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Cobertura efectiva de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la

Obesidad y la DiabetesDr Rafael Lozano

Director de la Sección de Carga de la Enfermedad, SMSP Profesor de Salud Global y Director de Sistemas de Salud y Análisis

Estratégico, IHME, Universidad de Washington LXXI Reunión Nacional de La Sociedad Mexicana de Salud Pública

24 de Noviembre, 2017 León, Gto.

Investigadores

Instituto Nacional de Salud Pública• Edson Serván, Héctor Lamadrid-‐Figueroa, Alejandra Montoya, Linda Morales, Julio Montañez y Maria de Jesus Rios, Rafael Lozano

Instituto Carlos Slim de la Salud• Roberto Tapia, Ricardo Mújica, Héctor Gallardo, Rodrigo Saucedo

El proyecto fue administrado por la Sociedad Mexicana de Salud Pública

MotivaciónLa Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes (ENPCSOD) hace importantes aportes:• Coloca la atención de enfermedades crónicas en el primer nivel de Atención. Del dicho al hecho• Establece un modelo de atención: detectar en la comunidad o en el consultorio enfermos y pre-‐enfermos, para ofrecer atención en las unidades de primer nivel• Una vez identificados enfermos y pre-‐enfermos, el sistema de salud (SSA) buscará controlar los problemas de salud detectados ofreciendo tratamiento, así como dando seguimiento a las personas

Hechos • ENSANUT 2012: En los mayores de 20 años, uno de cada siete mexicanos tiene diabetes; 7 de cada 10 tiene sobrepeso y 3 de ellos obesidad. • GBD: En 2012, 12% de todas las muertes fueron por diabetes y 15% del total estuvieron asociadas a sobrepeso y obesidad. • Octubre 2013: se implanta la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes (ENPCSOD) • Agosto 2015: el lanzamiento de su instrumento de medición del desempeño el Observatorio Mexicano de Enfermedades No transmisibles (OMENT)• Junio 2016: Se inicia la evaluación de la cobertura efectiva de la Estrategia Nacional (INSP, ICSS)• Noviembre 2017: Presentación de resultados en la reunión anual de la SMSP

¿Qué interesaba conocer?• Medir qué hace el sistema de salud para vincular la detección, la atención y la recuperación de la salud• Medir el efecto que tiene el haber sido detectado en la comunidad o en el consultorio sobre el resultado final: Controlado.• Estar protegido (inmunizado)= Salud• Estar curado es lo mas cercano a “salud”, dejó de estar enfermo

• Estar controlado es lo mas cercano a estar “curado o protegido”, cuando se tiene un padecimiento crónico

• ¿ Cual es la ganancia en salud que proporciona el SS a la población?

𝑪𝒐𝒃𝒆𝒓𝒕𝒖𝒓𝒂 𝑬𝒇𝒆𝒄𝒕𝒊𝒗𝒂𝒊𝒋 = 𝑸𝒊𝒋𝑼𝒊𝒋|𝑵𝒊𝒋 = 𝟏

CALIDADGanancia potencial en

salud que se puede lograr

UTILIZACIÓNProbabilidad de recibir tratamiento

NECESIDADNecesidad de que un individuo requiera tx

Donde:i=1,…,n individuosj=1,..,32 entidades federativas, mpios, etc

AportesEstudios Previos:Alcance: estatal o nacional para toda la población• Necesidad: Cuantos necesitan atención, prevalencia• Utilización: Cuantos de los que necesitan, reciben atención (demanda)• Calidad: Cual es la fracción de ganancia en salud por el tratamiento

Por ser el primero se constituye en una suerte de Linea basal

Presente estudio:Alcance: Por municipio y población sin seguridad social• Necesidad: Cual es la prevalencia

de DM II en pob. adulta• Utilización: Combinación de

demanda y oferta. Probabilidad de que reciban atención adecuada

• Calidad: Pacientes con HBA1c < 7%

Datos y alcance del estudio• Bases de datos:• MIDO 2014-‐2016: 450 mil registros• SIC 2014-‐2016: 1.75 millones • Otras Fuentes de datos de la SSA y del INEGI

• Se acotó a DM II y sólo a la población que acude a los consultorios de la SSA; la medición de Necesidad, Utilización y Calidad se realizó a nivel municipal de 2014-‐2016• Aunque el objetivo principal era medir la cobertura efectiva de la estrategia, aprovechamos el estudio para responder dos preguntas mas:• ¿Cual es la relación entre MIDO y SIC?• ¿Cual es el efecto del MIDO para que los personas detectadas estén controlados?

