VALVULOPATIAS

Clases Valvulopatas

Curso de Cardiologa - 4 ao de Medicina

Lunes 13 de Agosto de 2007.

Estimados alumnos:

De acuerdo al calendario, el Lunes 3 de Agosto, a partir de la 14:00 hrs, nos corresponde las clases de Valvulopatas.

Este ao, al igual que el ao pasado, realizaremos un proceso docente mucho ms activo y participativo.

El Programa docente ser como sigue:

14:00 a 14:45 Clase de Endocarditis y Fiebre Reumtica.

15:00 a 15:30 Discusin por grupos de 3 casos clnicos, que se entregarn el mismo da Lunes. Con este objeto el curso se ha dividido en 12 Grupos (cuya nmina se adjunta) los que analizarn los casos en las salas designadas. La discusin tendr por objetivo analizar el pronstico de cada caso y proponer una conducta. Cada grupo presentar sus conclusiones ante el curso, en un mximo de 5 minutos. Para esto cada grupo deber designar un director de debates y un presentador de las conclusiones.

Los antecedentes necesarios para la discusin los encontrarn adjuntos.

Los casos clnicos sern entregados el mismo da Lunes.

Durante la presentacin estarn con nosotros la Dra. Sandra Braun y los Drs. Alejandro Martnez y Ricardo Zalaquett, quienes respondern dudas y consultas.

15:30 Presentacin y discusin del caso N 1

16:00 Presentacin y discusin del caso N 2

16:30 Presentacin y discusin del caso N 3

Como siempre, espero de Uds. mucha puntualidad, entusiasmo y participacin.

Los saluda

Dr. Jos Antonio Rodrguez.

Distribucin de Salas

G 1G 2G 3G 4G 5G 6

Sem 1Sem 2Sem 4Sem 5Sem 6Sem 7

G 7G 8G 9G 10G 11G 12

Sem 8Sem 12Sem 13Sem 14Sem 15Sem 16

VALVULOPATIAS

Las valvulopatas son defectos valvulares de diferente etiologa que producen alteraciones en su funcin y estructura. En forma esquemtica, estos defectos pueden producir incompetencia o estenosis. En el primer caso, la vlvula no contiene adecuadamente la sangre, producindose una regurgitacin o retorno de sangre hacia la cmara precedente. En el segundo caso, el defecto valvular produce una resistencia al paso de la sangre entre dos cavidades. La presentacin que sigue se refiere a lesiones valvulares puras ( estenosis o insuficiencia ) pero en la prctica, muchos pacientes presentan lesiones valvulares dobles

(estenosis e insuficiencia ) o mltiples ( 2 o ms vlvulas enfermas ).

La expresin semiolgica ms propia de las valvulopatas es el soplo. Sin embargo la presencia de un soplo no es sinnimo de valvulopata. En la interpretacin del origen de un soplo es fundamental describir sus atributos (ubicacin en el ciclo cardaco, el foco de mejor auscultacin, su intensidad, forma e irradiacin) y las caractersticas de los ruidos cardacos. Sin embargo tan importante como lo anterior es el contexto clnico ( edad, antecedentes, sntomas, enfermedades asociadas ), el hallazgo de alteraciones de los pulsos o evidencias de crecimiento de cavidades cardiaca o de congestin pulmonar o visceral.

Las valvulopatas pueden afectar las cuatro vlvulas del corazn, siendo en general ms frecuentes en las vlvulas mitral y artica. Existe numerosas etiologas, que pueden producir daos valvulares a lo largo de toda las edades. Hasta hace pocos aos, las secuelas reumticas explicaban la gran mayora. En la actualidad, hay un aumento importante de las valvulopatas secundarias a cambios degenerativos, isqumicos o infecciosos.

En general, una dao valvular puede producir aumentos de la pre-carga o la post carga (sobrecargas), dificultar el llenado ventricular y acompaarse de distintos grados de deterioro de la contractilidad o la distensibilidad, como consecuencia del compromiso miocrdico secundario a la sobrecarga.

Cuando las alteraciones son graves y de instalacin brusca (v.gr. ruptura de una vlvula mixomatosa, endocarditis infecciosa ) se produce una sobrecarga aguda, que se traduce en un cuadro clnico de curso progresivo y de mal pronstico.

