clínica del dengue ultimo - 2014

CLÍNICA DEL DENGUE. CLASIFICACIÓN

DENGUE

Dr. Alfredo Rodríguez CuadradoMédico Coordinador de la Estrategia Sanitaria de Enfermedades

Metaxénicas y OTV^S de la DISA IV Lima Este

Prueba positiva del calentamiento global

2000

Caso probable: Debe cumplir con:

Dos criterios clínicos:

1. Fiebre

2. Hemorragias

Dos criterios de laboratorio:

1. Hemoconcentración (aumento del hematocrito, derrame pleural / pericardico, ascitis).

2. Plaquetopenia (≤100.00 mm3).

OPS/OMS: Criterios de definiciOPS/OMS: Criterios de definicióón de Cason de Caso

Dengue Hemorrágico

DECIDIR: ¿ QUÉ MANEJO CLÍNICO IMPLEMENTAR?

CLASIFICACION ANTIGUA

• DENGUE CLASICO

• DENGUE HEMORRAGICO

!AHORA YA NO SE UTILIZA!

El vector: Aedes aegypti

DEFINICION DEL DENGUE

Dengue es una enfermedad febril aguda causadapor el “Virus Dengue” y que se trasmite a travésde un mosquito denominado Aedes,principalmente por Aedes aegypti el mosquito demás rápida Propagación en el mundo. (hembras).

El término dengue se originó en América entre 1827 y1828 “dinga o dyenga”, homónimo del swahili “Ki dengapepo” que significa ataque repentino (calambre oestremecimiento) provocado por un “espíritu malo”.

AGENTE ETIOLOGICO

El agente etiológico es el virus dengue, que es delgénero Flavivirus y posee cuatro serotipos (DEN1,DEN2, DEN3, DEN4), en la actualidad están los 4serotipos circulando simultáneamente en nuestropaís.

Reservorio

Agente etiológico

Son cuatro serotipos del grupo B del Arbovirus:

. DEN1, . DEN2, . DEN3, . DEN 4, que pertenecen al género Flavivirus y miembro de la familia Togoviridae

• Vive aprox. 30 días- 45 días.

• Solo la hembra es hematófaga y pica durante el día

• Puede producir entre 100 y 300 huevos por hembra.

Los seres humanos y los mosquitos Aedes Aegypti.

Vector

¿Quién produce la enfermedad?

http://images.google.com.uy/imgres?imgurl=http://www.arbovirus.health.nsw.gov.au/arbovirus/mosquit/photos/aedes_aegypti_pupa.jpg&imgrefurl=http://www.arbovirus.health.nsw.gov.au/arbovirus/mosquit/photos/mosquitophotos.htm&h=508&w=472&sz=97&hl=es&start=23&tbnid=OgEvhUF7ij7dwM:&tbnh=131&tbnw=122&prev=/images?q=aedes+aegypti&start=20&gbv=2&ndsp=20&svnum=10&hl=es&sa=N

http://images.google.com.uy/imgres?imgurl=http://www.arbovirus.health.nsw.gov.au/arbovirus/mosquit/photos/aedes_aegypti_pupa.jpg&imgrefurl=http://www.arbovirus.health.nsw.gov.au/arbovirus/mosquit/photos/mosquitophotos.htm&h=508&w=472&sz=97&hl=es&start=23&tbnid=OgEvhUF7ij7dwM:&tbnh=131&tbnw=122&prev=/images?q=aedes+aegypti&start=20&gbv=2&ndsp=20&svnum=10&hl=es&sa=N

http://images.google.com.uy/imgres?imgurl=http://cienciahoje.uol.com.br/images/ch/215/3403a.jpg&imgrefurl=http://cienciahoje.uol.com.br/3403&h=220&w=300&sz=12&hl=es&start=139&tbnid=9nYQV-CYUixXlM:&tbnh=85&tbnw=116&prev=/images?q=aedes+aegypti&start=120&gbv=2&ndsp=20&svnum=10&hl=es&sa=N




Flavivirus: Virus del Dengue

Ralf Bartenschlager & Sven Miller. Molecular aspects of Dengue virus replication. Future Microbiol. (2008) 3(2), 155–165

40-50 nm

ARN +Dímero E

Proteína M

Virion intracelular (inmaduro)

Virion extracelular

(maduro)

Virion endosomal

(pH bajo)

Trímero E

Proteína prM

Parte pr de la proteína prM

Proteína C (nucleocápside)

Partículas virales

Estructuras virus-inducidas

200 nmDENV 1, 2, 3 y 4

Flaviviridae

INMUNIDAD.Cada serotipo crea una inmunidad especifica uhomóloga de por vida contra la reinfección del mismoserotipo, así como una inmunidad cruzada oheteróloga de corto plazo (meses) contra los otros 3serotipos.

. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo,parecen ser mas virulentas o tener mayor potencialepidémico. Ejm: serotipo 2 y 3.

• Todos los serotipos pueden causar enfermedadgrave y mortal.

Distribución geográfica mundial de los genotipos que componen cada uno de los cuatro serotipos de DENV

Árbol filogenético no enraizado (Minimum Evolution)para el gen E de 554 flavivirus

DENV-1DENV-4

DENV-2

DENV-3

FATBEV

VEJ

SLEV

WNV

ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 1

Árbol filogenético obtenido para DENV-1 mediante el método de Neighbor-

Joining

Las secuencias que obtuvimos corresponden a los genotipos América/África siendo el primer serotipo que reingresó a Perú en 1990.

Hasta la actualidad se mantiene la circulación del mismo genotipo, observándose la circulación de tres linajes (I, II, III).

1990/Brasil/DEN1BR/90

Linaje I

Linaje II

Linaje

III

Secuenciamiento genómico del virus Dengue Serotipo 1 de Villa María del Triunfo, 2013

Serotipo GenotipoCódigo de

muestra

Fecha de

toma de

muestra

% d

e h

om

olo

gía

con

la

cep

a 0

51

69

81

12

DEN

V-1

/

CO

MA

S/LI

MA

/20

12

% d

e h

om

olo

gía

con

la

cep

a 0

60

56

76

12

DEN

V-1

/

MA

DR

EDED

IOS/

20

12

% d

e h

om

olo

gía

con

la

cep

a G

en

ban

k

GQ

86

85

67

.1

DEN

V-1

/CO

/BID

-

V3

38

7/2

00

7

DENV-1 America/Africa

04 01091 13 31/03/2012 99 99 98

04 01092 13 31/03/2012 99 99 97

04 01202 13 01/04/2013 98 98 98

04 01207 13 01/04/2013 99 99 98

Las muestras procedentes de Villa María del Triunfo Lima pertenecen al virus DENV-1 genotipo América /África y tienen una homología del 99% con el virus DENV-1 que circuló en Lima – Comas el año 2012 y un 98% con el virus que circuló en Colombia

con la cepa DENV-1/CO/BID-V3387 del 2007.

Fuente: Laboratorio de Metaxénicas Virales del INS


Árbol filogenético obtenido para DENV-2 mediante el método de Neighbor-Joining

Las secuencias que obtuvimos corresponden a los genotipos América que ingresó a Perú en 1995 y al genotipo América/Asia que ingreso el 2001.

La presencia del genotipo América/Asia esta relacionado con casos de Dengue grave.



Joining

Ge

no

tip

o

Asi

aG

en

oti

po

A

mé

rica


Árbol filogenético obtenido para DENV-2 mediante el método de Neighbor-Joining


Árbol filogenético obtenido para la cepa DENV-2 Perú/121776510/2010 mediante

el método de Maximum Likelihood



Joining

Las secuencias que obtuvimos corresponden al DENV-3 genotipo III o INDIA

Desde su ingreso a Perú, este genotipo presenta alta dispersión, formando linajes que se agrupan según los años y área geográfica.

La presencia de este genotipo esta relacionado con casos de Dengue grave.

GENOTIPOS DE

DENGUE 2

ASIÁTICOS

AMERICANOS

Genotipos circulantes en Perú

SEROTIPO GENOTIPOAÑO DE

INGRESO PERÚ

DENV-1 América/África 1990

DENV-2América 1995

América/Asia 2001

DENV-3 India 2001

DENV-4 Indonesia 2001

Fuente: Instituto Nacional de Salud

Caso probable de dengueCaso probable de dengue sin signos de alarma

Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución queestuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión dedengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti, y que ademáspresenta por lo menos dos de los siguientes criterios:

Artralgia

Mialgia

Cefalea

Dolor ocular o retro-ocular

Dolor lumbar

Erupción cutánea (rash), y, no se evidencia ningún signo de alarma.

DEFINICION EN BROTE DE DENGUE

Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de

evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en

área con transmisión de dengue.

Solamente tiene fines operativos para la investigación a nivel local en situaciones de

brote o epidemia, en donde se deberá buscar criterios de caso probable, por lo tanto,

no son notificados al sistema de vigilancia epidemiológica.

