Resumen

El liquen plano es un trastorno inflamatorio adquirido de etio-logía desconocida que, excepcionalmente, puede presentarse de forma lineal, debido a la predisposición genética de un clon que se produce durante el desarrollo embrionario. El liquen plano lineal o Blaschkoide de localización facial, es aún más infrecuente, y traduce una mutación genética postcigótica, que así como en otras patologías inflamatorias dermatológicas, au-menta la susceptibilidad de los individuos a desarrollarla.

Palabras claves: Liquen plano lineal; mosaicismo; líneas de blaschko; liquen linear blaschkoide.

summaRy

Lichen planus is an acquired inflammatory disorder of unk-nown etiology that in exceptional cases can occur linearly. This is due to the genetic predisposition of a clone that oc-curs during embryonic development. Facial localization of the lichen planus is even more infrequent, and translates to a postcigotic genetic mutation. This mutation increases indi-vidual susceptibility, just as in other dermatological inflam-matory pathologies.

Key words: Linear lichen planus; mosaicism; blaschko li-nes; blaschko-linear lichen.

Casos ClíniCos

Liquen Plano Blaschkoide Facial como Expresión de Mosaicismo Cutáneo, a Propósito de un Caso

Constanza Ullrich1, Rubén González2, Cristian Uribe3

Correspondencia: Rubén González Cuevas. Correo electrónico: ruben.gonzalez.c@gmail.com, Teleéfono: +56 9 75280313 Dirección: Calle Santa Victoria 360, Departamento 1604, Santiago Centro, Región Metropolitana, Chile. Código Postal: 8330330.

1Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago. Chile. 2Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile. 3Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.

El liquen plano (LP) es un trastorno inflamatorio adquirido y autolimitado de etiología descono-cida que tiene subtipos de compromiso cutáneo

y mucoso. La expresión cutánea clásica corresponde a una erupción pruriginosa de pápulas poligonales apla-nadas de color violáceo, de distribución flexora, simé-trica y bilateral. El LP lineal es considerado una de sus variantes más extrañas, se cree que representa menos del 0,2% de todas las presentaciones de LP.1

Debe distinguirse el LP de apariencia lineal, que pue-de manifestarse en secundario fenómeno isomórfico de Koebner, así como reservar el término LP zoste-riforme para la presentación metamérica debido al fenómeno isotópico de Wolf.2 El verdadero LP lineal ocurre exclusivamente a lo largo de las líneas de Blas-chko, cuando un clon de células genéticamente vul-

nerables migra a ciertas áreas del tegumento durante la embriogénesis, sin correspondencia con alguna es-tructura anatómica conocida, como reflejo del patrón de crecimiento del desarrollo de la piel. Las líneas de Blaschko siguen una forma de V sobre la región dorsal superior, una forma de S en el abdomen, una forma de U invertida desde el área de la mama hasta la parte superior del brazo y líneas perpendiculares en la parte frontal y posterior de las extremidades inferiores.

RepoRte de Caso Mujer de 22 años, sin antecedentes mórbidos de re-levancia, presenta cuadro de un año de evolución de placa hiperpigmentada en la zona de la frente, que ha ido aumentando progresivamente en extensión, aso-

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Figura 1Liquen Plano Lineal Frontal.

ciada a descamación, prurito y dolor que empeora con la exposición solar. Sin otros hallazgos.

Al examen físico se observa en región frontal parame-diana izquierda, pápulas eritemato violáceas, asocia-das a una placa lineal eritemato violácea, descamativa, de 5 cm de largo, con leve atrofia cutánea (Figura 1). Se realiza hemograma, VHS y perfil bioquímico que resultan normales. Se solicita análisis histopatológico muestra epidermis delgada ortoqueratótica, con infil-trado liquenoide en banda subepidérmico, con quera-tinocitos necróticos basales y borramiento parcial de la unión dermoepidermica y numerosos melanófagos, compatible con liquen plano/liquen estriado (Figura 2). El tratamiento indicado fue corticoide tópico de alta potencia, con resolución de las lesiones en 9 se-manas.

