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Clnica de Ia urgenciaIns Sotelo

Con prlogo deLeonardo Gorostiza

La edicin de este ttulo se realiza en cumplimiento delConvenio suscripto entre la Facultad de Psicologa UBAy JCE Ediciones, cf. Resolucin (C. D.) No 1533/04.

Comit EditorialConstituido cnforme la citada Resolucin

Profesor Lic. Virgilio Enzo CarrioloProfesora Lic. Alicia Noelia CayssialsProfesor Dr. Gustavo Eduardo GonzlezProfesor Dr. David Alberto LaznikProfesor Lic. Rodolfo Uribarri

Clnica de la urgencia / Ins Sotelo ...let al.); ilustrado porI Hctor O.Prez;con prlogo de Leonardo Gorostiza.] 1a ecl. - Buenos Aires : JCE Ediciones, 2007.i 192 p. ;23 x 16 cm.i tseNgTs-s87-23217-1-0

1. Psicoanlisis. I. Sotelo, Ins. II. Ptez, H. O., ilus.; ttt. Corostizt. Leonardo. prolog'cDD 150.195

Rcalizacin dcl intcrior Y tapas

Rcvisin tcnica gcucral:

e zoozJCE Edit:ionesJuan Callos Esquivel - EditorAv. Olivcla 1059. "11" (l4t(r) Ciudadilc llucnos Ailcs

.jc_csquivclfti rthoo.cotn

Prinrcr-a cdicin: abril dc 2007l. S. B. N. :978-987-23217-l-0Irrrprcso cn la AI'gcntirta.llccho cl dcpsito quc rnarca la ley I 1.723

Hctor Osvaldo Prez

Juan Carlos Esquivel

Todos los dct'cchos t'cscrvados.Prohibida la rcproduccin. total o parcial,por cualquicr Ilcdio cluc fircrc.

lndice

Presentacin ............Ins Sotelo

Prlogo ............15Leonardo Gorostiza

Captulo 1: El Sujeto en la Urgencia Institucional ...........21Saltrd Mental y las Instituciones (27);La urgencia gene-ralizada (23);La Urgencia en la Universidad (2,1);Urgen-cia cle los profesionales (25); Localizacin de la tugencia(26); Normalidacl y anormalidad (27); Encuentro con unanalista (29); El tiempo, entre la prisa y la pausa (30); Ur-gencia y gravedad del caso (31); Tiempos lgicos (31); Eva-Iuacin y avaluacin (35); Culpa y responsabilidad (3?: Unaexperiencia en Francia (38); Viole,ncia en las familias, r'io-lencia en ]as instituciones (39); Etica y Moral (a0); Qubien? (41);Rivaliclad especular (43); Instituciones y poder(44); Verdad... a meclirs (46): Debates en eI Foro (47):Momento de concluir (5;Bibliografa (56).

Captulo 2: Urgencia y psicosis............... ..........59Entrevista de admisin (59); Entrevista familiar (59);Entrevistr familiar en la urgencia (61); Confeccin de lahistoria clnica (62); Psiquiatra y psicoanhlisis en la eva-Iuacin (63); ,Qu diagnosticanos en la entrevista deadmisin? (66); Ruptura, perplejidad, delirio (67); Deci-siones del analista en la guartlia (69); Recorrido analti-co en la internacin Q;Laesperanza de una preguntao acercl de una estabilizacin posible (74); Acerca de laMujer en la rsicosis (76);Resolucin de la urgencia (78);Debates en, el Foro (79);Biblografa (83).

Captulo 3: La angustia en la urgencia ............................... 85En guardia (85); El grafo del deseo (86); Claves para leerel grafo del deseo (86); La angustia (89); Accin en laguardia (91); Otros cortes en su historia (91); Consbitu-cin clel sntomr (93);La operacir"r analtica (95); Unanueva imagen (96); Pturtualizaciones sobre la angustin(99);Angustia y fantasma (99); Otra versin del Padre(lO1); Debates en eI Foro, (703); Bibliografa (109).

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Captulo 4: Acting out y pasaje al acto en la urgcncia.....111Acting oul y pasaje al acto en el caso de "Ia joven homo-sexual" (112); Pasaje al acto: IJna "calculadora sin cl-crrlo" (113); Pasaje al acto y acting orl: dos momentos(116); La vacilacin calculada cle la neutralidad del ana-lista (117); Dololes que matan (118); Lejos clel sntorna(119); Irrpulsos y cadrs (120)1 Acting out en Ir cnra(122); Intervenciones del analista (122): Reclarnos deuna madre (125); La interconsulLa (727): Qu inter-venciones en las psicosis? (128); Para concluir (128); De-bates en el lroro (130): Bibliografa (I39).

Captulo 5: Urgencias y toxicomanas ............. 141Qu consumo? (141); La clroga como producto en el mer-cado (142); "Soy toxicmano" (143); El goce es urlo poruno (145); Los estudiantes en la gr.rardia (145); Snto-n1a y consumo de la poca (146); Consumos en la urgen-cia (147); Consumo y acting ou.t (148); La operacin toxi-cmrna (151); Un uso de la ley y de las norrnas (153);Localizar otras urgencias (154); Consumo en la psicosis( 1 54) ; Ab stinencir... del analista ( 1 56) ; Qu inslitucio-nes proponemos? (157); Debotes en eI Foro (158); Bi-bliografa (166).

Captulo 6: La urgencia, los nios y los adolescentes ...... 169Nirios en Gnardia (169); Otras urgencias (170); Proble-mas de aprendizaje (171); Urgencia en la escuela: unnio dice a todo que NO (171); ;Qu trae al sujeto a laconsulta? (1,72); Tengo un problema (173); El saber delretrrsaclo (174); Tiemro cle comprender (175); Identifi-caciones y apariencias (176); Aprencler lalengua (176);La debilidad mental es la forma en que se

foza del seu-tido (178); Nombrado por el padre (179); Una personamayor (179); Su hijo es normal, su hijo es varn (180)l,,Qu es analizar a un nio? (180); El control y el cles-control, el sentido se escapa (181); Teoras sobre laenuresis (181); Una rnadre se callsa (183); Pensa-mien-to (183); Un padre, un hombre (184); Cosas de chicos,cosas de hombres (185); El despertar cle la primavera(186); Bibli ogrqfq (187).

Presentacin

El.t" libro rcnc algunos de los temas que he desarrolladol',la lo largo dc 10 aos en 1a Facultad de Psicoioga dc IaUniversidad de Buenos Aires cn ol marco de la Prctica Pro-fesional Clnica de la Urgcncia.

Las Prcticas Profesionales forman parte clel plan dc es-tudios de clicha carrera; cn cllas ms de 1.000 alumnos porao cligen prcticas con oricntacin psicoanaltica y se in-sertan en las institucionos participando do los espacios dcasistencia, producindosc cn la mayora dc los casos el pri-mcr cncllcntro con los pacicntos, con los profesionales y conlas institucioncs.

En Clnica de la Urgencia, con cl compronetido equi-po doccnte quc me acompaa dcsdc 1996 hcmos ido cons-truyendo una lgica dc transmisin en la que se invicrtela c1sica rnodalidad univcrsitaria: lccr y rcproducir conactitud crtica c1 sabcr dc maestros, profesorcs, autorescn lcls cttalcs autol'izarsc.

En csta Prctica, el tcxto ccntral ser cl del pacientc y osa partir dc 1 quc volvcrn a los autorcs, a ia teora qr.te hanrecorrido a lo largo dc los aos de fbrmcin acadmica. Tex-to que sc clesprcnde de las cntrcvistas do guardia o admisinocurridas cn las instituciones asistonciales cn las que el estu-dianto ha participado.

sc scr el punto dc particla para ponorso a trabajar:haccr cn primcr lugar ttna lcctura dc ia institucin y susdispositivos; dc sus alcanccs y de sus lrnitcs; del entrccru-zamicnto discursivo; dc los rocllt:sos dcsplcgados para quoIa urgoncia so alojc.

12 Clnica de la urgencia

Trabajarn tambin accrca de las cucstiones ligadasa la particularidad con que la urgencia aparece on cadasujcto; diagnstico, recllrsos, subjetivacin; trama en laque se produce el dcsencadenamiento psictico o cl esta-llido de la neurosis.

Ubicarn las presentaciones clnicas de la poca, tiemposdc urgencia cn dondc las presentaciones clnicas ms frecucn-tes son: la angustia , al acting out, eI pasaje al acto, las toxico-rnanas, y en la infancia el fracaso escolar o el ahora llamaclodficit atencional.

Finalmente se cncontrarn con los profesionales que sos-tienen su prctica dccidida; rndicos, trabajadores sociales,tcrapistas ocupacionalos, musicoterapeutas, enfermeros; tam-bin con los psicoanalistas que no desaprovechan la posibili-dad dc inventar un espacio dondc sorprendor lo real en juegocn la clnica dc la urgcncia.

Los primcros captulos fucron presentados en cl CursoVirtual ofrccido por la comunidad Russcll,* cuyo director esJorge Bekcrman. Participaron del mismo, psicoanalistas dedistintos lugares del mundo con la cuidadosa modcracin deBeatrz Bacco que posibilit una riqusima intcrlocucin eintorcambio de experiencias de analistas que sostiencn suprctica en culturas muy divcrsas.

Al final dc cada captu1o se incluyen algunas intcrvencio-nes dcl debate quc cl foro produjo.

Este libro intenta sostener la intcrlocucin entre la clni-ca, la episteme y la poltica de transmisin del psicoanlisis,sin estndares pero con todo cl rigor tico.

Mi profundo agradecimiento a las autoridades dc Ia fa-cultad, al consejo directivo, a la Decana Sara Slapak con cuyagestin se han desarrollado las Prcticas Profesionales, con-solidando as la formacin de los psiclogos.

A1 editor Juan Carlos Esquivel por haccr posiblc cstapublicacin.

*Comnniclad Russcll ([email protected]).

Ins Sotelo

A todos los que han participado de oste libro con susrelatos clnicos, con los debates en cl foro, transformndoloen un espacio de conversacin, lazo fundamental para laformacin de los analistas.

Mi especial rcconocimiento y gratitud hacia LeonardoGorostiza quc ha enriquecido estas pginas con cI prlogo ascomo con su gonorosa lectura e interlocucin.

A los estudiantes, a quienes est dirigida esta publica-cin, que con sll presencia comprometida ponen en causa nues-tro deseo por la transmisin del psicoanlisis.

Ins Sotelo**Febrero 2007

**Ins Sotckr. Psicoanalista. Profesora dc la Prclica Prof'esional ciinrcado la Urgoncia, Calrcra clc Psicoioga y Prof'esora cle Psicopatoioga cic laCar|cra dc Nlusicotcrapia. Facultad dc Psicologa. UBA. Micmbro clc laEscucla clc la Orientacin Lacaniana (EOL) v dc la Asociacin Munclial clePsicoanlisis (AMP). ([email protected]'ar)

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Prlogo

T Ttto itnagen ya clsica, que los hunoristas grficos hanLJ sabido popularizar durante dcadas, sin duda contribn-

y a consolidar un prejuicio en el sabcr popular: la idea deque habra una incompatibilidad o disyuncin ontrc cl psi-coanlisis y la urgencia. Efcctivamentc, la irnagen arn hoy csevocada para delicia de los lcctores. Ei pacientc, tranquila-mente rccostado en el divn, se cntrega a la asociacin libre,micntras eI analista, atiendc con caltna y realiza sus ocasio-nales anotacioncs. Una atmsfcra atemporal parece apodcrar-se dci cuadro hasta quc alguna ocurrencia del paciente -gene-ralmentc vinculada a la rcalidad cfcctiva o a algn ardid deIgica pura- sobresalta al analista y lo reconduce aI cstado doviitia. Bastar entonces alguna elucubracin de scntido decuaiquiera de los integrantes dc la paroja teraputica paraquc la calma vuelva a instalarse para tranquilidad dc ambos.El supuesto sueo analtico prosigue.