Fuentes de información

CLAVE DE PACIENTE

Distribución de la población valorada por el programa MIDO,por edad, sexo Diabetes Mellitus tipo 2

1,000 8,000 15,000 22,000 29,000 36,00020,000 6,00013,000

Total de hombres Total de mujeres

75ymas

70a74

65a69

60a64

55a59

50a54

45a49

40a44

35a39

30a34

25a29

20a24

Pirámide poblacional de población MIDO por categorías de diabetes

Sin-Diabetes Pre-Diabetes DM de reciente dx DM dx previo

Distribución de los estados de salud asociados a DM, proporciones crudas y ajustadas según sexo

Razón de momios P IC 95%

Sexo 0.93 0.41 0.79 1.10Ant HTA 1.44 0.01 1.16 1.78Ejercicio 0.78 <0.01 0.65 0.94Cintura x 10 cm 1.17 <0.01 1.10 1.22TA Sistólica x 10mmHg 1.05 0.12 1.00 1.10TA diastólica x 10mmHg 0.89 <0.01 0.82 0.90Glucemia x 100mg/dL 1.11 <0.01 1.09 1.12

Factores asociados a que los sujetos con hallazgo de diabetes mellitus acudan a centro de salud

Primera Reflexión• MIDO contribuye con 4.8 % en la detección de pacientes diabéticos y con 13.6% en la detección de pre-‐diabéticos

• Los factores asociados significativamente con mayor probabilidad de acudir a recibir atención médica al consultorio fueron: antecedente de hipertensión arterial, tener cifras alteradas de glucemia o mayor de circunferencia de cintura• No existenmecanismos de recolección de información para el seguimiento de los sujetos que son clasificados como pre-‐enfermos• Independientemente de la condición de salud valorada en MIDO, un alto porcentaje de las personas evaluadas, presentaron factores de riesgo asociados a ECNT• Para el análisis de factores asociados MIDO no registra información sobre la consejería y recomendaciones

Probabilidad de control de DM con base en el porcentaje de HBA1c, por entidad federativa

Nacional= 0.37

.2.3

.4.5

.6.7

Prob

abilid

ad de

contr

ol de

DM

ChiapasOaxaca

Michoacán

Guerrero

Chihuahua

Baja California su

r

CampecheMorelos

Tabasco

Tlaxcala

Veracruz

San Luis Potosí

México

Quintana RooHidalgo

Durango

QuerétaroYucatán

Puebla

Baja California

GuanajuatoColim

aSonora

Jalisco

Zacatecas

Aguascalientes

Nuevo León

Coahuila

Distrito Federal

NayaritSinaloa

Tamaulipas

Entidad Federativa

I.C. de 95% de la predicción a partir de un modelo de Heckman en 2 etapas, corregido por posible sesgo de selección

-.3-.2

-.10

.1.2

Difer

encia

en la

prob

abilid

ad de

contr

ol de

DM,

MID

O vs

otro

s

Tamaulipas

Campeche

VeracruzMéxic

o

Nuevo LeónSonora

Baja California

Nayarit

CoahuilaJalisc

o

Zacatecas

TabascoSinaloa

Baja California su

r

Durango

Guanajuato

Aguascalientes

Distrito Federal

Tlaxcala

San Luis Potosí

Morelos

Quintana RooColim

aPuebla

Hidalgo 26

Entidad FederativaI.C. de 95% de la predicción a partir de un modelo de Heckman en 2 etapas, corregido por posible sesgo de selección

Efecto de MIDO en el control de DM con base en el porcentaje de HbA1c, por entidad federativa

Efecto de MIDO sobre el control de HbA1c vs control de glucemia

AGS

BC

BCS

CAMP

COAH

COL

DF

DGOGTO

HGO

JAL

MOR

MEX

NAYNL

PUE

QRSLP

SIN

SON

TAB

TAMPS

TLAX

VER

YUC

ZAC

-.3-.2

-.10

.1.2

Efec

to d

e M

IDO

en

el c

ontro

l de

HbA1

c

-.3 -.2 -.1 0 .1 .2Efecto de MIDO en el control de Glucemia

Efecto de MIDO sobre el control de diabetes por tipo de medición

Más Reflexiones• Una vez corregidos el sesgo de selección, el impacto promedio del MIDO a nivel nacional es de 1.24 IC95% (1.16-‐1.32) • El impacto es heterogéneo en los estados y extraño en algunos de ellos resulta negativo (es mejor no tener MIDO???)• Se requiere más información para plantear estrategias para la mejora de MIDO en lugares que mostraron poco impacto o impacto negativo de la estrategia • Es evidente que la definición de control de la DM II no es los niveles de glucosa, sino le HbA1c