CASO SOSPECHOSO DE DENGUE

CASO PROBABLE DE DENGUE SIN SEÑALES DE ALARMA

Todo caso sospechoso que no tiene ninguna señal de

alarma y que presenta por lo menos dos de las siguientes

manifestaciones:• Artralgias

• Mialgias

• Cefalea

• Dolor ocular o retro-ocular

• Dolor lumbar

• Erupción cutánea (rash)

CASO PROBABLE

CLINICO

EPIDEMIOLOGICO

DESCARTADO

CASO SOSPECHOSO

ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO.

NO SE NOTIFICA AL SISTEMA DE VIGILANCIA

CASO DE DENGUE PROBABLE

SE HOSPITALIZA

En la Unidad de Dengue u otra sala elCaso Probable de Dengue con:

* Signo de Alarma

* Gestante

* Con comorbilidad

* Tuvo Dengue antes

* Vive Solo

SI SE DESCOMPENSA Y REALIZA DENGUE

GRAVE

Aquí se monitoriza por el Equipo de la

Unidad

A EMERGENCIA

CASO de DENGUE GRAVE

NO SE HOSPITALIZA

* Paciente sin SIGNOS DE ALARMA

* Tolera adecuados volúmenes de líquidos

* Diuresis normal

* Citarlo para Toma de muestra 7mo día

Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad

• ¿Es dengue?• ¿Qué fase del dengue?

(febril/crítica/recuperación)• ¿Existen signos de alarma?• ¿Tiene co-morbilidad u otro riesgo?• ¿Cual es el estado de la hemodinamia

e hidratación?• ¿Tiene choque?

.

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

ESNTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PyC E METAXENICAS y OTVs.

RED/MICRORED:

M F Fecha Resultado Probable Confirmado Descartado HospitalizadoAmbulator

io

ALT

A/B

UE

NA

EV

OLU

AC

ION

FA

LLE

CID

O

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

_________________________________________

Procedencia o

lugar visitado en

los ultimos 14

días (lugar

probable de

infeccion)

DIAGNOSTICO MANEJO

PERSONAL RESPONSABLE DEL REGISTRO:

N° APELLIDOS Y NOMBRES

EDAD

DIRECCION

EX LABORATORIO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

Fecha de

consulta/

identificaci

on

H.Cl

o F.FOBSERVACIONES

LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE DENGUE

DISA/DIRESA/GERESA:

Fecha

Inicio de

Sintomas

CONDICION

EGRESO

Esquema de Presión Arterial Media

Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima

<7 días 62.5/42.1 71.8/50.5 81.1/58.9 48.9 57.6 66.3 63.1/42.2 72.7/51.1 72.7/51.1 49.2 58.3 67.4

8-30 días 69.7/39.2 81.7/50.7 93.7/62.2 49.4 61.1 72.7 79.9/39.1 82.0/50.3 82.0/50.3 52.7 60.9 72.1

1-5 meses 79.8/38.9 92.0/49.5 1042/60.1 52.5 63.7 74.8 81.1/36.6 93.0/47.8 93.0/47.8 51.1 62.9 74.6

6-11 meses 79.9/42.9 94.5/52.5 109.1/62.1 52.2 66.5 77.8 80.6/43.3 95.4/53.3 95.4/53.3 55.8 67.3 78.9

1 año 80.2/43.2 93.0/52.4 105.8/61.6 55.5 65.9 76.3 81.4/44.0 93.6/53.0 93.6/53.0 56.5 66.5 76.6

2 años 83.7/48.2 94.6/57.0 105.5/65.8 60.1 69.5 79.1 84.2/47.9 95.0/56.5 95.0/56.5 60.1 69.3 78.7

3 años 79.9/45.3 92.6/55.1 105.3/4.9 56.8 67.6 78.4 80.8/44.9 93.5/54.3 93.5/54.3 56.9 67.4 77.9

4 años 77.6/45.3 90.7/54.4 103.8/63.7 56.1 66.6 77.1 78.7/44.5 90.8/53.9 90.8/53.9 55.9 66.2 76.5

5 años 83.5/47.4 94.1/57.3 104.7/67.2 59.4 69.6 79.7 83.4/47.7 94.3/57.4 94.3/57.4 59.6 69.7 79.8

6 años 84.9/49.1 95.5/59.3 106.1/69.5 61.1 71.4 81.7 86.1/48.5 96.2/58.5 96.2/58.5 61.1 71.1 81.1