Hasta aqu Ia versin, ms o rnenos fiel, de esta concepcinvulgar que a mcnudo hace pensar que un anIisis sicmpre ha-br de irnplicar un minucioso trabajo de remcmoracin de lahistoria infantil clcl sujcto, voivindolo as incompatible parahaccr frcute q, aquellas situacioncs en las que la prcmura qucimpont-'la angustia demanda solucioncs rpidas y cficaces'

Sin cmbargo, bastara con onumerar los comienzos de ai-gunos ya clsicos historiales clnicos frcudianos para demos-tru, q.,o, por cl contrario, cabc afirmar quc la urgencia subje-tiva lcjos de oponerse al psicoanlisis es consustancial a suprctica. Porque, ,no cs una inmanejable situacin de urgcn-cia subjetiva la que lo llcva al Hombre de las Ratas, cn Lrncstaclo dc agitacin que el propio Freud destaca, a pedirle con

t6 Clnica de Ia urgencia

dcsesperacin una solucin a su ideacin obsesiva'/ No csacaso bajo Ia prcsin de la angustia quc expcrimcntan tantoel padre de Dora como cl de la Joven Homosexual

-por elextravo y cl accionar dc sus hijas- que recurrcn a rtreud comoltimo intento dc rcspondcr a lo q'e para ellos no tiene nom-bre? 1Y qu dccir de Juanito y de su padre? No cs tarnbincn esto caso la angustia cl afecto que preside cl cortcjo sinto-mtico del pcqueo y altera el supuesto cquilibrio familiarhasta cntonces a duras pcnas conservado?

Pero adems, si se sabe lcerlo,l ha sido Jacqucs-Lacan quiende un'rodo n otro ha sealado a lo largo de su enseanza estarolacin intrnseca cntre el psicoanlisis y la urgencia.

Ya sca cn su temprano , on 1gb3, aisealar:

.2

Ya sea en un brcvc cscrito de 1g66 titulado

Ins Sotelo

Una y otravez, Lacan reitera el lazo indisolublc que exis-te entre la urgcncia subjetiva y el psicoanlisis. Por qu?

Porque la prctica analtica de orientacin lacaniana pre-cisamente se funda en aqucllo que al hablanteser se le hacepresentc como lo imposiblc de simbolizar, aquello quc sobre-pasa lo que su palabra puede nombrar, es decir, se funda enaquello que Lacan llam: cl traumatisrno

-rou matsme- delagujero de lo reai, es dccir, el traumaf,ismo dcl , inherente a todo ser hablante.

Es entonces desde esta perspectiva, bajo este marco, quepodemos afirmar que la prctica analtica de las urgenciassubjetivas

-lejos dc oponersc- constituyc un mbito privile-giado para 1a prctica del psicoanlisis y, an ms, para elesclarecimiento de sus fundamentos.

Porque se trata no slo de detnostrar Llna y otra vez, comoel lector podr muy bien constatar en las pginas que siguen,Ia enorme efectividad tcraputica del psicoanlisis ante lasurgencias subjetivas. Esto es fundamental, pero tambin 1oes destacar {omo tambin podr corroborarse en varios pa-sajes del texto- la dimensin ernincntemente tica de unaorientacin que no ccdc cn Ia cxigcncia dc apelar a la apari-cin de una subjetividad responsable all donde otras prcti-cas profundizan la victimizacin del pacicnte.

Es as que Clnica de Ia Urgencia, Iibro que renc laexpericncia dc las clases dictadas por Ins Soteio a lo largode dicz aos de enscanza cn la Facultad de Psicologa de laUnivorsidad de Bucnos Aires, sc inscribc en una perspccti-va crucial. Crucial porque se trata dc una expericncia decnseanza que proviene de un cspacio anualmentc pobladopor aproximadamente trescientos alumnos. Nada ms y nadarnenos que trescicntos alumnos pueden acceder as a unadimcnsin dc la cnscrianza y la transmisin que permitecontrarrcstar la pendiente a la que habitualmente conduccel discurso universitario.

Porque la clnica de Ia urgoncia introduce otra dimcn-sin, la que sc oponc a la experiencia concebida como unamcra acumttlacin de saber. Dicho dc otro modo, es como siesta prctica

-al darle la palabra al sujeto, o mejor dicho,al propiciar que el sujeto advenga cn tanto tal- agujereara

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J,P Clnica de la uol que est presente en la estructura mismadel discurso univcrsitario. De este modo, tal como rccinsubraybamos, la clnica de la urgencia en tanto apunta aquo el sujeto sea producido y alojado, se oponc a su masifi-cacin bajo rasgos comltnos, ya se llamen olos .

Y cn cste scntido, al proponerse evitar que los individuosse picrdan, st: desvanezcan en el anonimato de la rnasa, pllo-de constatarse cmo la clnica de la urgencia necesariamentedebc ser inventiva. Hay que inventar cadavez, de nucvo, por-que antc la urgcncia (sc nos queman los papeles>, y tambinporque

-tal como se trasunta con claridad en estas pginas-los analistas pasan a ocupar lugares que no son los del dispo-sitivo analtico tradicional sobrc el cual, sobre cuya caricatu-ra, bromcbamos al comienzo.

Ocurre, como tambin aqu se recuerda, que cstamos cnla , cn los tiempos de o en los tiempos . Esdecir, estamos cn los ticmpos que muestran las conscclren-cias dc Ia cada dc los grandes relatos, dc los idealcs y de lastradiciones que antes daban cobijo a 1os sujetos; estamos enla poca postradicional, la poca de los sujetos dosorientados,sin brjula. Todo lo cttal sc manifiesta en una clnica muy pre-cisa - hecha del trauma y de su corrclato,la angustia- que bienpodramos llamar una . Es precisamcn-tc lo que subrayamos ms arriba y que cstablece un nudofundamcntal entre la urgencia subjetiva y el psicoanlisis.

Porque hay dos dirnensiones del trauma a considerar: cltrauma estructural (constituyente) y cl traunt'a como aconte-cmiento impreuisto quc introduce lo inasirnilable a travs delcncucntro con una contingencia.

Esta doble caracterizacin pcrmite entcndor quc' cn cier-to modo, cl trauma como aconteciendo imprcvisto no hacc sinoreduplicar el trauma estructural por el hccho de ser hablan-tes, el troumatisme quc antos mencionamos.

Y, en cste scntido, as como decimos que para Ia forrna-cin d

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Ins Sotelo 19

del sujeto con el significante cuando no ha sido vestida por lamyela edpica, tal vez podramos dccir otro tanto de Ia prc-tir:a dc la urgencia por cuanto rcconducc a las rclaciones trau-uticas originales del sujeto cn su propia constitucin. Des-de esta perspectiva, tal vez poclramos cntcnder cmo el psi-cunlisis aplicado a la teraputica

-dc cso se trata en estaclnica de la urgencia- puedc esclarecer cuestiones relativasal psicoanlisis puro,, aqul ligado a 1a formacin dcl analista- revitalizar cl dcsco dcl analista.s

A modo de una primera aproximacin podramos su-brayar cinco puntos que hacen a esta dimcnsin formativade la prctica con Ias urgcncias y que puede leersc en iasclases que siguen.

1) La prctica con las urgencias subjetivas es una prcticaque potencia la exigcncia de cscuchar el detalle. eI relicvcsingular en cl discurso de quien consulta.

2) Es tambin una prctica qlre, en la medida cn quc no seplantea respondcr desde un protocolo prcestablccido, fuerzaal practicante a cjorcitarse en la clisciplina de

Clnica de la urgencia

que introduzca un tiempo en Ia urgoncia, es una prcticaquc necesariamente implica que debe operar algo de lo del deseo del analista. Impiadoso porque el deseodel analista es el que, dosificando Ia angustia, no se detie-nc ante la piedad propia del eje imaginario intensamenteconvocada en el colapso, en la contraccin temporal quesupone la urgencia subjetiva. Tal vez podramos hablaraqu de las virtudcs dc .

Podramos hablar cntonces de lo impiadoso de una pausaque lc rccucrda constantcmente al practicante que no debeolvidar quc su acto sicmpre est suspendido de una hiancia,en un abismo que no tiene nombre. Es Io que se escribe con elmatema del S de A tachado y con el cual Jacques-Alain Millerdijo en una oportunidad qtlo convendra que el anaiista hicie-ra Lrna peridica (cura)), ya que cs la mejor rnallera de preve-nir la infatuacin que surgc de la identificacin al sujeto su-puesto saber. Entonces, la prctica con Ia ttrgcncia como (curapreventiva> de la infatuacin? Por qu no?

Entendemos que algo de csto es 1o fundamental que ellibro de Ins Sotelo logra transrnitir. No slo una precisa ela-boracin de saber acerca de la prctica ante las urgenciassino los lmites mismos de ese saber ante el real que debeafrontar cadavez.

Y de este modo, tarnbin alcanza a transnlitirnos stt pa-sin: la de sostener tlna prctica de enseanza quc perseveray que no est dispuesta a abandonar la nobleza, esa noblczaque la prctica anaitica slo puede extraer a partir de con-frontarse cada vez su imposible.

Leonardo GorostizaxFebrero de 2007

*Lconardo Grlrostizr, Psicoauaiista crn Bucnos Airos. Analista Miembro(ANf E) clc la Escucla dc la Oricntacin Lat:aniana y do la Asocircin Mun-dial dc Psicoanlisis. Dircctor dcl Instituto Clnico Buenos Ai":, iICBA)([email protected] ur. ar)

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Captulo 1El Sujeto en la Urgencia lnstitucional*

Salud Mental ylas instituciones

pensar cl lugar de la Salud Mental en la instituciones p-I blicas, nos lleva a reflexionar acerca de la dernanda qucall lloga.

Utilizarcmos una refcrcncia freudiana para abordar e1tema: un judo viens, pobrc, sube a un tren para dirigirse aun lugar para tomar agllas tertnales, famosas por su funcinteraputica pero no tienc dincro para comprar boleto. Elguarda se 1o pide y, colno no lo tiene lo obliga a bajar deltren; ste salc pcro sttbe nuevanente, el guarda vttelvc abajarlo y l a entrar. La tercera vez el guarda lc pega y Iobaja, repitindose csta secuencia varias vcces. Finalmentc,se encuentra con un conocido quc le prcgunta hacia dondevas?, el hombre le responde ((voy a tomar aguas tcrmales, si1a salud me lo permitc...>.

*Estr clasc firc dictada tanbin on cl CONNAF-Consejo Nacional rlc laNicz, Adolcsccr-rcia y Familia organistno quc dcpondo dc lr Sc

ICInica de Ia urgencia

Eric Laurent tomar este relato afirmando que la SaludMcntal cs lo que nos pcrmitc permanecer en cl tren y alcan-zar cierta paz, si... nuestra salud mental nos Io perrnite.l

Al hospital prblico, a las instituciones llegan pcrsonasgolpeadas: dcsocupacin, desarraigo, marginalidad, desmem-bramiento familiar; manifcstando el dolor, el sufrimiento in-soportable como signos dc lo que no anda.

En cierto nomcnto, quo no sicmpre coincide con hechosobjetivamente graves, se producc la ruptura dc la homeosta-sis con que la vida transcurra; se rornpe el cquilibrio quesostena las relacionos con los otros, con cl trabajo, cou loslazos amorosos y farniliares, con los pensamientos y hastacon el propio cuerpo.

Esta ruptura podemos ubicarla cotrro urgencia quc rc-quicrc intervencin profesional. As, cl sujcto, la familia, laescuela o el juez, solicitan, indican o acompaan para que elcstado por la va dcl hospital pblico trabaje para el retornoal bienestar.

El cstado dc bienestar asegura que los ciudadanos estnen slls trenos, cn sus cochcs, on sus casas y quc pucdan pcr-manccer all, .2

Por su parto Ia Organizacin Mundial de la Salud impul-sa la promocin, prcvcncin y asistcncia de la Salud Mentalcomo dorccho includible dentro del carnpo de la salud; para locual promucve el trabajo intcrdisciplinario, con todos los pro-fcsionalcs cuyas incumbencias los habilitcn a dcsanollar ac-ciones eficaces que asegurcn tales objetivos.

