CONT. LABORALDESEMPLEADOEJERCICIO LIBREEMPRESARIOFUNCIONARIOJUBILADOOTRA OCUPACIÓN

DATOS PERSONALES

COLEGIO DE INGENIEROS TÉCNICOS

Nº COLEGIADO:

N.I.F.:

1º APELLIDO:

2º APELLIDO:

NOMBRE:

/ /

DOMICILIO:

POBLACIÓN:

PROVINCIA:

CODIGO POSTAL:

FECHA ALTA COLEGIO: / /

DATOS ACADÉMICOS

FECHA TERMINACIÓN

ESCUELA:

/ /

DATOS PROFESIONALES

AD. AUTONÓMICAAD. CENTRALAD. LOCALAUTÓNOMOEMPRESA PRIVADAEMPRESA PÚBLICA

CONTROL CALIDADENSEÑANZAESTRUCTURASFFCCMEDIO AMBIENTEOBRAS HIDRAÚLICAS

PUERTOSSERV. URBANOSTRÁFICOURBANISMOVIAS PÚBLICASOTROS

DIRECTIVOJEF.DIVERSASJEFE DE OBRATÉCNICOOTRA

SITUACIÓN LABORAL TIPO DE ENTIDAD ACTIVIDAD CATEGORIA PROF.

EMPRESA:

DOMICILIO:

POBLACION:

FAX:

C.P.:

PROV.:

EXPERIENCIA PROFESIONAL (Nº AÑOS): CONT. CALIDAD: FFCC:O.HIDRAÚLICAS: PUERTOS: TRÁFICO: URBANISMO:

OTROS:

SEG. ACCIDENTESSEG. ENFERMEDAD

SERVICIOS COLEGIALES

DATOS DOMICILIACIÓN RECIBOSTITULAR CUENTA:

ENTIDAD BANCARIA:

DOMICILIO BANCO:

POBLACION:

NÚMERO CUENTA-IBAN:

C.P.:

PROV.:

FECHA ACTUALIZACION:FIRMA COLEGIADO:______________________________________ / /

FECHA DE NACIMIENTO:

PROVINCIA:

NATURAL DE:

PAIS:

DATOS COLEGIALES

ENSEÑANZA:MED.AMBIENTE: SERV.URBANOS:

VIAS PÚBLICAS:

DOMICILIO PARTICULAR

DOMICILIO EMPRESA

ETIQUETA POSTAL

DE OBRAS PÚBLICAS E INGENIEROS CIVILES

TELEF.:

F.A.M.

TRANSPORTES Y SERV. URBANOSHIDROLOGIA

CONST.CIVILESEspecialidad:

ESTRUCTURAS:

FECHA REINGRESO

MOVIL: TELÉFONO:

E-MAIL:

/ /

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1995, de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos de que sus datos personales facilitados en este formulario serán incorporados a un fichero creado bajo la responsabilidad del COLEGIO DE INGENIEROS TÉCNICOS DE OBRAS PÚBLICAS, denominado “Colegiados” con la finalidad de tramitar su colegiación, realizar la gestión contable, historial administrativa y enviarle comunicaciones colegiales porcorreo electrónico, ordinario o fax.

SEG. RESP. CIVILSEG. VIDA

Así mismo, le informamos de que le enviaremos desde el Colegio comunicaciones de las sociedades que colaboran con el Colegio respecto a las ofertas que realizan éstas a los colegiados como colectivo.Usted tiene derecho a acceder a la información que le concierne recopilada en este fichero, rectificarla de ser errónea, cancelarla u oponerse en: Colegio de Ingenieros Técnicos de Obras Públicas C/ José Abascal, 20. 1ª Planta. 28003 Madrid.

Ingeniero Técnico Obras PúblicasGraduado en Ingeniería

ZONA:

FECHA TERMINACIÓN

TÍTULO:

/ /

EUROINGENIEROOtras Titulaciones: OTROS:

Idiomas: ALEMÁN INGLÉS FRANCÉS OTROS

Autorizo que atiendan los recibos que libre el Colegio de Ingenieros Técnicos de Obras Públicas, con cargo a mi cuenta.