7 años 86.1/49.4 96.4/59.7 106.7/70.0 61.6 71.9 82.2 87.4/50.5 97.8/60.7 97.8/60.7 62.8 73.1 83.3

8 años 88.0/50.9 98.3/61.0 108.6/71.1 63.3 73.4 83.6 88.7/51.6 98.7/61.6 98.7/61.6 64.1 74.1 84.1

9 años 89.4/52.5 1012/62.7 111.0/72.9 64.8 75.2 85.6 90.13/52.6 100.7/62.6 100.7/62.6 65.3 75.3 85.1

10 años 90.9/51.2 101.8/63.1 112.7/73.0 65.8 76.1 86.2 91.4/54.1 101.9/63.6 101.9/63.6 66.5 76.4 86.2

11 años 93.5/54.4 104.6/64.5 1157/74.6 67.4 77.9 88.3 92.4/53.6 103.2/63.4 103.2/63.4 66.5 76.7 86.8

12 años 96.0/57.4 107.5/67.1 119.0/76.8 70.3 80.6 90.7 95.0/55.8 105.8/65.6 105.8/65.6 68.9 79.1 88.9

13 años 95.1/56.7 107.2/67.4 119.3/78.1 69.5 80.7 91.8 95.2/54.7 107.8/65.5 107.8/65.5 68.2 79.6 91.1

14 años 96.0/57.0 107.8/67.6 119.6/78.2 70.1 81.1 92.1 97.2/55.3 110.1/66.2 110.1/66.2 69.3 80.8 92.4

15 años 96.1/56.0 107.5/66.2 118.9/76.4 69.4 80.1 90.6 100.5/55.2 113.0/66.2 113.0/66.2 70.3 81.8 93.3

16 años 97.9/56.3 109.1/67.0 120.3/77.7 70.2 81.1 91.9 102.4/56.3 114.7/67.4 114.7/67.4 71.7 83.2 94.7

17 años 98.8/57.5 109.9/67.6 121.0/77.7 71.3 81.7 92.1 105.4/59.8 117.6/70.2 117.6/70.2 75.1 86.1 97.1

18 años 99.1/57.0 110.0/67.4 120.9/77.8 71.1 81.6 92.2 106.3/61.8 118.7/71.9 118.7/71.9 76.6 87.5 98.4

Rogers M.C, Nichols D.G. ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams, 1996.

Mujeres Varones

Presión Arterial Sistólica/ Diastólica Presión Arterial Media

PAM = PD ([PS.PD])/ 3

PAM = (PS + [2PD]) /3

PRESIÓN ARTERIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENTRE 1 SEMANA Y 18 AÑOS

Edad

Horan M.J. Bonita F.Kimm SYSet al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. 1987. Pediatrics 1987: 79:1-25.

Presión Arterial Media = (Presión Diastólica) + (Presión Sistólica - Presión Diastólica)/3 ó PAM = PD+ (PP/3)

Presión Arterial Sistólica/ Diastólica Presión Arterial Media

DENGUE SEVERO

Clasificación revisada del Dengue

Signos de alarma*

• Dolor espontáneo o

provocado de abdomen

• Vómitos persistentes.

• Disnea.

• Acumulación clínica de fluidos

• Sangrado de mucosas

• Letargia; irritabilidad

• Hepatomegalia >2cm

• Laboratorio: Aumento del

Hto. junto con rápida caída

de las plaquetas

1. Escape severo de plasma que

lleva al:

• Choque(SCD)

• Acumulación de fluidos y distréss

respiratorio

2. Sangrado severo

Según evaluación del clínico

3. Daño severo de órgano/s

Hígado: AST o ALT>=1000

SNC: Alteración del sensorio

Corazón y otros órganos

Dengue Probable

Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios:- Nausea, vómitos- Exantema- Cefalea- Mialgias y artralgias-Test del torniquete + Leucopenia- Cualquier signo dealarma

* Requiere observación estricta e intervención médicaConfirmado por Laboratorio(importante si no hay escape de llíquido)

DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE

PLAN A/ ambulatorio PLAN B/ Ref. HospitalariaPLAN C/ UCI

• La variabilidad clínica estarelacionada con la respuestainmunológica del huèsped a lainfección, la comorbilidad y losfactores de riesgo presentes, laexposición previa a la enfermedad,y la virulencia de la cepa.

