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Athens Nurses’ Clinic, Inc.

Información personal POR FAVOR IMPRIMA

Nombre: _____________________________________________ Fecha: _________________________

Número de seguro social: _______-_____-_______ No de teléfono: _______________________

Dirección: ___________________________________________________________________________

Ciudad: ____________ Estado: __________ Código Postal: ____________ Condado: ____________

Fecha de nacimiento: ________ Edad: _______ Sexo: Hombre ___________ Mujer __________

Grupo étnico: Blanco _____ Negro ____ Hispano _____ Otro: _____

Estado civil: Soltero_____ Casado _____ Divorciado _____ Separado _____ Viudo ____ Otro: _____

¿Cuántos niños dependientes viven con usted? _________

¿Número total de personas en su hogar? ___________

¿Es la "cabeza de familia"? ________________

Idioma: Inglés ____ Español _____ Otros _____ Necesita intérprete (Sí o No): _______

E-mail address: _________________________________________________________________________

¿Trabaja? ______ ¿Dónde? ________________________ Ingresos mensuales: ____________

Situación viven: Alquiler _____ dueño de mi hogar_____ En un centro de rehabilitación _____

Con un amigo ___ Con familia _____ Persona sin hogar**_____ (si sin hogar, complete el formulario sin hogar)**

Contacto de emergencia: _________________________________ Relación contigo: _____________

Número de teléfono de contacto de emergencia: __________________________

¿Tiene cualquier seguro de salud? (Beneficios de PeachCare/Medicaid/Medicare/Blue Cross/Tri-Care/

Beneficios de veteranos, etc.). Yes __________ No ___________

¿Has solicitado Medicaid? ¿Sí ___ No___ Han aplicado por incapacidad? Sí ____ No ____

¿Es usted un veterano? Sí ___ No ___ ¿califica para beneficios de VA? Sí ____ No___

¿Quién le informó sobre esta clínica?

___Asilo de Athens ___ Salvation Army ___Project Safe ___ Un centro de rehabilitación (cuál?) ___Amigo/Familia ___Centro de salud mental _____________________________

Tache lo que necesita hoy en día: ____ Prueba de tuberculosis ____ Medicamento _____ Examen de mujer (Papanicolaou/ senos) ____ Prueba de enfermedad sexual ____ Aseo personal _____ Está enfermo ____Otro

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Athens Nurses Clinic, Inc. Consentimiento informado

Este papel es pare informarle acerca de nuestros servicios, records, pagos y limitaciones que le puede afectar como nuevo paciente y recibidor de nuestros servicios. Si usted NO entiende algo de este documento, por favor pregunte y se le explicaremos. 1) SERVICIOS: The Athens Nurses Clinic provee servicios para enfermedades agudas y episódicas, y

tratamiento seguido para los individuos que no tienen seguro médico, y/o tienen un sueldo debajo del sueldo mínimo. Favor de referir a la hoja de detalles de nuestros servicios.

2) LÍMITES: The Athens Nurses Clinic está abierta del lunes a jueves de 8 a 1. No proporcionamos

servicios en la clínica el viernes o fines de semana. En el evento que necesite atención de emergencia, por favor llame al 911 o vaya a la sala de urgencias del hospital local.

3) COSTOS: No cobramos por los servicios que proveemos en la clínica. Pero, puede ser que le pidamos una porción del pago de la prescripción basado en su saldo mensual.

4) RECORDS: Mantendremos records acerca de su visita y de los servicios que usted ha recibido. Usted

tiene derecho a ver y pedir la información que tenemos al completar un formulario de permiso.

5) CONFIDENCIALIDAD: Respetamos su derecho de recibir nuestros servicios sin que sepan otros. Sin embargo, hay algunas leyes y situaciones que podría hacer que quebremos esa confidencia, tal como, abuso o negligencia a niños, amenaza a mismo o a otros, citación de la corte y ciertos problemas de salud mental.

6) NEGAR SERVICOS: Usted tiene derecho a negar los servicios. Negar los servicios pueda poner su salud en riesgo. En esta situación tenemos el derecho de descontinuar su servicio médico.

7) REGLAS: Se mantendrá una atmósfera de respeto y dignidad a los otros durante el tiempo que esté en la clínica. Si no se respeta esta regla, terminaremos los servicios.