En csta direccin la lcy de salud mental de la ciudad deBuenos Aircs, cstablccc: el rcconocimicnto dc la salud rncn-tal como un proccso detcrminado histrica y culturalmentecn la sociedad, cuya prescrvacin y mcjoramicnto implica unadinmica dc construccin social, y est vinculada a la concrc-cin dc los derechos al trabajo, al biencstar, a la vivienda, a lasegr-rridad social, a Ia cducacin, a la cultura, a la capacita-cin y a un modio ambicnto saludable. La salud mcntal csinescindiblc de Ia salud integral para lo cual es neccsario eldcsarrollo con cnfoquc de rodes dc la promocin, prevencin,asistcncia, rchabilitacin, reinsercin social y comunitaria, yla articuiacin cfectiva dc los recursos, as couo de los lazos

Ins Sotelo

solidarios. Sosticne el respeto a la pluralidad de concepcioncstericas cn salud mental estableciendo que es funcin del Es-tado ser garante y rosponsablc del derccho a la salud mcntalindividual, f'amiliar, grupal y comunitaria. Evitando polticas,tcnicas y prcticas que tengan como fin el control social.

Cmo pcnsar en este contcxto, el lugar del psicoanli-sis? El psicoanlisis est incluido en los prograrnas de SaludMental y lo encontraremos sicmp4e que haya un imposible:.3

Si bien cl psicoanIisis como terapia ef\.caz, permite talinclusin, agrega Laurcnt, no es una terapia dela psych, esdecir del pensamiento, del rgano sino del sentido. Ordcnarla prolifcracin de sentidos, fundamentTlmcnte el sE-tiffis poltica que alcanza el progra-ma de la civilizacin>.'1{ Incluirnos como psicoanalistas en las institucioncs, cnla-izndonos con otros saberes es cl clesafo con el quc entramostdccididamcnte cn el siglo XXI. Scr necesario ubicar el lugardel r, 5s. producido por un discurso alque habr que encontrarlc su uso ya que cl espacio analticoes un espacio en cl cual se juega un destino fundamental dclscntido de la civilizaci6n.i'

La urgencia general tzada

De csta forma caracterza Guillermo Belaga, Jefc dc Ser-vicio de Salud Mental del Hospital dc San Isidro, a la prescn-tacin mas frecuento en guardias y admisiones en las institu-cioncs. Bntidad clnica y poltica. dir, en corrcspondenciacon cI nllevo rgimen social, producto de un mundo transfor-mado por la ciencia y la globalizacn econmica

.6

Afirmar quc frentc al vaco subjctivo ante la falta de unideal comn, la ciencia pasa a ser un discurso que da cierto

D')

CInica de la urgencia

abrochamiento, un sontido como Nombre dcl Padro, qlle rne-diante una descripcin programada hace existir una causali-dad detcrrninista univcrsal.

La prcscncia del analista, su intervencin, posibilita elpasajc a la urqencia-subjctiva que la diferencia dc la crnci'-gerrcia psiquitrica con su presentaffia cn losmanuales. Mientras Ia rnedicina trabaja a partir do probabi-lidades y estadsticas, (para el psicoanlisis los efectos dc goccson incalculables>, afirma Lucas Leserre.T

Sntomg, angustia, traurna, respuesta del sujeto q eregl,rccu-r.sos-dcl strjcto, lmites dcl sujcto, cobran una dimcnsinoscnETTTn cfdia$nstico as como cn la tctica v ostralcqijlquc

La Urgencia en la Universidad

Si los usos dcl psicoanlisis dependen de la produccin deanalistas, la universidad es un espacio de formacin epist-mico qtre a la vez pcrrnite la inclusin de quienes sostiencnall su transrnisin, posibilitando cl cncueetro de los ostu-diantes, no slo con los textos sino tambin con la clnica ycon los analistas en las instituciones.

La Prctica Profesional Clnica de la Urgencia, materiadel plan de estudios de la Carrera de Psicologa dc la Univcr-sidad dc Buenos Aires, que dicto dcsdo 1996, surgi con laidca de que los alumnos llcgucn a las guardias dc los hospita-les; csta propuesta se fue ampliando a las admisiones y aotros dispositivos asistcnciales.

A travs del ticmpo, fuimos verificando clqq la _urtrn$

atraviesa no a una situacin de cri-rir, .ilgln*bir u l9s profeslgleleqa la institucin misrna..-Lacllos estn ms preocupados cn cl modo de intervenir de losprofcsionalcs, cn verificar cmo sosticnen su prctica 1os psi-cIogos, psicoanalistas pcro tarnbin trabajadores sociales,torapistas ocupacionalcs, tallcristas, y as dcscubren como laurgoncia atraviesa cste quehacer.

Ins Sotelo

En lo particular dc la prctica del psicoanalista, sosticneEric Laurent, un r.:e

Urgencia de los profesionales . t

Una de las cucstiones para pensar es de quin es la ur-gncia en esta situacin de crisis?

Podra iocalizarge en el sufrimicnto de'esa persona qlrellega; cada profesional que trabaja en instituciones asisten-ciales, podra aportar distintos ejemplos de esta practica par- "ticular quc sostiene.

En primcr lugar intentamos ubicar de qun es esa Llrgen-cia, si provienc del paciente misrno, si vicnc de la familia' dc1juez, dc 1a cscuela, dol polica que 1o encontr deambulandopor la callc. Para quin, sa, es ttna situacin insoportabiequc hay quc resolver'l, sta cs Lrna primera localizacin'

En el hospital dc Ste. Annc Lacan defini: . Franqois Lcguil, sostiene quc osta definicin no nospermitc retroccdcr en csta clnica particular quo encuentrasu lugar clc alojamiento on guardias, admisiones, y en laclnica cn gencral.s)

En ias urgcncias lo irnposible dc soportar cs cl qttedarinrerso en la repcticin dc lo mismo donde la dimcnsirn delsujeto aparcce totalmente arrasada. Esto no slo es para lospacientcs sino que tambin atraviesa a los profesionales acargo; por oso una de las cuestiones a rcsolver e.s cmo hacersoporlabic la monotona, la cotidiancidad de la pobreza, dela. rniscria, dc la falta de reclrrsos; esto sc transita en cadasituacin, cn los problemas institucionales, cn la violencia,cn cl desalnparo..'

Quiero dcstacar la importancia de reunirse cn la diversi-dad cle formacin, cn la diversidad dc tarcas, en la divcrsidadidcolgica, y tratar de construir el cspacio institucional corro

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ospacio crcativo, dc invenciones y ficciones, donde so consoli-dcn las transferencias de trabajo. Buscar un hilo en comrn,un hilo qilffi's pe'nita

'na interlocucin, es .ffii6.

mas de salir o de tramitar esta urgencia.

Ins Sotelo

Llce un e teraputmicnto dc los cstados dc Pnico, AoEF" angflJti op-""t"rg".i" " tt jes al actLll

r cn relacin a esto re-quiere ao c glg requicre on prineipio dc urla !gc!qle,mas all de lo apremiante de la situacin, loer csto que po-dramos llamar ttna .12

Normalid.ad y anorrnalidad '

Quien atravicsa por una crisis aguda experimenta cstepasajo ontre 1a normalidad y ia anormaiidad; quien ost atra-vcsado por esta coyuntura sc sicntc anormal. Nos pregunta-mos: cmo vamos a al

Esa-mnEa de desbordc quo sacudc y desacomoda al su-jeto y a su relacin con-Ios.otros, tambin produce un pasaje de.Ia intimidad de su sufrimicnto privado a algo que sc hace pbli-co. a la institucin cs Lrc a i de nertenccer a

tiong rclacin con su sntoma,, cgL

ta

Se tratar d" r-bi.ut ul ot"r,, d" camo-lll-punfo doruntura oue pone en cucstin cl lazo con ios otrusll-iffi---i' , : ,p.gi"n"t lo *d"an. con su parcja' con sus amigos. con cltrabajo, pero tambr co" su ptofuggryn, .offiropia ca-n""$X1:ffi.i:T:ilt::iffff,"*

* *,acin dcr sujctocon cI adffiEn cl afitcra. E@_ _ _

r ujr.to--*i:zo** c a mi n o s :-ilT q u ic n p u c dc q u c d a l s u rn-ion la inhibicin absoluta, en el aislamiento, en el mutismo,

-

-

talvaz cTdescncaclEnaTicnto dc una psiEos-is quo dcja a1 S:jcto cn pcrp irse a los otros'taminffitiarelnos los casos que-tieE quo ver con la im-pgsividad, con Ia agr.csividad, conagtos-ncligrosos, actos dTs-

"qp"*-&.t, glre ponen en riesgo su ylda o la-de otros.

S i lv i a B a u d i n i a t ir ni ar?!dEirr gc n cEIEi-" tiv a c s u r] ode los ltlsargg privilcgiados para vcrificar Ia eficacia dc losefccteekryapiglcos de

effi ideas, con la fantas, con el cucrpo. A


partir dc cicrta situ.acin de urgencia algo se atraviesa y pasa lo pblico; cruce clc las baneras de la normalidad, como siestas barreias existicran. Hay una vivencia de lo anormal {gacuerd.o bon lo esperable b io no espeiabie, con los propiosidcales, con los valores del sujcto, de la familia, de la oscuela,dcl jucz y hasta dcl profcsional.

EncontramoTaqu un juicio normativb, sobre lo norrnal,1o anormal, lo bueno, lo rnalo, y cn qeneral en la consulta elp"dido

",

qa,".. rrt','l'uu n lo rror@-clama, que todo'vuelva a ser como antes, que esa seora queahora cst delirando vuelva a estar con los chicos, les haga lacomida, para quc todo rctornc a sus cauccs normalcs.

He trabajado en el Hospital Piero en la Ciudad dg BuenosAircs, en sala de internacin. All hay sala de intcrnScin psi-quitrica do hombros y una sala de mujcres. En gencral, la ex-ternacin de un hombrc es bastante mas rpida, si hay farniliasicmpro hay alguien quc 1o aloja; para las mujeres es ms com-plicado. Sc espera quc rdtornen cuando se pucdan hacer cargonuevarrente de la casa, de los hijos, cuando todo vuclva."a lanorrnalidad". Externar a un holnbrc cra, por lo mcnos hacc unosaos, ms sencillo, siorirprc haba una madre, una rnujcr, unahcrmana que lo alojara. Para una mujor la cxigcncia familiary social era mucho mayor.

Era ncccsario realizar Llna gran tarca con la familia enlos casos en que no haba motivos para sostener cl tratamicn-to cn una sala dc agudos y de ninguna manora arneritaba ir attna sala do crnicos, pero s se necesitaba una familia quesostuviera y quo aceptara que probablemcnte esta mujer nun-ca volvera a la esperada, y cn cambio iba atcner quc estar para sicmprc, dc una lnancra u otra, sostcni-da por familiares o anigos. Tarca muy complicada ya quo sinrecursos, es muy difcil implcmcntar la estratogia dc cgrcso,tanto para c1 analista como para el trabajador social.

Bl terapcuta puede decir: ((desaparecidos los motivos deinternacin, se Ic da cl alta>, cl asunto cs a dndo'/, ,quinalpja?, quin recibo?, uno puedc tcner clara esta situacin,pero ,cmo se instrumenta"el alta'/

Ins Sotelo 29

Encuentro conun analista .

Voivomos a la urgcncia, a la irrupcin de sntomas y alpaciente que en realidad no qttierc sabcr nada del por qu iopasa lo que le pasa, 1o quc pide cs . En rea-lidad, el encuent{o con el ata-pSlqpggl.va y torminar guerio@zar un tratami

rcspondct a3]!t, cs crucial en las guardias y dmisioncs


Esta cs la disposicin prinera...)) nos indica Lacan en el se-minario 3.11

A los alumnos, sumorgirse cn esta rcalidad cotidiana losobliga a salir de las aulas y dirigirse a la comunidad en dondela urgcncia emergc; all se cncuentran con el sufrirnicnto hu-mano; Eric Laurcnt afirma que ste est cstructurado colnoun rncnsaje y os all donde ttsubjetivacin de la urgencia.

