Alba María Villarejo Vicente 1052702º Odontología Grupo 2

Índice1. Tratamiento Quirúrgico

a) Tto. Quirúrgico precozb) Linfadectomia axial y marcaje del ganglio centinelac) Tto. Estadío avanzado e inflamatoriod) Tto en enfermedad diseminada

2. Tratamiento Quimioterápicoa) Fármacos y combinaciónb) Poliquimioterapiac) QADd) Quimio neoadyudantee) Quimio adyudante

3. Tratamiento Hormonala) Tto. Hormonal aditivob) Tto. Hormonal competitivoc) Tto. Hormonal ablativod) Tto. Hormonal CMMe) Hormoterapia adyudantef) Hormoterapia neoadyudanteg) Ablación ovárica

4. Radioterapiaa) Ca. Precozb) Ca. Localizado avanzado e inflamadoc) CMM

1. Tratamiento Quirúrgico

• La cirugía en el cáncer de mama es esencial para el adecuado diagnostico y pronostico para el posterior tratamiento del mismo.

• Hace años el tratamiento que se aplicaba en casos de cáncer de mama era la mastectomía radical, pero en la actualidad se tiende a la cirugía conservadora.

• La elección de la técnica depende de las características del tumor, del tamaño de la mama y de la opinión del paciente en cuanto a la conservación de la mama.

a) Tratamiento quirúrgico precoz

• El tratamiento de los estadios precoces se debate ente– Mastectomía radical modificada: se

conservan los pectorales y es igual a la mastectomía radical en cuanto al control local. (Es la elección en caso de precisarse una cirugía radical)

– Cirugía conservadora asociada a radioterapia postoperatoria.

• Ya que la supervivencia global y la tasa de recaídas en ambos casos son equivalentes; con lo que seria aplicable cualquiera de las dos modalidades de tratamiento. Sin embargo las recidivas locales son superiores en la cirugía conservadora.

• La cirugía conservadora aislada, sin radioterapia, se asocia a elevadas recaídas locales. Por el momento no puede considerarse como opción al tratamiento.

Linfadectomia AxilarLa linfadenectomía niveles I y II sigue siendo un procedimiento estándar en la cirugía del carcinoma de mama invasivo en muchos centros. El examen de los ganglios axilares proporciona información pronostica relevante y en el momento actual necesaria en la elección del tratamiento adyuvante. En un esfuerzo por disminuir la morbilidad asociada a la linfadenectomía axilar y no perder la importante información pronostica derivada del estudio ganglionar, se ha desarrollado de manera muy importante la técnica de marcaje y aislamiento del ganglio centinela.

Marcaje del Ganglio Centinela

Consiste en una inyección de azufre coloidal marcado con tecnecio, con colorante azul en torno al tumor o la cavidad de la biopsia o en la región subareolar. El drenaje posterior a la axila identifica el ganglio centinela en el 92% a 98% de las pacientes, con una concordancia de más del 95% con la disección axilarcompleta. Losfalsos negativos se sitúan entre el 0% y 10%.

• Tratamiento quirúrgico en estadios avanzados e inflamados

‒ volumen tumoral es pequeño, y lo que predomina es la afectación axilar, puede incluso valorarse la cirugía conservadora.

Pero, la tendencia actual es el empleo de quimioterapia neoadyuvante + tratamiento quirúrgico local y vaciamiento ganglionar axilar y, posteriormente, quimioterapia y radioterapia adyuvantes.El tratamiento debe ser individualizado, y en el que el papel fundamental lo desempeñan los tratamientos sistémicos actuales, que en el caso de la quimioterapia (combinando taxanos y antraciclinas) pueden conseguir una alta tasa de respuestas (frecuentemente histológicas) que faciliten el tratamiento quirúrgico posterior.

• Tratamiento quirúrgico de la enfermedad diseminada.

Por lo general la cirugía no tiene un eficiente resultado, pero en estadio IV se pueden realizar mastectomias simples “de confort”: que intentan evitar la ulceración de la mama y su evolución a una coraza dérmica con su correspondiente perdida de calidad de vida.

2. Tratamiento Quimioterápicodel Cáncer de Mama Metástático (CMM)

• Principales fármacos y combinaciones activas:

1. CMF(Ciclofosfamida-Metotrexate-Fluorouracilo): fueron los más utilizados

2. Antraciclinas: destruyen la topoisomerasa (se suelen combinar con ciclofosfamida)

3. Taxanos: actuas a nivel de los microtubulos para causar la muerte celular tumoral

4. Antraciclinas+Taxanos5. Otros agentes activos en

CMM: vinorelbina, capecitabina y gemcitabina

• Poliquimioterapia secuencial más frecuente: uso de varios citostaticos de manera secuencial (docetacel y doxorrubicina

• Quimioterapia a altas dosis(QAD): obtiene los mejores resultados hasta ahora conocidos.

