cómo hidratar al niño en verano...doctor informa sobre los beneficios de la dieta y de la higiene...

Publicación bimestral del CASMU - Distribución gratuitaAño VII - Nº 42 - Diciembre de 2019

Publicación bimestral del CASMU - Distribución gratuitaAño VII - Nº 42 - Diciembre de 2019

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Pediatría Servicio de Urgencia Pediátrica

Info Casmu CREAR / Centro de Reconstrucción Articular en CASMU

Cómo hidratar al niño en verano

Cardiología Tratamiento de la cardiopatíaisquémica

/ 3LA REVISTA DE SALUD DEL CASMU


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Autoridades Consejo Directivo CASMU - IAMPP

Presidente: Dr. Raúl Germán Rodríguez Rodríguez

Vice Presidente: Dra. Andrea Zumar Viquez

Secretario General: Dr. Juan José Areosa Barcia

Pro-Secretario: Dr. Gustavo Bogliaccini de Lodrón

Tesorero: Dr. Domingo Beltramelli Sancristóbal

Comisión Fiscal:Dr. Nelson Suárez Suárez

Dra. Beatriz Iade Vergara

Dra. María del Rosario Amorín Cendán

Revista CasmuCerca es comercializada, diseñada e impresa por editorial Ideas Uruguay S.R.L.Eduardo Acevedo 1622Tel: (00598) 2406 7957Montevideo, UruguayE-mail: [email protected]

El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas por los colaboradores o entrevistados en sus artículos. Los artículos periodísticos que no están firmados, son producidos por la redacción de CasmuCerca.El contenido publicitario es responsabilidad de los anunciantes.Derechos reservados.Prohibida su reproducción total o parcial sin el consentimiento de los autores y los editores.Impresión: Gráfica MoscaDepósito legal Nº

Diciembre de 2019

Responsable: Dr. Osvaldo Barrios (Gerente Comercial)

Coordinación: Victoria Ziegler

Colaborador especial:Dr. Jorge Pomi

Próxima edición de la revista CasmuCerca: Diciembre 2019

Sumario6 PEDIATRÍAUn compromiso con nuestros niños

8 ODONTOLOGÍA¿Por qué consultar con el odontólogo si el niño aún no tiene dientes?

10 DERMATOLOGÍATips para un verano saludable

14 CARDIOLOGÍAEl retorno al trabajo luego de sufrir un síndrome coronario agudo

18 CARDIOLOGÍAUna patología silenciosa y grave que produce infartos

22 INFOCASMUSmart Parking y CASMU apuestan a estacionamientos inteligentes.

24 INFOCASMUCASMU cerró sus capacitaciones anuales con una exposición de la especialista argentina Laura Sanziani

25 INFOCASMUInauguración del Complejo Velatorio La Teja

27 INFOCASMUCASMU- IAMPP firmó un nuevo convenio con AFCASMU

28 INFOCASMU¿Se va a operar de prótesis de cadera o rodilla en CASMU – C.Re.Ar?

30 CASMU EMPRESAPrevenir no es un gasto, es una inversión

32 NUTRICIÓN¿Cómo hidratar al niño en verano?

34 CUIDADOS¿Por qué centrarnos en la adecuada atención y el cuidado de las Personas Mayores?

36 CASMU 1727CASMU 1727, en la emergencia o urgencia: calidez asistencial

38 MEDICINA E HISTORIAMi amigo el doctor Arrieta

42 INFOCASMUCASMU y ADEOM acuerdan sumar más beneficios para los funcionarios municipales

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Diciembre 2019Para contratar espacios publicitarios dirigirse a [email protected] o al tel. 2406 7957

Departamento Anestesia Dra. María Minarrieta Calidad Dra. Ethel Buño Dra. Raquel RomeroCardiología Ex Presidente del Fondo Nacional de Recursos Dr. Enrique SotoCirugía General Dr. Jorge SantandreuCirugía Pediátrica Ex Profesor Adj. de la Clínica Quirúrgica Pediátrica de la Udelar Dr. Alex Acosta Cirugía Plástica Profesor Agregado de la Cátedra de Cirugía Plástica Dr. Mario Londinsky Cirugía Toráxica Dr. José MaggioloCirugía Vascular Profesor Agregado de Cirugía Dr. Daniel López ChapuisCoord. Urgencia Dr. Nicolás MaseiroCuidados Paliativos Dra. Laura RamosDermatología EX-Prof. Adjunta de Clínica dermatológica Coordinador de Dermatología CASMU IAMPP Dra. Sonia RamosDiabetología Dr. Antonio JavielDir. de Medicamentos Dr. Gustavo BurrosoEndoscopía Digestiva Director del Programa de Cáncer Digestivo del MSP - Jefe del Centro de Cáncer Digestivo del Instituto Nacional de Cáncer – Profesor Asociado del Post Grado Endoscopía Digestiva de la Universidad Autónoma de México Dr. Eduardo FenocchiFisiatría Dr. Juan VignaGinecología Dr. Richard VieraHematología Dra. Gabriela De Galvez Hemodiálisis - IMAE Profesor Adjunto de Medicina Preventiva Dra. Laura SoláHemoterapia Jefe de Depto. de Medicina Transfucional - Dr. Juan FerrariCREAR (Centro de Reconstrucción Articular) Dr. Eduardo DoglianiImagenología Ex Profesor Adjunto de la Cátedra de Imagenología del Hospital de Clínicas Dr. Daniel Macchi Infectologia Dra. Mariella MansillaInternación Domiciliaria Dra. Paola SpositoServicio de Cirugía del Día Dr. Wolf KohnU.N.E. Dra. Estela OlanoLaboratorio Dra. Mariana CardezoMedicina Intensiva Dr. Alberto DeicasMedicina Interna Dra. Cristina ReyNefrología Profesor Agregado de la Cátedra de Nefrología del Hospital de Clínicas Dr. Alejandro FerreiroNeonatología Dra. Gabriela Guidobono Neumología Profesor Agregado Cátedra de Neumología de Facultad de Medicina - Jefe del Servicio de Neumologia de ASSE - Hospital Maciel Dra. María V. LópezNeurocirugia Dr. Carlos AboalOdontología Especialista en Odontopediatría (UdeLaR), Especialista en Gestión de Servicios de Salud (UdeLaR). Dra. Gabriela BroviaOftalmología Profesor Adjunto de Oftalmología - Miembro de la Sociedad Académica de Oftalmología Dr. Adrián AntesOncología Dr. Mario Notejane ORL Dr. Andrés MunyoPediatría Profesor Agregado de Pediatria de Facultad de Medicina Dra. Stella GutiérrezSicología Médica Dra. Marisa Rubinstein Traumatología Profesor Agregado de la Cátedra de Ortopedia y Traumatología Pediátrica Dr. Domingo BeltramelliUMELA Dra. Ileana RamosUnidad Salud Mental Dra. Sandra ChelleUnidad Anatomía Patológica Grado ll de la Cátedra de Anatomía Patológica del Hospital de Clínicas Facultad de Medicina Dra. Andrea Astapenco

URAC Especialista en Reproducción Humana Dr. Roberto Suárez SerraUrología Profesor Adjunto de Clínica Urológica Dr. Hugo Badía Urgencia Prehospitalaria Dr. Marcelo Gilard

JEFATURAS MÉDICAS

Servicios asistenciales médicos y de apoyo

EDITORIAL

Dr. Osvaldo BarriosMagíster en Dirección de Empresas de SaludGerente Comercial y de Marketing CASMU-IAMPP

Con el placer de siempre, hacemos llegar a Uds. la última edición de este año 2019 de nuestra tan esperada revista “CASMU

Cerca”.

Y queremos comenzar destacando la nueva im-pronta que el Consejo Directivo recientemente asumido quiere imprimir a la Institución, empe-zando con el lineamiento estratégico más impor-tante que es volver a nuestras raíces, acercando a CASMU a la gente, procurando estar en cada barrio y que nuestros profesionales estén cerca de su casa. Para ello, en los próximos meses inaugu-raremos locales en los barrios de La Teja, Peña-rol, Hipódromo de Maroñas, Punta Carretas y en la Ciudad de Santa Lucía. Además se ampliarán los locales de Ciudad del Plata y Salinas, al igual que el recientemente reinaugurado Pando, donde seguramente también contarán con una base de 1727 Emergencias. Esto implica que vamos a vol-ver al médico de familia, a ese doctor y doctora que les conoce, que les recibe en consulta o -si es necesario- les visita en su domicilio y sabe de su salud, de sus necesidades y las de su familia.

Todo esto es parte de nuestro nuevo Sistema de Cuidados Médico-Social, apoyado en un conjunto adaptable de profesionales tales como practican-tes de medicina, auxiliares de enfermería, pedia-tras, geriatras, fisiatras, psicólogos, asistentes so-ciales y otras especialidades y técnicos.

En ese mismo sentido, otra fuerte línea de creci-miento y desarrollo estará centrada en 1727 Emer-gencias, cuya flota de móviles de apoyo vital básico y avanzado será ampliada de manera de poder aten-der las urgencias, emergencias y llamados de radio en tiempo y forma.

Por otra parte, recordamos a ustedes que a los hi-tos descriptos precedentemente, se suman en este número como siempre, artículos médicos importan-tes no solo sobre condiciones que se hacen cada vez más frecuentes sino también sobre formas para aliviar algunas situaciones de los pacientes y otras novedades y noticias institucionales.

No queremos dejar de agradecer a todos quienes han posibilitado a lo largo de este año 2019 que Ud. reciba en sus manos nuestra revista. Desde los prestigiosos proveedores que nos acompañan a los comprometidos técnicos que nos regalan sus inte-resantes artículos, así como también a los coordi-nadores, diseñadores y diagramadores que logran un destacado producto final como lo es “Casmu Cerca”.

Esta es la temporada del año en que hacemos re-trospectiva y pensamos en lo que nos trajo más satisfacciones. ¡Colaborar contigo fue la clave para nosotros!

Un saludo afectuoso para todos.

Un cierre de año excepcional con grandes obras y promesas cumplidas

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PEDIATRÍA

Servicio de Urgencia PediátricaUn compromiso con nuestros niñosLa Urgencia Pediátrica funciona desde enero de 2019 en las instalaciones del Sanatorio 2.

Dra. Nancy González Coordinadora del Servicio de Urgencia Pediátrica.

Dra. Adriana PedemontiCoordinadora del Servicio de Urgencia Pediátrica



La Urgencia Pediátrica de CASMU a once meses de su inauguración.

El acceso a la unidad de Urgencia Pediátrica se hace desde Avenida 8 de octubre o desde la calle Asilo. Exis-ten dos vías de entrada, una para el público general y otra para la entrada de ambulancias.

Al ingresar, la recepcionista toma los datos del pacien-te y una Licenciada en Enfermería realiza lo que se conoce en medicina como “triage”. Se trata de una clasificación de los pacientes de acuerdo a la grave-dad y no por orden de llegada, de manera que los más graves o que potencialmente puedan agravarse sean vistos por el pediatra en el menor tiempo posible, en tanto que las consultas menos graves son valoradas a posteriori.

La aplicación de este sistema en los servicios de urgen-cia en el mundo es un indicador de calidad asistencial de la institución.

Cuando los pacientes son trasladados por unidades de emergencia móvil también son clasificados de acuerdo a la gravedad aunque no lleguen por la sala de espera como el resto del público.

La urgencia cuenta con los siguientes espacios:

1. Dos consultorios equipados para atención inmediata.

2. Tres boxes para observación y pre internación de pacientes.

3. Tres boxes para internación de enfermedad respi-ratoria grave que requiera técnicas de oxigenación especiales.

4. Cuatro sillones para tratamiento habitual de patolo-gía respiratoria.

5. Área de reanimación.

Un equipo integrado por un pediatra emergencista (jefe de la guardia), dos pediatras y un residente se ocupan de la atención las 24 horas del día.

CASMU IAMPP, está implementando cambios en la unidad de urgencia pediátrica con el objetivo de equi-par, en el futuro próximo, una sala de espera más con-fortable e incorporar un consultorio más para asistir a los pacientes.

En el mes de setiembre se realizó una medición de sa-tisfacción entre los socios que utilizaron el servicio du-rante ese período. Los resultados mostraron alto nivel de satisfacción de los usuarios con la asistencia recibida y ofrecieron pautas para mejorar el servicio de atención.

Estamos orgullosos del nivel de satisfacción con el cual nos calificaron los usuarios. Seguiremos mejorando. Es un compromiso con nuestros niños.