En el tiempo dc formacin se corre el riesgo de aspirar aconvertirsc en un analista ideal, que tfabaja con ese nio ideal,

'con cl pacicnte ideal, cn la institucin ideal.En los rnrltiples dispositivos ernergi: el sufrimiento hu-

inano estructurado como un mensaje y hay que leerlo, en todocaso habr qlro vt:r si ah hay lcctorcs, si hay'quien cst dis-puesto a lcer y a alojar cse padecimiento tal cual llcga.

El tiempo, entre la prisa y la pausa

La dimensin del tiempo es central en la urgencia.Las institucioncs que trabajan con minoridad podran

decir mucho cn relacin a esto ya que estn apremiados porla exigencia de rcspucs.ta del juez, de las familias, de los ni-os. All so pone cn cvidcncia la nccesidad de decidir a todaprisa; . Todo ticnec! aprcmio de lo que dcbi ser resuelto, no ahora sino ayer,todo parccc dcslizarso on una vcrtiginosidad en la cual, final-mcntc sc picrdc cl pacicnte y se pierde el profesional.

Esta exigencia cs la dc tenor quo rcsolver, rpido, bien,sin error, sin soslayar que tambin nuestra prctica est re-corrida por la industria dcl juicio, el juicio normativo quc nosatraviesa. La dcmanda do rcsolver urgentemente, sin recur-sos pcro on forma absolutamcnte cficiente, pone a los profe-sionales frente a sus propias urgencias.

" "El sujeto tambin roclama que sc rcsuelva con pronrlra,.todo.parccc indicar qne (no hay ticmpo>, lo cual se vcrificacon claridad en 1as guardias aunqlre sta cs slo uno dc loslugares donde se aloja.

Ins Sotelo 31

Cada consulta tiene un punto dc urgencia, que hay queIeerla y encontrarla; y aLrnque alguicn pueda esperar un

-mesforu ."t atenclido, por las largas listas de espera cn los Con-sultorios Extcrnos hospitalarios, podemos inferir que huboun punto de quiebre y ruptura, de urgencia para esc sujeto'que lo condujo a pedir ser escuchado'

Urgencia y gravedad del caso

La urgencia no debe ser homologada a la gravedad del caso.A su vez, si un caso es grave y el sujcto llega intoxicado' o

herido por supuesto requicrc de las maniobras mdicas' de Iasutura que prirnero ponga a salvo su vida para luego escu-char de qu se trata.

En estos casos la graveclad nos ponc en relacin con la leyde internacin, 1a seguridad para s y para terceros, mostran-do csta dimensin dc la urgencia que vincula urgencia y ries-go o gravedad; no sicmprc coincidcn'-Dctodasmanerascuandounsujetocstatravesadoporuna Lrrgencia, su vivcncia es ia dc ' Es por esoque sicmpre interesa pregttntar bastante cn la primera cn-trevista, detoncrsc cn las coordcnadas quc lo trajcron a osaconsulta: Por qu lleg? Por qu hoy'? ,Qu lo trajo'/ Porqu ac? Es decir, prcguntas quc perrnitirn comenzar a on-tramar alguna rcd on relacin a cso qlrc apalccc desarticula-do del rcsto de la vida.

Tiempos lgicos

Trabajaremos un cscrito dc Lacan qlre so llarna

Clnica de la u

individuo podr ver el color dcr disco de los otros cros y, porsupucsto, no podr ver el color del disco que lleva cn slr pro-pia espalda.

cada prisionero dcber deducir lgicamente el color deldisco qtrc tiene tras de s. Agrega que se les dar todo el tiem-po para rosolverlo.

Finalmentc Lacan llamar > a la quedan los trcs prisionoros al salir simultneamente del recinto.Dcsptrs de haberse considerado entrc ellos dura nte ciertotiempo,los tres sujctos dan juntos algunos pasosy cruzan lapuerta a la vez diciendo:

Ins Sotelo

sntoma, dc estc desbordc insoportable, dc esta situacin dccrisis cuanto antes>.

Frente aI no hay tiempo, el director o cada uno do noso-tros en tanto analista, propone : hay todo el tiempo: , cuando el profesionalsabe que no,Io hay, que ias cosas hay que resolverlas y que imismo tiene al juez pidiendo un informe para la resolucinde csa internacin, adopcin, tenencia dei mcnor...

Se propone un instante para ver, localizar algo de esta ur-gencia. Este tiempo en el cual, para que el sujeto pueda deciralgo accrca de s mismo, habr quc ponerlo en rclacin a otros.

El prisionero va a poder decir aigo de s, sin certeza, sinseguridad y avcnturar una afirmacin que posibilite la salida.La propuesta es que salga dc su propio encierro sufriente y quepucda decir:

r-

34 Clnica de la ursencia

Cuando el profesional escribe un informe, cuando da un alta,un pcrmiso de salida, cuando toma una dccisin, es una decisinsin garanta. En todo caso cs la solucin a la cual pudo arribarluego dc que se han desplegado las coordenadas del caso.

Lorcna Hojman, quien trabaja en el CONNAF cn el Equi-po de Famiiias y Crianzas, afirma que en estc proceso hayqur: abstcncrse de las urgencias institucionalcs permitiendocl desplieguc dc un tiernpo lgico para cada uno de los sujetosen cuestin, por lo que la duracin del proceso no estar pre-determinada sino que se va definiendo a partir de los dichosde los nios y los adultos implicados.lT

Deber tornarse una decisin aunque quizs no funcione,o sobrc la que habr quc volver, que tal vez fracase. Interven-ciones sin garantas pero que en todo caso, perrnitirn abriruna trama que ya tiene consecuencias sobre cada sujeto ysobre nosotros misrnos, entre ese instante de ver, del no hayticmpo a la conclusin.

En cl pasajc al acto se anticipa Ia conclusin, cuand.o unsujeto se corta las venas, y concluye antes dc comprender.En las patologas del acto en las cuales hay una conclusinanticipada, se pegan los tiempos, hay un instantc dc ver Ioinsoportable y hay una conclusin: tirarse por Ia ventana.

Nnestra tarea es abrir esa brecha, ese espacio, en el cual,efectivamente, tambin nos corren los ticmpos, sabemos queIa conciusin muchas voces debe cstar ah, cn unas pocas cn-trcvistas o t:n Llnas pocas horas.

Cuando se logra abrir otro tienpo, esa dimensin dejamarca en los sujetos, as como en los pacicntcs, y deja sLr lnar-ca on ia institucin y en cl analista.

Intcntarcmos que la conclusin no quede ligada al

Ins Sotelo

Evaluacin y avaluacin

Hablbamos dc la lectura dc cicrto acontecimionto, dc Iaposicin tica del lector. En estc tiempo, adems de lo qucnosotros podcmos dccir dc osc sujoto, dc csa situacin, dc csafamilia, es fundamental lo que cllos pucdcn dccir de s mis-mos; abrir un ticmpo en clcual algo sea dicho.

Frccucnternente cn las institucioncs los sujctos son juz-gados, no slo por el juoz, sino por los profesionales: mdicos,maestros, trabajadorcs sociales, psiclogos.

Miller propone para la clnica la avaluacin. En lugar dcla evaluacin, la avaluacin que uno la cvaluacin con el avaidel paciente; cn toclo caso la intervencin tendr otro cfitocn taIo @g!o avgle rg ruthlcnle..r8

Esc padecimicnto quc irrttmpe corno ajcno, como algo doldestino, como algo quc ilcg. puedc virar hacia ttn lugar enquc el sujeto consicnta dc 1.

La decisin dc un jucz dc scparar a un padrc dc los hi-jos, suclo aparecor como una ley arbitraria, que sc le impo-ne sin qnc cnticnda cul es la lgica dc csto ni qu cs lo qnclleva a los profcsionalcs a recomendar csta separacin. Enestos casos convcndra pensar si es posible introducir algnaval dcl sujeto.

El dcsafo ser quc cn cstos padres o en cste sujeto quepadecc un sntoma, sc prodttzca algrn movimicnto graciasal cual dcjc de ser algo ajcno y extrao para pasar a seralgo propio, algo quc tienc quc vor con slr vida, con su his-toria y con slrs actos; pcro no cn ol sc'ntido dcl dcrccho, o noexclusivamcntc.

Entendcmos entonces qllo

F36 Clnica de la urgencia

de lo que traumatiza al sujeto y que le concierne al sujeto,hay dcterrninacin, hay encuentro con 1o real, hay traunia,pero hay tambin una insondable decisin)).20

El dcrecho, por supuesto, funciona de acuerdo a la ley ydc acuerdo a su propia lgica; no vamos a pretender que losjueces intcrvengan dosde esta perspectiva, pero nuestro tra-bajo ticnc la posibilidad de proponer que en ese ticrnpo elsujeto avalo su propia posicin sufriente.

A travs de la maniobra del analista podra producirsealguna rectificacin para que el sujeto pueda reconocerse encso quc aparecc corno ajeno: su sntoma, o lo que lc llega porla va dcl juzgado.

Tomar una referencia aportada por Alicia Lo Giudice,psicoanalista que trabaja con las cn cl Ccntro de Atencin por el Derecho a la Identidad>. Laautora afirma que .2r

Micntras la rnedicina o cl dcrccho van a buscar la objetivi-dad en el diagnstico, cl movimiento quc el psicoanlisis pro-pone cs ubicar la relacin que tiene ese sujeto con su padeci-miento. Esto necesita prirncro la localizacin de su posicincorno sujeto. Mas all do todas las acciones eficaces e inmedia-tas, nccesarias y que no pucdcn espcrar! apuntar a rm masall en el que cl sujeto se comprometa con su padecimiento.

El profcsional va dirigiendo la cura, va dirigiendo un pro-ceso teraputico, va dirigiendo un trabajo social, va coordi-nando con otros sabercs la tarea pcro sin dirigir la vida denadie, esa sutil difcrcncia es justamente la quc nos separa,por cjernplo, dc las psicoterapias, dcl derecho, que finahnen-te dirige de acucrdo a la norma, cumplida o no cumplida. Sotratar de dirigir un trabajo personal o conjunto, pero sin guiarla vida do los sujctos desdc cierta moral o desde ciertos valo-res ni idealcs do familia, dc patcrnidad ni dc cualquicr orden.

En esta dircccin cncontramos una precisa afirmacin deMauricio Tarrab:

Ins Sotelo

econstmccin dcl Otro que se ha perdido, y que hay que ob-lencr para producir una invencin de un camino nucvo. Serata tambin de situar el tiempo de decisin que el sujctohab de tomar, que tiene la oportunidad de tomar aI bordede ese abismo>.22

Culpa y responsabilidad

El neurtico est atravesado por la culpa por los pgque--os crmenes, y sobrc todo por ol crimen inaugural. T,a fun-cin del psicoanlisis es irrcalizarlos, csto es desplzar el sen-timiento de culpa por la respohsabilidad del sujeto,

Por Ia va del cncuontro con cl analista, an en la institu-cin, cl sujeto pttedc elnpozar a qlroplglse de su sufrimicnto,a hacerse responsable dc sus actos y de aquello que'pareceesta rna,

En los casos de violencia estc padrc golpeador probable-mcnte sc cncontrar, sin quc esto lo justifique, con una his-rolia que atravicsa las gcncracioncs de los hombres cn esafamilia, violento dc repcticin cn la modalidad dcgoce, dc rcalizacir'rn y de perpetuacin do este crimen de ge-neracin cn generacin.

La intervcncin del analista apunta a provocar ttn puntode basta, esto es un frcno quc permita la localizacn de uninstantc de vcr su propia urgcncia, un ticmpo dc comprcndcrlas coordenadas en 1as que csta cmergc con cl horizonto put:s-to cn Lrn momento dc concluir. Es cl primcr paso para que elsujeto pucda haccrse rcsponsablc dc stts actos, separarsc dcla historia cle su paclre, apropiarsc cle su propia'historia, desu propia posicin cono padrc, dc su propia posicin dc gocc.

Producir un quicbre dc esc dcstino de repcticin, que contanta frccucncia sc obscrva cn los casos que se prcscntan oninstitucionos como cl Conscjo Nacional de la Niriez, Adolescen-cia y Familia, Juzgados dc nenorcs o clc familia, implica tan-r-bin corrcr al sujcto dc su lugar de vctirna, hacerlo rosponsa-blc do sus actos, separarlo de la culpa y dc la victirnizacin.