Medición de la Cobertura Efectiva• Necesidad de salud: prevalencia municipal de diabetes• Utilización de servicios de salud: uso adecuado de servicios ambulatorios• Calidad de la atención: control de hemoglobina glucosilada(HbA1c<7%) del paciente diabético.

𝑪𝑬𝑺 = 𝑪𝒂𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅 𝒅𝒆 𝒍𝒂 𝒂𝒕𝒆𝒏𝒄𝒊ó𝒏 ∗ 𝑨𝒕𝒆𝒏𝒄𝒊ó𝒏 𝒂𝒅𝒆𝒄𝒖𝒂𝒅𝒂| 𝑷𝒓𝒆𝒗𝒂𝒍𝒆𝒏𝒄𝒊𝒂

𝑪𝒐𝒃𝒆𝒓𝒕𝒖𝒓𝒂 𝑬𝒇𝒆𝒄𝒕𝒊𝒗𝒂𝒊𝒋 = 𝑸𝒊𝒋𝑼𝒊𝒋|𝑵𝒊𝒋 = 𝟏

Estimación de prevalencia de diabetes por municipio, Población sin Seguridad Social

ENSANUT• IMC• Glucosa sérica• Dx previo de DM o HTA• Presión arterial• Edad• Sexo• Indigenismo• Derechohabiencia• Dieta

INEGI• Estructura de Edad• Estructura de Sexo• Seguridad Social• Densidad poblacional• Derechohabiencia

CONAPO• Índice de marginación

para Pob. No asegurada

Estimación de β* de relación de Y con

covariables observadas del individuo

Predicción de Pr(Y) a nivel municipal en función de las

covariables observadas de los municipios y β’s

DGIS• Mortalidad por ECDNT• Egresos Hospitalarios

asociados a ECDNT

1

2 Metasíntesis

Estimación de la prevalencia estatal a partir de la suma de

casos predichos en sus municipios.

Correlación de datos observados (ENSANUT) con estimados a nivel estatal.

Ajuste/corrección de la estimación

3 Validación

De la medición estatal a la estimación municipal

Chilón

Tonalá

La Libertad

Villaflores

Cintalapa

Jiquipilas

Mapastepec

Palenque

Pijijiapan

Ostuacán

Ocosingo

Acala

Venustiano Carr

La Concordia

Ixtapa

Tapachula

Juárez

Arriaga

Las Margaritas

Salto de Agua

Ocozocoautla de

SocoltenangoVilla Corzo

Tecpatán

Chiapa de Corzo

Pichucalco

Prevalencia(7.81,9.35](7.24,7.81](6.94,7.24](6.68,6.94](6.32,6.68](6.03,6.32](5.65,6.03](5.14,5.65][3.59,5.14]

Chiapas: Prevalencia de DM por municipio

Abasolo

Acámbaro

San Miguel de A

Apaseo el Alto

Apaseo el Grand

Atarjea

Celaya

Manuel DobladoComonfort

Coroneo

Cortazar

Cuerámaro

Doctor MoraDolores Hidalgo

Guanajuato

Huanímaro

Irapuato

Jaral del Progr

Jerécuaro

León

Moroleón

Ocampo

Pénjamo

Pueblo Nuevo

Purísima del Ri

Romita

Salamanca

Salvatierra

San Diego de laSan Felipe

San Francisco d

San José Iturbi

San Luis de la

Santa Catarina

Santa Cruz de J

Santiago Marava

Silao

Tarandacuao

Tarimoro

Tierra Blanca

Uriangato

Valle de Santia

Victoria

Villagrán

Xichú

Yuriria

Prevalencia(11.75,15.04](10.28,11.75](9.63,10.28](9.00,9.63](8.72,9.00](8.37,8.72](8.02,8.37](7.46,8.02][5.75,7.46]