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ODONTOLOGÍA

Dra. Rosina BroviaEspecialista en Odontopediatría.Jefa del Departamento de Odontología Preventiva

¿Por qué consultar con el odontólogo si el niño aún no tiene dientes?El control con el odontopediatra orienta a los padres hacia hábitos más beneficiosos para la salud bucal de sus hijos, a la prevención de caries y maloclusiones.

Muchas veces los padres preguntan por qué de-ben traer a su hijo/a al control odontológico si todavía no tiene dientes.

En la consulta inicial, la anamnesis permite conocer aspectos relevantes de la salud y hábitos familiares. El doctor informa sobre los beneficios de la dieta y de la higiene bucal adecuada para la edad del niño y la etapa de crecimiento y desarrollo en la que se encuentre.

En lo referente a la alimentación del lactante, apoyamos la lactancia materna y nos adherimos a los patrones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Ministerio de Salud Pública (MSP).

No existe un consenso en la literatura existente acerca de la higiene bucal del lactante. Las opiniones están dividi-das y por un lado se ha establecido que la leche materna tiene un efecto protector sobre las mucosas y las encías, por lo que no habría necesidad de limpieza de la boca cuando existe el amamantamiento materno exclusivo y no están presentes los dientes.

La otra opinión manifiesta que existe un beneficio de la higiene oral en cualquier momento de la vida del lactan-te, como forma de educar e introducir un hábito saluda-ble generando una rutina. A partir de la irrupción del pri-mer diente en la boca, se comienza con el uso del cepillo adecuado para el bebe y la incorporación de pasta den-tífrica con flúor (1100 - 1500ppm). Importa la cantidad de pasta según la edad del niño, siendo responsabilidad del odontopediatra y de la higienista la orientación de los padres acerca de la frecuencia y uso de la cantidad ade-cuada.

Por otro lado, también se efectúa una evaluación clínica minuciosa que abarca:



• Evaluación física general.

• Examen extra oral de cabeza y cuello, evaluación del rostro de frente constando simetrías y posición de labios. En el estudio del perfil se valora la posición del maxilar, si está algo hacia atrás (retrognatismo), es una situación normal en el recién nacido que irá evolucionando con el crecimiento y desarrollo de la cara, siendo la lactancia materna un estímulo im-prescindible y fundamental en el desarrollo de los maxilares en esta etapa de la vida del bebe.

• Examen intrabucal de las estructuras orales, como el paladar, rodetes gingivales, cordón fibroso, frenillos labiales y lingual, lengua, piso de boca y mejillas.

En esta rutina muchas veces se detectan:

- Alteración en forma y tamaño del paladar.

- Presencia de dientes natales y neonatales. En estos casos, al tomar el pecho o simplemente por la acción instintiva de succionar, el niño puede provocar una ul-ceración de la cara ventral de la lengua -cerca de la punta- que puede abarcar el frenillo lingual y afectar el comportamiento del niño, puesto que sentirá molestias y dificultades para alimentarse correctamente. Esta úlcera, llamada de Riga- Fede, desarrolla un pseudotumor (gra-nuloma) si no es tratada.

El tratamiento consiste en la eliminación del efecto cau-sal, la extracción o el pulido del diente.

- Quistes de lámina dentaria (perlas de Epstein o quistes de Bohn). Es habitual que se confundan los nódulos del

reborde alveolar con dientes. Estas afecciones no nece-sitan tratamiento por que remiten de manera espontánea en los primeros meses de vida.

- Tumor en rodetes gingivales o épulis del recién nacido (crecimiento localizado de tejido gingival que está pre-sente desde el nacimiento). El aspecto de la mucosa puede ser rosado o de color más intenso dependiendo de su contenido vascular, de superficie lisa, consistencia firme y elástica, y de tamaño variable, puede alcanzar varios centímetros. Su crecimiento se da en la vida fetal, luego del nacimiento no crece. En los casos en que este tumor no altere o afecte las funciones de respiración y/o deglución, se esperará su involución. En caso de que sí afecten, se procederá a la exéresis quirúrgica.

- Frenillos labiales y linguales que pueden interferir con el desarrollo de las arcadas y la oclusión dental, por este motivo es el odontopediatra quien decide la oportunidad de intervención de éstos.

En la etapa inicial de la vida importa sobre todo el lingual, que puede ser muy corto y fibroso, provocando anquilo-glosía, lo que dificulta enormemente la movilidad lingual dificultando o impidiendo el amamantamiento. En niños más grandes las alteraciones del frenillo lingual ocasio-naran dificultades en el habla, causando dislalias y alte-raciones en el desarrollo de los maxilares.

- El tamaño, posición y movilidad de la lengua determi-nará el correcto desarrollo de los maxilares. Son varios los factores que determinan esta situación y que serán identificados durante la inspección clínica.

En Odontología Preventiva de CASMU realizamos con-troles a todos los bebes antes de la irrupción de los dien-tes. Luego realizamos un seguimiento cada cuatro o seis meses de acuerdo a las características y necesidades individuales.

Bibliografía 1. Biondi, Ana María –Cortese, Silvina Odontopediatría, Fundamentos

y prácticas para la atención personalizada 2ed- Buenos Aires: Corpus libros Médicos y Científicos 2018

2. Silvia JoseCheidid Ortopedia y Ortodoncia Atención Integral para el desarrollo de la oclusión infantil Edición 2018

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DERMATOLOGÍA

Tips para un verano saludableEl verano es sinónimo de relax, deportes y recreación al aire libre, pero debemos saber cuidarnos.

Dra. Sonia Ramos Ex-Profesora Adjunta de Dermatología Coordinadora de Dermatologia de CASMU-IAMPP

En los meses de verano, la interacción con la na-turaleza se vuelve muy activa y placentera para todas las edades.

Sin dudas la temporada estival invita a disfrutar de acti-vidades familiares o grupales en un entorno soleado. Sin embargo, cada vez más suenan las alarmas acerca de las consecuencias a corto y mediano plazo que ocasiona la exposición abusiva al sol.

La mala noticia es que, en la última década, Uruguay es el país de Sudamérica en el que más ha aumentado la incidencia de melanoma maligno, un cáncer de piel cau-sado por los rayos solares, que si no se detecta y trata en sus etapas iniciales puede tener consecuencias dramáti-cas. Lo más preocupante es que se está observando en personas cada vez más jóvenes, incluso adolescentes.



Debemos preguntarnos entonces ¿qué ocurre en nues-tro país, para que estemos asistiendo a esta dramática situación?

Puede explicarse por la conjunción de múltiples motivos. En principio, las condiciones genéticas de la población uruguaya, que tiene mayoritariamente ascendencia eu-ropea, casi nula influencia indígena y pocos habitantes afrodescendientes. Las personas de piel clara tienen poca melanina en su epidermis, y esta sustancia es la principal protección contra los rayos solares. Esta condición, hace que la población sea muy susceptible a los daños de la radiación ultravioleta (RUV) proveniente del sol.

El deterioro de la capa de ozono en la ubicación geográ-fica de Uruguay tampoco favorece. Sin embargo, según los expertos, lo que ha disparado el aumento del mela-noma maligno en los últimos años son los malos hábitos de la población, que se expone al sol abusivamente, en horarios inapropiados o por tiempo excesivo.

¿Cuánto tiempo es excesivo? Este dato no puede ser cuantificado, sino que depende de cada individuo. Las personas con piel pigmentada demorarán más en enro-jecerse bajo el sol, ya que la abundante melanina de su piel los protegerá por un lapso más prolongado. Mientras que los individuos de piel u ojos claros, con escasa me-lanina, comenzarán a enrojecerse luego de unos pocos minutos bajo el sol.

Este concepto es fundamental para comprender por qué el riesgo de sufrir una quemadura solar, o peor aún, una insolación, no depende del tiempo que una persona se exponga al sol sino de la doble variable tiempo y tipo de piel. Este concepto es sumamente importante, pues las quemaduras solares y las insolaciones no son hechos puntuales en la vida de un individuo, sino que aunque hayan ocurrido en su niñez o juventud, marcan el riesgo de sufrir melanoma maligno años después.

Los deportes acuáticos y el turismo en áreas playeras han hecho que las personas se expongan al sol mucho más tiempo durante el año que las generaciones ante-riores. Estos nuevos hábitos, que lamentablemente no se han acompañado de las necesarias campañas edu-cativas de protección solar, hacen que nuestros adoles-centes y jóvenes se expongan a los RUV más allá de lo biológicamente tolerable por su piel. Así se gatilla el cáncer piel a edades cada vez más tempranas.

Como contribución a las Campañas de Foto de Educa-ción, y con el fin de crear hábitos saludables para la tem-porada veraniega, los dermatólogos de CASMU-IAMPP reeditamos una serie de consejos para disfrutar el verano evitando los efectos nocivos del sol.

1. No se debe confiar en el uso de productos protec-tores solares o pantallas solares como medida ex-clusiva de protección solar. Si bien el uso de estos productos es importante, será insuficiente si no se realizan otras medidas preventivas conjuntamente.

2. Se deben respetar los horarios de exposición solar de forma consciente, pues tienen una cla-rísima explicación científica. El sol emite radia-ciones ultravioletas A y B (RUVB y RUVA). Las radiaciones Ultravioletas B (RUVB) tienen su máxima intensidad entre las 10:00 y las 15:00 ho-ras. Atraviesan la capa de ozono e impactan en la superficie terrestre verticalmente, mientras que las Radiaciones Ultravioletas A (RUVA) se mantie-nen relativamente constantes durante todo el día. Si vivimos en una zona del planeta dónde la capa de ozono ya está deteriorada, más RUVB llegarán a la tierra de forma más intensa en las horas del medio-día y por esto en ese lapso son más frecuentes las quemaduras solares y las insolaciones. Los días nu-blados exigen particular prudencia, puesto que las nubes absorben los rayos infrarrojos del sol y por lo tanto disminuye el calor que llega a la superficie de la tierra. Esto genera riesgos de sobreexposición, pues los rayos ultravioletas atraviesan las nubes de todas maneras y producen quemaduras mientras el individuo desprevenido sigue expuesto, ya que la sensación de calor disminuye.

3. La elección de lugares sombreados es fundamental. Las sombrillas de playa constituyen una protección muy pobre, ya que los rayos ultravioletas se reflejan en la superficie de la tierra, la arena y los pisos em-baldosados, que se convierten en una especie de espejo que refleja los rayos solares y provocan que la exposición solar impacte desde el cielo y desde el piso. En cambio, la sombra brindada por los árboles de follaje tupido puede otorgar protección hasta del 50% de los rayos solares nocivos.

4. La vestimenta con protección ultravioleta es de gran ayuda. Afortunadamente cada vez se consi-gue a precios más económicos y está de moda,

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DERMATOLOGÍA

sobre todo para los niños. Al momento de adquirir-la hay que asegurarse que tenga una etiqueta que aclare su capacidad protectora de los RUV y el FPS que otorga.

5. Los sombreros son fundamentales y agregan ele-gancia al look playero. Deben ser de un material tupido, que no deje pasar la luz ultravioleta. Un som-brero con un ala de 7.5 cm. permitirá proteger desde la nariz hasta el mentón y el cuello, pero si el ala es más angosta solo protegerá la nariz.

6. Concurrir a la playa con vestimenta de algodón, fresca y que cubra los brazos, también contribuye a la protección. Debe recordarse que la ropa mojada, pierde su capacidad protectora.

7. El uso de lentes de sol con protección certificada contra RUV debe ser incorporada como un hábito saludable durante el verano, ya que el ojo puede ser asiento de muchas lesiones solares cuya máxima expresión son las cataratas y ciertos tipos de mela-noma maligno ocular.

8. Los cristales de los autos y ventanas dejan pasar los RUV. Los estudios han demostrado más lesio-nes producidas por el sol en hemicara externa de los conductores. Existen films que se pueden ad-herir a los cristales del auto y que pueden llegar a bloquear casi todos los RUV. Otra medida protec-tora será evitar los viajes en auto en los lugares desprotegidos, como el campo y la playa entre las 10:00 y las 16:00 horas.

9. A todas estas medidas, debe agregarse la coloca-ción de un “protector solar” adecuado. Más allá de su practicidad y su enorme contribución a la lucha contra el cáncer de piel, se trata de una medida con-tribuyente al resto de las ya expresadas, y no debe ser la única forma de protección solar.