disCusión Por las características clínicas e histopatológicas el cuadro es compatible con un LP que sigue las líneas de Blaschko en la región facial. En la descripción clá-sica, las líneas de Blaschko (1901) en cuero cabelludo y rostro se documentaron de modo insuficiente, debido a lo infrecuente de esta presentación.3 Un siglo des-pués, Happle completa en gran medida su disposición, describiendo una configuración espiral en cuero cabe-lludo, y tipo reloj de arena, convergente a la raíz nasal, como la lesión encontrada en nuestro reporte. Además

Figura 2Dermatitis liquenoide linfocitaria, con mínima inflamación de dermis profunda.

existen, cruces definidos interindividuales de casi 90° en el área temporal, retroauricular y de la mejilla, que evidencian una gran variabilidad entre distintas per-sonas.4

En el LP Blaschkoide, un clon precursor específico de queratinocitos experimenta mutación genética postci-gótica. El grupo de queratinocitos anormales migran entre los no mutados, desde la cresta neural siguiendo el patrón de desarrollo embriológico normal. Se pien-sa que la pérdida de la tolerancia inmunológica de los queratinocitos mutados, predispone al desarrollo de un proceso inflamatorio localizado, mediado por lin-focitos T citotóxicos, siguiendo las líneas de migración embrionaria correspondientes.5 Clínicamente, se ma-nifiesta mediante un determinado patrón en mosaico de lesiones cutáneas lineales rodeadas de piel normal.

Los mosaicismos que afectan a la piel se caracterizan por seguir uno de 6 patrones descritos en la actualidad. Estas líneas corresponden a un mosaicismo genómico, término acuñado por Happle, que denota un mecanis-mo basado en eventos mutacionales postcigóticos que resultan en dos o más poblaciones de células somáticas o gonadales genéticamente diferentes.

Desde el punto de vista morfológico, se reconoció como mosaicismo segmentario, al que afecta una o más áreas separadas, generalmente con una configu-ración asimétrica que respeta la línea media. Se identi-ficaron dos tipos de mosaicismo segmentarios respon-sables:6 en el tipo I, el tejido cutáneo circundante al

- Constanza Ulrich

afectado es normal, la mutación causal se limita al teji-do ectodérmico afectado, reflejo del crecimiento de un clon heterocigoto para una nueva mutación postcigó-tica. El mosaicismo segmentario de tipo II, se produce como resultado de una mutación postcigótica en el desarrollo temprano de un embrión heterocigoto para la enfermedad. La pérdida de esta heterocigosidad en el grupo de clones mutados, se expresa característica-mente con participación segmentaria más temprana y pronunciada que en el no segmentario.

Esta clasificación es útil para las enfermedades mo-nogénicas. En el caso de las enfermedades con rasgo poligénico, como el liquen plano, Happle propone los términos «manifestaciones segmentarias aisladas», cuando la enfermedad se presenta únicamente con lesiones que siguen las líneas de Blaschko, y «mani-festaciones segmentarias superimpuestas» cuando

Tabla 1. Diagnostico diferencial de dermatosis lineales más comunes que siguen una distribución Blashckoide

Diagnóstico

Liquen plano lineal

Psoriasis lineal

Nevo epidérmico inflamatorio lineal

Liquen estriado

Clínica

6P (pápulas, placas, planas, poli-gonales, pruriginosas, purpuras); estrías de Wickham; dermatosis cicatricial; compromiso de boca y genitales

Placas rosadas bien delimitadas con escama típica de psoriasis. Raspado metódico de Brocq (+). Antecedentes familiares.

Pápulas eritematosas escamosas a verrucosas que se unen en una placa lineal, con una gruesa es-cama psoriasiforme. Congénito o aparece temprano en la vida, luego persiste

Pápulas pequeñas, eritematosas y de superficie plana que se unen en una placa eritematosa lineal que resuelve espontáneamente en 3-36 meses, a menudo dejando hipo-pigmentación

Histopatología

Engrosamiento epidérmico con ortoqueratosis, hipergranulosis en V, infiltrado inflamatorio liquenoi-de en banda, borramiento de unión dermo epidérmica. Cuerpos de Ci-vatte y cuerpos coloides