Habra quc pcnsar cmo poncr a jr.rgar csto, tambin conlos nios. Para qr.rc haya algrn tratatniento posible con Lln

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I38 CInica de la urgencia

infantc tendr que hacorsc responsablc de sus actos, dc susufrirniento, cle su sntoma, de su goce.

En los casos que llegan a las instituciones cs difcil dcs-plazarlos dc esc lttgar, porquc cfectivamente hay situacionesmuy crudas, muy dramticas, muy dolorosas, donde hay adul-tos a los quc la lcy dcbcr juzgar y sancionar.

Sin cmbargo, ci rnovimicnto quc proponemos es el de correral nio desde esto lugar dc ctima hacia un lugar de responsable.

Encrucijadas rnuy complejas, en las quc habr que dcs-lindar Ia responsabilidad y sancin a los adultos dc la rcspon-sabilidad subjetiva de cada uno, incluidos los nios o adoles-centcs. A partir dc all, del bordc de esc abismo, sera muypropicio quo cacla sujcto tomara su propia decisin.

Una erqperiencia en Francia

En cl llbro Del nio rey al nio uctima,2:t CarolincEliachcff, una psicoanalista quc trabaja cn Francia en unainstitucin similar al Conscjo Nacional de la Niez, Adolos-ccncia y tr'amilia (CONNAF) dc 1a Argentina, dcscribo margi-nalidad, violcncia institucional, dcsamparo. No s si son exac-tamcnte los mismos quo sc atraviesan en Arnrica, pero oltexto ponc cn cvidcncia quc uo cstn librcs dc los problerlasquo aqu so rocorrcn cn 1a clnica en las institucioncs.

La autora mucstra que hay ciertas dificultades cstructu-rales; sujctos atravcsados por lo traumtico de estar en cIlonguajc, cn Ia cultura, de cstar somctidos a la ley. La insti-tucin franccsa ticnc por sigla: ASI y esto cs Ayuda Socialpara la Infancia.

Podcmos utilizar csto toxto aprovcchando los ejcmplos qucnos pcnnitan pcnsar nucstra prctica. Hay cn cl ASI unaguardcra, cu la quc alojan nios cn situacin dc dcsamparo,fundamcntalmentc inmigrantes sin permisos o sin documen-tos. En la Argontina cstc tema nos atravicsa con los inmi-grantes bolivianos o poruanos, y cll Europa scrn los ruma-nos, marroqttcs, paquistancs, los inmigrantes dc 1os pascsdcl estc as como tambin los .

Ins Sotelo

En cada captulo hay un caso y clla va tomando distintosejes. Uno es cl tcma dc la violcncia de los padres sobre los

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tora se pregunta sobrc la logitimidad de la intcrvoncin delEstado sobrc la vida privada, 1o cual permite pensar cn sali-das dc Ia victimizacin a la responsabilidad.

Violencia en las familias, olencia en las instituciones

La problerntica de la violencia y cxcesos dc los padrcshacia los hijos es absolutamente frccuentc, aparece diaria-mcnte en los peridicos.

La autora sosticno quc la cultura, la sociedad y las insti-tucione s francesas cstablccen un juicio normativo y un jui-cio de valor, clasificando a los padrcs en buenos o malos.Segn su propia cxpericncia, csta valoracin transforma aciertos sujetos en padres incapaccs, lo cual conclucc a quc novuelvan a la institucin por scntirsc juzgados, perdiendo asel lazo con los hijos. Probablcmcntc esc padre no pueda con-vivir con ol nio pcro podra tencr algrn tipo de contacto orelacin con 1, cn tanto el juicio normativo de la institucinno funcionc impidindolo.

Tambin seala quc el padrc golpeador suelc ser asirniia-do a sus actos, al llamarlo golpeador cs ese atributo qr.rc lodefinc. Ms all dc rcsponsabilizarlo por sus actos violentoshacia su hijo, ese padrc no os slo golpc, como cl hijo no essolo golpcado; un riesgo frecuentc cs asirnilar al padrc a los gol-pes quc da y al nio a los golpcs quc rccibc; cn los cquipos demujcr golpcada dc los hospitalcs suele ubicarse algo similar.

En cl Hospital Picro hacc muchos aos se organiz unuEquipo de asistcncia a la mujcr golpcada> y csto llev agrandes dcbatcs concoptualcs. trl nombre mismo, eI golpea-da qnccla ligado al mujer, con lo cual sc dcfinc slr scr, quincs Ud.? Una mujcr golpeada, vongo porquo so!..., cloja pega-do un significantc al scr.

Si dcscle ia lcctura institucional so la ubica, se la clasificaen osc lugar, tcndr sus consecuencias. Esto tambin pone cn

Ins Sotelo

En cada captulo hay un caso y olla va tomando cristintosejes' uno es cr tcma de'la violcncia de ros padres sobrc los- flrijos. " aia&f;rua_d.l niQ.en )( d9n d 9 rp qgla,s j

"l9.,rg!@tr'a sc prcsunta sobrc ra rcgitiffii:::lrEstado sobrc la vida privada] to ..,ut permite pcnsar en sali-das do la victimizacin u lu ."rporrsabilidad.

violencia en Ias familias, olencia en las instituciones

La problerntica de la violencia y cxcesos de los paclreshacia los hijos es absorutu-"r.tu-fr"cuentc, aparecc cliaria-mcnto en los peridicos.La autora sostienc quc la cultura, la sociedad y las insti-tuciones francesas cstabiccen un .

1io dc "oro'.,

.iu.iri;;".1";;j;i:'JffT,::il: I Hil:'segn su propia cxpericncin, "rio varoracin transforma aciortos sujetos cn padres i".upu.u.r, lo cnal concluce a que nov'elvan a la institucin por sentirse juzgaclos, perdicndo asellazo con los hijos' probablcm"nt"

"." padro no pueda con-vivir con cl nio pero poclra te'cr algrn tipo de contacto orelacin con 1, o.n- tanto el juicio normativo clo la institucinno funcione irnpiclindolo.

Tambin scara c'e e_l padre golpcador suerc ser asirnila-do a sus actos, al llaniarlo gorp"io" es ese atributo quc lodcfinc' Ms all dc respons"lir""l" por s's actos violcntoshacia su hijo, eso padrl no cs ,io gotp", como el hijo no cssolo golpeado; un riesgo frecuentc c, n.i-ilo" nr poar" ilos gol-pos quo da y al nio a los golpcs quc rccibe; u"'lo. .q.,ipo* omujor golpeada dc los hospitaies ,.*i".,i.urse argo similar.En cl Hospital picr hu." n .,.ho. oo"-r"?r*""ir ""

40 Clnica de Ia urgencia

cuestin los cquipos que se constituyon por Lrna slrpuesta cs-pccificidad cn relacin a un sntoma: adictos, fbicos, ano-rxicas, alcohlicos.

Si todo hccho os un hocho de discurso, depencler dc cmose lee, de cmo se nombre, dc cmo se alojc cl sufrirniento deun sujeto; ser nombrado como golpeado o como goLpcador di-ficulta el poder dcspcgarse de eso.

Identificarse con cstc nio, desdc los profesionales o des-de la institucin, obtura que pueda producirse algrn movi-miento subjetivo. Este infante tiene estos padres, que en rnu-chos casos ejercen violencia sobre l y deber vrsclas conesta rnodalidad dc lazo, con esta modalidad de goce quc serneccsario conmover y separar.

Etrgenio Zafaroni, dcstacado penalista, actual Ministrodc Ia Cortc Suprema de Justicia de la Rcpirblica Argentina, yProfcsor de la Facultad de Psicologa, en ol tcxto En busca delas penas perdidas sostionc quc cl vcrdadcro y real poder delsistcma penal no es la rcpresin sino su vertiente positiva decontrol social, somctimicnto clc los carcnciados y difercntes, cri-rninalizando segrn los parrnctros dc la configuracin cstablc-cida.2'1 Las condicionos de las crccles o institutos dt: monorcssorl comparablcs con cl tratamiento de los enfcrmos mcntaiesprevio a Pinel, dcstino dc castigo al cnfcrmo o al transgrcsor.

La idcntificacin y coagulacin dcl nio como vctima llc-va a los profesionales y al pcrsonal de la institucin al juiciosobrc sus padrcs y de su historia, conducen a decisioncs queoperan como castigo ms quc como cstratcgias dentro dc la1gica dc ese proccso tcraputico.

tica y moral

Las familias dc cmigrantcs llcgan con costumbres, lcn-gna, rnoclalidad dc rclaciones familiares, crcdos, absolutamcn-to difcrcntcs. En Europa sern los marroqucs, paquistanes,bosnios... aqu bolivianos, pcluanos... dan cuenta de la sc-gregaciln prcscnto tarnbin cn las intervcnciones.

Otra dimensin es la dcl sometimiento que tambin dcs-taca Eliacheff, siernprc cs ms fcil trabajar con los padres

r-40 Clnica de Ia urgencia

cuostin los cquipos quc sc constituyon por una supuesta cs-pccificidad en relacin a un sntoma: adictos, fbicos, ano-rxicas, alcohlicos.

Si todo hecho es un hecho de discurso, dependor dc cmose lee, de cmo se nombre, dc cmo se alojc el sufrimiento der,rn sujeto; ser nombrado como golpeado o corllo golpeador di-ficulta el poder despcgarse de cso.

Idcntificarsc con cstc nio, desdc los profcsionalcs o des-de la institr,rcin, obtura quc pucda producirse algrn movi-miento subjctivo. Este infante tiene estos padres, que en rnu-chos casos ejercen violoncia sobre l y deber vrsclas conesta modaiidad dc lazo, con esta modalidad de goce quc serneccsario conmovt:r y separar.

Etrgenio Zafaroni, destacado penalista, actual Ministrodc la Cortc Suprema dc Justicia de Ia Repb1ica Argcntina, yProfcsor de la Facultad de Psicologa, en el texto En busca delas penas perdidas sosticnc que el verdadero y real podcr delsistcma penal no cs la roprcsin sino su vcrtientc positiva decontrol social, sometimicnto de los carcnciados y difercntes, cri-minalizando segn los parmetros de la configuracin cstablc-cida.2'l Las condicioncs de las crccles o institutos de mcnorcsson comparablcs con cl tratamiento de los cnfcrmos mentalesprco a Pinel, dcstino de castigo al cnfcrmo o al transgrcsor.

La identificacin y coagulacin dcl nio como vctima llc-va a los profesionales y al pcrsonal de la institucin al juiciosobrc sus padros y dc su historia, conducen a dccisiones queoperan como castigo ms quo como cstrategias dentro dc laIgica dc esc procoso tcraputico.

tica y moral

Las familias dc emigrantcs llegan con costumbres, len-gua, rnoclalidad de rclaciones familiarcs, crcdos, absolutamcn-te difcrentcs. En Europa scrn los marroqucs, paquistanes,bosnios... aqu bolivianos, pcluanos... dan cttenta de la se-gtegaci

Ins Sotelo

que se someton acatando las indicacioncs. Estn los padresdciles y los padres qllo no lo son. Esto tambin ocurrc cn laescucla, o en cualqttier situacin dc podcr. Ail el pcor caminoser mostrarse en oposicin a quien 1o cjcrce que puede ser lamaestra, el empleado quo da los turnos, o cl cncargado del cdi-ficio. Habr que saber manejarsc sin someterse. Es necesariodctenerse y ubicar el lugar de la institucin a Ia que perte-neccmos, el lugar do los jucces y nuestro propio lugar all.

Cada profesional est atravesado, por sus urgencias, porsu historia, sus valorcs, sus idcales. Desde all se juzga y seopina, estableciendo lo que est bien o mal. El problema surgesi se intervicne desde los propios juicios morales o de valor, ypeor an, si dcsde all se trabaja por cI supuesto bien de lospacicntcs marginados, adoptados, golpeados, abandonados...