La elección de un protector solar confiable es funda-mental. Una reciente revisión de la Administración de Ali-mentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos, comprobó que solo un tercio de los protectores solares que se comercializaban cumplían con la fotoprotección publicitada en la etiqueta.

Se considera que un producto adecuado debe tener un FPS 30 o mayor. Un FPS 50 agregará algo más de pro-tección contra los RUV solares, pero por encima de 60 no parece incrementarse tanto la seguridad respecto a uno de SFP 50. No es razonable comprar un Protector Solar con FPS menor de 30.

Además del FPS, importa mucho la cantidad aplicada. Se necesita al menos una cantidad equivalente a dos cu-charadas soperas en cada aplicación corporal para que la protección sea efectiva. Se debe reiterar la aplicación después del baño en piscina o playa. Los términos “re-sistente al agua” o “waterproff” en la etiqueta del protec-tor no son confiables.

Creemos, con firmeza científica, que la adquisición de estos hábitos de protección solar permitirán disfrutar del verano en forma intensa y segura, y harán que futuras generaciones estén a la salvo del cáncer de piel.

Feliz verano para todos.

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CARDIOLOGÍA

El retorno al trabajoluego de sufrir un síndrome coronario agudo

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad entre los adultos de mediana edad en el mundo. Éstas afectan a los pacientes en una edad mediana y avanzada de su vida. Un porcentaje considerable de estos pacientes se encuentran activos desde el punto de vista laboral y otros desarrollan una dinámica cultural o social a la cual desean reintegrarse una vez estabilizada su enfermedad. En definitiva, estos aspectos están relacionados al proyecto de vida de cada individuo y, por lo tanto, a la calidad de la misma.

DR. ENRIQUE SOTOJefe del Depto. de Cardiología



Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2016 se registraron 56.4 millones de de-funciones, de las cuales 15.2 millones, es decir el

27%, correspondieron a la cardiopatía isquémica y a los accidentes cerebrovasculares.1

En el estudio Pure presentado en el Congreso Mundial de Cardiología del 2019, las enfermedades cardiovas-culares son la principal causa de mortalidad entre los adultos de mediana edad en el mundo. La mortalidad provocada por las enfermedades cardiovasculares fue 2.5 veces superior en los países de bajos ingresos en relación a los de altos ingresos. De acuerdo con este estudio, es posible inferir que estamos ante la presen-cia de una nueva transición epidemiológica entre las di-ferentes categorías de enfermedades no transmisibles, dentro de las cuales la patología oncológica tiende a predominar en los países de altos ingresos y las enfer-medades cardiovasculares en aquellos de medianos o bajos ingresos.2

En términos generales, las enfermedades cardiovas-culares afectan a los pacientes en una edad mediana y avanzada de su vida. Un porcentaje considerable de estos pacientes se encuentran activos desde el punto de vista laboral y otros desarrollan una dinámica cultural o social a la cual desean reintegrarse una vez estabiliza-da su enfermedad. En definitiva, estos aspectos están relacionados al proyecto de vida de cada individuo y, por lo tanto, a la calidad de la misma.

En los pacientes que han padecido un síndrome coro-nario agudo (SCA), resulta importante establecer una estrategia basada en la prevención secundaria, la re-habilitación integral y la motivación necesaria que per-mita alcanzar una adherencia adecuada al tratamiento indicado.

De los pacientes activos laboralmente, la mayoría se reintegra a su trabajo en un tiempo promedio de dos a tres meses.3

En la reciente publicación de la Sociedad Europea de Cardiología, “Cardiología Preventiva”, se encuentra un artículo titulado “La importancia del retorno al trabajo: cómo alcanzar un óptimo reintegro en los pacientes que han padecido un síndrome coronario agudo”. El mismo profundiza esta temática y establece recomen-daciones3 que merecen ser tenidas en cuenta para pla-nificar el reintegro de quien ha padecido esta patología.

Luego de superada la etapa aguda, es frecuente que los profesionales sean consultados sobre el futuro de los pacientes. Reciben preguntas sobre la oportunidad de reintegro a la actividad laboral, el nivel de esfuerzo físico y los cuidados que se deben tener, entre otras interrogantes.

Con respecto a la planificación del reintegro a la activi-dad laboral se debe tener en cuenta: a) valoración de

su cardiopatía y de los potenciales riesgos; b) situación social y psicológica del paciente; c) características del trabajo que desempeña para evaluar si se encuentra apto para continuar con el mismo.

La valoración de la cardiopatía se realizará mediante la clínica y la paraclínica. Dentro de esta última resulta de importancia la información que puede suministrar el ecocardiograma, especialmente para la estimulación de la fracción de eyección ventricular (FEVI), entre otros datos, y la prueba ergonométrica graduada, que permi-tirá evaluar la capacidad funcional de manera objetiva y determinar la presencia de nuevas áreas de isquemia. La información obtenida junto a otros factores de ries-go, como el sobrepeso, permitirá catalogar el paciente y planificar los cuidados necesarios, controles y nivel de actividad que pueda desarrollar. A este respecto se han diseñado diferentes algoritmos.4 De ser necesario, es posible la realización de otros estudios funcionales como el ecocardiograma con estrés farmacológico o dinámico, que permitan profundizar en la estratificación del paciente.

En el momento de valorar la capacidad funcional, se recomienda que la misma duplique durante la prueba indicada en los METs calculados para las diferentes actividades, según la clasificación que realiza en este sentido la Organización Internacional del Trabajo (OIT).3

Con respecto a una correcta valoración cardiológica del paciente, resulta imprescindible tener presente las características de la misma y el tratamiento realizado, ya que condicionará el futuro. Es importante determi-nar las comorbilidades y factores de riesgo, así como la presencia y persistencia de síntomas y signos de isquemia, insuficiencia cardíaca y trastornos del ritmo. También los procedimientos diagnósticos y terapéuti-cos instrumentados.

Los factores psicosociales constituyen determinantes que inciden en las enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, deben tenerse presente en la recuperación y rehabilitación.

La depresión post infarto de miocardio es el trastorno psiquiátrico más frecuente, estando asociado al pronós-tico de los pacientes durante su evolución posterior.5

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Con frecuencia observamos la presencia del estrés como factor de riesgo, el cual puede estar vinculado a los hábitos de vida de la sociedad moderna o relacio-nado al tipo de trabajo que desarrolla el paciente. En este sentido tampoco son ajenas las razones cultura-les, sociales o económicas. Se ha demostrado, a título de ejemplo, como algunas actividades particularmente estresantes participan en la incidencia de la fibrilación auricular.6

Es oportuno tener en cuenta el análisis desde una pers-pectiva de género. Habitualmente las mujeres asumen las responsabilidades laborales y familiares generando una doble carga de trabajo y estrés, lo cual incrementa los riesgos de cardiopatía isquémica.3

La constitución psíquica del paciente (tendencia a la an-siedad o a la depresión), la personalidad (personalidad tipo A y D), las características de la función que des-empeña en el trabajo (esfuerzo físico, exposición al frío, relacionamiento con público, turno nocturno, conducir vehículos, el síndrome de burnout, el mobbing, etc.), las políticas empresariales orientadas a la prevención de la salud de sus trabajadores y las tensiones de tipo social y económico, constituyen un conjunto de factores que merecen ser considerados al analizar el reintegro de un paciente a su actividad laboral.3

El diseño de planes de rehabilitación integral a cargo de equipos multidisciplinarios (cardiólogo, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, licenciadas en enfermería) que comprendan los aspectos psíquicos y físicos, mo-difiquen los hábitos de vida, y colaboren estimulando al paciente, ha demostrado favorecer el pronóstico.7

Se han ensayado diferentes estrategias respecto a la rehabilitación integral, algunas han introducido a la tele-rehabilitación, otras proponen un reintegro en for-ma gradual3 que permita evaluar la respuesta física y psíquica del paciente una vez reincorporado a su tarea.

El derecho del acceso a las licencias3 para completar la recuperación que posibilite la reincorporación a la actividad laboral, está regulado en forma heterogénea dependiendo de las políticas relacionadas a la Seguri-dad Social adoptadas por cada país. Desde una visión científica no han surgido directivas claras al respecto, por lo cual estamos ante la necesidad de estudios que puedan ser utilizados como referencia.

Es útil tener presente la declaración de la OMS que de-fine la salud ocupacional como “la promoción y man-tenimiento del mayor grado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones mediante la prevención de las desviaciones de la salud, control de riesgos y la adaptación del trabajo a la gente, y la gente a sus puestos de trabajo”.8

La introducción de estos aspectos relacionados a la cardiología laboral y a la prevención cardiovascular for-man parte de un conjunto de temas que relacionan a la cardiología con una visión holística y humanista de la medicina, en la cual las enfermedades y el cuidado médico integral de la salud de los pacientes deben con-siderarse, estudiarse y llevarse a la práctica como enti-dades estrechamente relacionadas.

Bibliografía1. World Health Organization. The top 10 causes of death fact sheet.

Http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310 en/ (accesed 6 sept-ember 2019).

2. Gilles R Dagenais, Darryl P Leong, Sumathy Rangarajan, Fernan-do Lanas, Patricio Lopez-Jaramillo, Rajeev Gupta, Rafael Diaz, Alvaro Avezum, Gustavo B F Oliveira, Andreas Wielgosz, Shameena R Param-bath, Prem Mony, Khalid F Alhabib, Ahmet Temizhan, Noorhassim Ismail, Jephat Chifamba, Karen Yeates, Rasha Khatib, Omar Rahman, Katarzyna Zatonska, Khawar Kazmi, Li Wei, Jun Zhu, Annika Rosengren, K Vijayaku-mar, Manmeet Kaur, Viswanathan Mohan, AfzalHussein Yusufali, Roya Kelishadi, Koon K Teo, Philip Joseph, Salim Yusuf. Variations in common diseases, hospital admissions, and deaths in middle-aged adults in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. The Lancet, 2019; DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32007-0.

3. Rona Reibis, Annett Salzwedel, Ana Abreu, Ugo Corra, Constanti-no Davos, Wolfram Dohehner, Patrick Doherty, Ines Frederix, Dominique Hansen, Marie Chistine Iliou, Carlos Vigorito and Heniz Völler, for de Se-condary Prevention and Rehabilitacion of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). ESC 2019. Article reuse guidelines: sage-pub.com/journals-permissions DOI:10.1177/2047487319839263.

4. Alegria-Ezquerra E and Grima A. Reporting on coronary patients for return to work: an algorithm. E-Journal of Cardiology Practice 2012; 10: 20.

5. Berkman L, Blumenthal J, Burh M, Carney R, Catellier D, Czajkowski S, De-Busk R, Hosking J, Jaffe A, Mitches P, Norman J, Powell L, Sch- neiderman N, Gables C (2003). Effects of Treating Depression and Low Perceived Social Support on Clinical Events After Myocardial Infarction. The Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 289, 3106-3116.

6. Fransson EI, Nordin M, Magnusson Hanson LL, et al. Job strain and atrial fibrillation – results from the Swedish Longitudinal Occupational Sur-vey of Health and meta-analysis of three studies. Eur J Prev Cardiol 2018; 25: 1142–1149.

7. Piepoli MF, Corra` U, Adamopoulos S, et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Car-diology. Eur J Prev Cardiol 2014; 21: 664–681.

8. OPS/OMS. Salud de los trabajadores: Recursos – PAHO/WHO. Https:www.paho.org (ingresado 15 de setiembre de 2019).

CARDIOLOGÍA

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Tratamiento de la cardiopatía isquémica

Una patología silenciosa y grave que produce infartos

Dra. Marianela Méndez GuerraCardiólogo Intensivista grado 4 Policlínica de anticoagulación y trombosis. CASMU Costa Urbana

Dr. Sebastián Palmer Médico Generalista. CASMU Ciudad de la Costa

Médico Intensivista grado 2 DMI. CASMU

Existen actualmente varias pruebas y chequeos médicos que permiten detectar distintas enfermedades en las arterias coronarias. La cardiopatía isquémica es una enfermedad que se caracteriza por la formación de placas de ateroma y/o trombos dentro de las arterias coronarias.

CARDIOLOGÍA



Cateterismo y angioplastia

Existen tres tipos de tratamiento para esta enfermedad:

1. Tratamiento médico.

2. Angioplastia. Catéteres que se usan para abrir las arterias coronarias que estén obstruidas.

3. Cirugía al corazón. Intervención quirúrgica a cora-zón abierto para realizar puentes coronarios, técnica más conocida como bypass coronario.

