cáncer de mama metastásico her2+ · t-dm1 en cáncer de mama. césar a. rodríguez 2014 39 t-dm1...

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Ana Lluch Jefe de Servicio de Oncologia y Hematolgia Catedrática de Medicina de la Facultad de MV HCU Valencia (España) Cáncer de Mama Metastásico Her2+

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Page 1: Cáncer de Mama Metastásico Her2+ · T-DM1 en Cáncer de Mama. César A. Rodríguez 2014 39 T-DM1 Desarrollo Clínico. Fase III. (EMILIA). PFS (IRC) 496 404 310 176 129 73 53 35

Ana Lluch

Jefe de Servicio de Oncologia y Hematolgia

Catedrática de Medicina de la Facultad de MV

HCU Valencia (España)

Cáncer de Mama Metastásico

Her2+

Page 2: Cáncer de Mama Metastásico Her2+ · T-DM1 en Cáncer de Mama. César A. Rodríguez 2014 39 T-DM1 Desarrollo Clínico. Fase III. (EMILIA). PFS (IRC) 496 404 310 176 129 73 53 35

Trastuzumab ha cambiado la Historia

Natural del cáncer de mama HER2+

Dawood S. Et al. JCO 2010

• Los pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 + actualmente presentan un pronóstico comparable a las pacientes HER2 negativas.

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¿Qué hemos Aprendido?

• ~25% de las pacientes tratadas con Trastuzumab adyuvante pueden recaer en 5 años1

• La mayoria de pacientes con cáncer de mama avanzado Her2+ tratadas con quimioterapia y Trastuzumab pueden progresar en 18 meses2

• Un porcentaje de pacientes (con tratamiento en cáncer de mama metastásico ó en neoadyuvancia) pueden no alcanzar una respuesta3,4

HER2 = human epidermal growth factor receptor 2.

1. Moreno-Aspitia et al. Breast Cancer Res Treat 2013;138:427–435; 2. Wardley et al. J Clin Oncol

2010;28:976–983; 3. Nahta et al. Breast Cancer Res 2006;8:215; 4. Harris et al. Clin Cancer Res

2007;13:1198–1207.

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Alvarez R, Valero V, and Hortobagyi GN. JCO 2010

HER2 Targeting • Monoclonal Antibodies

Trastuzumab*

Pertuzumab*

• Small Molecule TKIs

Lapatinib*

Neratinib

Afatinib

ONT-380

• Immunotoxin:

Trastuzumab-DM1*

MM-302

• Other Targets

IGF-IR

PI3K

mTOR

HSP90

HDAC *FDA-approved

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CMM HER2[+] Primera Línea

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Pivotal Trials of HER2

First-Line Therapy in HER2+ MBC (2012)

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Quimioterapia más trastuzumab Trials of Chemotherapy +/-

Trastuzumab

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* Tumores IHC 2+ no confirmados por hibridación in situ; análisis subgrupo p value no reportado. † Estadísticamente significativo IHC 3+/FISH-positivo. 1. Smith IE. Anticancer Drugs 2001; 12(Suppl. 4):S3–S10; 2. Slamon DJ, et al. N Engl J Med 2001; 344:783–792; 3. Marty M, et al. J Clin Oncol 2005; 23:4265–4274.

Pro

ba

bil

idad

de

Su

pe

rviv

en

cia

Tiempo (meses)

Trastuzumab + docetaxel (n = 92)

8.5 meses

22.7 31.2

+37%

p = 0.0325†

Docetaxel (n = 94)

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 5 10 15 20 25 30 35 50 40 45

M770013 H0648g*1,2 (Subgrupo de IHC 3+ paclitaxel)

7 meses

Tiempo (meses)

1.0

Pro

ba

bil

idad

de

Su

pe

rviv

en

cia

0.6

0.8

0.4

0.2

0.0 18 25

Trastuzumab + paclitaxel (n = 68)

Paclitaxel (n = 77)

0 5 15 20 25 30 35 40 45 10

Trials of Chemotherapy +/- Trastuzumab

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QT más trastuzumab

Trastuzumab es eficaz en combinación con múltiples

agentes de QT (paclitaxel, docetaxel, VNR,

capecitabina).

