alperitoneo parieta l, se secciona el

intestino con un margen suficientepor encima del plano cutneo paraevitar cualquier riesgo de retraccin.

18 Abocamiento colocut-nea: aspecto final.


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La utilizacin de irrigaciones clicas mejora considerable-mente el bienestar de los pacientes, ya que en lugar de llevaruna bolsa, se utilizan unos pequeos dispositivos protecto-res provistos de filtros para desodorizar los gases.Estas irrigaciones deben iniciarse a partir del octavo al dci-mo da del postoperatorio. Generalmente, los pacientes las

aceptan muy bien, y comprenden rpidamente su inters.No obstante, cabe sealar que los resultados de estas irriga-ciones son inciertos cuando se realiza radioterapia. En cier-tos casos, puede ser til sugerir al enfermo que reciba aseso-

ramiento de una enfermera especializada en los problemasdel manejo del dispositivo colector. Actualmente, existenformaciones especiales para estos estomaterapeutas.Asimismo, establecer contacto con una asociacin de pacien-tes con estomas puede contribuir eficazmente a la rehabilita-cin social y profesional del paciente.

Variantes tcnicas

Las condiciones patolgicas que llevan a la confeccin deuna colostoma terminal pueden imponer una reseccin cli-ca ms o menos amplia; por tanto, el lugar donde se realicela colostoma es variable. No obstante, se deben destacar dospuntos: es importante intentar mantener la mayor longitud posi-ble de colon. Se reduce as el volumen de las heces, aumentasu consistencia y se mejora la eficacia de las irrigaciones cli-cas. Por tanto, se debe considerar que una colostoma trans-versa derecha es poco confortable; indudablemente, el lugar de la colostoma depende delsegmento clico conectado a la piel, pero se mantienen las

reglas generales: debe estar alejada de los pliegues y losrelieves seos. Estas colostomas ectpicas se suelen hacerpor un trayecto directo.

Tcnicas laparoscpicas

Varios artculos [11, 12, 17, 18, 20] han propuesto estos ltimos aosla utilizacin de la va de acceso mediante laparoscopia parala confeccin de una colostoma, ya sea lateral o terminal(figs. 23, 24, 25A).

Evidentemente, esta va de acceso se considera slo cuando lacolostoma es una intervencin aislada. Sus principales indi-

caciones son las enfermedades inflamatorias colorrectales,fundamentalmente la enfermedad de Crohn complicada conuna fstula rectovaginal y, sobre todo, las lesiones tumoralesinextirpables. Este acceso miniinvasivo tambin se ha pro-puesto para el tratamiento de ciertas lesiones traumticas [1].La tcnica implica, en el preoperatorio, la localizacin cut-nea del lugar de abocamiento del colon, segn las reglas yadescritas. El primer tiempo es exploratorio, mediante un tro-car ptico colocado en el ombligo o en un flanco, la mayorade las veces el derecho, distanciado del sitio previsto para elestoma. A continuacin, se colocan uno o dos trocares ope-ratorios (fig. 25B), se localiza el asa sigmoidea o el colontransverso y se evala su movilidad. Se puede hacer unamovilizacin del colon izquierdo por despegamiento de lafascia de Toldt izquierda: el colon debe llegar muy fcilmen-te a la altura del punto elegido para su exteriorizacin. En-tonces, se hace una incisin parietal y se tira del colon haciael exterior, ya sea para una colostoma lateral, o bien despusde seccin mediante grapadora lineal, para una colostomaterminal.El inters de esta tcnica, aparte de la evaluacin bastantecompleta de la extensin de un cncer [11], se debe esencial-mente a que, en ciertas situaciones difciles, permite evaluarmejor las posibilidades de exteriorizacin [22] y evitar, ya seauna laparotoma amplia y traumtica, o bien dos incisiones(ilaca y despus subcostal) cuando, en caso de no podermovilizar el colon sigmoideo, hay que conformarse con unacolostoma transversa.Las otras ventajas proclamadas por los defensores de la tc-nica son ms discutibles (beneficio esttico, baja morbilidad,reduccin del tiempo de hospitalizacin, etc.).

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21 Colostoma terminal definitiva (segn Hartmann): el colon pasa a tra-vs de la pared en un trayecto en zigzag de acceso subperitoneal.

22 Sutura colocutnea tras peritonizacin (se puede colocar un dren aspi-rativo en contacto con el corto mun rectal).


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Colostomas continentes

COLOSTOMA CONTINENTE CON ANILLOMAGNTICO

Concebida en Erlangen (Alemania) por Feustel y Henning,esta tcnica ha conocido un gran xito entre 1975 y 1980 [10].Consiste en hacer pasar el colon, antes de unirlo a la piel, atravs de un anillo magntico colocado en la cara anteriordel plano musculoaponeurtico, y aislado del intestino porel tejido celular o la fascia superficial suturada a la aponeu-rosis. Tras la maduracin del estoma, la continencia se ase-gura con la colocacin de un obturador magntico.Husemann [13], que revis en 1984 los 240 casos de la serie deErlangen, constat que slo el 43 % de los operados estabansatisfechos con este dispositivo y aconsejaba, como conclu-sin, su abandono.Semejante a esta tcnica es el uso de un obturador magnti-co externo propuesto por Baumel [2] en asociacin con las irri-

gaciones clicas, y que slo implica la colocacin de un ani-llo magntico ligero conectado a un adhesivo fijado sobre lapiel que rodea al estoma. Evidentemente, este obturador estprovisto de un filtro de carbn.