Tratamiento médico

Contamos con un montón de medicación para mejorar y/o aliviar el dolor de la angina de pecho ocasionada por la estenosis coronaria. Nombraremos solo alguna de ellas:

• Aspirina y/o clopidogrel: son medicamentos que evi-tan que las plaquetas se conglomeren, disminuyen-do así la probabilidad de que se formen trombos.

• Nitroglicerina, tanto en pastillas como en parches dérmicos, que dilata los vasos mejorando el flujo de sangre que pasa por las arterias coronarias y alivian-do el dolor de pecho.

• Betabloqueantes: medicamentos que al disminuir la frecuencia cardíaca, mejoran el trabajo del corazón.

• Bloqueantes cálcicos que ayudan a mantener abier-tas las arterias y al reducir la presión arterial relajan el músculo que rodea las arterias.

Debe tenerse en cuenta que las pastillas ayudan, pero no siempre alcanza con esta medida. En efecto, las pastillas no destapan las arterias obstruidas, para esto entran en juego procedimientos que actúan directamente sobre la obstrucción. Estos son:

• La coronariografía con angioplastia con o sin stent.

• La cirugía de bypass coronario.

Ambos tratamientos han demostrado ser eficaces en pacientes cuidadosamente seleccionados. La elección dependerá de factores como el estado general del pa-ciente, el grado de obstrucción, cuántas arterias están afectadas, el lugar donde se encuentra la obstrucción, etc. Son muchas variables a tener en cuenta.

¿En qué consiste un cateterismo cardíaco?

El cateterismo cardíaco, cineangiocoronariografía o co-ronariografía, consiste en la introducción de unos ca-téteres por punción generalmente de una arteria de la muñeca o a nivel de la ingle.Estos catéteres llegan hasta el corazón para valorar cómo están las arterias corona-rias, ver si están obstruidas o no y cuántas de las arterias están lesionadas. Pero no se encarga solo de eso, ade-

más podemos valorar la función del corazón, ver como bombea y más.

Durante el procedimiento, el hemodinamista observa a través de un monitor, cómo el catéter

llega a las arterias. En ese momento inyecta un colorante (medio de contraste) para obtener imágenes de las arte-rias coronarias y ver cuán lesionadas están.

Las imágenes del cateterismo quedan grabadas en un CD que se le entrega al paciente para que puedan ser consul-tadas tanto por el médico tratante como por otros colegas.

El cateterismo cardíaco es en definitiva una técnica que nos informa cómo están las arterias coronarias, si están obstruidas o no.

¿Qué es una angioplastia?

Este procedimiento puede ser realizado en el mismo mo-mento del cateterismo. Para la angioplastia coronaria se utiliza un catéter balón inflable en su extremo. Éste se coloca en el lugar donde está la obstrucción de la arteria coronaria y se insufla cuantas veces sea necesario para destapar el vaso.

Se puede realizar la angioplastia con o sin la colocación de un stent.

Angioplastia con stent

El stent es una malla metálica de forma tubular que se implanta en la zona de la arteria obstruida por la placa de ateroma. Existen dos tipos:

• Stent convencional.

• Stent recubierto de fármacos o liberador de drogas. Éste proporciona el mismo soporte estructural que los stents convencionales, pero además libera len-tamente la dosis exacta de un fármaco que inhibe el proceso de cicatrización, contribuyendo a prevenir la re-estenosis (estrechamiento).

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Esto es lo que se llama angioplastia con stent. El procedi-miento generalmente toma alrededor de una a dos horas.

¿Qué preparación requiere un cateterismo?

1. Realizar ayuno.

2. Puede tomar su medicación habitual.

3. Las mujeres deben informar si existe la posibilidad de estar embarazada.

Muchos exámenes por imágenes, no se realizan durante el embarazo ya que la radiación puede ser peligrosa para el feto. En este caso se tomarán todas las precauciones para minimizar la exposición del bebé a la radiación.

¿Qué se puede sentir durante el procedimiento?

El procedimiento se realiza generalmente con sedación leve. Se administra un sedante intravenoso (i/v) que hace sentir relajado y tranquilo. Muchos pacientes manifiestan que cuando se inserta el catéter y/o al inflar el balón sien-ten una ligera opresión en el pecho y a veces, a medida que la sustancia de contraste circula por el organismo, sienten calor.

CARDIOLOGÍA

Tras el cateterismo el paciente quedará en observación durante unas horas para controlar que no existan com-plicaciones. Se controla el pulso, la temperatura, la mo-vilidad de piernas, brazos, etc. En ocasiones se puede notar hinchazón, dolor, frío o entumecimiento en el lugar de la punción, inclusive un pequeño hematoma que sue-le tener poca trascendencia.

Posteriormente al cateterismo se aconseja beber abun-dante líquido para ayudar al riñón a eliminar la sustancia de contraste que se inyectó para ver el árbol coronario. El paciente quedará ese día internado y quizás algún día más de acuerdo al procedimiento, por ejemplo si fue sólo coronariografía diagnóstica o fue terapéutica, como sería la dilatación de la arteria obstruida con o sin stent.

¿Qué medicación debo tomar luego de la angioplastia?

Después de una angioplastia o colocación de un stent, se deberá tomar aspirina y clopidogrel.

Estos medicamentos previenen la formación de coágu-los y trombos. Se deben tomar de seis meses a un año, o inclusive de por vida dependiendo de cómo quedo la arteria o cómo son las arterias nativas. Es el cardiólogo tratante quien indicará cómo, cuándo y el tiempo que debe tomarlos.

El cateterismo y la angioplastia con o sin stent no re-vierten la aterosclerosis subyacente y tampoco la curan. Para corregir esto es importante cambiar hábitos de vida, dieta saludable, hacer ejercicio, caminar, no fumar, evitar el alcohol y es fundamental no abandonar la medicación indicada por el cardiólogo tratante.

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INFOCASMU

Smart Parking y CASMU apuestan a estacionamientos inteligentes.Los usuarios disponen ahora de un espacio de fácil acceso en la calle Asilo y Abreu, donde siempre encontrarán lugar para estacionar.

Smart Parking, líder mundial en el desarrollo de so-luciones para estacionamientos, inauguró un mo-derno y funcional espacio de parqueo en la calle

Asilo, casi Abreu.

Ahora, los usuarios de CASMU disponen de un espacio de fácil acceso, donde siempre encontrarán lugar para estacionar.

Smart Parking presentó la segunda instalación de este tipo en Uruguay, brindando al conductor la tranquilidad de que su auto quedará protegido en un espacio con todas las comodidades y al mismo precio que un esta-cionamiento tradicional.

Smart Parking es una firma que se dedica -desde hace más de treinta años- a innovar en estacionamientos ver-ticales, optimizando el espacio y cuidando cada vehículo como si se tratara de un hotel 5 estrellas.

Cuando el conductor ingresa a un estacionamiento inte-ligente de Smart Parking, un sensor identifica el tipo de auto, al tiempo que cámaras de seguridad realizan la iden-tificación de matrícula, marca, modelo y color para brindar una supervisión constante de la trayectoria del vehículo.

Un dispositivo a la entrada brindará al conductor un tic-ket con el número de puerta al cual debe dirigirse. Una vez que el auto se encuentra frente a su lugar de par-queo, las pantallas de información lo guiarán en los sim-ples pasos a dar.

El propietario se quedará con la llave, asegurándose así que nadie accederá al vehículo y por lo tanto quedará totalmente seguro.

Al regreso, simplemente abonará el monto por el tiempo que el auto estuvo estacionado y procederá a retirarlo del dispositivo.

La tecnología aplicada en Smart Parking no solo asegura la comodidad y rapidez para el conductor, sino que brin-da la tranquilidad de que el auto queda seguro y prote-gido contra los eventuales golpes o rayones que se pue-den producir en otros estacionamientos tradicionales.

En Smart Parking, cada vehículo dispone de su espacio y nadie lo moverá, pero además, los dispositivos inte-ligentes son amigables con el medio ambiente, ya que

sus mecanismos son eléctricos y de bajo consumo. Se ha comprobado que los sistemas Smart Parking reducen hasta en siete veces la emisión de gases que se pro-ducen en los estacionamientos tradicionales, ya que los autos no necesitan estar circulando en procura de un es-pacio donde estacionar.

Cuando necesitamos acudir a una consulta médica o visi-tar a un familiar internado, requerimos facilidad en el acce-so al sanatorio, sin la preocupación de encontrar un lugar dónde estacionar. CASMU y SMART PARKING brindan esa seguridad y otorgan al usuario la tranquilidad de que el auto quedará protegido en un espacio de fácil acceso.

Más de tres décadas de experiencia en el desarrollo de estos sistemas son la garantía para proteger la inversión de los usuarios.

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INFOCASMU

CASMU cerró sus capacitaciones anuales con una exposición de la especialista argentina Laura SanzianiLa cardióloga brindó una charla en la que se abordó el diagnóstico y tratamiento de la arritmia.

Fiel a su compromiso con la formación de su perso-nal médico y no médico, y al esfuerzo institucional permanente por perfeccionar a sus profesionales,

CASMU llevó a cabo la última capacitación del año deno-minada “Una arritmia, ¿ahora qué hacemos?”, que estuvo a cargo de la cardióloga argentina, especializada en elec-trofisiología, Dra. Laura Sanziani.

El departamento de Cardiología de la institución de medici-na privada líder en prestaciones de servicio, lleva adelante un conjunto de iniciativas de formación teóricas y prácticas desde hace diez años con el objetivo de preparar y actua-lizar a funcionarios -médicos, enfermeros y licenciados-, y a los doctores en formación de la Sociedad Uruguaya de Cardiología.

La especialista argentina, egresada de la Universidad Na-cional de Rosario y actual miembro de la Federación Ar-gentina de Cardiología, destacó la importancia de que los profesionales de la salud se mantengan actualizados sobre las prácticas y procedimientos.

“Si hoy el título no se acompaña de actualización e informa-ción diaria, en poco tiempo se deja de tener prácticas mé-dicas adecuadas. La tecnología y el conocimiento avanzan tan rápido que uno se desactualiza si no sigue formándo-se”, sostuvo Sanziani.

La doctora argentina celebró que CASMU genere este tipo de instancias entre sus profesionales desde hace diez años. “Es una actitud avanzada porque permite lograr

igualdad de oportunidades para el acceso a la información entre todos los médicos”, expresó.

En esta ocasión, la actividad que dio cierre al ciclo de ca-pacitaciones 2019 buscó profundizar “en el diagnóstico correcto de los distintos tipos de trastornos del ritmo para poder realizar el tratamiento adecuado”, según explicó el doctor Enrique Soto, jefe del departamento de Cardiología de CASMU.

Durante su charla, Sanziani abordó el tratamiento en agudo de la arritmia fibrilación auricular, la más frecuente entre los pacientes mayores de 60 años, con un enfoque dirigido a brindar herramientas a aquellos médicos que no son espe-cialistas en cardiología. También expuso acerca del elec-trocardiograma con el fin de lograr un mejor uso de esta práctica clínica.

La capacitación contó, además, con la exposición del Dr. Gabriel Valerio, integrante del equipo de arritmias de CASMU, y la cardióloga Valentina Agorrody.

La actividad fue organizada por el Servicio de Electrofisio-logía de CASMU y coordinada por el Director Técnico del Instituto de Medicina Altamente Especializada (IMAE), Dr. Luis Vidal.

Las capacitaciones, que se realizaron el último martes de cada mes, permitieron perfeccionar a más de 2400 profe-sionales -médicos y no médicos- a lo largo de seis años. Se abordaron más de 50 temas vinculados a la cardiología y participaron 190 docentes.



Inauguración del Complejo Velatorio de La Teja Ser previsor es una muestra de amor y de responsabilidad para quienes cuentan con nosotros.

“Solo cuando realmente sabemos y entendemos que tenemos un tiempo limitado en la tierra, y que no tenemos manera de saber cuándo se acaba nuestro tiempo, entonces comenzaremos a vivir cada día al máximo, como si fuera el único que tenemos”.Elisabeth Kubler-Ross

El Sistema Previsional de CASMU ha sabido adap-tarse a los nuevos tiempos bajo la premisa de ofrecer un servicio integral y personalizado, aña-

diendo prestaciones de alto valor que nos han permitido responder a las necesidades de las familias y garantizar su máxima tranquilidad.

Todos los colaboradores que participan en la gestión del servicio demuestran una gran profesionalidad cuando se relacionan con nuestros asociados, fundamentalmente porque son los encargados de hacer ver la relevancia de contar con este servicio, que implica tomar una decisión muy importante para el usuario y su familia, pues signifi-cará estar protegidos en momentos muy especiales.