-La comparación entre los distintos ensayos sugiere

que todas las combinaciones tiene una eficacia

similar, y que añadir trastuzumab a la QT mejora la

supervivencia.

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Lapatinib vs Traztuzumab MA. 31/ EGF 108919

Gelmon K, et al. JCO 2015

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Pivotal Trials of HER2

First-Line Therapy in HER2+ MBC (2012)

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Study Agents AI AI + anti-HER2 p Value

TANDEM Anastrazole, trastuzumab 3.8 5.6 0.005

30008 Letrozole, lapatinib 3.0 8.2 0.019

TAnDEM

Johnston S, et al. J Clin Oncol 2009;27:5538–5546; Kaufman B, et al. J Clin Oncol 2009;27:5529–5537.

EGF30008

IA + Anti-HER2 vs. IA exclusivo en CMM RE[+]; Beneficios en SLP (no en SG)

Trials of Endocrine therapy with and

without Anti-HER2 Therapy

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Homodímeros Heterodímeros

HER1:HER1

HER2:HER2 HER3:HER3

HER4:HER4 HER1:HER2 HER1:HER3

HER1:HER4

HER2:HER4

HER3:HER4

Tzahar et al. Mol Cell Biol 1996;16:5276–5287; Citri et al. Exp Cell Res 2003;284:54–65; Huang et al. Cancer Res 2010;70:1204–1214.

Actividad de señalización

+ + + + + + + + + + + + + + + +

+

HER2:HER3

Activación vía de señalización Los heterodimeros HER2/HER3 inician la señal

mitogénica más potente

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Extracellular Domain

Transmembrane portion

TK

Courtesy M Piccart

Bloqueo Dual de Her2

Trastuzumab + PERTUZUMAB

Her

2

Her

3

Es el primero de una

nueva clase de

fármacos dirigidos,

denominados

“inhibidores de la

dimerización de

HER2”

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Pivotal Trials of HER2

First-Line Therapy in HER2+ MBC (2013)

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Placebo + Trastuzumab + Docetaxel mínimo 6 ciclos

Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel mínimo 6 ciclos

Tratamiento hasta progresión

Tratamiento hasta progresión

Pacientes con CMM HER2-positivo

confirmado a nivel central

(N = 808)

Objetivo primario: Observar diferencias en el tiempo libre de progresión evaluado de forma independiente

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RRP 38%

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Median follow-up 50 months Final OS Analysis

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Cleopatra: Análisis final OS excluidas pac. Crossover

Swain S. NEJM 2015 (Appendix)

Mediana de SG: 56.5 meses en el grupo pertuzumab y de 34.7 meses en el grupo control. Incremento de 21,8

meses

48 pacientes

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CLEOPATRA Conclusions

• The addition of pertuzumab to standard 1L therapy

significantly improved median OS by 15.7 months

– Benefit consistent across subgroups

• No new safety concerns

– Long-term cardiac safety maintained

The 56.5-month median OS is unprecedented in this

indication and confirms the pertuzumab regimen as

first-line standard of care for patients with

HER2-positive MBC

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Patients with HER2-positive mBC benefit from

targeted therapy combined with CT

1. Baselga J, et al. N Engl J Med 2012; 366:109–119; 2. Marty M, et al. J Clin Oncol 2005; 23:4265–4274; 3. Slamon DJ, et al. N Engl J Med 2001; 344:783–792.

4.6

7.4

6.1

11.7 Trastuzumab + docetaxel

Docetaxel

Trastuzumab +

chemo

Chemo

PFS (months)

Marty et al. 20052

Slamon et al. 20013

18.5 months

Trastuzumab + docetaxel

Pertuzumab + trastuzumab + docetaxel

12.4

18.5

Baselga et al. 20121

11.7 months

7.4 months

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Conclusiones

100

80

60

40

20

0

0 12 24 36 48 60

Time From Diagnosis, months

HER2 positive, Herceptin® (n = 191)

HER2 negative (n = 1782)

HER2 positive, no Herceptin® (n = 118)

HER2 positive, pertuzumab, TDM1?