COLOSTOMA CONTINENTE DE KOCH

Koch describi [14] una tcnica de colostoma continente deri-vada del principio de su ileostoma: esta tcnica no se puede

utilizar en el colon izquierdo debido a la consistencia semi-slida de las materias fecales. Por tanto, se trata sobre todode cecostomas; Koch ha publicado 30 de estos casos. Tc-nicamente, el reservorio cecoclico derecho se conecta a lapiel a travs de un asa ileal invaginada sobre s misma paraconstituir la vlvula. En manos de Koch, esta tcnica com-pleja ha dado resultados funcionales satisfactorios, pero susindicaciones parecen ser excepcionales y muy discutibles.

COLOSTOMA CONTINENTE POR AUTOINJERTOMUSCULAR

Esta tcnica, tambin desarrollada en Alemania, fue publica-da inicialmente por Schmidt en 1978.Utiliza [8] el principio de una compresin circular del colon

antes de la colostoma mediante un anillo de la capa muscu-lar clica extrado de la pieza de exresis. Este anillo de ms-culo liso no parece atrofiarse pese a la desnervacin; no senecrosa y se integra inmediatamente en la vascularizacin

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23 Colostoma laterallaparoscpica. En la tcni-ca de Lyerly, el trocar pti-co est en el ombligo y elnico trocar operatorio,colocado en el lugar elegi-do para el estoma, permiteel paso de una pinza que

tira del colon.

24 El trayecto del trocar se agranda; a continuacin, tras exteriorizar elasa, se coloca una varilla como en la ciruga abierta. 25 Para la confeccin de una ostoma terminal se necesitan dos trocares. El

primero, colocado en el lugar elegido para el estoma, permite tirar del asa quese va a exteriorizar. El segundo deja pasar una pinza de grapado y seccin;se necesitan al menos dos cargadores para el intestino y el meso (A y B).

A

B


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local; por otra parte, conserva sus posibilidades de contrac-cin durable y de relajacin bajo el efecto de una hiperpre-sin proximal al anillo. Segn los defensores de esta tcnica,los pacientes, despus de esta intervencin simple, nonecesitan una bolsa de recogida en el 80 % de los casos [8, 16].

Tcnica de Schmidt [3, 6, 7, 8]

En el transcurso de la amputacin abdominoperineal del rectoque se efecta de forma habitual, a ser posible con un equipodoble, se extraen de 8 a 10 cm de colon de la pieza resecada dis-talmente a la seccin clica (fig. 26A). sta se hace mediantegrapado mecnico, evitando as cualquier tiempo spticodurante el descenso del colon al perineo. El fragmento clicose libera de su meso y de sus apndices epiploicos y se colocaen una solucin antibitica (ornidazol: 2 g). La presencia dedivertculos en el injerto no es una contraindicacin. Tras con-

seguir la amputacin del recto, la hemostasia de la cavidadplvica debe ser perfecta. Durante el tiempo perineal, la reali-zacin de una colostoma perineal no debe modificar los impe-rativos oncolgicos de la extensin de la incisin cutnea y dela escisin de los tejidos blandos. El ngulo clico izquierdo semoviliza con ligadura de la vena mesentrica inferior en elborde inferior del pncreas, lo que permite su descenso sintraccin hasta la piel del perineo. En general se asocia una epi-ploplastia, pediculizada sobre la arteria gastroepiploicaizquierda, mediante seccin del ligamento gastroclico.El injerto clico se prepara invirtindolo en dedo de guan-te sobre una buja de Hgar para poder despojarlo de sumucosa (fig. 26 B, C). Esta diseccin se efecta con bisturfro. A continuacin se hace una incisin longitudinal. As, seobtiene un rectngulo seromuscular que se repliega sobre s

mismo transversalmente, con la cara serosa hacia el interior,alcanzando una altura de 2 a 3 cm. Este rectngulo se fija alcolon descendido mediante puntos interrumpidos de hilo noreabsorbible (polipropileno 000), en una tenia, a 2 cm delextremo distal (fig. 27). La cara muscular del injerto se aplicasobre la cara serosa del colon. A diferencia de la tcnica ori-ginal de Schmidt, que rodeaba el colon y su meso, el injertopuede enrollarse pasando a travs de una ventana mesocli-ca, para evitar una compresin de la arcada que lo bordea yuna eventual isquemia.El paso del injerto a travs del mesocolon puede facilitarsecolocando dos lazadas de traccin divergentes en una venta-na avascular (fig. 28A). A continuacin, se estira el injerto almximo y se enrolla sobre s mismo alrededor del colon, lo