Nuestro principal elemento diferencial es el factor huma-no. Ofrecemos un servicio de calidad dirigido a personas y realizado por personas, en un momento muy delicado que requiere cuidar cada detalle. Por esto, el equipo del Sistema Previsional está integrado por personal muy cua-lificado en la gestión profesional de una despedida y con una especial sensibilidad y compromiso con la sociedad.

La filosofía del Sistema Previsional de CASMU se basa en la responsabilidad e integridad para proteger a las personas, siempre con un esmerado servicio e innovan-do día a día. Desde CASMU CERCA queremos dar a co-nocer nuestras últimas novedades.

Desde hacía un tiempo, con directivos de la empresa Abbate (proveedores de nuestros servicios) venimos

analizando la posibilidad de contar con un complejo ve-latorio en el barrio La Teja (antiguo Pueblo Victoria), lugar demandado por nuestros afiliados, barrio con un fuerte entramado social y espacio para seguir el proceso de mejora continúa trazado por el Sistema Previsional.

En al año 2015 la empresa Abbate comenzó la construc-ción del complejo velatorio, ubicado en la calle Carlos María Ramírez 371 (frente al Cementerio de la Teja), que fi-nalmente se inauguró el martes 19 de noviembre de 2019.

Se trata de un edificio moderno de dos plantas y sub-suelo, con espacios amplios y luminosos, líneas rectas y terminaciones de calidad. En la planta alta, ocupando la totalidad del frente del predio y con un área de 85métros

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INFOCASMU

cuadrados, se acondicionó una sala velatoria para uso exclusivo de CASMU.

Mediante el contrapunto entre maderas oscuras y super-ficies de color gris claro, con acentos de colores ocre en la decoración, la Sala CASMU transmite calidez y lu-minosidad. El espacio tiene gran amplitud y la sala de concurrencia se une a la capilla con importantes puertas corredizas. Cubre los pisos una alfombra en baldosas de dibujo aleatorio que da dinamismo al ambiente.

Pensando en la privacidad y el confort de la familia al momento de un servicio, se ubica junto a la capilla un baño y una tisanería para uso particular.

En cuanto a las instalaciones técnicas, se cuenta con tres equipos de aire acondicionado, sistema de renova-ción de aire, cámaras de seguridad, TV y servicio WiFi. Acústicamente el resultado es óptimo, gracias al uso de materiales de buena absorción sonora como la alfom-bra, el revestimiento vinílico de los muros medianeros, la madera y el cuero, así como la tela screen utilizada para las cortinas.

El mobiliario es exclusivamente de madera y cuero. En la sala de concurrencia hay tres espacios de reunión: en un espacio tipo living, dos sofás y dos butacas de color hie-

lo rodean una mesa de madera oscura. Junto al ventanal del frente, un sillón fijo de cuero color chocolate enfrenta dos mesas y dos banquetas de color gris claro.

En la capilla está dispuesto otro sillón fijo bajo la ventana, mientras que dos butacas de cuero gris claro con una mesa de lado ocupan el ángulo opuesto. Complemen-tan la sala dos baterías de baños ubicadas en el Hall de planta alta.

Más noticias

Luego de la gran demanda de venta de parcelas del Ce-menterio Parque Jardín Los Fresnos de Carrasco, motivada por las excelentes características del cementerio, el buen precio y las facilidades de pago, tenemos disponibles nue-vamente parcelas en un sector exclusivo de CASMU.

Se podrá adquirir una parcela con tres niveles y abonarla hasta en tres años, de esta forma se estará solucionando una situación a perpetuidad, que es el derecho de uso para siempre de la parcela, para el adquiriente y sus des-cendientes, a diferencia de los cementerios públicos en los cuales hay vencimientos luego de unos años.

El Parque Jardín Los Fresnos de Carrasco está ubicado estratégicamente a apenas 20 minutos de Montevideo y a dos kilómetros del Aeropuerto Internacional de Ca-rrasco. Goza de una topografía particular y hermosa, sus suaves colinas naturales le otorgan una singular privaci-dad, lo que lo hace uno de los cementerios parque más hermosos del país.

En su génesis fue concebido y desarrollado cuidando especialmente el entorno, manteniendo trazos sobrios en su infraestructura edilicia interna y externa. Sus 12 hectáreas ponen el énfasis en espacios abiertos, que ha-cen a la esencia del entorno.

Un lago artificial de 245 metros de largo y cinco metros de profundidad, embellece aún más el parque y consti-tuye una reserva de diez millones de litros de agua. Este lago, junto al sistema de riego computarizado, permite enfrentar épocas de sequía que podrían afectar el es-plendor y el verde natural.

Dentro de la innovación que caracteriza al Sistema Pre-visional y tratando de satisfacer la demanda que nos plantean diferentes afiliados, estamos desarrollando nuevos productos para tenerlos disponibles en el correr del próximo año. Uno de ellos estará dirigido a los mé-dicos y otro contemplará al núcleo familiar. Estas nuevas propuestas son una apuesta para que cada vez más per-sonas cuenten con una cobertura integral de muy buena calidad, diferencial que nos identifica.

Con mucho gusto lo atenderemos de lunes a viernes de 9:00 a 17:00 horas en Agustín Abreu 2452, esquina Asilo o por el teléfono 2487 10 50 internos 4940 / 4944.



CASMU- IAMPP firmó un nuevo convenio con AFCASMU

El novel presidente del Consejo Directivo de CASMU, Dr. Raúl Germán Rodríguez, valoró po-sitivamente la firma del pre-acuerdo y resaltó el

nuevo vínculo que llevará adelante con el sindicato, así como los avances que pueden concretarse cuando cada una de las partes, en defensa de sus legítimos derechos, concuerda en la forma de conseguir conquistas para el trabajador, que no son otra cosa que conquistas para la empresa.

La Comisión Directiva destacó que el esfuerzo económi-co para alcanzar los beneficios representa una inversión de la institución en su activo más preciado: las personas que trabajan en CASMU.

En la actualidad la institución cuenta con más de 3.500 trabajadores no médicos que serían abarcados por el nuevo convenio, además de sus familiares directos y grados de consanguinidad que CASMU reconoce.

CASMU-IAMPP firmó junto al sindicato de funcionarios de CASMU (AFCASMU) un convenio que otorga un conjunto de beneficios dentro de la institución para el colectivo de los trabajadores y sus familias. Este pre-acuerdo entrará en vigencia una vez que sea ratificado por la asamblea de trabajadores de CASMU.

De izquierda a derecha: Dra. Raquel Pannone, integrante del Consejo Directivo, Dra. Ana Soca, directora técnica, Dr. Juan José Areosa, secretario general, Dr. Raúl Germán Rodríguez, presidente del Consejo Directivo, Sr. Juan Corbalán, presidente de AFCASMU, Sra. Sonia González, secretaria General de AFCASMU, Dra. Andrea Zumar, vicepresidente y Dr. Jorge Pomi, integrante del Consejo Directivo.

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INFOCASMU

Centro de Reconstrucción Articular en CASMU

¿Se va a operar de prótesis de cadera o rodilla en CASMU – C.Re.Ar? Conozca los pasos a seguir

C.Re.Ar. es un centro de reconstrucción articular, Ex IMAE Traumatológico, especializado en cirugías de artroplastia de cadera y rodilla. En julio de 2019, el C.Re.Ar recibió de parte de la UNIT la certificación ISO 9001 por Gestión de Calidad de todos sus servicios, destacándose como un centro de excelencia en la asistencia y rehabilitación.

Para la cirugía, el usuario es valorado por su trauma-tólogo, quien le hace la indicación de prótesis de rodilla y/o cadera, y le entregará una orden médica

con sus datos personales, nombre del médico y solicitud del procedimiento a realizar.

Posteriormente debe dirigirse con la orden a la Oficina de C.Re.Ar, ubicada en el segundo piso del Policlínico, sec-tor A, donde le informarán los requerimientos necesarios.

Cuando cuente con todos los requerimientos debe de llamar a la Oficina de C.Re.Ar para agendar en la Poli-

Lic. Enf. Marcela GonzálezSupervisora del Sanatorio Complejo Asistencial



clínica, en donde será evaluado por un traumatólogo e internista.

En esta consulta se firma y autoriza el formulario que será enviado al Fondo Nacional de Recursos (FNR), el cual, previa coordinación telefónica, enviará un médico para evaluarlo.

Cuando se obtiene la autorización, se podrá coordinar la fecha de la cirugía. Se debe de tener en cuenta que la autorización del FNR puede demorar no menos de tres meses.

Llegó el momento de la internación ¿qué debe llevar al Sanatorio?

Antes de salir de la casa se debe chequear la documen-tación necesaria:

• Cédula de identidad vigente.

• Vacuna antitetánica vigente.

• Estudios imagenológicos (radiografía de tórax y radiografía de cadera y/o rodilla afectada).

• Constancia de donación de sangre.

• Estudios paraclínicos recientes.

¿Qué debe llevar en el bolso?

Pijama, toalla, cepillo de dientes, jabón neutro, calzado con suela antideslizante (para cuando comience la reha-bilitación).

El usuario ingresa el día anterior a la fecha de la cirugía, a partir de las 18 horas. Debe recordar cumplir con las indicaciones brindadas por el equipo médico para el in-greso.

Debe presentarse en Admisión del Sanatorio 2, en don-de se podrán realizar los trámites correspondientes para el ingreso. Allí el paciente será trasladado por camillero hasta su habitación y será recibido por el equipo de En-fermería que lo orientará en la planta física.

Ya instalado en su habitación, será valorado por un mé-dico de guardia y Enfermería, y se le brindarán los cuida-dos necesarios.

Será trasladado a Block Quirúrgico y se realizará la ciru-gía. En el postoperatorio regresará nuevamente a su ha-bitación, donde Enfermería lo recibirá acondicionándolo para su mejor bienestar.

En las primeras horas post cirugía y ante la necesidad de movilización o higiene, el paciente debe de llamar a Enfermería, nunca hacerlo solo.

Al día siguiente se le extraerá sangre, se le sacará una radiografía de control de la prótesis y será valorado/a por fisiatra para comenzar la rehabilitación.

Días de estadía

En los casos de prótesis de cadera estará internado tres días, y en el caso de las prótesis de rodilla tendrá cinco días de internación.

Alta médica

Una vez que tenga el alta firmada por traumatólogo, fisia-tra e internista, la licenciada en Enfermería entregará el resumen de alta junto con las recomendaciones a seguir en su domicilio.

Recuerde que salvo por autorización del traumatólogo tratante podrá trasladarse por sus propios medios, de lo contrario debe trasladarse en ambulancia.

Ya en su domicilio recibirá tratamiento de fisioterapia por el tiempo que el médico fisiatra considere.

Encuesta de satisfacción

A la semana de haber sido dado de alta se le realizará al paciente una encuesta de satisfacción vía telefónica de carácter anónimo. Ésta tiene por objetivo conocer cómo fue la experiencia durante la internación.

Su opinión nos importa y mucho. Para CASMU es im-portante continuar trabajando en la mejora de nuestro servicio para seguir brindando una atención de calidad.

La artrosis de cadera, que consiste en el deterioro del cartílago de la articulación, es bastante frecuente, aunque no tanto como la artrosis de rodillas o manos. Es propia de personas mayores, aunque puede aparecer antes de los 50 años, siendo excepcional en jóvenes. En la artrosis de cadera el dolor se localiza en la zona de la ingle. En ocasiones el dolor baja por la cara anterior del muslo y también puede doler la rodilla, lo que puede hacer pensar al paciente que el problema está instalado allí.

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CASMUEMPRESA

Prevenir no es un gasto, es una inversiónTendencia mundial sobre accidentes y enfermedades profesionales justifican los cambios en la legislación

Los costos que surgen de los accidentes y de las enfermedades relacionadas con el trabajo son ampliamente mayores de los que se perciben inmediatamente. Invertir en seguridad y salud en el trabajo reduce los costos, mejora el renidimiento y la productividad, así como también el ausentismo por causa médica.

Según la Organizacion Internacional del Trabajo, cada año mueren 2.3 millones de trabajadores a causa de lesiones o enfermedades en el trabajo.

