ESTADO NUTRICIONAL

La forma de clasificar el estado nutricional más usado en la práctica es el IMC (kg/m2). - Desnutrición: < 18.5- Normal: 18.5 – 24.9- Sobrepeso: 25- 29.9- Obesidad:

- Grado I: 30 - 34.9- Grado II: 35 – 39.9- Grado III: > 40

El gráfico muestra la relación entre todas las causas de mortalidad y el IMC. Se ha visto que sobre 30 y bajo 18.5 la mortalidad aumenta de forma exponencial, y que entre 18.5 y 30 la relación es más constante. Un IMC sobre 40, aumenta al doble la mortalidad, por lo que también se llama obesidad mórbida.

DesnutriciónExisten diferentes causas:

- Primaria: Debido a la falta o disminución de la ingesta (no hay parámetros inflamatorios).

- Secundaria: Es la más vista en los hospitales. Es debido a enfermedades crónicas, pacientes hospitalizados, alcohólicos, anorexia nerviosa (disminución de ingesta secundario a una patología mental), vegetarianos estrictos (falta de algunos nutrientes), aumento de los requerimientos (deportistas extremos), mala utilización (diabéticos descompensados que excretan la glucosa por la orina, o hipertiroidismo). Cuando es debido a enfermedades crónicas existen parámetros inflamatorios levemente elevados, y cuando es debido a una enfermedad aguda o una injuria (quemadura, trauma, etc.) la inflamación es aguda y severa.

Existen 2 tipos de desnutrición:1. Desnutrición calórica proteica o Marasmo:

Se ve una pérdida de los depósitos de grasa y músculo, con una relativa indemnidad de las proteínas viscerales. Normalmente es debido a la disminución de la ingesta. Se caracteriza por ser de carácter crónica, ya que tiene que pasar algún tiempo para que agote todas sus reservas, y es hipometabólica ya que el cuerpo se adapta para funcionar con pocas calorías.Este tipo de desnutrición se ve en:

- Enfermedades catabólicas: como respuesta al estrés como un trauma, cirugía, infección de heridas, corticoesteroides.

- Pérdida de peso involuntaria por cualquier causa

- Enfermedades crónicas: diabetes, cáncer, falla renal- Aumento de las pérdidas nutricionales por enfermedades intestinales como malabsorción

o cirugías.

2. Desnutrición proteica visceral o Kwashiorkior:Existe un déficit de las proteínas viscerales con una indemnidad del peso corporal. Se describió en niños africanos, donde después de la lactancia sólo comían vegetales. Se pierden las proteínas debido a que se utilizan para sintetizar glucosa. Se caracteriza por ser aguda, ya que el individuo está previamente sano, y por ser hipermetabólica ya que el requerimiento energético está aumentado.

Métodos de evaluación del estado nutricionalEvaluación global subjetivaEn la historia clínica se debe averiguar bien:

- Pérdida de peso: pérdida mayor a 10% se asocia a resultados negativos- Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabolismo y aumento de

las demandas nutricionales.- Estado general: Si está activo. Ha limitado su actividad física o está postrado.- Establecer o no presencia de disfunción (duración, tipo de reposo, etc.)- Cambios en la dieta.- Síntomas gastrointestinales: nos interesarán los de > 2 semanas de evolución (diarrea,

vómitos, anorexia). - Medicamentos: algunos pueden alterar el estado nutricional

En el examen físico se debe poner atención a:- Pérdida de grasa subcutánea: basta con hacer una pinza con los dedos en el tríceps.

También se evidencia en que en el tórax se notan las costillas. - Atrofia muscular: se evidencia más en el cuádriceps y en el deltoides- Edema de tobillos y sacro, y ascitis: Nos orienta a hipoalbuminemia. En caso de edema,

dificulta la interpretación del IMC ya que aumenta el peso. - Examinar las pares donde hay un alto recambio celular: el pelo (se cae), la piel (fina),

lengua (depapilada).

Con la historia y el examen físico se clasifica la desnutrición en 3:- A: Bien nutrido- B: Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutrición- C: Severamente desnutrido

Los que están en el grupo A, se les da una dieta normal, y los que están en los grupos B y C, se les deba hacer una evaluación nutricional objetiva.

Evaluación nutricional objetivaSe evalúa al paciente mediante indicadores objetivos, como los antropométricos y por laboratorio.

1) Antropometría: peso, talla, IMC como indicador global del estado nutricional, y hay que medir los pliegues cutáneos con un caliper, para el indicador de masa grasa.

2) Laboratorio:- Albúmina: es un indicador de las proteínas viscerales. VN > 3,5 g/dl. Tiene una vida media

de 3 semanas. Muy buen predictor de sobrevida de los pacientes (< 2,5 mal pronóstico). - Prealbúmina: es la proteína trasnportadora de hormonas tiroideas y de retinol. Se

denomia así porque en la electroforesis migra antes que la albúmina. VN > 20 mg/dl. Vida media de 3 días por lo que es mejor para evaluar cambios nutricionales. Estas 2 proteínas son de síntesis hepática, por lo que en caso de falla hepátca no nos sirven.