• Con la defervescencia de la fiebre lospacientes pueden mejorar o empeorar

• Aquellos que mejoran después de ladefervescencia tienen DENGUE SINSIGNOS DE ALARMA

• Aquellos que empeoran van a manifestarsignos de alarma: DENGUE CONSIGNOS DE ALARMA

Curso del Dengue

• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica

• El espectro clínico incluye varias formas demanifestaciones clínicas graves y no graves.

• Después de un periodo de incubación laenfermedad comienza abruptamente y puede serseguida de las siguientes 3 fases:

Fase febrilFase CriticaFase de Recuperación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación

ChoqueSangrado

Reabsorciónde sobrecarga

Deshidratación

Daño de órganos

Día de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios laboratoriales

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Signos de Alarma

Dengue: Evolución de la enfermedad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación

ChoqueSangrado

Reabsorciónde sobrecarga

Deshidratación

Daño de órganos

Día de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios laboratoriales

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Signos de Alarma

Extravasaciòn de Plasma

La FIEBRE en dengue

40

37

3 421 5 6 7

Inicio: Brusco

T° máx.: 40.5° C

Duración: 2 a 7 días

Forma:2 picos

Intensidad: Variable

Asociado a otras molestias

3 a 5 d 1 a 2 d

ERUPCION CUTANEA EN DENGUE

No tiene características patognomónicas pudiendo ser escarlatiniforme

o morbiliforme y expresarse de diferentes formas durante una misma

epidemia. El exantema es centrífugo, predomina en tronco y se extiende

a las extremidades.

Erupcion cutanea eritematoso-petequial en la fase de desfervecencia

Fase Crítica – Signos de Alarma

• Los signos de alarma son el resultado de unaumento significativo de la permeabilidadcapilar.

• Marcan el inicio de la fase critica.

Signos de alarma• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación• Vómitos persistentes• Disnea• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable• Sangrado de mucosas• Letargia; irrritabilidad, Inquietud o somnolencia.• Postración excesiva • Derrames serosos • Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: Hto, progresiva del recuento de

plaquetas

FISIOPATOLOGIA

DE

NG

UE

T8

IFNIL-2TNFTNF

Conceptos Básicos

Es crucial conocer los cambios que se producen en el

organismo, luego que el virus del dengue es introducido cuando

un mosquito a picado a un ser humano (inmunopatología), para

el seguimiento, diagnóstico, tratamiento de rutina y el

abordaje del caso grave para salvarle la vida.

Dos grandes cambios inmunopatológicos se presentan

Extravasación de líquidos

del espacio Intravascular

al Extravascular

Disminución plaquetaria

que activa la cascadade coagulación (CID)

Inserción del Virus del Dengue

Por parte del Mosquito

Aedes aegypti hembra54

55

REPLICACIÓN del Virus del Dengue

“Clinically and therapeutically, DHF/DSS mostnearly resembles an acute diarrheal syndromewith the important difference that fluid lossis internal rather than external, which greatly

complicates recognition and management”

“ como un síndrome diarreico hacia el interior del organismo ”

Halstead SB, 1981

INMUNOPATOGÉNESIS

1. Dolor abdominal intenso y continuo2. Vómitos persistentes3. Dolor torácico o disnea4. Derrame seroso al examen clínico5. Disminución brusca de temperatura o hipotermia6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen

urinario)7. Decaimiento excesivo o lipotimia8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud

irritabilidad o convulsión)9. Hepatomegalia o ictericia10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a

disminución de plaquetas.11. Hipoproteinemia.

S I G N O S D E A L A R M A:

ETAPA CRITICA

• Estrechamiento de la presión arterial

• Hipotensión

• Shock

• Hematemesis

• Hemorragia pulmonar.

CON LA DEFERVESCENCIA (CAIDA DE LA FIEBRE)

MEJORAN

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

EMPEORAN

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

DENGUE GRAVE

Señales de alarma

1. Dolor abdominal intenso y continuo

3. Dolor torácico o disnea

2. Vómitos persistentes

7. Decaimiento excesivo o lipotimia

5. Derrame seroso al examen clínico ( Ascitis,

pleural o pericardico)

6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen

urinario)

4. Disminución brusca de temperatura o hipotermia

9. Hepatomegalia o ictericia

8. Estado mental alterado ( somnolencia /inquietud/ irritabilidad/ convulsión)

10. Disminución de plaquetas o incremento de

hematocrito9. Hepatomegalia

Fase Crítica – Signos de Alarma

• Puede evolucionar a dengue grave con:Escape severo de plasma que lleva al choque

(choque por dengue) ± distréss respiratorio

Sangrado severo.