Existen más de 350 mil muertes por causa de accidentes laborales y más de 313 millones de trabajadores están im-plicados en accidentes no mortales relacionadas con el trabajo. La OIT estima que, cada año ocurren alrededor de 150 millones de enfermedades relacionadas con el tra-bajo, y que a su vez son responsable de la causa principal de muerte en el trabajo, provocando casi seis veces más muertes de trabajadores que los accidentes laborales.

La prevención: una solución pertinente

El análisis y el conocimiento de las características de las enfermedades relacionadas con el trabajo, su prevalen-cia y su diagnóstico precoz es fundamental para estable-cer prioridades y elaborar estrategias que sean efectivas en materia de Seguridad y Salud Ocupacional. Es cono-cida desde hace muchos años la relación entre algunos factores de riesgo y la aparición de enfermedades, tales como la exposición a amianto y la neumoconiosis. Al mismo tiempo es sabido el aumento preocupante de las enfermedades mentales. El aumento del trabajo seden-tario, el tiempo prolongado de pie en el trabajo debido al incremento de ordenadores y sistemas automáticos, sumado a condiciones no ergonómicas de los puestos de trabajo, han elevado sustancialmente la prevalencia de los trastornos músculo esqueléticos relacionados con la actividad laboral. Es también conocido que el estrés relacionado con el trabajo, es el segundo problema de salud vinculado al trabajo registrado en Europa, y nues-tro país no escapa a esta realidad.

Anticiparnos a la acción

Con los cambios en el ritmo de las organizaciones la-borales así como con la automatización y las ofertas de trabajos competitivos, resulta cada vez más importante anticiparse a los riesgos relacionados con el trabajo. Por ello es esencial enfocarse en la prevención e implemen-tar políticas de gestión de riesgos con el fin de lograr mitigar o controlar los potenciales peligros tomando me-didas correctivas y adecuadamente dirigidas.

Casmu Empresa

Somos un equipo multidisciplinario dedicado a brindar soluciones en Seguridad y Salud Ocupacional. Nos de-dicamos enteramente a la Medicina del Trabajo e Higiene Industrial, contando para ello con equipos formados y fortalecidos, en constante capacitación. Contar con las herramientas que brinda esta notable institución y el ta-lento humano necesario para cumplir con las necesida-des y exigencias de nuestros clientes hace que seamos una solucion competitiva, responsable e ideal para ayu-darte a alacanzar tus metas.

Dr. Álvaro Arigón Director CASMU EMPRESA

Cada año mueren 2.3 millones de trabajadores a causa de lesiones o enfermedades en el trabajo.

Cada año ocurren al rededor de150 millones de enfermedades relacionadas con el trabajo.

El estrés relacionado con el trabajo, es el segundo problema de salud vinculado al trabajo registrado en Europa, y nuestro país no escapa a esta realidad.

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NUTRICIÓN

¿Cómo hidratar al niño en verano?

Las condiciones climáticas pueden generar un golpe de calor que afecta a las personas de cualquier edad, aunque los grupos de mayor riesgo son los niños y los mayores de 65 años.

Lic. Nury YunesNutricionista Los bebés y los niños pequeños representan el gru-

po con más probabilidades de sufrir diarrea y vómi-tos, mo-tivo por el que son especialmente vulnera-

bles a la deshidratación. Además, la superficie corporal de un niño en relación con su peso, es mayor que la de un adulto, por lo que pierden una mayor proporción de líquido en caso de fiebre alta o quemaduras.



Los síntomas de un golpe de calor pueden ser dolor de cabeza, vértigo, náuseas, confusión, convulsiones y pérdida de conciencia, piel enrojecida, caliente y seca, respiración y pulso débil y elevada temperatura corporal, entre 41 y 42 grados centígrados.

El organismo no posee un mecanismo eficiente de al-macenamiento de agua, por lo tanto se deben consumir líquidos en forma constante. La necesidad de agua de-pende de las pérdidas sensibles como la orina y heces, y de las insensibles como la transpiración cutánea y res-piración, que varían según el tipo de alimentación, clima, estado fisiológico, edad, sexo y actividad física.

El cuerpo de los niños está constituido por 65% de agua, por lo tanto es un nutriente indispensable para la vida y debe ser tomada en cuenta dentro de las pautas de alimentación saludable (aunque habitualmente es olvi-dada).

El agua es indispensable para conservar el equilibrio hidroelectrolítico y una temperatura corporal estable. El requerimiento aproximado diario de consumo de agua en los niños oscila entre 1.200 y 1.800cc.

Importancia de la hidratación en la infancia

Como los centros reguladores de la sed en la infancia no han madurado lo suficiente, los niños en general no detectan la necesidad de beber líquido, por eso habitual-mente no comunican que tienen sed. Son los adultos los que tienen que ofrecerles líquidos en forma frecuente.

Cómo mantener hidratados a los niños en verano

La bebida de referencia para los niños debe ser el agua, ya sea potable de la canilla o mineral sin gas embote-llada.

Es fundamental que los niños se habitúen a llevar su bo-tella a la escuela y a sus actividades recreativas. Hay que educarlos para que sean conscientes de la necesidad de beber agua en forma constante durante el día, es-pecialmente en el verano, de esa forma se mantendrán correctamente hidratados.

No hay que esperar a tener sed para tomar agua. En cuanto a la temperatura es mejor fresca, pero no muy fría. Si hay dificultad con el consumo de agua, se pue-de optar por jugo de fruta de estación, agua con limón, agua con cáscara de naranja o mandarina.

Hay que evitar el consumo de refrescos, jugos artificia-les y aguas saborizadas, ya que solo aportan calorías vacías que favorecen el aumento de peso y no hidratan apropiadamente.

Alimentación de los niños en verano

Es importante incluir vegetales y frutas de estación, ya que aportan minerales, vitaminas y agua. Las frutas pue-den presentarse naturales enteras, en ensaladas, licua-dos y helados frutales caseros. Los vegetales pueden ofrecerse en ensaladas, sándwiches, brochetas o empa-nadas.

Una de las maneras de atraer al niño para consumir este tipo de alimentación y mantenerlos hidratados es la pre-sentación con formas llamativas en el plato y colores.

Bibliografía- Reunión de especialistas en Pediatría, Obstetricia y Nutrición sobre

el uso del agua natural para mantener un buen estado de salud-Mexico 2013.

- Beneficios de la hidratación durante la infancia-Instituto Agua y Salud.- Guía alimentaria para la población uruguaya.- Manual práctico de nutrición en Pediatría.

Un niño que se hidrata diariamente puede disfrutar de mejor memoria, concentración estado de alerta, coor-dinación, capacidades aritméticas, atención y humor.

Receta de helado frutal

10 Frutillas.1 banana.1/2 vaso de jugo de fruta.Lavar las frutillas y sacar-le los cabos.Cortar la fruta y colocarla en una licuadora junto al jugo, licuar por 1 o 2 mi-nutos.Verter el líquido en mol-des y llevar al congelador, como mínimo 2 horas.

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¿Por qué centrarnos en la adecuada atención y el cuidado de las Personas Mayores?

Dr. Aldo SgaravattiDirector - Sistema de Cuidados CASMU

Los uruguayos siempre festejamos y recordamos el “Maracanazo”, reconocemos la gloria de haber ob-tenido un triunfo frente a un rival más fuerte y pode-

roso, “la hazaña del 50” siempre está en nuestra memoria. También debemos tener en cuenta que desde esa misma época, nuestro país sabe -y a veces parece desconocer- uno de los grandes éxitos de sus políticas sociosanitarias, el envejecimiento de nuestra población.

La población de nuestro país, según el último censo rea-lizado en 2011, tiene 18,7% de personas mayores de 60

CUIDADOS



años, lo que las proyecciones demográficas estiman en 22% para el año 2050. La población de 65 o más años pasó de representar el 7,6% del total en el censo de 1963 al 14,1% en el Censo 2011, existiendo aproximadamente unos 500 centenarios.

El fenómeno del envejecimiento poblacional es un he-cho de gran trascendencia social que está suscitando la atención a múltiples niveles (político, económico, so-ciológico, social y sanitario) por las consecuencias que ya se están empezando a notar y que se acentuarán en los próximos años. Se asiste a un cambio profundo en la estructura por edades de la población que comporta un incremento en términos absolutos y relativos del co-lectivo del grupo de personas mayores.

La epidemia de enfermedades crónicas relacionadas con el envejecimiento que se espera que tenga lugar en las próximas décadas someterá a un gran estrés a los sistemas de salud. Por ello, los cambios demográficos que acontecen en la población de mayor edad han des-pertado el interés de los demógrafos y de las organiza-ciones internacionales relacionadas con la salud.

Las especiales características del paciente adulto mayor, en el que confluyen por un lado los aspectos propios del envejecimiento normal, con el declinar paulatino de la funcionalidad de órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional y alteración del equilibrio del organismo, aumentando su vulnerabili-dad ante situaciones de estrés o enfermedad y, por otro lado, la especial forma de presentación de la en-fermedad en este grupo etario, hace necesaria una sustancial modificación de los modelos de valoración clínica utilizados tradicionalmente sin distinción de edad.

La Valoración Geriátrica Integral (VGI), también llama-da tradicionalmente diagnóstico cuádruple dinámi-co por incluir cuatro dominios (biomédico, funcional, mental y social), es el proceso interdisciplinario, mul-tidimensional, destinado a evaluar las capacidades y los problemas de los adultos mayores para realizar una aproximación diagnóstica, un plan de cuidados, rehabilitación y un ajuste de tratamientos. Permite también desarrollar una estrategia y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de recursos y lograr el mayor grado de independencia y calidad de vida posible”, siguiendo este modelo de aproximación a la vejez.

Supone una manera especial e integral de evaluar a los mayores y se ha convertido en la herramienta principal de la Geriatría, especialidad médica que se dedica a la asistencia de este rango poblacional.

Para que la atención geriátrica resulte eficaz y eficiente es preciso adecuar los recursos sociales y asistenciales a las necesidades de cada individuo, ya que a diferen-cia de los más jóvenes son una población heterogénea,

en la cual el proceso de enfermar tiene características diferenciales y requiere de un abordaje centrado en sus características individuales.

Por ejemplo, las necesidades de un enfermo en fase agu-da son totalmente diferentes a cuando está en fase de convalecencia o rehabilitación y difieren también según tenga buen o mal apoyo familiar o social.

Debemos además recordar que existen los llamados sín-dromes geriátricos. Los mismos representan problemas de salud de alta prevalencia en los adultos mayores, de origen multifactorial, que se componen de un conjunto de síntomas y signos no descritos en la medicina tradicional. Tienen como principal característica la afectación directa del rendimiento funcional del anciano, o representar un riesgo para declinación funcional, discapacidad, depen-dencia, institucionalización y muerte. Los síndromes ge-riátricos tienen mayor relación en cuanto al riesgo de pre-sentar eventos graves de salud, más aun que la sumatoria de múltiples enfermedades, (comorbilidad).

Muchos modelos de asistencia geriátrica han demostra-do beneficio en distintos aspectos relevantes en la salud y bienestar del anciano. Sin embargo, la práctica clíni-ca habitual en el cuidado del anciano sigue siendo muy variable, con escasa implementación de estos modelos beneficiosos y con consecuencias derivadas de esta va-riabilidad todavía desconocidas.

Para poder mejorar la calidad de forma sostenible es im-prescindible medir y evaluar adecuadamente los resulta-dos de nuestras intervenciones, manteniendo una visión global del proceso asistencial, adecuados pronósticos, así como con la calidad de vida.

La sustentabilidad del sistema sanitario dependerá de la adaptación del modelo asistencial a las características y necesidades propias de este grupo etario.

El CASMU se encuentra abocado al cambio del modelo de atención de esta población, la asistencia centrada en la valoración integral es nuestro principal objetivo.

Necesitamos empezar a pensar como sociedad sobre cómo manejamos el cuidado de nuestros adultos mayores.

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Con motivo de las fiestas, CASMU 1727 quiere enviar un mensaje a nuestros queridos afiliados

CASMU 1727, en la emergencia o urgencia: calidez asistencial

Alguno de nuestros lectores se cuestionará sobre qué estamos hablando, desde preguntas como: ¿es lo mismo emergencia que urgencia? ¿por qué calidez

y no calidad? ¿es posible cumplir con el enunciado en si-tuaciones de mucho estrés? Esta última pregunta podría aplicarse (o duplicarse si se me permite el termino) al estrés que sufre el usuario, la familia y el equipo asistencial.