En cl reconido cn cl quc sc conducc un tratamicnto ha-br dos opcioncs: estar exccsivarncnte impregnado por cl pro-pio cstilo de vida o bicn trabajar sobrc s mismo, va ol anli-sis y el control de los casos para establccer una distancia.

Tcncr en cuenta otras perspectivas, otros paradigmas,pernritc al profcsional dialcctizar el propio esqllena concop-tual, terico o hasta moral, intcntando ponerlo entrc parn-tesis para que no sca desdc all dcsdc dondc orientc el trata-miento teraputico o social.

Una clavc scr ubicar la angustia dcl analista, reconocorlas propias dificultadcs, los propios puntos ciegos, localizaraqucllos casos en los cuales es mejor apartarsc y derivar. Haytenlas que para alguien puedcn sel insoportablcs, cn esto hayque haccr uso dc la institucin y dcl trabajo interdisciplina-rio. Cuando una situacin llova al profcsional a puntos dcangustia se corre cl ricsgo de conducir a la gcnte en lugar delploceso de rcsolucin on la direccin de la cura quo son cosasabsolutamcnte diferentcs.

Qu bien?

La nocin del bien cs problcmtica para los psicoanalis-tas, particularmcntc cn las instituciones y en la urgcncia.All oncontrarcmos on primcr plano la pulsin de mucrtc.

4r


Carlos Gustavo Motta afirrnar que csta dimensin es radi-calmente ignorada por la cicncia, porque est aI margen desll campo y para la medicina cuya funcin es cllrar, la pulsinde muertc cst al margen del discurso.2i'

En cl Scminario de La tica, Lacan dar indicaciones rnuyprecisas: 2(i alertndonos contra Ias vas vulgares del bien,contra la trampa benfica de querer el bicn del sujeto.

La verdadcra naturaleza del bien, dir Lacan, se debe aquo no es simplcmcnte bien natural sino poder posible, po-tencia de satisfacer y el dominio del bien se vincula con el usode podcr ya que disponer dc ellos, supone privar a otros, sicn-do imaginaria la funcin del privador.

.28

trn la comunidad, el discurso del bien general lo vemosreprescntado por los cfcctos del discurso de la ciencia, .2e La moraldel amo, al servicio de los bienes proclama .30

Ins Sotelo

Esta oricntacin es fundamental cn el trabajo institucio-nal, donde la dirnensin humanitaria arrasa muchas vecescon la dimensin dcl sujeto dol que sc octtpa el psicoanlisis,aqul atravcsado por cl deseo y cl goce.

Laurcnt propone quc nuestra intcrvencin, a veces ni-ca, no apunte a obtcner cl bicn sino se dirija al sujeto de ma-nera inolvidable, cs dccir quc dirigindosc a la letra, .ilr dcje rnarca.

Rivalidad especular

Nos rcfcranos a quc con los padrcs poco dcilcs se es-tablece muchas voct: s un conflicto de podcr, se produco undiscurso cn cspcjo: la institucin critica y cuestiona a lospadrcs y csto vuclve dc la misma nanora dcsdc los padrcshacia la institucin.

Ocurrc frccucntetncnte qtto con los pacientes psicticoses necesario que alguua trausfercncia sc iustale pat'a quo cs-tos padrcs acopten indicacioncs teraputicas qlrc los profesio-nalcs consideran nccesarias on cl devenir de un tratamicnto:quc el pacicnte quodc intcrnado, o cxtcrnarlo, o respetar qucel pacientc se haya pttesto dc novio, o qtle se dedique a algunaactividad particular, son situaciones que si no se trabajan conlos padres es muy probablc quo no puedan sostonersc.

Esto no significa ceder a lo qttc no deba cedersc. Una po-sicin firmo deber a su vez considcrar la perspcctiva de lospadres, sus micdos, sus dificultadcs. Carolinc triiacheff tioneuna posicin mlry crtica con ASI. Nos ofrece un cjemplo en clque los padres eran descalificados por los trabajadorcs socia-les y por los psiclogos. En nna cntrevista la autora sc en-cuc'ntra con quo stos dccan cxactamcnte lo mismo de la ins-tittrcin que lo que los profesionalcs decan de ellos: qne cn laguardera no cuidaban bien a la nia, quc le pegaban, eranlas mismas acusacioncs qlte los padres rcciban del ASI.ir2 Esun ejemplo de la cspecularidad mortal.

El Estadio del cspejo cn Lacan os una construccin qucpermite desplegar la conexin cntrc las relaciones irnaginarias

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fundamentales en cierta etapa del desarrollo. Esta rclacinos la que observamos en el nio de seis meses frente al espe-jo, el bebe sonre a la sonrisa de quien tiene enfrentc, Lacancaracteriza a cstc momcnto como (asuncin triunfante de 1aimagcn con la mmica jubilosa que acompaa y la complacen-cia ldica en el control de la identificacin especular>.jr3 EI su-jcto se identifica en el sentimiento de SI con la imagen delotro. Y la irnagcn del otro cautiva en I este sentimiento, de-terminando un efecto de alienacin fundamental.

lJna consecuencia en los adultos es la relacin que es-tablccc con el semcjantc, relacin basada en la lgica de qlre en Hegcl lo encontramos como la . Cuando se responde en espejo, en elfilo mortal del lcnguaje , so conduce a la cristalizacin dc larclacin mortfcra, porque nada del deseo aparece ah; loquo aparece cs lo qLle cn psicoanlisis se llarna: a

- a' (pri-

rna); una duplicacin, repeticin que en general ocurre cuan-do algo toca ese punto cicgo, ese aspecto no resuelto, noanalizado. Si lo pcnsamos en la vida privada, cuando elotro toca aquello qLrc para el sujeto es insoportable es fre-cuentc reaccionar con Lrn: (y vos qu'/>, es un modo de res-pondcr en espejo.

Instuciones ypodr

En las instituciones encontramos nutridos ejernplos enlos que el eje de las decisiones est puesto en la rivalidad, enla pulseada de fuerzas y finalmente en el uso de poder, conlas consecuencias que esto tiene en la vida de ios sujetos so-bre los que hay quc decidir una adopcin, una internacin, unrgimen de visitas...

En relacin con los actos de maltrato, que se repiten degeneracin en generacin suele haber indicadores clnicos deque estos actos de abuso o violencia pasaron sin ser verbaliza-dos, y sin scr sancionados de alguna manera. La autora dar elejernplo de un padre violento, con una historia violenta, queencucntra, o busca una mujer que ponga un tope y que logre

Ins Sotelo

sacarlo de ese lugar. Pide ayuda, una ayuda externa, un lmitea esa modalidad de goce que ha alcanzado niveles excesivos yque provoca el sufrimiento propio y el de los hijos. trse lmiteposibiiita una salida para el nio y para eI padre tnismo. De-tener esa historia de repeticin mortificante que funcionaba,en s misma como condena. Cuando esto es verbalizado y sebusca ayuda el padre podr aceptarla o no, pero permite loca-lizar un sujeto responsable do sus actos saliendo del silencio.Sale del silencio el sujeto, la esposa y el hijo, io cual implicaun corrimiento de cada uno de la posicin de vctima: vctimade la historia qtte lc toc vivir, vctima de un marido violento'vctima de los goipes del padre.

Otra situacin particular en Francia, cstablecida en elcdigo francs, es la figura del que permite alas madres no dar a conocer su idcntidad cuando dan un nioen adopcin... La tnadre deciara previamente que no quiercque so conozca su identidad y esto suelc ser muy comn entremujeres extranjeras; que van a Francia a parir porque tienenesta posibilidad. Numerosas historias de mujeres violadas enBosnia, eu Europa del Estc que se dirigan a Francia a parir1' en dos meses ei nio poda ser dado en adopcin.

Habitualmente, esta modalidad de adopcin tiene eI pro-blema de que las mujeres para proteger su identidad o porvergenza, no realizan exmenes ni controlcs durante el em-barazo y sc dirigen directarnente a la guardia el da del par-to, con las complicaciones clnicas, anmicas, afectivas, queesto puede acarrear.:l'1

En Nantes, hay un hospital con un sistema cn el cual seprepara a las madrcs quc deciden dar a sus hijos en formaannima. AII un equipo formado por trabajadores sociales,psiclogos y mdicos, respetando esta decisin que est ab-solutarnente dentro de la ley, crea las condiciones para queesta mujer se haga responsable de la misma. La orientacinde este equipo cst en direccin a ponor a dccir y poncr atrabajar una decisin, esto es intentar producir alguna mar-ca para subjetivarla.

En oposicin a osa modalidad de trabajo,la autora daba elejemplo ocurrido en otro hospital, en donde un nio haba na-cido cn esas condiciones cn una guardia: su madre haba dicho

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46t- Clnica de la urgenciaque no qucra ni vcrlo, poro los profesionales se lo poncn sobre,., ..,"rio con ol intento cle que carnbie su decisin. Dctrs deia brsquccla del supuesto bien del nio o de Ia ntadre, los mdi-.o.

"j"rc"r-t una viriencia instituci'onal, que pone de manifiesto

el juicio moral sobre la madrc y sobre esa decisin; podra enunciar el juicio mo-ral. Podemos articularlo con lo trabajado por Lacan en el Se-minario dc la tica

Ins Sotelo

madre estaba quericndo matarlo. sin ombargo io que qlrera estajuez era sabcr si a olla cl nio le menta, cui cra La Verdad'

Nuestra palabra no pretender dccir toda Ia verdad,revelrsela a ese sujcto en tiniebias, sino que on todo caso,intcntarcmos quc algo de la vcrdad apatezca, algo dc Iaverd.ad de ese sttjeto, de su historia' dc sus posibilidadcs,en cse rnarco simblico quo se arma cntre el analista y elsujeto que padece.

- Debates en el Foro -

A continttacin se transcriben algunas de las intervcncio-nes clc ios particiPantes

Intcroencn de Mnm Cardia'Lic. cn Psicologa. Pt'ovincia clo Bucnos Aircs. Rctrblica Argcntina.

El tema dc cstc primer captr'tlo cst muy ligado a miprctica clnica actual con adolescencia y tnonores cn rics-go para la Subsecretara do la Provincia de Bucnos Aires,espccficatnentc con la prcvencin cn adicciones. Es fre-cuLnte 1a clcrivacin cte los juzgados para la atcncinasistcncial por la ley dc penalizacin a1 conslrmo o .

Bs habitual que Ia urgcncia jurdica corra por difercntescaminos quc el abordaje clnico, regttlando en ocasiones iaprctica para pensarlas cn rclacin a quin demanda' La ur-gencia est cn ocasiones paradjicamente determinada porIos diferontcs discursos: el jurdico, cl social del cul somospartO y ofccto, por cso cn ocasioncs ()s muy difcil discrirninardonde est situada la demanda. En cstos tiempos de urgn-cias, la demanda incluye partc dc uua tcmporalidad quc jue-sa en contra dc una posible subjotivacin.

Es irnprescindiblc dcterminar tenpranamente de quin esla dcmanda cle atcncin y Ia urgcncia situndose eI profesional

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r-

Ii


desde una posicin tica que oricnte la cscucha desde unacicrta lgica.

Interuetrcin dc Clara HolgunPsicoanalista, micmbro dc la NEL. Cali. Colonbia.

La urgencia atraviesa las instituciones, en gran mediclaporqllc estas sc sienten cada vcz ms compelidas a rosponclcra un discnrso quo les exige eficacia y eficicncia, arn a costadc los sujotos que las integran y constituycn. poclcrnos plan-tearnos cntonces que la urgencia de dar rcspucsta cn rnlti-plcs aspectos al otro social, a la que se enfrentan las institu-ciones de diversa ndole, engendra ella mipma nna scrie deurgcncias subjetivas quo se e.videncian, por ejemplo, cn eldeterioro crecicnto de los lazos sociales dc sus miembros, enestados de deprcsin y desesperanza y an en manifestacio-ncs y motines que, a tnanera de acting,llaman a la pausa enel Otro, al cstablocimiento del dilogo.