Pro

ba

bil

ity o

f S

urv

iva

l, %

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Slide 2

Presented By Shanu Modi at 2014 ASCO Annual Meeting

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Preguntas en primera línea

• Podemos combinar Pertuzumab y

Trastuzumab con

– Otros taxanos

– Otras quimioterapias

(Vinorelbine/Capecitabina)

– Otros biológicos – T-DM1/Bevacizumab

• Duración de las terapias target en

pacientes respondedoras

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25

MSKCC Estudio Fase II Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel semanal (1ª y 2ª L Ttº CMm HER2+)

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26

MSKCC Estudio Fase II Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel semanal (1ª y 2ª L Ttº CMm HER2+)

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• HER2-positive (central) LABCa

or MBC

• No prior chemotherapy for LABC/MBC

• >6 months from prior neo-/adjuvant vinca alkaloid or taxane chemotherapy

N = 1095

Trastuzumab + docetaxel

(8 mg/kg LD then 6 mg/kg + 100 or 75 mg/m2 q3w) OR

Trastuzumab + paclitaxel (4 mg/kg LD then 2 mg/kg + 80 mg/m2 qw)

T-DM1 + placebob

(3.6 mg/kg + 840 mg LD then 420 mg q3w)

T-DM1 + pertuzumab

(3.6 mg/kg + 840 mg LD then 420 mg q3w)

MARIANNE Study Design

• Stratification factors: World region, Prior neo-/adjuvant therapy (if Yes: prior trastuzumab/lapatinib),

Visceral disease

• Primary end point: PFS by independent review facility (IRF), non-inferiority and superiority assessed

• Key secondary end points: OS, PFS by investigator, ORR, Safety, Patient-reported outcomes

LD, Loading dose. aLocally progressive or recurrent and not amenable to resection with curative intent; bPertuzumab placebo.

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Progression-Free Survival by IRF

HT T-DM1 T-DM1+P

100

80

60

40

20

0

Pro

gre

ssio

n-F

ree

Su

rviv

al (%

)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Time (mo.)

365

367

363

265

257

261

163

176

177

107

133

135

75

104

109

50

67

75

21

28

25

5

3

5

1

HT

T-DM1

T-DM1+P

No. at Risk

HT T-DM1 T-DM1+P

Median PFS

(mo.)

13.7 14.1 15.2

Events (no.) 231 236 217

Stratified HR

(97.5% CI) vs

HT

— 0.91 (0.73–

1.13)

P=0.31

0.87 (0.69–

1.08)

P=0.14

Stratified HR

(97.5% CI) vs

T-DM1

— 0.91 (0.73–

1.13)

Non-inferiority: Established if the upper limit of the 97.5% CI for the HR is below 1.1765 (non-inferiority margin).

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Current 2014 Guideline

Presented By Shanu Modi at 2014 ASCO Annual Meeting

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CMM HER2[+]

Tras Progresión a Trastuzumab

(Segunda Línea)

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Therapy of MBC After Progression on First-

Line Anti-HER2 Treatment

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¿Cómo Tratabamos a las pacientes cuando

progresaban a Trastuzumab?

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¿Cómo Tratabamos a las pacientes cuando

progresaban a Trastuzumab?

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Therapy of MBC After Progression on First-

Line Anti-HER2 Treatment

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35

Tyverb Assessment report EMEA/H/C/000795/II/0022 27 June 2013. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-_Variation/human/000795/WC500147870.pdf (accessed October 2013).

OS, overall survival; HR, hormone receptor; Lap, lapatinib; Tras, trastuzumab; CI, confidence interval.