Guanajuato: Prevalencia de DM por municipio

Utilización de servicios de salud: uso adecuadoIndicador compuesto por 7 indicadores: • Al menos una consulta y una medición de HbA1c (2); • Medición de presión arterial (TAS/TAD) e índice de masa corporal (IMC) en cada consulta (2); • Al menos una revisión anual de ojos y pies (2), y • Una medición de colesterol y triglicéridos anual (s)

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADORConsulta trimestral Número de consultas trimestrales 2, 3, 4,…, 12Hemoglobina (HbA1c)

Número de consultas trimestrales con medición Número de consultas trimestralesTAS/TAD

IMCRevisión de ojos

Número de consultas anuales con revisión o medición (en cada año es 1 si tiene más de una medición) 1, 2 o 3Revisión de pies

ColesterolTriglicéridos

Utilización adecuada por estado y nivel de marginación

Deciles[.8,1.2](1.2,2.1](2.1,4.6](4.6,5.8](5.8,7.4](7.4,8.4](8.4,11.4](11.4,16.1](16.1,20](20,26.1]

Nacional: Utilización

Utilización Adecuada para los pacientes con DM II

Utilización Adecuada por Municipios

ARRIAGAARRIAGAARRIAGA

CINTALAPACINTALAPACINTALAPA

LA CONCORDIALA CONCORDIALA CONCORDIA

CHIAPA DE COCHIAPA DE COCHIAPA DE CO

CHILÓNCHILÓNCHILÓN

IXTAPAIXTAPAIXTAPA

JUÁREZJUÁREZJUÁREZ LA LIBERTADLA LIBERTADLA LIBERTAD

LAS MARGARITLAS MARGARITLAS MARGARIT

OCOSINGOOCOSINGOOCOSINGO

OSTUACÁNOSTUACÁNOSTUACÁN

PALENQUEPALENQUEPALENQUEPICHUCALCOPICHUCALCOPICHUCALCO

PIJIJIAPANPIJIJIAPANPIJIJIAPAN

SALTO DE AGUSALTO DE AGUSALTO DE AGU

SOCOLTENANGOSOCOLTENANGOSOCOLTENANGO

TAPACHULATAPACHULATAPACHULA

TECPATÁNTECPATÁNTECPATÁN

TONALÁTONALÁTONALÁ

VILLA CORZOVILLA CORZOVILLA CORZO

VILLAFLORESVILLAFLORESVILLAFLORES

Deciles[.2,.5](.5,.6](.6,.7](.7,.8](.8,.9](.9,1](1,1.1](1.1,1.3](1.3,2.1]No data

Chiapas: Utilización

ABASOLOABASOLOABASOLO

ACÁMBAROACÁMBAROACÁMBARO

SAN MIGUEL DSAN MIGUEL DSAN MIGUEL D

APASEO EL ALAPASEO EL ALAPASEO EL AL

APASEO EL GRAPASEO EL GRAPASEO EL GR

ATARJEAATARJEAATARJEA

CELAYACELAYACELAYA

MANUEL DOBLAMANUEL DOBLAMANUEL DOBLACOMONFORTCOMONFORTCOMONFORT

CORONEOCORONEOCORONEO

CORTAZARCORTAZARCORTAZAR

CUERÁMAROCUERÁMAROCUERÁMARO

DOCTOR MORADOCTOR MORADOCTOR MORADOLORES HIDADOLORES HIDADOLORES HIDA

GUANAJUATOGUANAJUATOGUANAJUATO

HUANÍMAROHUANÍMAROHUANÍMARO

IRAPUATOIRAPUATOIRAPUATO

JARAL DEL PRJARAL DEL PRJARAL DEL PR

JERÉCUAROJERÉCUAROJERÉCUARO

LEÓNLEÓNLEÓN

MOROLEÓNMOROLEÓNMOROLEÓN

OCAMPOOCAMPOOCAMPO

PÉNJAMOPÉNJAMOPÉNJAMO

PUEBLO NUEVOPUEBLO NUEVOPUEBLO NUEVO

PURÍSIMA DELPURÍSIMA DELPURÍSIMA DEL

ROMITAROMITAROMITA

SALAMANCASALAMANCASALAMANCA

SALVATIERRASALVATIERRASALVATIERRA

SAN DIEGO DESAN DIEGO DESAN DIEGO DE

SAN FELIPESAN FELIPESAN FELIPE

SAN FRANCISCSAN FRANCISCSAN FRANCISC

SAN JOSÉ ITUSAN JOSÉ ITUSAN JOSÉ ITU

SAN LUIS DE SAN LUIS DE SAN LUIS DE

SANTA CATARISANTA CATARISANTA CATARI

SANTA CRUZ DSANTA CRUZ DSANTA CRUZ D

SANTIAGO MARSANTIAGO MARSANTIAGO MAR

SILAO DE LA SILAO DE LA SILAO DE LA