En cl rnbito do la Universidad prblica en Colombia,se hace evidonte la situacin planteada. En el da a cla dela vida universitaria asistimos a manifestaciones sintorn-ticas que van desde los consumos compulsivos, las deser-ciones, la agresividad cn las relaciones acadmicas y labo-rales y los cmbarazos cn adolescentos, hasta las revueltascstudiantilcs en muchos casos con

'n profundo sesgo de

violcncia. Velar por la salud rnental en cstas institucionespasa necesariamentc por Ia recreacin dc vnculos, por elestablocimic'to de la paiabra, por reconocer y exigir a cadaintcgrante de la comunidad univcrsitaria hacorse cargo clcsu propio . De estc modo, prctondemos incidirdesdc la instancia dcl Bicnestar universitario

-que on nlrcs-tro pas rcsponde a una exigencia lcgal a las institucioncsde Educacin superior- y quc tradicionalmente tiene uncorte emincntemente asistencialista; apostamos a lograrpaulatinamentc lo que podramos considerar una cspeciode , hacer a los integrantes cle nues-tra comunidad strjctos responsablcs de su vida y la de lainstitucin; rcconocomos en cstc trabajo las limitacionesque la urgencia institucional en la bsqueda de cambios

Ins Sotelo

abruptos y rpidos, hace emcrgol. a lnanera do resistencra,de obstculo a ttn ticmpo quo sabemos neccsario'

Relatar un evcnto oll una institucin escolar que aseso-ro: una nia dc 11aos, molesta con su profesora, hecha uncido on ei tormo dc la misma. No haramos nal cn llamar adicha situacin una Llrgencia institucional, la calma y la ho-meostasis dc la institucin se han quebrado. Se sanciona a lania, sttspendindola por unos das. Sin cmbargo, esto en lu-gar dc causar un alivio institucional, causa un malcstar en lamaestra, que considora que nlrnca fue tenida en cuenta y con-sidera el evcnto una amena za para ella y sus dems colcgas(son maestros amcricanos) con una consigna,

Clnica de la

-la sorpresa, lo inesperado de la irrupcin dc violencia.-el dolor por el jovcn mucrto-cl dolor, cl micdo y la crisis dc sus compacros-el dolor y los interrogantes de los docentes y autoridades-las preocupacioncs ligadas a la responsabiiidad del estable-

cimientoAlgunas consecuencias inrnediatas fueron:

-un prcsumario administrativo para las autoridades de lacscuela.

-asistcncia psicolgica grupal para los compaeros dc ambosalumnos.

-una intervencin institucional con un psiclogo, para cl per-sonal dc la cscucla cn su totalidad, que no satisfizo lasexpcctativas, principalmente porque nunca les cxplicaroncul cra el objetivo de la rcunin.

-cl alulnno, dc 19 aos, cra i'rputablc sogn las leycs argenti-nas. Se lo detuvo en la comisara, luego en una crcel, se ktsometi a pericias y tcrmin interno en un neuropsiquitri-co dc la zorla, cor diagnstico de esquizofrenia paranoide.

El sentimiento general fue ambivalento, rigado a ro si-niestro, a eso familiar quc se torna extrao y peligroso.

E'tre los alnmnos haba s*rgido el peligro y la amenaza,y pcrmaneci durantc un tiempo. Lucgo, los mecanismos d.edcfensa van haciendo lo suyo.

Para algunos era mas seguro qlle el joven agresor cstu_viera prcso on rlna crccl por homicidio. No tena antcceden-tes dclictivos de ningrn tipo

En ninguna escucla dc la zona se rcalizaron intervencio-nes a nivel institucional, cn relacin al tema. Los profcsoresqucran qlle se nos instruycra sobrc qu haccr si un alumnosaca nn arma en el aula.

Dnde cst la urgencia? Dc quin/es es la urgcncia?;Qu rnodalidad dc intervcncin hubiera posibilitado cl

alojamionto de la urgcncia dc padros, docentes, alumnos...?

Ins Sotelo

Intcruencn d.e Rodnlfo Ceball,osPracticantc cit:l psicoanlisis. Provin antc lo que clla rcsponcla con ms convul-:iones y los ojos cn blanco, rcpito mi apclacin y finalmcntc

5r

Clnica de Ia

intervengo diciendo: (.'.ctlando qttieras hacerlo me llamas,tengo otros pacientes> y me di la vuelta.

Para mi sorpresa, Ia pacientc se levanta y poniendo lamano cn mi hombro exclama en Lln grito , cesando tarnbin las convulsiones. A partir,1" u." momento desplegar Ia angustia iue ie produca dejarel hospital al que haba llegado en estado gravsimo que requi-ri dializarla. La vida y Ia muerte cn eI centro de la escena'

Me interesa destacar que la intervencin se enmarca enla transferencia de los mdicos hacia la analista a quien con-vocan, as como de la nia quien ya era una paciente que seatenda en eI Scrvicio y tena un lazo con la analista'

Interumcn d.e Margarct hqhEstudiantr: avrnzacla dc la liccnciattlta cn psicologa on la univcrsidadRegiomontana, en Montcrrcy, Nr'rcvo Lcn, Mxico.

En cI primer captulo encontr una conexin inmediata concl contcnicio acerca dc la difrcultad de hacer soportable Ia faltadc recursos y los problemas de la institucin, es decir ei modoen qlrc los profesionales somos atravesados por Ia urgencia'

En io personal me ha tocado presenciar la revictimiza-cin dcl enfermo mental cuando se prescnta a denunciar he-chos dc violencia intrafamiliar, pues Ia lcy en este pas des-acredita automticamentc el discurso del cnfermo mental alconseguir un dictamen mdico o psicolgico.

Esta experiencia definitivarnente muestra el grado deindefensin y revictimizacin cle que se hace objeto al enfer-mo mental en las instituciones.

Interuencn de Ins SoteloClara Holgun desdc Colombia aporta interesantes sea-

Iamientos y un ejemplo de urgencia institucional impactante,que nos lleva a puntualizar algunas cuestiones:

La cada del padre, del ideal, de1 Otro, se manifiestacrudatnente en la escuela. No hay Otro que ocupe el lugardc saber sttpuesto, dc quien valga la pena intentar tln (su-puesto aprender>>. Devaluacin del iugar dei padre, delmacstro y dcl saber.

Ins Sotelo 53

La institucin suele culpabilizar a los ,que no se ocupan, quo no

"'ttt-"tt casa' que dejan a los ni-

io. ft".rt" aI ielcvisor, que no cliaiogan' juicio sobre los pa-dt*. q.," no sttele estar acompaado de intcrvencioncs trans-f--"otus. En realidad los maestros tampoco saben comol;;;rl", tarnbin para ellos ci iugar dc

Clnica de la

Considcro que la intervencin desde cierta posicin nosavala para tu1 momcnto cle ccincluir' cuya eficacia solo ve-rificarcrnos desPus'

Momento de concluir

Estas intcrvcncioncs nos acercan a la particularidad conqtte Ia clnica sc prcsenta en diversos pases' atravcsadosiu, t"ng.,us, historias, sistcmas de salud muy diversos'

colllo

as tambin ciivcrgc .ilt'go' del psicoanaiista en las institu-ciones. Sin cmbargo hcmos encontrado puntos en comlrn

que

;;;;"t-itido reanzar nuevos interrogantes para el mo-mcnto de conclnir:

iu posicin clcl analista dctcrmina un uso particular delas instituciones, Itur"fo"ttando los espacios asistencialcsclsicos. iln este senticlo Marta Coroncl nos aporta la cxpe-ricncia clc Ia aciml.ir.

"r. el Hospital d'e san Isidro' la cttal

;;j .f" scr Lrn dispositivo univcrsal para convertirse.cn un."p".i,, cliario ,l"rriro clc ttn proccso clc asistencia' resultandoen s mismo un tratamicnto del padecimicnto'3S Es dccir

qr're

alcjndosc cle ttn proccclimicnto burocrtico' cs pensado comoIa posibilidad de qtte algo nucvo se Inlcre'

Sc tlata "t-tto,-,."t

tlJ "'"u'

artificios' en guardias y admi-siones, q.," lrur,.titu'-' tn t"tttti'a de los efectos hacicndo uso dcio, ,".,.,r.o, ,lu Io* quc se clisponga':lr)

La oricnta.i.t i"t ptitootruiitta en las instituciones loconducir u propo,."t'ttto put-t'u frente a la prisa institucio-,rul, ,r"ttgu ci donclc venga; pallsa qlre a vcces cs solo dc unos

minutos pero quc posibilita instalar otro ticmpo'El anaiista, .omo afirma Laurcnt, no es ttn funcionario

del dispositivo,l0 no s0 hacc vctima dc un engranaJo' slnoque se ttbica .ot to tttj"to responsable de sus dccisioncs' Consu acto pon".,tu pu.tto pu'u desplegar lo quc all se deposite'en csc marco simblico particular' cn esc encuentro con clsufrimiento cicl otro' tratando dc alcanzar algn valor de ver-

dad sin pretcncler sei: dueo de ella'

Ins Sotelo

Esto posibilitar localizar algo de lo subjctivo, poniencloen juego la avaluacin ciel sujeto cn cucstin, aval del sujetoaoeFca de su Padecer.

Desde esta perspcctiva, la tica del psicoanlisis conducea posponer los juicios, y no anticiparse en la adjudicacin delbien que se crec que Ie correspondera a cada uno'

La decisin final, siemprc sin garantas' se correspondeotxr un momento de concluir qlrt: aunque deje el sabor de quealgo nras se podra habcr sabido o algo mas se podra habern*"no. entendemos que la conclusin es el tiempo lgico queposibilita la salida.

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:l


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Ins Sotelo

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:i1. Lacan Jacqucs >, Escritos I, Siglo XXI, 1985.

:J-3. Lacan Jacqttcs.

Captulo 2Urgencia y psicosis

ft ornettzar llarnando a la ins-\-/ tancia qttc rccibimos cn la guardia o en la admisin, cuan-do llcgan cl pacicntc y sus familiares atravesados por unasituacin que los ha conmocionaclo.

Esta expresin, quc J.-A. Millcr clige en

6o Clnica de Ia urgencia

motivaron la consulta, ya que Ia paciente impresiona comoalucinada y con dificultades para comunicarsc. Se indagartambin accrca de los antecedcntes: si ha habido otros episo-dios anteriorcs, si estos pueden ser situados temporahnentey las coordcnadas on quc ocurrieron.

La familia rcfcrir quc dcsde hace unos das

lns Sotelo

que la intornacin cn la institucin hospitalaria sca 10 mas bre-ve posiblc. Se trata de un rccurso irnprcscindiblc cuando los la-zos sociales y familiares st: han quebrado o dcteriorado en tantopermita ai analista trabajar para lograr un armado posibleque posibilite restablecer, al sujeto, los lazos con el exterior.

Entreuista familiar en Ia urgenca

En cste caso fue decidido entrcvistar primcro a la familiaporque aunque los sntomas patolgicos aparezcan en S, sonellos los que llegan en situacin dc urgencia.

Este cambio de conducta, la agresividad con los niosabsoiutamentc inhabitual cn clla, fue el lrnite que los condtt-ce a Ia guardia. Las conductas cxtraas son dc larga data: elsentirsc mirada por compaeros y vecinos, el casarniento, eIlugar donde elige vivir, el ir y venir, los celos enfcrmizos, sonledos hoy por la familia corno anormalos. Con anterioridad sibien hubo alguna consulta prcvia no se sostttvo en un trata-micnto. El episodio dc agrcsividad con los hijos en csc da, setransform para la familia cn cl lmite dc lo soportablc.

Quiebre, dolor, rttptttra aguda, desconcierto, dcsequilibrio,transformacin cn la vida dc un sujcto, pero quo en cstc caso,corno cn rnuchos otros, cs Ia familia la primcra cn aclrsar re-cibo y dirigirsc a una consulta cttando la situacin ha sobrc-pasado lo que esos padrcs, hermanos, esposos o amigos puc-den tolcrar y manejar.