- Recuento de linfocitos: VN > 1500/mm3- PCR: se pide para ver si hay un estado inflamatorio en el paciente, lo que revela que el

paciente está en riesgo de desnutrición. - Nitrógeno ureico: mide el grado de catabolismo muscular, donde en caso de déficit de

glucosa se empieza a destruir masa muscular, originándose urea. Se puede medir el nitrógeno ureico en 24 horas para calcular cuantas proteínas se están perdiendo.

Se puede evaluar la severidad de la desnutrición:

*No es un marcador precoz de desnutrición

También están los test funcionales, que son síndromes asociados a la desnutrición que afectan distintos sistemas. Se puede evidenciar en la pérdida de la fuerza muscular (apretón de manos, por ejemplo), bradicardia, y déficit en la función respiratoria, además del compromiso en la cicatrización de heridas.

Tratamiento de la desnutrición1. Evaluar requerimientos nutricionales2. Elegir vía de alimentación: puede ser oral con comida o suplementos (Ensure, Fresubin),

nutrición enteral por sondas (naso-gástrica, duodenal o yeyunal, oro-gástrica, duodenal o yeyunal) u ostomías (esófagostomía, gastrostomía, duodenostomía, yeyunostomía) o parenteral (EV). Si el paciente está conciente se puede poner una sonda naso-gástrica, pero si está inconsciente, es mejor poner una más hacia distal por el riesgo de aspiración. Todas las vías de administración son complementarias, y siempre es mejor, usar el intestino si es que el paciente puede, ya que mantiene la estructura y función del tracto GI, mejora su función inmunológica, disminuye la tarslocación bacteriana (paso de ellas a la sangre), disminuye el riesgo de sepsis, hay menor complicaciones y tienen menor costo.

Indicador Leve

Moderada

Severa

Albumina (g/dL)*

3.0-3.5

2.5-2.9

< 2.5

Transferrina (mg/dL)

151-200

100-150

< 100

Linfocitos Totales (por mm3)

1200-1500

800-1199

< 800

3. Controlar ingesta4. En caso de un compromiso muscular importante, kinesioterapia. 1. Evaluación de los requerimientos nutricionales

Ésta debe ser dividida en varios componentes:- Requerimientos Calóricos - Requerimientos proteicos - Requerimientos de micronutrientes: vitaminas y minerales que no aportan calorías, pero

esenciales para la vida porque son cofactores de reacciones enzimáticas. - Grado de DCP (desnutrición).

Las calorías se miden según: Gasto Energético Basal (GEB) x factor de actividad o de patologíaEl porcentaje de distribución de estas calorías es así:

- 60% como hidratos de carbono en pacientes estables. En caso de DM, hiperglicemia, EPOC con hipercapnia, se benefician más con menos carbohidratos y más lípidos.

- 30% como grasa en pacientes estables y 25-55% en pacientes estresados. No más para no desarrollar una dislipidemia. En pacientes

- 10% como proteínas. Actualmente las proteínas se calculan por kg de peso. En personas normales se requiere 0,8-1 g/kg/día de proteínas, pero ante algunas condiciones se requieren más (tabla). En pacientes hospitalizados se generaliza dando 1 g/kg/día de proteínas a pacientes estables, y entre 1.2-2 g/kg/día en pacientes en estados de estrés. Durante el estrés hay una gran pérdida proteica, como en la infección (97 g/día), trauma óseo (131 g/día), quemaduras mayores (175 g/día), e incluso se puede perder hatsa 1 kg de masa muscular magra cada 5-10 días en estados críticos.

Se puede calcular el requerimiento proteico con esta tabla, pero lo mejor es calcular el balance nitrogenado (BN). BN = N ingerido – N excretado + 4, donde N ingerido = g proteínas/6,25El N excretado se mide con la orina en 24 horas. El + 4 es por la pérdida por otras vías (heces, sudor, etc.). Lo ideal es que el BN sea 0. Si es negativo, se están perdiendo proteínas.

El GEB se puede calcular según la fórmula de Harris-Benedict para adultos sanos:

CONDICIÓN NECESIDADES

DIARIASRespuesta Stress

1.5 g/kg a 2 g/kg por diaCorregir DCP 1.5 g/kg por díaPresencia de

escaras 1.5 g/kg por diaRestaurar peso

perdido1.5 g/kg por diaAncianos: usa

menos así que hay que darle más.

1.2 g/kg a 1.5g/kg dia

Condición Médica

Factor Stress

Injuria menor

1.2Cirugía Menor

1.2Herida limpia

1.2Fractura

1.3Herida Infectada

1.3Cáncer 1.5Trauma Mayor

1.5Infección Mayor

1.5Quemadura Severa

2.0

- Hombres = 66 +(13.7 peso kg )+( 5 talla cm ) -( 6.8 edad años )- Mujeres = 665 +(9.6 peso kg )+ (1.8 talla cm ) -( 4.7edad años )

Como aproximación también se tiene 25 kcal/kg/día para hombres y 23 kcal/kg/día para mujeres. En pacientes hospitalizados es de 25-30 kcal/kg/día, pero se debe partir sólo con 25 ya que hay que ser cuidadoso con estos pacientes para no descompensarlos.