8) CUMPLIMIENTO: Se espera que usted cumpla con las recomendaciones de la clínica para medicamentos y programas para mejorar su salud y calidad de vida.

9) COMPARTIENDO INFORMACION: Información sobre su salud es información protegida y no puede ser compartida fuera del personal de la clínica sin su permiso. Vamos a respetar su derecho a recibir los servicios sin que los demás lo sepa. Sin embargo, algunas leyes o situaciones podrían provocar que rompamos su confidencialidad. Una explicación completa de sus derechos de HIPAA y nuestras responsabilidades se encuentra publicada en el mostrador de recepción. Usted puede solicitar una copia de este documento.

10) OTRO: Usted tiene derecho a ser tratado con respeto por los empleos de la clínica. Les exigimos que

pregunte si algo no está claro. También esperamos que exprese sus opiniones sobre los servicios dados.

Firmando abajo, expresa que le han explicado este formulario y que le han contestado cualquier pregunta. ____________________________________________ ____________________

Paciente Fecha Copia de HIPAA Policy: ___ requerido ___ negado ___ Resumen de HIPAA requerido ____________________________________________ ____________________ Clínica personal Fecha

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Ingresos y Gastos Información Fecha: _____________

1.) Su nombre: ______________________________ Por favor complete esta sección para su ingreso.

Ingresos

Cantidad por mes Ingresos

Cantidad por mes

Ingresos Total (salarios) $ Seguro social $ Manutención recibida $ Incapacidad $

Pensión alimenticia recibida $ EBT $ Desempleo $ Familiares y amigos $

Pensión $ Otros – explica [ ] $ Total $ Total $

2.) ¿Cuántos niños dependientes están en su hogar? ___ Apuntar los nombres y edades de todos los dependientes

Nombre de los hijos a cargo (s): Relación con usted: Edad

Ingresos:

Fuente de ingresos (empleo, estampillas para comida, SS, SSI,

ADC, WIC, incapacidad, etc.):

3.) ¿Cuántos adultos están en su hogar que contribuyen a sus gastos? ___ Sírvase enumerarlos:

Nombre: Relación con usted Edad

Ingresos:

Fuente de ingresos (empleo, estampillas para comida, SS, SSI, ADC, WIC, discapacidad, etc.):

4.) Por favor complete esta sección para todos los gastos del hogar:

Gasto Cantidad cada mes Nombre de la persona o agencia que

paga este gasto Vivienda $

Utilidades (electricidad, Gas, agua, etc.). $ Alimentos $

¿Cupones para alimentos? Y o N

TV/Cable/teléfono $ Transporte (autobús, carro, gasolina) $ Misceláneos (manicura, cigarrillos,

alcohol, películas, etc.) $ Otro – explica[ ] $ Gastos totales $

Reviewed by Athens Nurses Clinic: __________________________________________________ (Print first and last name) Clinic Staff

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MEDICAL HISTORY

Date/Fecha________________ Name/Nombre_____________________________________ Educational Level/Nivel de educación___________________________________ Reason for Visit/Razón por la Visita:_________________________________________ ______________________________________________________________________ Are you taking any medication, drugs, or pills/Está tomando medicamento o drogas? If yes, please list those drugs/cuales:_____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

FAMILY HISTORY/HISTORIA FAMILIAR

If living/Si Viven Age/Edad

If Deceased/Si Murieron

Age at Death/Edad en que Murieron

Cause/Causa de Muerte

Father/Padre Mother/Madre

Brother/Hermano Sister/Hermana

Spouse/Esposo/a Children/Hijos

HAS ANY BLOOD RELATIVE EVER HAD/ALGUNO DE SUS FAMILIARES HA TENIDO…

No Yes/Si Who/Quien? Cancer Diabetes Heart Trouble/Problemas Cardíacos Stroke/Derrame Cerebral High Blood Pressure/Hipertensión sanguínea Seizures/Convulsiones Depression/Depresión Mental Illness/Enfermedad Menta

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PERSONAL HISTORY/HISTORIA PERSONAL

ALLERGIES/ALERGIAS Do you have any allergies:/Tiene usted cualquier tipo de alergia? Please list/por favor escriba cuales: Food Allergies/Alergias de comida:_____________________________________________________ Drug Allergies/Alergia de medicamento:_________________________________________________ Environmental Allergies (latex, plastics, etc.)/alergias del ambiente (latex, plasticos):________________________________________________________________________