Lap+Tras N=75

Lap N=75

OS hazard ratio (95% CI)

Median OS, months

17.2 8.9 0.62

(0.42, 0.90)

Lap+Tras N=75

Lap N=75

OS hazard ratio (95% CI)

Median OS, months

12.0 11.2 0.84

(0.58, 1.23)

HR-negative HR-positive

Cu

mu

lative

pro

po

rtio

n a

live

0 5 10 15 20 25 30

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Time from randomisation (months)

Cu

mu

lative

pro

po

rtio

n a

live

0 5 10 15 20 25 30

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Time from randomisation (months)

Lapatinib

Lapatinib+trastuzumab

Lapatinib

Lapatinib+trastuzumab

Blackwell et al, JCO 2012

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Therapy of MBC After Progression on First-

Line Anti-HER2 Treatment

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T-DM1: first-in-class ADC

Monoclonal antibody: trastuzumab

Target expression: HER2

Highly potent chemotherapy

(maytansine derivative)

Cytotoxic agent: DM1

Systemically stable Breaks down in target cancer cell

Linker T-DM1

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T-DM1 en Cáncer de Mama. César A. Rodríguez 2014 38

T-DM1 Desarrollo Clínico.

Fase III. (EMILIA).

• Stratification factors: World region, number of prior chemo regimens for

MBC or unresectable LABC, presence of visceral disease

• Primary end points: PFS by independent review, OS, and safety

• Key secondary end points: PFS by investigator, ORR, duration of

response, time to symptom progression

1:1

HER2+ (central)

LABC or MBC

(N=980)

• Prior taxane and

trastuzumab

• Progression on

metastatic tx or

within 6 mos of

adjuvant tx

PD

T-DM1

3.6 mg/kg q3w IV

Capecitabine

1000 mg/m2 orally bid, days 1–14, q3w

+

Lapatinib 1250 mg/day orally qd

PD

T-DM1 Desarrollo Clínico.

Fase III. (EMILIA).

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T-DM1 en Cáncer de Mama. César A. Rodríguez 2014 39

T-DM1 Desarrollo Clínico.

Fase III. (EMILIA).

PFS (IRC)

496 404 310 176 129 73 53 35 25 14 9 8 5 1 0 0

495 419 341 236 183 130 101 72 54 44 30 18 9 3 1 0

Cap + Lap

T-DM1

No. at risk by independent review:

Median

(mos) No. events

Cap + Lap 6.4 304

T-DM1 9.6 265

Stratified HR=0.650 (95% CI, 0.55, 0.77)

P<0.0001

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Pro

po

rtio

n p

rog

ress

ion

-fre

e

Time (mos)

T-DM1 Desarrollo Clínico.

Fase III. (EMILIA).

RRP 35%

Page 40: Cáncer de Mama Metastásico Her2+ · T-DM1 en Cáncer de Mama. César A. Rodríguez 2014 39 T-DM1 Desarrollo Clínico. Fase III. (EMILIA). PFS (IRC) 496 404 310 176 129 73 53 35

Overall Survival Confirmatory Analysis

496 471 453 435 403 368 297 240 204 159 133 110 86 63 45 27 17 7 4

495 485 474 457 439 418 349 293 242 197 164 136 111 86 62 38 28 13 5

Cap + Lap

T-DM1

No. at risk: Time (months)

78.4% 64.7%

51.8%

85.2%

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Pro

po

rtio

n s

urv

ivin

g

Median (months) No. of events

Cap + Lap 25.1 182

T-DM1 30.9 149

Stratified HR=0.682 (95% CI, 0.55, 0.85); P=0.0006

Efficacy stopping boundary P=0.0037 or HR=0.727

2013

T-DM1 Desarrollo Clínico.

Fase III. (EMILIA).

RRM

32%

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T-DM1 Fase III. (EMILIA).

