clostridium difficile

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Fermín Ávila CabreraResidente Farmacia HospitalariaHospital de Poniente

Asociado por primera vez a enfermedad en humanos en 1978, al identificarse como agente causal de la colitis pseudomembranosa.

Causa una infección del colon que se manifiesta como un cuadro diarreico que aparece frecuentemente tras el uso de antimicrobianos y la consiguiente alteración de la flora de este órganoBacilo grampositivo esporulado, anaerobio estricto.Principal causa de diarrea en pacientes adultos hospitalizados (tb a nivel comunitario casos) .

1. INTRODUCCIÓN

2. EPIDEMIOLOGÍAUbicuo, distribución mundial

flora fecal normal en el 1-3% de los residentes de la comunidad y en más del 20% de los adultos hospitalizados.

Transmisión fecal-oral, por contacto directo entre personas o a través de superfices u objetos inanimados.

En las heces de pacientes sintomáticos y asintomáticos y el contagio se produce, a menudo, dentro del hospital en un entorno contaminado por esporas, por lo que el riesgo aumenta en proporción a la duración de la hospitalización.

Es común que los recién nacidos sanos sean portadores asintomáticos de C. difficile en heces, con tasas que rebasan el 50% en los 6 primeros meses de vida, pero es rara la enfermedad en esta población, probablemente porque su intestino no expresa los receptores para la toxina.

Dolores Rodriguez Pardo, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. Infecciones producidas por Clostridium difficile 2013;31(4):254–263


Principalmente >65 años (tasas de incidencia de hasta 228 casos/100.000 habitantes) internados en hospitales y centros geriátricos.

(También en grupos de población considerados como de riesgo bajo)

Cepa B1/NAP1/027 que se convirtió en endémica en determinadas áreas ↑virulencia y resistencia a fluorquinolonas

2014 España brotes de esta cepa En Europa, ribotipos 001, 053 y 106, o el 078, hiperproducción de toxinas →brotes de la enfermedad

La prevención es, claramente, el mejor instrumento que tenemos para reducir la incidencia de la ICD nosocomial.

El aislamiento de contacto del paciente infectado y, especialmente, el cumplimiento estricto del protocolo de lavado de manos son fundamentales para evitar la transmisión de C. difficile.

3. PATOGENIA

Las cepas toxigénicas ⇛ locus de patogenicidad (PaLoc) Genes:

toxinas A y B (tcdA y tcdB) ⇨ exotoxinas que principalmente causan el daño.

Algunas produce Toxina binaria ⇨ ADP-ribosiltransferasa codificada por genes que no se encuentran en el PaLoc y cuyo papel en la patogénesis no está todavía muy claro.

Adhesinas, fimbrias, flagelos, cápsula y proteínas de la capa superficial.

Factores de virulencia:

Diagnosis and Treatment of Clostridium difficile in Adults A Systematic Review. JAMA The Journal of the American Medical Association · January 2015

Pseudomembranas contienen leucocitos necróticos, fibrina, moco y restos celulares, y la mucosa subyacente está infiltrada por neutrófilos

4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA APARICIÓN DE DIARREAASOCIADA A C. DIFFICILE.

Consumo creciente de antibióticos

Edad superior a 65 años La estancia hospitalaria prolongada La mayor severidad de la enfermedad de base del paciente Uso de nutrición enteral por sonda nasogástrica Padecer una enfermedad inflamatoria intestinal Recibir tratamiento con quimioterapia Haber presentado un episodio previo de DACD.

¿los laxantes, AINES y los fármacos inhibidores de las bombas de protones?

La clindamicina, la ampicilina y las cefalosporinas tb fluoroquinolonas ⇩⇪riesgo en combinación y anaerobicida

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cuadro clínico es amplio ⇛ portador asintomático // enfermedad fulminanteLa diarrea, síntoma fundamental ⇛ normalmente coincidiendo con un tto antibiótico // semanas después de su retirada// no existe este antecedenteHeces casi nunca sangre aunque sí mucosidad ⇨ de blanda // acuosa o mucosaLos signos clínicos y de laboratorio son fiebre, dolor abdominal, leucocitosis importante, hipoalbuminemia y aumento de la proteína C reactiva

Colitis Pseudomembranosa

Una vez solucionado el episodio inicial

⇛ reaparecer en el 15-30% de los casos

⇛ puede manifestarse como un cuadro clínico severo asociado a íleo o perforación intestinal hasta en el 11% de los casos.