Para calcular las calorías que requiere un paciente, hay que calcular también el factor de patología o de estrés (tabla).

También se necesitan vitaminas y minerales para corregir la DCP:- Vit. A: Estimulante para inicio cicatrización; de epitelización y

depósito de colágeno por los fibroblastos - Vit. C: Necesaria para síntesis de colágeno - Vit. B: metabolismo, utilización de H de C- Piridoxina: para síntesis Proteica - Zinc : cicatrización de heridas f.inmunológica, síntesis proteica

(cofactor)- Vit. E: antioxidante - Ac.fólico: formación G.R- Fe: Formación GR- B12: Formación GR- Cobre: cofactor para producción de tejido conectivo, puentes de

colágeno y eritropoyesis- Manganesio: síntesis de colágeno y cofactor de crecimiento

Se recomienda 5 a 10 veces la dosis de micronutrientes que recomienda la RDA hasta que se corrija la DCP. En pacientes estresados además se dan más antioxidantes y en los pacientes con VIH/SIDA se dan antioxidantes y más vitaminas B6 y B12.

Los efectos de la repleción nutricional a corto plazo son:- El gasto metabólico comienza a aumentar- Recuperación del glicógeno muscular y hepático (lo primero que se recupera).- Restauración parcial de las fibras musculares tipo II (de contracción, progresiva).- Mejoría de la función cardíaca- Recuperación de las vellosidades intestinales (se atrofiaron).- Depósito de grasa

No hay que esperar a que el paciente suba de peso para ver estos efectos, basta con una buena alimentación en 7-10 días para verlos.

2. Elección de la vía de alimentaciónNutrición enteral:Formulación de un producto enteral:

- Energía: los hidratos de carbono aportan el 30-80% de las calorías en la mayyorpia de las fórmulas, y son todas sin lactosa, para evitar la intolerancia. Hay fórmulas para diabéticos con menor cantidad de hidratos de carbono. La grasa aporta el 1-55% de las calorías y son de aceite vegetal. Las proteínas deben estar enteras, como péptidos y aminoácidos.

- Agua: la mayoría de las fórmulas tienen suficiente aporte de agua libre cuando su densidad calórica es 1ml/caloría.

- Micronutrientes: están todos los esenciales- Fibras: algunos tienen fibras como polisacáridos de soya, hemicelulosa. - Osmolaridad: Se recomiendan soluciones isotónicas para que no se intercambien fluidos

en el intestino y se produzca una diarrea. - Viscosidad: es la función del contenido de fibra. - Existen fórmulas poliméricas que requieren los mecanismos intactos de digestión, y

fórmulas predigeridas. Complicaciones de la nutrición enteral:

- Mecánicas: neumonía aspirativa, sinusitis, faringitis, otitis o úlceras en mucosa nasal u oral, irritación y filtración en el lugar de la ostomía, y obstrucción de la sonda.

- GI: diarrea (la más frecuente) que depende de la capacidad funcional del tubo digestivo, la velocidad de infusión, tipo de fórmula, terapia concominante (ATB), contaminación bacteriana de la fórmula. Además puede haber náuseas, vómitos y constipación.

- Metabólicas: deshidratación en caso de fórmulas hiperosmolares o de bajo aporte de líquidos, sobrehidratación en caso de insuficiencia hepática, renal o cardiaca, hiperglicemia, alteraciones de ELP, alza del BUN, e hipercapnia.

Nutrición parenteralEs la más compleja y se utiliza una vía venosa periférica o central. Suele ocuparse la vena cava superior en caso de que sean más de 10 días, ya que en las periféricas suele haber flebitis por la osmolaridad. Está indicada cuando:

- No se puede establecer o mantener la nutrición enteral- La nutrición enteral no alcanza a satisfacer todos los requerimientos- Está contraindicada la nutrición enteral- Necesidad de mantener el intestino en “reposo”

Está contraindicado cuando:- Se puede usar el tubo digestivo- Inestabilidad hemodinámica- No hay metas definidas en la terapia- Prolongación de la vida en situaciones terminales

En la fórmula vienen aminoácidos, glucosa (puede ser única fuente energética), lípidos, vitaminas, minerales y elementos trazas que pueden suministrar la nutrición total o parcial si es necesario. Cuando se está con nutrición parenteral se debe controlar el metabolismo de la glucosa, ELP, función renal y hepática, colesterol y triglicéridos. Además se debe monitorizar el peso corporal, el balance de nitrógeno y las proteínas plasmáticas.

Complicaciones del a nutrición parenteral:- Mecánicas: la colocación del catéter tiene que ser por expertos y en anestesia. Este se

puede infectar. - Metabólicas: hiper o hipoglicemia, desequilibrio de ELP o ácido-base, azoemia prerrenal- GI: ocurre por no usar el tubo digestivo. Gastritis, disfunción hepática, atrofia GI.