La urgencia atraviesa tambin a la familia y es por ellonecosario cvaluar el irnpacto y las consecuencias quc el dcs-encadenamicnto dc una psicosis ploduce cn el grupo fami-liar. Esto permitir al analista ubicar el marco y las coordc-nadas cn qlrc se desarrolla la vida del sujeto cn cuestin, in-formarsc dc ia vcrsin familiar y, fundamentalmcnte consi-derar si sc contar o no con ellos a Io largo del tratamiento,especficamcnte en cl momcnto de la cxtcrnacin as como alo largo dc la vida de ese sujcto que prcsurniblementc necesi-tar de ciertos soportcs para sostener el tratamiento, Ia eco-noma, las actividadcs, la vida cotidiana.

Sc ha producido un qttiebrc, un punto dc rajc que marca nnantos y un dcspus; csto cs: ya nada volvcr a ser como antcs.

6r

6z Clnica de la urgencia

Trabajar adccuadamente con la familia, pcrmito en nlu-chos casos quo sean ellos quienes faciliten cicrto lazo, clueacomparlcn cl tratamiento, que se ocupen de aqucllas cosasquc cl sujcto ya no pucde sostcner, que ponclercn y toleren laslimitacioncs y, por sobrc todo, quc estn atentos y rcconcluz-can al n'amiliar a la consulta cuando reapareccn signos clepcrturbacioncs.

La familia de S parcco muy comprometicla; han concLl-rrido todos y a lo largo de la intornacin sostenclrn su pre-sencia colaborando cor los profosionales y respetando lasconsignas institucionalcs. A partir de esta descstabiliza-cin, padres y hermanos ubicarn aquellas conductas qlrehasta cl momento slo eran consideradas extravagantes,colno sintomticas. Para cl analista esto es la manifcsta-cin dc una patokrga estructural, que acompaar al pa_ciente a lo largo dc su vida y que requicrc de un tratamien-to adccuado sostenido en oI ticmpo.

concluida la entrcvista familiar invitarnos a pasar a s quienentra sola al consultorio, rcsponde a nnestro saludo y sc sien-ta cn u'a silla fre'te a nosotros. Est vestida adecuaclamen-te sin ningn detalle que llamc particularmentc la atencin.

Las entrcvistas, familiar c individual, pcrmitc'una eva-Iuaci'y Ia confcccin dc la historia clnica, hcrramienta in-dispensable y obligator.ia cn las institucionos

Confeccin de la historia clnica

La Historia Clnica en Psicopatologa o Salud Mental ro_ne diversos datos fundamentales para la institucin que re-cibe al pacientc as como para los profcsionarcs que intcrven-drn en el tratamiento.

Scr un documento que consignar datos importantespara futuros tratamientos o internacioncs en el mismo hospi-tal, as como para las instancias socialcs o jurdicas quo pu-dieran intcrvcnir cn la actualidad o en cl futuro.

Hay divcrsos modclos de Historias clnicas pcro el objetivodc la rnisma cs consignar el rccorrido clesclc la entrcvista cleadmisin hasta las razoncs dc la conclusin dcl tratarnicnto.Los tems suclen scr los siguicntes:

Ins Sotelo

l. Datos de filiacin: dcl pacientc y su familia-2. Motivo do intcrnacin o dc consulta.3. tos antecedentcs y cl cstado actual del pacicnte.4. Examen Psiquitrico: la entrevista diagnstica permitir

la evalttacin dol paciente a travs dc la altoracin o con-servacin dc sus funciones psquicas: conciencia, atcnciny orientacin, pcrcepcin, memoria, afectividad, pensa-miento y lenguajc y la actividad psicornotriz.

5. Diagnstico presuntivo: El carctcr presuntivo indica queno es definitivo sino quc deber confirmarse a lo largo deltratamiento. La combinacin dc determinados sntomas'quc son manifestaciones egodistnicas para el sujcto, y lossignos quc son los datos positivos objetivables, conforman lossndromes; por ejemplo la combinacin dc ideas delirantes,alucinaciones y perpiejidad, constituycn un sndrome psic-tico. En la actualidad, cl DSMIV y el CIE-10 describen tras-tornos o entidadcs nosolgicas.

6. Indicacioncs tcraputicas: intcrvcnciones, plan farmacol-gico, estudios complemcntarios.2

Psiquatra y psicoanIss en Ia eualuacn

El examcn psiquitrico indica en cl aqu y ahora clel rno-mento dc Ia cntrevista cl cstado actual dcl paciente; estacloquo ospcramos so vaya tnodificando a lo largo dcl tratamicn-to. Tambin sc consignarn los antccedentos, lo cual pcrmiti-r una rclacin entre cl momento actual, cje transvcrsal cnIa vida dcl pacicntc y su historia, cje longitudinal.

Dcsdc la pcrspectiva del psicoanlisis, Lacan nos invita air un poco mas all dc lo cvidentc; r agregando que la expcricn-cia freudiana, no os una cxpericncia pura sino que es unaexpcriencia cstructurada por algo artificial quc os la rclacinanaltica, indicndonos con prccisin:

6+ Clnica de la ureencia

Lacan conduca las cntrcvistas sttponindole ai pacienteun saber sobrc su onfcrmedad, dejando muchas vcces a cargodcl sujcto la dcfinicin dc lo que le acontece y las coordenadasen que esto succde. Se dctiene, interesado, en las cuestionesque el paciente rcficrc, pidc dcfiniciones de palabras aunquepcrtcnezcan al lenguaje comn. Sc interesa por los fcnmenosqur: dicc padccer, no duda en pedir ms explicacioncs, en decirquo no cnticnde. Se detcndr on los fenmenos elementales,en los fenmenos alucinatorios y on el delirio, en 1a reiacin delsujcto con cl lcnguaje. Lacan se ubica en el lttgar de quien tomanota dcl testimonio quc el sujeto Ie ofrczca.

En las entrevistas se pesquisar Ia presencia, o no de fe-nmonos elementalcs. Este trmino provienc de la psiquia-tra y es tomado por Lacan. dc quien }]amar su maestro enpsiquiatra: Clrambault. Estc invent un sndrorne que se11am dc autornatismo mental; conjunto de signos y sntomasquc sc dan ms o rncnos al rnismo tictnpo y quo se ubica comola basc de la psicosis alucinatoria crnica.

Estos fcn

Ins Sotelo

X.2- Juegos silbicos.l3- Retahla de palabras.l{- Flujo involuntario do rccuerdos.L5- Vaco del pensamiento.

Para Lacan los fcnmcnos elcmentalcs, dcjan de tencrun carcter basal. esto qttierc dccir, que no son los cl

Clnica de Ia urgencia

Qu diagnoscamos en la enhesta de admisin?

En Ia cntrevista de admisin, en el momcnto de la inter-nacin la paciente prcsenta fcnmenos de interferencia quepcrturban cl curso dcl pensamiento, pcro no ticnetr conteni-do, anidcsmos divcrsos: sin sentidos, juegos vcrbales silbi-cos, estribillos vcrbalcs.

EIIa dice:>(...une uoz deca Laus, creo qu,e es una fornn. del diabloqLLe me hqblaba...>

S tambin presenta fenmenos ideoverbales: eco del pen-sarnicnto y comentario dc actos:

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Ins Sotelo

Ruptura, perplejidad, delirio

Los fenmenos clemcntalcs sc caractcrizan por scr in-accesibies, incrtes, estancados, refractarios a toda dialcti-ca y no son causados por una idea anterior del sujeto.

Hemos ido localizando los fcnmonos que S prescnta yque el psiquiatra de guardia dcscribc, pcro nos pregunta-mos: cundo y crno se dcsencadenaron,/

Su f'amilia dicc que siempre fuc rara, cclosa y que siem_pre se sinti mirada.

Aqu destacamos la divergencia entrc la versin de lafamilia y Ia del sujeto. Trabajarernos con cada uno slr pro-pia vcrsin.

ElIa lo sita as:tt...estuue bien lmsta entes de entrar al ciuil y o la Iglesio,cuando entr yo. nte senta mal. Me d cuenta que yo iba oestar ntql, a tener relqciones con las toces. Cuqndo el juezdijo dos declctro ntarido y ntujern, y los clos tenons elntisnto apellido y los dos ramos iguales I lo primero querne uino: st;pe que no betnos a andar bien....>.

Antc la precisin de s accrca del momento del dcsencade-narniento de la psicosis recordaremos la indicacin clc Lacanen cl seminario 3:


Podcmos ubicar entonces la relacin en el descncadena-miento psictico entre la irrupcin dcl fenmeno elemental yla ostructura misma. El fcnmeno elemental, siendo el deli-rio mismo uno de ellos, la mucstra en tanto tal.

Miller utilizar el conccpto griego de gnomon que expli-ca como a partir de una clula inicial (un dibujo que sc rcpi-te progrcsivamcnte rcspctando la forma y las proporcioncsdel primcro) se pueden reproducir figuras de las mismasproporcioncs encontrando de rnanera ms extensa Ia mismaestructura. . Millcr sostienc que eI elcmentocs la cstructura y so repite como cn eI gnomon en distintosnivcles; esto significa quc el fenmeno elemental tiene es-tructura dc lenguajc. 11

En las cntrevistas de admisin se intentar situar la di-mcnsin sr"rbjetiva dibujada a travs dc los fenmenos. En eltrabajo dol Equipo dc urgencias subjetivas del Hospital dcSan Isidro, Ios autores proponen la localizacin de la certczacomo lo quc no cngaa cn las psicosis .12

En cl inicio todo parecc indicar que la psicosis no ticncprchistoria y, afirma Lacan en el Seminario 3 que cn condi-ciones espccialcs algo aparece en el mundo extcrior quc nofue primitivamcnte simbolizado, cl sujeto sc encuentra abso-Iutamentc inet'me; desagrcgacin en cadena, sustraccin dela trama en el tapiz qLre se llarna delirio.13

Qu sucede entonces frcnto al corte, a la ruptura, al sin-sentido'i

El mornento de pcrplcjidad es el momento de la cspera dcsentido quo no aparoce, tampoco hay mctonimia porque c}sentido se fija, el fcnmeno elemcntal se parccc a la metoni-mia inmvil o a la motfora impotcnte de hacer surgir unsentido, sostiene Miller. La metfora y la mctonimia son losgrandcs mccanismos de produccin dc sentido. En la rnetforahay sustitucin quc produce un nucvo sentido mientras que en

lns Sotelo

la metoninia, en Ia concxin dc ttn significantc con otro, elsentido no crncrgo, hay dcslizamiento por Ia cadcna. El fcn-meno elemental, contina Miller, funciona como mctoni-mia inrnvil quc produce un cstado de confusin difuso yen tanto funciona como mctfora irnpotcntc, produce unafijacin absoluta. Siempre hay un significante en el fcn-mcno elcrnental o algo quc dcbera producir ttn efecto deinterrogacin sobrc el scntido pcrmitiendo ttna vincula-cin entre significante y sentido. Propone entonces Miilerun operador de perplojidad, que pcrmita esta conexin quees la situacin normal en el habiante en tanto necesita ttnSz para descifrar al Sn, en tanto el Significante 1 siemprees elerncntal, no se sabc lo que significa.la

Volvamos al momcnto del desencadenamicnto de la psi-cosis en S. A partir dc csc tnotttonto, ciertas cosas lc haccnsigno, ella se transforma en vehculo do1 goce dol Otro comen-zando a operar cierto sentido, cierto sabor, Sz.

Ticne la ccrteza dc quc el hijo que muri cra cn realidadhijo de una prima, aunque ella lo llcvara en ei vicntre.

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Decisiones del analista en la guardia

Se lc explica a la paciontc Ia convcnicncia de quedar in-telnada por unos das, clla acepta. Se entrevista a la familiapara dar explicacioncs precisas sobre la decisin de intorna-cin, indicaciones sobrc la rnisma (indumentaria, rnedicacin,acompaantcs, visitas, plazos, etc.), as como para compro-meterlos cn cl tratamicnto.

La pacientc scr entrcvistada diariamente por una ana-lista y como instrumento que permita acotar e} exceso sinto-mtico, ol mdico prcscribe un plan dc medicacin diaria conneurolpticos antipsicticos incisivos y sedativos, en este casoel1 urfa dosis mnima.

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7o Clnica de la urgencia

El ttso de frmacos, la internacin, la intervoncin con lafamilia, los tal

clínica de la urgencia inés sotelo

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