Daño severo de órganos

• El período de escape de plasma,clínicamente grave, usualmente dura de24 a 48 horas

Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”

Maculas eritematosas y tipo ronchas en tronco, cara y extremidades.

Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”

FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

24194Sin señales de alarma

3213Con señales de

alarma

178 Graves

1 2 3

InaparenteFiebre

indiferenciada

Dengue y dengue

grave

Dengue es una sola

ENFERMEDAD

40

37

3 421 5 6 7

3 a 5 d 1 a 2 d

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile

phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

IEP = A/B x 100

Índic

e d

e e

fusió

n p

leu

ral

87

Fase de recuperación y convalecencia

La reabsorción gradual de fluidos a partir delcompartimiento extravascular ocurre en las siguientes48–72 horas.

Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza lahemodinamia y mejora la diuresis.

Puede aparecer el clásico exantema de “islas blancasen un mar rojo”

El Hto se estabiliza o puede disminuir por el efectode dilución de la reabsorción de líquidos.

El recuento de GB usualmente comienza a aumentarenseguida después de la defervescencia.

La recuperación de las plaquetas es típicamente mástardía que el de los leucocitos.

EVOLUCION CLINICA

FASE

INICIAL - FEBRILFASE

CRITICA

FASE

RECUPERACION

Muy sintomática

Manifestaciones

generales

3 – 6 días de enf

Extravasación

Hemorragias

mayores

Signos de

Shock

Con o sin

infección agregada

Convalecencia

Hasta 6 meses

OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES

KIT ELISA DE CAPTURA IgM DENGUE

SENSIBILIDAD %ESPECIFICIDAD%PRUEBA DIAGNOSTICA

TARIKI IGM

DENGUE – INS99.3 98

IMPLEMENTACION: 2008 -2010TRANSF. PRODUC. CNPB: 2010 lotes pilotos

+ -

- 1 100 101

149 2

Total 150 102 255

PRUEBA DE

REFERENCIA

Total

154TARIKI IGM

DENGUE INS

+

COSTOS: KIT COMERCIAL 1,800KIT TARIKI- DENGUE IgM 600

PRUEBAS RAPIDAS IgM, IgG Y ANTIGENO.

Pruebas rápidas IgMSensibilidad

%Especificidad

%

SD Bioline 98 98

Duo Panbio 86 96

ACON 94 96

Pruebas rápidas IgGSensibilidad

%Especificidad

%

SD Bioline 98 98

Duo Panbio 98 96

ACON 96 96

Pruebas rápidas NS1Sensibilidad

%Especificidad

%

SD Bioline 84 96

Criterios para la interpretación de los resultados de laboratorio en eldiagnóstico de dengue.

Manejo del Dengue según gravedad

Decisiones Manejo

En dependencia de las manifestacionesclínicas y otras circunstancias, elpaciente puede:

• Ser enviado a su casa – Grupo A• Ser hospitalizado – Grupo B• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C

Notificación de la enfermedad

GRUPO A

¿QUIENES PUEDEN SER ENVIADOS A SU CASA?

Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.

Orina por lo menos una vez cada 6 horas

No tiene ningún signo de alarma.

El hematocrito es estable.

No hay otras condiciones concomitantes.

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de

alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.

OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de

las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.

GRUPO B¿QUIENES DEBEN SER REFERIDOS PARA MANEJO INTRAHOSPITALARIO?

Los pacientes presenten:

Signos de alarma

Condiciones concomitantes: embarazo, niño < 2 años, adultos mayores de 6Oaños, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.

Riesgos sociales: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema.



GRUPO C¿QUIENES REQUIEREN TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Y DEBEN SER REFERIDOS DE URGENCIA?

Dengue grave:

1. Escape severo de fluidos con choque y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio.

2. Sangrado severo .3. Daño severo de órganos:

Daño hepático con TGO/AST ≥ 1000 o TGP/ALT ≥ 1000 Alteración de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5 Daño miocárdico con disminución de fracción de

eyección de ventrículo izquierdo

GCS= Glasgow Coma Score

BCS = Blantyre Coma Score OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de


RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON

DENGUE

GRUPO A PACIENTES QUE PUEDEN SER ENVIADOS A LA CASA

Evaluación clínica a diario. Monitoreo diario de hemograma

(hematocrito/plaquetas) hasta 48 horas después de la caída de la fiebre (según posibilidades)

¿Que debe monitorearse?La evolución de la enfermedad

DefervescenciaAumento del hematocrito con caída rápida y

concomitante de las plaquetas

Aparición de signos de alarma



CUIDADOS EN LA CASA¿QUE DEBE HACERSE? Reposo en cama. Ingesta apropiada de líquidos (mínimo 2-3 l/d)

Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/agua de arroz, sopa OBS: Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro -electrolíticos

Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños):

Adultos: 500-1000 mg VO c/ 6 hr= (no más de 4 gramos).