• Quimioterapia neoadyudante: Se obtienen respuestas satisfactorias en 2/3 de los canceres operables y actualmente se ha incorportado la aplicación junto con taxanos con resultados muy positivos.

Quimioterapia AdyudanteLa poliquimioterapia es superior a la monoquimio. Prolongar la quimio adyudante mas

de 4-6 meses no aporta beneficio alguno

• Quimio adyudante en pacientes con afectación ganglionar: El uso de taxanos en canceres con ganglios positivos da beneficio.

• Quimio adyudante en pacientes sin afectación axilar: el beneficio depende del pronostico basal.

• Quimioterapia a altas dosis de adyuvancia: los resultados obtenidos en diversos estudios son dispares.

3. Tratamiento HormonalSe basa en que el tumor tenga receptores estrogénicos (células

hormonodependientes)

• Hormoterapia ablativa: ovariectomia e irradiación ovárica.

• Hormoterapia aditiva– Estrógenos: buena respuesta, toxicidad, se usan poco.– Progestágenos : actividad antitumoral multifactorial.– Andrógenos: ya no se usan ya que a veces causan

crecimiento tumoral.– Corticoides: no se conoce bien su efecto antitumoral.

• Hormoterapia compepitiva:‒ Moduladores Selectivos del

Receptor de Estrogenos (SERM): Tamoxifeno bloquean parcialmente la trancripcion del ADN de la célula tumoral.

‒ Bloqueadores selectivos del receptor estrogénico (SERD)

‒ *Inhibidores e inactivadores de la aromatasa (IA): bloquean estrogenos en postmenopausicas.

‒ Analogos de la LHRH:actuan a nivel hipofisiario causando la suspension del eje Hipolatamo-hipófisis-gonada

Tratamiento hormonal del CMM

• 1ª Linea en postmenopausicas

– Tamoxifeno: ha sido el Tto endocrino más utilizado tanto en pre como en postmenopausicas.

– Toremifeno: similar al anterior– Inhibidores de la aromatasa:

eficacia similar a los anteriores.

• 1ª Linea en premenopausicas– Los ensayos clínicos al respecto son limitados.

• 2ª Linea en postemenopausicas

– Acetato de megestol: fuel el 1º

– IA: se aplica una vez fracasa el tamoxifeno.

– Tamoxifeno: ha sido el Tto endocrino más utilizado tanto en pre como en postmenopausicas.

– Toremifeno: similar al anterior– Inhibidores de la aromatasa:

eficacia similar a los anteriores.

• 1ª Linea en premenopausicas– Los ensayos clínicos al respecto son limitados.

• Hormoterapia adyuvante:

‒ Tamoxifeno y otros SERM: reducen la recidiva.

‒ IA en postmenopausicos: se usan si se ha adquirido resistencia al tamoxifeno por ttos prolongados +5 años.

• Abolición ovarica en premenopausicas: beneficiosa independientemente del estado ganglionar. Bajan el riesgo de recidiva y muerte. De la admon. De analogos de LH-RH obtenemos:

– Resultado solo comparabe a aplicación unica de quimio.

– Beneficios dudosos si se administra tambien quimio.

– La asociacion de Tamoxifeno+Analogo LH-RH tiene mas beneficio que solo los analogos.

• Hormoterapia neoadyuvante: estudios escasos y solo en ancianos no operables, con irresecabilidad del tumor o comorbilidad asociada. Se obtienen datos de elevada reducción tumoral.

4. Tratamiento con Anticuerpos Monoclonales (trastuzumab)

El grado de aplicación clinica es la Terapia anti Her-2/neu con trastuzumab es la mas usada en los últimos años.

Los primeros ensayos mostraron actividad modesta pero significativa.Las pacientes tratadas con este fármaco presentaron más respuesta y mayor duración de ésta además de mayor calidad de vida que las sometidas al fármaco Doxorrubicina.

5. Radioterapia

• Ca. Localmente avanzado e inflamatorio: se usa el tratamiento triple (tto. Sistemico+cirugía+radio. Postoperatorio)

• Ca. Mama Precoz (estadio 1-2):– Tumorectomia o cuadrantectomia

de radioterapia postoperatoria: permite conservar la mama sin comprometer la supervivencia. Bajan las recidivas

– Ahora pacientes con alto riesgo (4 o más ganglios afectados, extension ganglionar extracapsular y tumor primario de 5 o más cm con margen de ressecion positivos o cercanos al tumor resecado) se somenten a radioterapia postmastectomia

• CMM: – Control local de exéresis de

recidivas– Antialgico en metástasis ósea– Descomprensivo en casos de Sd. De

compresión medular por metástasis vertebrales y en el Sd. De hipertensión intracraneal por metástasis

Bibliografía

• Título: “Cancer de mama (y II). Estrategias treapeuticas.”

• Autor: C. A. Rodríguez SánchezServicio de Oncología Médica.Hospital Universitario de Salamanca.Salamanca

• Medicine 2005; 9(26): 1692-1703