HAVE YOU EVER HAD/ USTED HA TENIDO:

No Yes/ Si

No

Yes/ Si

Allergies/ Alergias Liver Disease/ Enfermedad hepática Anemia Lower Back Pain/Dólar lumbar Anticoagulation/Anticoagulación Major Blood Vessel Disease/Enfermedad del

vaso sanguíneo importante

Arthritis/Artritis Mental Illness/Enfermedad Mental Asthma/Asma Migraines/Migrañas Bleeding/Hemorragia Multiple Sclerosis/Esclerosis múltiple Blood Plasma/ Plasma Sanguíneo Nerve Disease/Enfermedad del nervio Colon/Bowel Disease/Enfermedad del Colon Musculoskeletal Disease/Enfermedades

osteomusculares

COPD Neuropathy/Neuropatía Depression/Depresión Osteoporosis Dental Disease/ Enfermedades Dentales Obesity/ Obesidad Diabetes Peripheral Arterial Disease/Enfermedad

Arterial periférica

Diarrhea/ Diarrea Prostrate/Próstata Eye Disease/ Enfermedad de los ojos Thyroid/Tiroides Epilepsy/ Epilepsia Transfusions/Transfusiones GERD Skin Disorder/Enfermedad de la piel Gout/Ácido Úrico/Gota Sleep Apnea/Apnea del sueno High Cholesterol/Colesterol Alto Stroke/ Derrame Cerebral High Blood Pressure/Alta Presión Kidney Disease/Enfermedad del Hígado

Infectious Diseases/ Las enfermedades infecciosas AIDS or HIV Parasite Infection/Infección de parásitos Cholera/Cólera Polio/Poliomielitis Chicken Pox/Varicela Rheumatic Fever/Fiebre reumática Dengue Scarlet Fever/Fiebre Reumática Ebola Tetanus/Tétanos Encephalitis/Encefalitis Trachoma/Tracoma Hepatitis Tuberculosis Malaria Measles/Sarampión Mumps/Paperas

Cancer/Cancer ( Yes/Si or No ) What type/ ¿Qué tipo? _______________________________________________ Heart Disease/Enfermedad del Corazón ( Yes/Si or No )_____ When/Cuando ______________________________ Venereal Disease ( Yes/Si or No ) _______ What Type/ ¿Qué tipo? _____________________________________

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HOSPITAL ADMISSIONS/ADMISIONES AL HOSPITAL Have you ever been admitted to the hospital? ¿Ha tendió una estancia en el hospital? Yes/Sí No When? ¿Cuándo? ___________ For what reason? ¿Para qué? Other illnesses or any operations that you have had. / Otras enfermedades u operaciones. Additional medical information you would like to provide: Información médica que le gustaría proveer: *Women please see page 7 for additional requested information I certify that the above information is correct to the best of my knowledge. I will not hold my doctor or any members of his or her staff responsible for any errors or omissions that I may have made in the completion of this form. Certifico que la información está correcta según mi conocimiento. No culpabilizaré a mi doctor ni a los empleados por errores u omisiones que he hecho en este formulario. __________________________________________ ______________________ PATIENT SIGNATURE Date Reviewed by RN: _______________________________

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FOR WOMEN ONLY/SOLO PARA MUJERS

Date of last menstruation period/ Fecha de la última menstruación: _____________________________

Regular cycle/ ciclo regular Yes/Sí No Spotting/con manchas

Pain/Con dolor

Pre-menstrual Dysphoric Disorder/Desorden pre-menstruales

Are you using birth control? ¿Usa algún método de anticonceptivos? What? /¿Qué?:

Number of pregnancies/Número de embarazos: _____

Number of births/Número de partos: ______

Number of abortions/ Número de abortos: _____

Number of miscarriages/ Número de abortos espontáneos: ____

Please state year of last / Año en que se hizo el último:

(circle appropriate result/circule la respuesta) Pap Smear/Papanicolaou: ________. Results/resultados: NORMAL ABNORMAL

Breast Exam/Examen de los senos: _______. Results/resultados: NORMAL ABNORMAL

Mammogram/Mamograma: ________. Results/resultados: NORMAL ABNORMAL

Bone Density Test/Examen de densidad de huesos: ________. Results/resultados: NORMAL ABNORMAL