Niños: 10-15 mg/ kg/dosis c/ 6 hr no mayor de 90 mg/Kg/día.

Medios físicos para la fiebre Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los

alrededores Vigilar aparición de signos de alarma.



Cuidados en la casa

¿Que debe evitarse?

No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil

salicílico (aspirina), dipirona, diclofenaco,

naproxeno, Ibuprofeno, etc (IV, IM VO ni en

supositorios).

No administrar antibióticos. (solo en caso que

justifique).

Cuidados en la casa

Si aparece uno o más de los siguientes síntomas

el paciente debe consultar inmediatamente:

• Sangrado: Petequias, equimosis, hematomas

Gingivorragia, sangrado nasal

Vómitos con sangre

Heces negruzcas o con sangre evidente

Menstruación excesiva / sangrado vaginal

• Vómitos frecuentes.

• Dolor abdominal intenso.

• Mareos, confusión mental, convulsiones

• Manos o pies fríos

• Dificultad para respirar.

• Desmayos.

Manejo del dengue sin signos de alarma

Recomendaciones:

Orientación a paciente y familiares sobre la evolución de la

enfermedad y signos de alarma.

Manejo:

Indicaciones para el domicilio (rp.)

•Hidratación oral con sales de rehidratación oral (suero casero,

panetela, etc.) Dieta blanda de acuerdo a tolerancia.

•Paracetamol 1g vo c/8h si tº>38.5 ºC (en niños dosis de

10mg/kg/dosis)

•Reposo absoluto.

•Observación de signos de alarma (entregar signos de alarma por

escrito)

•Reevaluación diaria por consultorio de febriles, con los siguientes

exámenes: Leucocitos, hematocrito y recuento de plaquetas,

diariamente hasta el 6º día de enfermedad.

Ingesta apropiada de líquidos (mínimo 2-3 l/d)

• Leche • Jugos de frutas

(limonada, piña)• Solución salina

isotónica• Agua de arroz,

cebada• Caldos o sopas

Fuente: Hospital General de Jaén

Las complicaciones aparecen entre el 3er y 5to día de la enfermedad.

Ingerir mucho líquido y hacer reposo.

Buscar atención médica si evidencia de:• Petequias u equimosis.

• Sangrado nasal, boca u de cualquier tipo.

Buscar atención de urgencia si evidencia de• Aparecen heces negras.

• Vómitos frecuentes.

• Somnolencia o agitación.

• Dolor abdominal intenso y continuo.

• Mareos.

• Palidez y frialdad de piel.

• Dificultad para respirar.

Recomendaciones para pacientes con dengue y familiares



GRUPO BPACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL

Dengue con signos de alarma:

Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar alpaciente.

Administrar solo soluciones isotónicas como SS 0.9%,Lactato de Ringer, Solución de Hartmann.

Comenzar con 10 ml/kg/h por 1-2 h, luego evaluar, sipersisten los signos de alarma repetir la carga dehidratación 1-2 veces mas.

Si mejoría clínica y diuresis es ≥ de 1 cc/kg/h. Reducir a5-7 ml/kg/h por 2-4 h y luego continuar la reducciónde acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente(3- 5 ml/kg/h por 2-4 h), luego volumen demantenimiento.




Dengue con signos de alarma:

Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta

mínimamente, continuar con la misma

velocidad de infusión.

Si hay empeoramiento de los signos vitales e

incremento rápido del hematocrito,

aumentar la velocidad de infusión a 20 ml/kg/h

por 1-2 hr.OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de



Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr.

Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando: La diuresis > 1 mL/Kg/h

La ingesta oral de fluidos son adecuadas

El hematocrito disminuye.