TARANDACUAOTARANDACUAOTARANDACUAO

TARIMOROTARIMOROTARIMORO

TIERRA BLANCTIERRA BLANCTIERRA BLANC

URIANGATOURIANGATOURIANGATO

VALLE DE SANVALLE DE SANVALLE DE SAN

VICTORIAVICTORIAVICTORIA

VILLAGRÁNVILLAGRÁNVILLAGRÁN

XICHÚXICHÚXICHÚ

YURIRIAYURIRIAYURIRIA

Deciles[11.6,12.3](12.3,14](14,14.4](14.4,15](15,16.25](16.25,16.6](16.6,17](17,18.1](18.1,19.9](19.9,21.9]

Guanajuato: Utilización

Control del paciente diabético HbA1c >7% por estado y nivel de marginación

Deciles[5.4,5.6](5.6,6.1](6.1,7.1](7.1,9.6](9.6,11.95](11.95,12.8](12.8,13.8](13.8,15.8](15.8,21.5](21.5,33.8]

Nacional: Calidad en la Atención

CalidadControl del paciente diabético HbA1c >7%

CalidadControl del paciente diabético HbA1c >7%






IXTAPAIXTAPAIXTAPA














Deciles[2.9,3.8](3.8,4.05](4.05,4.9](4.9,5.1](5.1,5.5](5.5,6](6,6.5](6.5,6.95](6.95,7.9](7.9,8.9]No data

Chiapas: Calidad en la Atención







CELAYACELAYACELAYA











LEÓNLEÓNLEÓN


OCAMPOOCAMPOOCAMPO




ROMITAROMITAROMITA



















XICHÚXICHÚXICHÚ


Deciles[7.2,9.3](9.3,9.9](9.9,10.7](10.7,12](12,12.75](12.75,13.2](13.2,13.9](13.9,14.8](14.8,16.5](16.5,20.1]

Guanajuato: Calidad en la Atención

Cobertura Efectiva de la atención del paciente diabético sin seguridad social, por estado y nivel de marginación

Deciles[.4,.8](.8,1.4](1.4,2.4](2.4,6](6,8.65](8.65,12.7](12.7,15.5](15.5,25.8](25.8,46.2](46.2,63.5]

Nacional: Cobertura Efectiva

Cobertura Efectiva de la atención del paciente diabético sin seguridad social

Cobertura Efectiva de la atención del paciente diabético sin seguridad social






IXTAPAIXTAPAIXTAPA














Deciles[.1,.3](.3,.5](.5,.6](.6,.7](.7,.8](.8,.9](.9,1](1,1.2](1.2,3.6]No data

Chiapas: Cobertura Efectiva







CELAYACELAYACELAYA











LEÓNLEÓNLEÓN


OCAMPOOCAMPOOCAMPO




ROMITAROMITAROMITA



















XICHÚXICHÚXICHÚ


Deciles[9.6,13.6](13.6,15.5](15.5,19.3](19.3,20.8](20.8,22.1](22.1,23.6](23.6,26.5](26.5,28.3](28.3,33.7](33.7,44.2]

Guanajuato: Cobertura Efectiva

Reflexiones Finales• La calidad de los registros, ha mejorado, pero tiene problemas de llenado. Esto ofrece áreas de oportunidad• El modelo avanza, pero falta mucho por hacer en espacios de la gerencia, supervisión y control de procesos• Hay que usar más el MIDO, hay que seguir a los pacientes, hay que pensar en la cronicidad tanto del padecimiento como del tratamiento y no en episodios o crisis. • Se alcanza una CE de 15.2% lo cuál sugiere un desempeño deficiente de la atención ambulatoria otorgada• Guerrero, Oaxaca, Chiapas, Veracruz y Yucatán son los estados con menor CE, contrario a Sinaloa, Nayarit, Jalisco, Guanajuato, San Luis Potosí, Tamaulipas e Hidalgo con las mayores CE• Hay que aumentar la granularidad de los reportes. Análisis por municipio.

cobertura)efectiva)de)la)estrategia)nacional) para)la ... · (.9,1] (1,1.1] (1.1,1.3] (1.3,2.1]...

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