que corresponde habitualmente a una vuelta y media.Seguidamente, se fija sobre s mismo con puntos interrumpi-dos de polipropileno (fig. 28 B, C). Schmidt ha demostrado ensus estudios experimentales [24] que un fragmento de msculo

clico se retraa un 80 % cuando se liberaba de todas sus adhe-rencias. Por este motivo, el injerto debe fijarse alrededor delcolon con una tensin mxima, de tal forma que mantenga sufuerza de contraccin ptima (60 g/mm2). Para evitar unaretraccin transversal, los bordes superior e inferior tambinse unen bajo tensin a la pared clica.A continuacin, se baja el extremo clico al perineo, se abrey se fija a la piel con puntos interrumpidos (fig. 29). En lamujer, la colostoma debe situarse a igual distancia del cc-cix y del orificio vulvar.El epipln se dispone por detrs del colon descendido, paraevitar una adherencia posterior y una cicatriz que perjudiqueal buen funcionamiento de la colostoma. Esta epipoplastiano es necesaria si la pelvis es estrecha o el mesocolon volu-minoso. El extremo del colon debe alcanzar el perineo sinninguna traccin, pero hay que evitar el descenso de una lon-gitud excesiva a la pelvis, que pueda causar una hernia peri-neal secundaria. El drenaje de la cavidad plvica se garantizamediante dos drenes aspirativos presacros exteriorizados enla pared abdominal. Se deja una sonda de Foley en el colondescendido para facilitar las primeras irrigaciones.

Cuidados postoperatorios

Las irrigaciones clicas forman parte de la tcnica, y sonindispensables para garantizar la ausencia de fugas y el bien-estar de los pacientes.Se realizan con el material de irrigacin habitual de las colos-tomas ilacas. Las primeras irrigaciones se hacen a partir del

tercer o cuarto da, sin esperar a la reanudacin del trnsito,con una inyeccin diaria de 200 ml de agua tibia con elpaciente en decbito lateral. Progresivamente, se aumenta lacantidad de lquido y, a partir del noveno o dcimo da, el

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26 Colostoma continente segn Schmidt: extraccin y preparacin del segmento de msculo liso (A, B y C).

A B C

27 Sutura del injerto muscularsobre una tenia, 2 cm por encima de

la seccin clica.


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propio paciente hace las irrigaciones mediante el cono delirrigador.Las irrigaciones son diarias durante las 3 primeras semanas.Posteriormente, puede ser suficiente con una irrigacin de 1a 1,5 l cada dos das, por la maana.

Complicaciones

A corto plazo, las dehiscencias cutneas parciales o las supu-

raciones perineales retrasan la cicatrizacin, aunque no com-prometen el resultado funcional. Ante una estenosis por uninjerto demasiado apretado, puede ser precisa la dilatacinpara permitir la evacuacin completa.A largo plazo, se puede observar una eventracin perineal,probablemente favorecida por una epiploplastia demasiadovoluminosa. El prolapso mucoso de la colostoma no sueleprecisar una reparacin quirrgica [8].

Indicaciones

La principal ventaja es de tipo psicolgico y reside en el

mantenimiento de la integridad corporal. Esta preocupacines primordial en determinados grupos tnicos, para evitar elrechazo social de los pacientes que han sufrido una amputa-cin abdominoperineal.La colostoma perineal tambin permite realizar un controlclnico y eventualmente ecoendoscpico, para poder detec-tar precozmente recidivas plvicas en el varn.El principal inconveniente reside en la imposibilidad decolocar cualquier dispositivo en caso de fracaso funcional, loque impone una reintervencin para hacer una colostomailaca izquierda.Slo puede hacerse una colostoma perineal seudocontinen-te en los pacientes perfectamente informados sobre su fun-cionamiento y sus resultados tras haber mantenido variasconsultas con el cirujano y tambin con el estomaterapeuta yel personal de enfermera: el 50 % de los pacientes que hansido informados de esta forma rechazan someterse a la tc-nica propuesta.Las contraindicaciones estn relacionadas con el paciente yel tumor. Hay que descartar a todos los pacientes que, por suedad avanzada, el contexto psquico o social desfavorableparecen incapaces de comprender o de encargarse de las irri-gaciones. La obesidad es un elemento desfavorable. La posi-cin sedente prolongada por motivos profesionales no esuna contraindicacin.Hay que renunciar a esta tcnica en caso de tumor avanzadocon alto riesgo de recidiva local y, por tanto, de invasin o decompresin de la ostoma perineal, o cuando parece necesa-ria la radioterapia postoperatoria. No son buenas indicacio-nes los carcinomas epidermoides del ano tratados por radio-quimioterapia y exresis quirrgica ampliada, debido a laesclerosis inducida por la radioterapia. La quimioterapiaadyuvante no es una contraindicacin.

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28 El injerto muscular se estira y se sutura a s mismo, dando vuelta y media alrededor del colon (A, B y C).

A B C

29 Colostoma perineal: aspecto final.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D, Lasser P et Lechaux JP. Colostomies. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-540, 2002, 12 p.


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Bibliografa

colostomías (2)

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