Paraqueratosis con neutrófilos ascendiendo e incluso pústulas intracórneas, acantosis regular. Hipo/agranulosis. Vasos dérmicos dilatados con infiltrado linfocita-rio perivascular superficial

Hiperqueratosis moderada, acan-tosis, papilomatosis en el patrón psoriasiforme e infiltración dér-mica. rete ridges son alargadas, y en algunos casos engrosamiento focal de la granular y columnas de paraqueratosis. Ocasionalmente, aumento en la melanina en la basal

Epidermis con acantosis supraya-cente al infiltrado liquenoide con moderada espongiosis. Células disqueratósicas en todas las capas de la epidermis (infrecuentes en LP lineal). Dermis con patrón li-quenoide e infiltrado de linfocitos, histiocitos y melanófagos

Tratamiento

Corticoides tópicos, inhibidores tópicos calcineurina, corticoides intralesionales

Corticoides tópicos, inhibidores tópicos de la calcineurina, deriva-dos de vitamina D

Corticoides, derivados de vitami-na D, crioterapia, terapia fotodi-námica, láser dióxido de carbono, cirugía

Observación, inhibidores tópicos de la calcineurina, corticoides tó-picos pudiendo usarse oclusivos

aparecen en el contexto de una enfermedad preexis-tente. Distinguir entre estas dos variantes no es posible, porque los mecanismos mutagénicos señalados como responsables de ambas subcategorías pueden resultar en el mismo número de alelos predisponentes.7

En pacientes con enfermedades poligénicas con ma-nifestaciones segmentarias aisladas, no podemos ase-gurar que, a lo largo de la vida, no presenten nuevas lesiones no segmentarias. De igual forma, tampoco podemos asegurar que las manifestaciones segmenta-rias superimpuestas hayan aparecido por una pérdida de heterocigocidad, por lo tanto, una diferenciación entre mosaicismo segmentario “tipo 1” y “tipo 2” es imposible.8

El diagnóstico diferencial del LP lineal, comprende otras dermatosis que presentan morfología Blaschko-lineales, especialmente el liquen estriado, la psoriasis

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lineal y el nevo epidérmico verrucoso inflamatorio li-neal (Tabla 1).9 En nuestra paciente, el análisis histo-patológico sugiere establecer el diagnóstico diferencial entre liquen plano y liquen estriado. Las diferencias clínicas entre estas dos entidades son muy sutiles, en este sentido, aunque la histología es necesaria, no siempre es capaz de entregar un diagnóstico definitivo. Se han descrito casos en que estas entidades están su-perpuestas, incluso se ha formulado la hipótesis de que ambas patologías comprenden extremos de un mismo espectro de enfermedad.10 En nuestro caso los datos clínicos que aportaron al diagnóstico de liquen plano fueron la presencia de prurito, dolor, y el carácter pro-gresivo de las lesiones. La resolución de las lesiones con el tratamiento a la hiperpigmentación residual, apoyó la hipótesis inicial.

El tratamiento de primera línea son los corticoides tó-picos de alta potencia (Evidencia Nivel B), siendo los inhibidores tópicos de la calcineurina el tratamiento de segunda elección (Evidencia Nivel B). El acetónido de triamcinolona intralesional se recomienda en los casos hipertróficos (Evidencia Nivel B), reservándose la prednisona oral (30-60mg por 3-6 semanas) para ca-sos graves y diseminados (Evidencia Nivel B).

ConClusiones El liquen plano lineal es una patología infrecuente y, aún, poco reconocida en su presentación blaschkoide facial. Esta ubicación ha sido particularmente poco descrita y su reporte contribuye a facilitar su diagnós-tico; así como al entendimiento de otras patologías inflamatorias cutáneas con manifestación lineal. La comprensión de los mecanismos mutagénicos y su in-teracción con el sistema inmunitario en el desarrollo de enfermedades inflamatorias lineales, en conjunto con los avances actuales en la secuenciación empareja-da del exoma, plantean un enfoque novedoso que bus-ca identificar las mutaciones que causan o permiten la enfermedad, a fin de explorar tratamientos específicos o preventivos.

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RefeRencias