Los pacientes con una primera recurrencia tienen altas posibilidades (33-60%) de padecer nuevas recurrencias.

hasta transcurridos más de 4 meses ⇛ misma u otra cepa.


Por Esporas acantonadas de C. difficile y no por el desarrollo de resistencias bacterianas al tratamiento antibiótico

Luis Alcalá Hernández Et al. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.ISBN: 978-84-608-1491-7 . 2015

D. Rodriguez-Pardo et al/ enferm Infecc Microbiol. Clin. 2013;31 (4):254-263

6. DIAGNÓSTICO

Combinación de criterios clínicos y datos de laboratorio:

diarrea (3 evacuaciones o más diarias durante más de 24 h) sin otra causa identificable

+ evidenciar la presencia de las toxinas Ay/oBen heces,

Ó

la identificación de pseudomembranas en el colon mediante visión directa por colonoscopia. ⇛ no se utiliza por el riesgo de perforación (aparece sólo en 50% pctes)

95% de 103 centros españoles utilizan técnicas de EIA, siendo esta la única herramienta en el 80% de los centros.

El 10% de los centros combinan la detección de toxina por EIA y el cultivo

16% de los centros realizan estudios de citotoxicidad en cultivo celular solo el 2% utilizan en su algoritmo diagnóstico la PCR39


Aproximaciones metodológicas al diagnóstico de la infección por C. difficile toxigénico

En general, todos los algoritmos propuestos en la literatura, incluidos los recomendados por la Sociedad Americana de Epidemiología Hospitalaria (SHEA) y la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica (ESCMID), sugieren hacer el diagnóstico en 2 o 3 escalones

Recomendado por la Sociedad Americana de Epidemiología Hospitalaria (SHEA) y la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica (ESCMID).

Luis Alcalá Hernández Et al. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.ISBN: 978-84-608-1491-7 . 2015

7. ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Vancomicina aprobada por FDAMetronidazol no. Recomendad por Sociedad Americana de Enf. Infecciosas.

Cirugía: Falta respuesta 48-72h ttoPerforación/megacolonFracaso multiorgánico


FIDAXOMICINA

Inhibidor de la RNA polimerasa bacteriana

Excelente actividad in vitro (incluye cepa NPA1):Bactericida

Altas concentraciones fecales, casi indetectables al plasma

No desarrollo resistencias durante el tto. Respeta la flora intestinal No asociada adquisición VRE menor % de recurrencias Inhibe esporulación i toxina

Buen perfil de seguridad

No requiere ajuste de dosis IR o IH.

B. Almirante. Tratamiento de las infecciones por C. difficile. Marzo 2016

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS DE LAS RECURRENCIAS

Otros tts antibióticos

Vancomicina 125 mg/6h seguida de rifaximina 400 mg/8h X 14 días1

Tigeciclina2

Nitaxozamida, antiparasitario no aprobado por la FDAAc fusídico

Tolevamer3: quelante de la toxina menos efectivo en tto, utilidad en recurrencias

Restauración de la flora intestinalProbióticos (Lactobacillus spp. Sacharomyces Boulardi)4

Insuficiente evidencia científica Riesgo de fungemia en el paciente inmunodeprimido

Transplante fecal5

Buenos resultados en series de casos. Poco popular, estético.

B. Almirante. Tratamiento de las infecciones por C. difficile. Marzo 2016

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Inmunización activaColonización intestinal por cepas no tóxicas de C. difficileVacunación con una preparación de toxoide CD.

Inmunización pasiva ó inmunomoduladoresInmunoblobulinas: experiencia limitada, estudios no controlados Utilizados en casos graves o recurrencias Cara y no siempre disponible Ac. Monoclonales: Menor tasa de recurrencia 7 vs 25%

Estudio fase III Ac monoclonales para la prevención de las recurrenciasICAAC 2015

Modify 1 1452 pctes y Modify 2 1203 pctes.

Frecuencia de recurrencias a las 12 semanas.

SEGUIMOS INVESTIGANDO……

MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN

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