En “el” CASMU (término no muy académico que nos da simpatía y cariño) en los sectores en donde trabajamos la mayoría de nosotros, son lugares donde el dinamismo propio de los problemas/enfermedades de los usuarios deben ser resueltos en el menor tiempo posible. Entre ellos contamos con enfermedades que requieren de una pronta resolución y otras, que por su naturaleza deben ser resueltas con premura. Todo esto hace que en nues-tro trabajo, el de todo el equipo, sea difícil pero no impo-sible conjugar la premisa calidez y tiempos breves.

¿Por qué calidez y no calidad asistencial?

Es propio o está implícito en nuestra profesión, la nece-sidad de mejorar nuestra técnica e ir afinando nuestros conocimientos en pos de una asistencia con excelencia técnica, y este punto no es cuestionado en lo más mí-nimo, la calidad asistencial debe estar asegurada tanto sea para nosotros como usuarios o trabajadores. Nadie discute su relevancia y preponderancia. Sin embargo es en la calidez de la asistencia en lo que se quiere hacer foco, en el trato, en la cercanía, y dar en esta lectura por sentado el gran nivel académico de nuestros funciona-rios CASMU.

En nuestra institución somos en su mayoría usuarios CASMU y sabemos por nuestras propias experiencias

lo que es sentirse necesitado de ayuda. Nos ha pasado a todos alguna vez, de ser familiares acompañantes de nuestras familias. Es un punto no menor que todos quie-nes lean este artículo sepan que nos ha tocado estar “a ambos lados del mostrador”, término poco feliz que pa-rece que enfrenta a unos y los otros pero que espero no se mal entienda, sino todo lo contrario, somos todos se-res humanos cumpliendo funciones distintas según los que nos toque vivir en ese momento, tanto sea como fun-cionarios, usuarios, o familiar de usuario. Por ello es que muchas veces logramos tener empatía y ponernos en el lugar del otro que en ese momento necesita de nosotros.

Cuando “el tiempo apremia” es difícil para todos gene-rar un ámbito de calidez, pero nuestro equipo dará todo para brindar la mejor asistencia al usuario. Existen ges-tos que son muy simples y demuestran nuestra idea de aproximarnos a los pacientes y sus familias, que no por realizarlos en forma oportuna generan complicaciones en la asistencia.

Dr. Marcelo Gilard Director de Prehospitalaria

Dr. Sebastián Yancev Coordinador de Adultos

Dra. Lorena Gianonni Coordinadora de Pediatría

CASMU 1727



Nos interesa como institución ir hacia el encuentro con el usuario de forma que éste sienta seguridad y a la vez con-fianza en lo que realizamos a diario. El llegar y saludar con un buen apretón de manos mirando a los ojos, haciendo contacto físico, conociendo el nombre y apellido de nues-tros pacientes y, si la circunstancia lo amerita, referirse por el nombre, así como saludar y tener presente a las familias de nuestros usuarios que muchas veces sufren, de for-ma distinta, lo que su familiar o amigo está padeciendo. Tener presentes a todos es parte de este acercamiento que planteamos y estamos llevando a cabo. Que no es otra cosa que una medicina humanizada. Charlar sobre lo que está generando en la persona el proceso salud/en-fermedad, explicar lo que estamos realizando, hecho que disminuye la ansiedad de todos, son puntos breves en el trato que perfectamente aplicamos en el sector a pesar de los tiempos apremiantes. El tiempo jamás nos gana-rá la batalla contra el humanismo si tenemos presente y empatizamos con el otro y su familia. Que nuestros usua-rios sientan que no es “el médico” el que lo está viendo sino todo un equipo asistencial. Buscamos acompasar los tiempos acotados con un sin fin de hechos pequeños,

pero no por esto menos importantes, que hacen a esa ca-lidez asistencial. Nosotros, como parte del equipo, debe-mos sin dudas explicarle al usuario y si éste lo estima, a su familia, lo que le está sucediendo y poner ante él cuáles son las mejores estrategias para ayudarlo en su proceso. Esto nos hace direccionarnos en busca de esa constante que es la calidez asistencial a pesar de los tiempos asis-tenciales breves.

Desde CASMU 1727 día a día nos esforzamos en cumplir con esta premisa todos los trabajadores, desde quienes reciben su llamado, quienes lo orientan, los que lo asis-ten y los que lo acompañan hasta culminada su asis-tencia. Generar en todos (funcionarios y usuarios) este sentimiento de calidez asistencial. Este es un compromi-so de CASMU que debemos todos (y me permito incluir al lector) hacer propio, el trato humano entre todos, he-cho que sin lugar a ninguna duda nos llevará a la calidez asistencial sin descuidar la calidad, a pesar del tiempo. Compromiso del sector prehospitalario con nuestra que-rida 1727 y de todo “el” CASMU.

Muy feliz 2020.

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MEDICINA E HISTORIA

Dr. Jorge Pomi.Integrante del Consejo Directivo. de CASMU IAMPP

Mi amigo el doctor Arrieta

La pintura nunca ha sido un simple juego, un puro divertimento, un elemento decorativo arbitrario. La imagen es pensamiento, tanto como el que se expresa mediante palabras. Siempre es reflexión sobre el mundo y los hombres. Tanto si es consciente de ello como si no, un gran artista es un pensador de primera magnitud.

Tzvetan Todorov, 2011.

En los entrecruzados mundillos del arte y de la medi-cina hubo innumerables gestos de agradecimiento -y también de crítica- de los artistas enfermos a

sus médicos, siempre expresados en el modo de cada uno de ellos: pintura, escultura, escritura o música. Y de-trás de cada una de esas obras hay una historia a contar.

Francisco de Goya y Lucientes (figura 1) fue un gran in-novador de la pintura -y no solo de la española-, que desarrolló su arte en los siglos XVIII y XIX durante más de sesenta años. Probablemente sus más conocidas obras

entre cientos que hizo sean las famosas “majas”, pero por el tenor que damos a estas notas haremos algún hin-capié en aquellas dedicadas a los médicos.

Figura 1. Francisco de Goya y Lucientes nació el 30 de marzo de 1746 en un pequeño pueblo aragonés -Fuendetodos- de la provincia de Zara-goza. Las figuras corresponden a dos autorretratos: el izquierdo (1795) es un dibujo en tinta de 15.2 por 9.1 centímetros en exposición en el Museo Metropolitano de Arte de Nueva York y el derecho (1815) un óleo sobre lienzo de 46 por 35 centímetros, perteneciente al Museo Nacional del Prado de Madrid. En el primero, Goya aún no había comenzado con la o las enfermedades que habrían de llevarlo a una sordera completa y que lo aislaría del mundo que lo rodeaba. El segundo nos lo muestra con 69 años de edad, cuando ya llevaba veinte de su conocida discapacidad.



A finales del siglo XVIII corrían los tiempos en que Europa veía extinguirse la Edad Media, pero no pasaba lo mismo en la península de más allá los Pirineos con ventana al Atlántico y al Mediterráneo. Fue en esa España, cerrada a los cambios que sucedían en el resto de Europa, en la que nació Goya. Y allí también fue que creció en su arte, a la vez luminoso y oscuro, real e imaginario, congra-ciador y contestatario, idílico y procaz, apacible y feroz: aparente buen reflejo de cómo vivió su vida.

Nacido en el pueblo de Fuendetodos, hizo los años de escuela en Zaragoza, donde un párroco reconoció el ta-lento del muchacho para dibujar y sugirió que fuese a formarse con el pintor José Luzán Martínez. Tenía enton-ces 14 años y era un joven robusto, bullicioso y penden-ciero. Ello no fue óbice para progresar en el arte que gus-taba, tanto que el propio Luzán -aunque conocedor del comportamiento de Francisco- sugirió enviarlo a Madrid para continuar su formación en la renombrada Academia de San Fernando, donde fracasó en dos intentos para obtener una beca de estudios.

En 1769 y con sus ínfimos medios económicos continuó su formación en Italia, en la Academia de San Lucas de Roma, logrando en 1771 un segundo premio de la Real Academia de Bellas Artes de Parma y para él un primer reconocimiento a su pincel. Las razones de su viaje a Italia probablemente hayan sido aquellos dos fracasos en la Academia de San Fernando y el conocimiento de la influencia que tenía la pintura italiana en España, aunque podrían haber existido otras no conocidas.

El pasaje por Italia fue un período oscuro de su vida, parcial-mente conocido luego del reciente hallazgo del “Cuaderno italiano” adquirido en 1993 por el Museo del Prado de Ma-drid. Como era costumbre de época entre pintores, se trata de una serie de escritos y dibujos de Goya en un cuaderno especial hecho a tales fines, que hoy arrojan luz sobre su estancia en Italia, a la vez que valen para la valoración de la influencia del arte italiano del que se nutrió para su obra.

Como nos dice Mangiante, es necesario “precisar aque-llos valores artísticos que en el período comprendido en-tre 1769 y 1771 han incidido más en la formación del jo-ven y todavía inmaduro pintor aragonés”. Por el contrario, el regreso a España es más claro y debe vincularse a su enrevesada vida amorosa, que lo obligó inopinadamente a abandonar Roma por el intento de secuestro de una monja conventual, aunque no sabemos si el fracasado secuestro en realidad era una fuga convenida.

Para 1771 se encontraba de nuevo en España y poco después le fue encargado un fresco para la zaragoza-na catedral de Nuestra Señora del Pilar. En los primeros días de enero de 1774 comienza su trabajo de diseñador en la Real Fábrica de Tapices de Santa Bárbara, técnica aprendida, entre otros, con el polaco Tadeusz Kuntze, con quien además parece haber compartido casa en su pasaje por Roma.

Algunos de esos tapices fueron al Real Monasterio de San Lorenzo del Escorial y otros al Palacio del Pardo. El 7 de mayo de 1799 es nombrado académico de la Academia de San Fernando, la misma que le había rechazado su ingre-so por dos veces y también ese mismo año pintor jefe de la Casa Real (en el reinado de Carlos III). Durante muchos años Goya tuvo el favor de los reyes y de la nobleza, que le permitió pintar y le dio prestigio y también dinero (figura 2).

Entre los personajes de la nobleza española con los cua-les Goya trabó vínculos personales y artísticos estuvo la duquesa de Alba -mejor conocida como doña Cayeta-na-, de quien se creyó en un principio había sido la mo-delo de las “majas” y posible amante de su autor. Verdad o no, lo cierto es que la duquesa fue una más entre los mecenas de Goya y que sus supuestos amoríos se con-virtieron en leyenda. La agitada vida que llevó doña Ca-yetana, sus relaciones con quienes ejercían el poder y su muerte precoz a los 40 años, fue motivo para elucubrar la comisión de un asesinato por envenenamiento.

En la serie de grabados “Los Caprichos” de Goya, figura en la hoja 61 “Volavérunt”1, donde la duquesa aparece volando ¿al cielo? sostenida por tres seres de discutida interpretación. Y en nuestro medio, Antonio “Taco” Larre-ta -reconocido actor, director de teatro, guionista y crítico

Figura 2. De los cuadros más famosos de Goya son las famosas “majas”, una de las cuales se muestra arriba: la “Maja desnuda” (1795- 1796). Es un óleo sobre lienzo de 97 por 190 centímetros en exhibición en el Museo Nacional del Prado. Fue hecho por encargo de Manuel Go-doy, primer ministro de Carlos IV quien dejaba el gobierno en sus manos (Godoy es acusado históricamente de un doble crimen, haber entregado España a Napoleón y haber conquistado los favores de la reina María Luisa, esposa de Carlos IV). El primer ministro era coleccionista de arte y parece que tenía cierta predilección por las “Venus” de las cuales llegó a poseer varias, entre ellas las dos “majas” de Goya (que en la época fueron también consideradas “gitanas”) junto a una de Velázquez y otra del Tiziano. A derecha retrato de la XIII duquesa de Alba (1805) -de José Alonso y Rivero, perteneciente al Museo del Prado-, rica señora de la aristocracia española, de quien por años se creyó fuera la modelo de las “majas” teniendo en cuenta la intimidad que tuviera con Goya. Hacia 1867 uno de los biógrafos de Goya -Charles Yriarte- pone en alerta sobre la diferencia existente entre los rostros de las “majas” y el de los retratos de la duquesa. Atento a los comentarios de la vida galante que habría te-nido e intentar poner punto final a los mismos, uno de los descendientes de la duquesa pidió en 1945 exhumar sus restos, que demostró la vera-cidad de la suposición de Yriarte. Puesto que la “maja desnuda” estaba en poder del primer ministro español Manuel Godoy y conocida su larga convivencia con la cortesana Josefa “Pepita” Tudó, actualmente se atri-buye a ella haber sido la verdadera modelo de las “majas”. Seguramente, la “Maja desnuda” es uno de los desnudos más célebres de la pintura universal, pero obsérvese, el primero entre todos en el cual se insinúa el vello pubiano.