OBS: La diuresis > 2 mL/Kg/h, puede indicar aparición de sobrehidratación


Dengue sin signos de alarma:

Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la VO iniciar terapia IV con cristaloides.Iniciar la VO lo más precoz posible. Monitoreo de: - Patrón de temperatura- Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis (volumen y frecuencia)- Signos de alarma- Hematocrito, leucocitos y plaquetas



Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos

Hojas de monitoreo al pie de la cama

GRUPO C TRATAMIENTO DE EMERGENCIASHOCK CON HIPOTENSIÓN

Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg en bolo (en 15 minutos- 30 minutos)

Para sacar al paciente del shock lo antes posible. Si desaparecen los signosde shock, disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horasy repetir el hematocrito

Los pacientes con dengue grave deben ser manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos.





Si la condición del paciente mejora

Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ 1 hr

Luego si hay mejoría clínica y del hematócrito, reducir gradualmente

la infusión de cristaloides

Si los signos vitales aún siguen inestables

Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis, y determinar el

hematocrito:

Si el hematocrito aumenta o permanece muy elevado Administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg en 30-60’.

Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica Indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad

posible.

Grupo C Tratamiento de emergencia



Complicaciones hemorrágicas

Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR ó 10-20 ml/kg de sangre fresca total y observar la respuesta

clínica.

Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico y del medio interno.

Considerar repetir la transfusión de sangre si: Hay más pérdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la

transfusión

No existe droga antiviral de uso clínico.

El tratamiento del dengue sin signos de alarma el básicamente sintomático (evitar salicilatos, AINEs).

Evitar en lo posible los procedimientos invasivos.

Los corticoides, las inmunoglobulinas, el carbazocrome, el factor VII recombinante activado y la transfusión de plaquetas no poseen eficacia comprobada.

Pacientes con shock pueden necesitar terapia en unidades críticas.

Tratamiento del Dengue

Marissa Alejandria. Dengue haemorrhagic fever or dengue shock syndrome in children. Clinical Evidence, Search date June

2008.

Kaushik A, Pineda C, Kest H. Diagnosis and management of dengue fever in children. Pediatr Rev. 2010 Apr;31(4):e28-35.

CRITERIOS DE ALTA

CLÍNICOS

Sin fiebre por 48 horas sin antipiréticos

Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito,

estado hemodinámico, gasto urinario, sin dificultad

respiratoria)

LABORATORIO

Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas.

Hematocrito estable sin líquidos intravenosos.



Fuente: Hospital General de Jaén

DENGUEINTERVENCIONES

DENGUE

GRAVE

≈2%

CON

SIGNOS

DE

ALARMA

≈8%

_

_

_

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7

40ºC

38-

37ºC

DEFERVESCENCIA

MAGNITUD DE UN BROTE

Población: 500,000

hab. en la ciudad

50% es susceptible:

250,000

susceptible

1-2% formas

GRAVE:

2,500 formas

GRAVE.

Duración:

2-3 meses

0.18%

0.007%

2.0%

1.1%

Primaria Secundaria

Asx or DF DHF DSS

Asociación de DH con Infección

Secundaria.Thai Children, aged 1-14 yrs

¡RECOMENDACIÓN!

NO SE DEBE SER INVASIVO(No catéter venoso central, sonda

vesical, tubo de toracotomía,

INYECTABLE INTRAMUJSCULAR, etc)

NUESTRO OBJETIVO:

CERO CASOS DE MUERTE POR DENGUE

AUTOCTONO EN LIMA ESTE Y CAPTACION

PRECOZ DE CASOS IMPORTADOS

CLINICA DEL

DENGUE

CIE 10: A 90

DENGUE

??

EJEMPLOS DE FICHAS DE

NOTIFICACIÒN

“QUIEN SE SIENTE CANSADO DE

TRABAJAR, PIENSE EN AQUELLOS

MILES DE PERSONAS QUE SE SIENTEN

CANSADO DE BUSCAR TRABAJO Y

NO LA ENCUENTRAN”.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

EL DENGUE MATA PERSONAS

http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Dengue.jpg

http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Dengue.jpg

PRUEBA DE TORNIQUETE POSITIVA

FINALMENTE CONDUCE A LA

MUERTE

Endemia, epidemia y brote

UNA MALA EXPERIENCIA, BIEN

ASIMILADA NOS PUEDE LLEVAR A UNA

BUENA GUIA. PERO UNA BUENA GUIA

MAL ASIMILADA NOS PUEDE LLEVAR A

UNA MALA EXPERIENCIA.

MUCHAS GRACIAS

http://radiobacilon.pe/media/k2/items/cache/79e08f32fa8a036f84441baab7b7a7ff_XL.jpg

http://radiobacilon.pe/media/k2/items/cache/79e08f32fa8a036f84441baab7b7a7ff_XL.jpg

clínica del dengue ultimo - 2014

Internet