SABC 2015

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Slide 2

Presented By Shanu Modi at 2014 ASCO Annual Meeting

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2

T-DM1c (optional

crossover)

TH3RESA Study Schema

• Stratification factors: World region, number of prior regimens for advanced BC,d

presence of visceral disease

• Co-primary endpoints: PFS by investigator and OS

• Key secondary endpoints: ORR by investigator and safety

PD

PD

T-DM1

3.6 mg/kg q3w IV (n=400)

Treatment of physician’s

choice (TPC)b

(n=200)

HER2-positive (central) advanced BCa

(N=600)

≥2 prior HER2-directed therapies for advanced BC

Prior treatment with trastuzumab, lapatinib, and a

taxane

a Advanced BC includes MBC and unresectable locally advanced/recurrent BC.

b TPC could have been single-agent chemotherapy, hormonal therapy, or HER2-directed therapy, or a combination of a HER2-directed therapy with a chemotherapy, hormonal therapy, or other HER2-directed therapy.

c First patient in: Sep 2011. Study amended Sep 2012 (following EMILIA 2nd interim OS results) to allow patients in the TPC arm to receive T-DM1 after documented PD.

d Excluding single-agent hormonal therapy. BC, breast cancer; IV, intravenous; ORR, objective response rate; PD, progressive disease; q3w, every 3 weeks.

1

Krop I, Lancet Oncol 2014

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San Antonio Breast Cancer Symposium, December 8-12, 2015

This presentation is the intellectual property of Hans Wildiers.

Contact him at [email protected] for permission to reprint and/or distribute.

RRP 47%

2013

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THERESA: Overall Survival

Cross-over 45% de pacientes

Wildiers H, SABCS 2015

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Estrategia Terapéutica en

CMM HER+

Segunda Línea

T-DM1 superior a Lapatinib + Capecitabina

Tras Progresión a 1ª Línea

T-DM1 es activo

Politratadas

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• Tratamiento de primera línea

• Tratamiento de segunda línea y posteriore

• Aproximación individualizada (Abordaje individualizado)

• Algoritmo y observaciones finales.

Outline

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Presented By Shanu Modi at 2014 ASCO Annual Meeting

Updated Treatment Algorithm for use of

Currently Available Drugs

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ONCE/LPD/0062/13. Date of preparation: October 2013

Recent clinical trials in advanced HER2-positive breast cancer that have shown a PFS and OS gain

Median OS not reached (versus 37.6 months)

Gain of 5.8 months Gain of 4.5 months

despite crossover in 52%

Minimally increased In favour of T-DM1 Minimally increased

Minimal (10%) and interval of ≥12 months required

100% (if adjuvant, free interval

<6 months) (~16% of patients)

100% (≥3 regimens)

Excluded Absent or

‘controlled’ (11%) Absent or

‘controlled’ (~12%)

OS results

Side effects?

Prior trastuzumab

exposure?

CNS disease?

First-line setting (CLEOPATRA n=808)

Second-line setting (EMILIA n=991)

Third-/fourth-line setting (EGF104900 n=291)

Trastuzumab+

pertuzumab+

docetaxel

Trastuzumab+ docetaxel

T-DM1

Lapatinib+ capecitabine Lapatinib+

trastuzumab*

Lapatinib

Adapted from Piccart-Gebhart et al. Oral presentation at 2013 ASCO Annual Meeting,.

Gain of 15.7 months

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Current 2014 Guideline

Presented By Shanu Modi at 2014 ASCO Annual Meeting

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• El pronóstico de los pacientes con cáncer de mama Her2 + ha mejorado de manera significativa en las últimas dos décadas.

CONCLUSIONES

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• El pronóstico de los pacientes con cáncer de mama Her2 + ha mejorado de manera significativa en las últimas dos décadas.

• Las nuevas drogas diana están mejorando la supervivencia y reduciendo la toxicidad en pacientes con cáncer de mama avanzado.

CONCLUSIONES

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• El pronóstico de los pacientes con cáncer de mama Her2 + ha mejorado de manera significativa en las últimas dos décadas.

• Las nuevas drogas diana están mejorando la supervivencia y reduciendo la toxicidad en pacientes con cáncer de mama avanzado.

• El futuro parece prometedor, pues podemos concebir una aproximación específica para algunos de esos pacientes… y una supervivencia general de más de 5 años para algunos de nuestros pacientes.

CONCLUSIONES