1- Volavérunt es una voz latina que significa que una cosa se perdió, faltó o desapareció. Para el caso suponemos que doña Cayetana, que Francisco de Goya sufrió y al parecer mucho.

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de cine de larga y talentosa trayectoria dentro y fuera de fronteras- escribió una novela histórica (titulada también Volavérunt) acerca de las oscuras circunstancias de aquella muerte, con la que obtuvo en 1980 el Premio Pla-neta a la mejor novela.

En noviembre de 1792, cuando tenía 46 años, Goya con-trajo una extraña y prolongada enfermedad con idas y vueltas que le cambiaría la vida para siempre: quedó completamente sordo, que se dice contribuyó a per-feccionar su estilo pictórico: “La noche auditiva en la que se ve inmerso lo empujará a abrir mucho los ojos. Su manera de pintar, pero también de actuar, pasa a ser otra”. Como queda expresado en esto último, el estilo de Goya cambió. Y el cambio fue radical: la pintura -en un principio- ligera y sensual se volcó a lo grotesco y a lo trágico, la que había sido una explosión de colores se transformó en predominio de negruras y oscuridades y de liviana pasó a rescatar lo más sórdido de aquello que sus compatriotas soportaban: las miserias que imponía la vida misma y por si esto fuera poco, las derivadas de la guerra y la posguerra, entre otras (figura. 3).

Estos cambios tan rotundos son interpretados o quieren ser interpretados exclusivamente por las enfermedades que sufrió Goya a lo largo de su vida (para nada despreciables), pero no deberían pasarse por alto las particulares circuns-tancias políticas de España y otras causas personales que parecen haber incidido. Para nombrar solo algunas: la In-quisición requiriéndole las razones del porqué de la “maja desnuda”, la concertada entrada de las tropas napoleóni-cas a España en 1808 a cuenta de la conquista de Portugal pero que en definitiva constituyó la ocupación francesa de toda la península ibérica, el comienzo de la consecuente guerra de la independencia española contra el imperio inva-sor el 2 de mayo de 1808, el régimen absolutista impuesto por Fernando VII al regreso de la monarquía española al po-der en mayo de 18142 y el golpe de estado liberal de 1820.

Todo esto, concomitantemente con la muerte de seis de los siete hijos que tuvo con su esposa Josefa Bayeu. El

Figura 3. Contraposición de las dos épocas que se describen de la activi-dad artística de Goya. A izquierda “El quitasol” (1777), es un tema que tuvo doble fin: cartón para tapiz y óleo sobre tela de 104 por 152 centímetros, en propiedad del Museo del Prado. A derecha “Dos viejos comiendo sopa” (1819-1823). Originalmente un óleo sobre muro de 49,3 por 83,4 centímetros que Goya había pintado en la “quinta del sordo”, una finca de campo que compró en las afueras de Madrid en 1819. Es una de las llamadas “Pinturas Negras” con las que Goya decoró la casa. En 1874, casi cincuenta años después de su muerte, un banquero francés adquirió la propiedad e hizo trasladar a lienzo estas pinturas con objeto de venderlas en la Exposición Universal de Paris de 1878, cuestión que resultó en un rotundo fracaso. Las telas las donó entonces al Museo del Prado. Cuando se contraponen ambas obras y uno no está avisado, parecerían corresponder a distintos autores siendo que en realidad se trata de dos estilos del mismo autor.

2- Goya inmortalizó en sus cuadros algunos de estos episodios. “Tribunal de la Inquisición”, “El dos de mayo de 1808” o “La lucha con los mamelucos” y “El tres de mayo de 1808” o “Los fusilamientos en la Montaña del príncipe Pío” son ejemplo de ello.3- En 1812 Goya representó un alfabeto manual consistente en veintiuna letras del alfabeto español, convirtiéndose probablemente en el primer intento de crear un lenguaje manual para sordos. Se trata de un dibujo a pluma con tinta sepia sobre papel ocre de 24 por 40 centímetros que permaneció oculto hasta hace pocos años (en propiedad privada) de fines exclusivamente pedagógicos. En la esquina inferior derecha aparece la leyenda “Goya en Piedrahita, año de 1812”.

fallecimiento de ella en 1812 y algún desencanto amo-roso más, junto a las enfermedades padecidas hicieron mella en su personalidad humana y artística. Pero en 1919 de nuevo Goya enfermó gravemente asistiéndolo en la ocasión el doctor Eugenio García Arrieta, a quien dedicó un retrato de ambos (figura 4), quien con diag-nóstico y tratamiento todavía supuestos le salvó la vida. El ver la muerte tan de cerca produjo otra marcada vuelta de tuerca en Goya, se dedicó más a la familia y fue más tolerante, cambios que llevó también a su obra.

Ese año adquirió una finca en las afueras de Madrid ca-sualmente conocida como la “quinta del sordo” que de-coró pintando directamente sobre pared. Estos murales son las conocidas pinturas negras. Allí se instaló con una nueva pareja -Leocadia Zorrilla- 42 años menor que él. Pero en 1824 decidió irse a Francia, quizá para vivir libre-mente esta unión sentimental como no podía hacerlo en España y para estar con algunos de sus amigos liberales, huidos a cuenta de las represalias políticas en el reinado de Fernando VII. Fue un autoexilio, durante el cual falleció en 1828 a la edad de ochenta y dos años en la ciudad de Burdeos, como consecuencia de una apoplejía.

La rotunda contraposición de estilo de sus pinturas, di-bujos, retratos y litografías, que suman alrededor de dos mil obras en sesenta años de actividad, tuvieron como característica -tal vez única en la historia del gran arte- el haberlos podido materializar simultáneamente. No hubo fin de uno y comienzo del siguiente.

Solo Goya supo amalgamar tal conflicto de estilos, el primero detallista, rutilante y complaciente con quien pa-gaba, y el otro austero y libérrimamente apartado de los cánones tradicionales de la pintura, que guardó para sí y que buena parte del mismo el mundo conoció años después de su muerte.

En este último Goya, analista profundo y testimonial de todo lo trágico que sucedía a su alrededor, no existió el espacio real, ni el detalle del trazo ni la brillantez de los colores, pero una vez que se lo mira -o admira- despierta sentimientos y emociones que trascienden la época en la que fue conce-bido, transformándose en un arte atemporal, hecho para perdurar. En lo pictórico es casi de estilo figurativo.

Las enfermedades de Francisco de Goya merecieron -y aún siguen mereciendo- innumerables trabajos exclusi-vamente interpretativos de sus males, visto que no existe

MEDICINA E HISTORIA



documentación formal al respecto. Así todos estos diag-nósticos retrospectivos son supuestos, con lo cual los hay para todos los gustos y con mayor o menor racio-nalidad. Solo una es indiscutible -la sordera completa3, también de causa indeterminada, y que lo atormentó el resto de su vida- por la cual consultó y probablemente aceptó tratamientos infructuosos de los más afamados especialistas de la época en España y Francia.

Señalamos algunos de aquellos diagnósticos: malaria, intoxicación por plomo o saturnismo, fiebre tifoidea, sí-filis de afectación neurológica (tabes dorsal), cataratas, glaucoma, enfermedades siquiátricas como la ciclotimia (trastorno en el que alternan fases maníacas y depresi-vas), una de las llamadas enfermedades raras con al-teración neurológica, auditiva y cutánea (síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada), también otra de afectación vas-cular de naturaleza autoinmune (síndrome de Susac) y la probable apoplejía final que en pocos días lo llevaría a la muerte en las primeras horas del 16 de abril de 1828.

Son de imaginar también los innumerables médicos a los que hubo de consultar, pero solo para Eugenio García Arrieta dejó testimonio de su sentido agradecimiento en el “Autorretrato con el doctor Arrieta”, que fue el último de los varios que hizo a lo largo de su vida, algunos para autorretratarse tal cual él se veía y otros como personaje que entendidos y espectadores pueden reconocerlo en obras sin este objetivo.

Aquí el propio autor se pintó demacrado en franco con-traste con el rostro de Arrieta, aferrándose a la vida con esa mano que aprieta la sábana y sostenido entre los brazos de su médico, que le ofrece un vaso seguramente con la ignota medicación sanadora. El cuadro trasmite compasión y compresión del médico hacia el paciente que sufre, a la vez que aceptación plena de la asistencia

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Figura 4. A izquierda, en “Autorretrato con el Dr. Arrieta” (1820) se le ve junto a uno de sus médicos, probablemente de los pocos a quienes Goya quedó agradecido. Se trata de un óleo sobre lienzo de 117 por 79 centíme-tros en exhibición en el Instituto de Arte de Minneapolis (Estados Unidos). En 1819 Goya cayó gravemente enfermo siendo en esa oportunidad asistido exitosamente por quien representó - el Dr. Eugenio García Arrieta - aunque la o las enfermedades que motivaron este episodio continúan siendo motivo de diversas interpretaciones. Lo cierto es que la estampa del Dr. Arrieta en el cuadro nos muestra además de la desconocida y exitosa medicación en el vaso, de un afectuoso y necesario acercamiento del médico a su paciente. Es precisamente esto lo que trasciende del médico en la escena goyesca: indicación acertada del brebaje ofrecido y sostén moral al sufrido enfermo reclinado sobre él. Todo un modelo de ética asistencial aún válido. Al pie de imagen se lee: “Goya agradecido, a su amigo Arrieta: por el acierto y esmero con que le salvó la vida en su aguda y peligrosa enfermedad, padecida a fines del año 1819 a los setenta y tres de su edad. Lo pintó en 1820”. A derecha, la antítesis de lo anterior: “¿De que mal morirá?” (1797-1799), un grabado de 306 por 201 milímetros perteneciente al Museo Nacional del Pra-do que no está en exhibición e integra una serie de 80 conocida como “Los Caprichos”. Como puede verse, destaca el asno luciendo en su pata anterior derecha el anillo (señalado en el círculo rojo) de los médicos españoles, que a pesar del esmero que parece poner en la asistencia del paciente no dejará de ser un moribundo. ¡Mordaz representación!

recibida, que en el mejor decir de Todorov “se convierte en un himno a la compasión, a la preocupación desin-teresada por los demás”, en donde lo filosófico y lo re-ligioso quedan excluidos. Solo vemos humanidad -que en versión libre- hoy podemos validar como un modelo plenamente vigente de ética médica.

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INFOCASMU

La mutualista y el sindicato firmaron un convenio que ofrece servicios adaptados a las necesidades de trabajadores, familiares y jubilados de la Intendencia de Montevideo

CASMU y ADEOM acuerdan sumar más beneficios para los funcionarios municipales

En su permanente apuesta por brindar más y mejo-res servicios de salud a la población, la Directiva de CASMU-IAMPP, encabezada por el Dr. Raúl Ro-

dríguez y acompañado por el Secretario General Dr. Juan José Areosa, firmó junto a los representantes de la Aso-ciación de Empleados y Obreros Municipales (ADEOM) un acuerdo con el fin de ofrecer más beneficios a em-pleados, jubilados y familiares de la Intendencia de Mon-tevideo (IM).

La canasta de beneficios adicionales a los ya existentes fue diseñada de acuerdo a las necesidades planteadas a la mutualista por parte de ADEOM, tomando como base el Servicio Médico Mutual de CASMU y de su Emergen-cia Pre - Hospitalaria 1727 y obteniendo como resultado una verdadera integralidad en la atención a la salud.

“La idea es ponerse a la entera disposición del gremio municipal para avanzar en el desarrollo en conjunto de un diseño de modelo de atención en salud, que dé con-formidad plena a las necesidades sentidas por los traba-jadores de la IMM y sus familias, desde una perspectiva de derechos, con estándares de calidad de excelencia y económicamente solidario, accesible y sustentable”, expresó el Dr. Rodríguez tras la concreción del convenio.

Según explicó el presidente de CASMU-IAMPP, “se tuvo en consideración la amplia experiencia de la Institución en la afiliación colectiva de la Intendencia para proponer un modelo de atención con fuerte énfasis preventivo y educativo tendiente a obtener mejor calidad de vida, sin esperar a que se configuren patologías cuyo tratamiento crea dificultades de todo tipo al paciente, su grupo fami-liar y su ámbito laboral.”

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