Sin embargo, lo ms frecuente es que la sobrecarga y el deterioro de la funcin cardiaca sean de instalacin lenta y que se acompaen de cambios adaptativos en el corazn, en el sistema circulatorio y en el sistema neurohormonal, que en la mayora de los casos producirn un equilibrio entre las demandas perifricas y la funcin cardiaca. En estos casos la evolucin y pronstico de largo plazo depender de la magnitud del dao uni o plurivalvular, de las caractersticas de la adaptacin cardiaca, del grado de deterioro de la funcin miocrdica, de la repercusin en el circuito pulmonar, de la presencia de arritmias y de la existencia de compromiso de la circulacin coronaria.

Desde un punto de vista fisiopatolgico, los sntomas de insuficiencia cardiaca traducen hipertensin de las aurculas o insuficiencia del gasto cardaco.

El pronstico a largo plazo depende principalmente del grado de deterioro de la funcin del VI.

La evolucin de las valvulopatas depende principalmente de:

Magnitud del dao valvular

Velocidad de instalacin

Compromiso de la funcin del ventrculo izquierdo

Patologa intercurrente: arritmias, infecciones, etc.

La intercurrencia con mayor impacto negativo en la evolucin de una valvulopata es la Endocarditis InfecciosaLos sntomas de las valvulopatas dependen principalmente del:

Aumento de la presin de las aurculas

Compromiso del gasto cardaco

Desbalance entre aporte y consumo de O2 miocrdico

INSUFICIENCIA MITRAL

Definicin y etiologa

Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos secundarios a una incompetencia mitral producida por distintos mecanismos : dilatacin del anillo, ruptura o disfuncin de velos o del aparato subvalvular, etc.

Existe numerosas etiologas y sus formas de presentacin pueden ser crnicas o agudas : Reumtica, que produce retraccin de velos y cuerdas; Prolapso de velos y ruptura de cuerda tendnea en Valvula Mixomatosa; Ruptura o disfuncin de msculo papilar por cardiopata isqumica; Endocarditis Infecciosa que puede producir perforacin de velos y ruptura de cuerdas; Dilatacin del anillo mitral en casos de dao miocrdico isqumico o idioptico, etc.

Fisiopatologa.

El fenmeno fisiopatolgico ms importante consiste en una de sobrecarga de volumen, debido a que parte del volumen de eyeccin del V.I. regurgita a la aurcula izquierda. Si la Insuficiencia valvular se mantiene en el tiempo, la elongacin miocrdica produce una hipertrofia excntrica.

La progresin de la Insuficiencia Mitral produce volmenes del ventrculo izquierdo crecientes. Esta situacin puede llevar a un deterioro progresivo de la funcin ventricular e hipertensin de la A.I.

Como consecuencia de la regurgitacin mitral se produce aumento progresivo del volumen y de presin de A.I. ( con onda "v" prominente ).

Sntomas.

Los sntomas de una insuficiencia mitral normalmente se producen por:

- Aumento de la presin de AI y congestin pulmonar : disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea, etc.

- Gasto cardaco insuficiente: fatigabilidad, enflaquecimiento;

- Hipertensin pulmonar: insuficiencia ventricular derecha y sntomas de congestin visceral;

Examen fsico

General: Segn el grado de I:C:: disnea, ortopnea, signos de bajo dbito, enflaquecimiento, etc.

Segmentario: los hallazgos ms especficos son

- Corazn : VI +/+++ VD -/+ AP -/+ ; frmito sistlico apexiano;1 R normal o disminuido;

2 R normal o aumentado; 3 R (+)

Soplo sistlico : lo ms tpico es el SS holosistlico; puede haber soplos protosistlicos o telesistlicos, segn la etiologa. La irradiacin habitual es hacia la axila y dorso.

Evolucin natural y complicaciones.

Es difcil generalizar sobre la evolucin de los pacientes con insuficiencia mitral, considerando la variedad de etiologas y su interdependencia con el compromiso de la funcin de VI.

Los pacientes con insuficiencia mitral crnica, en general tienen una lenta progresin de su enfermedad y la toleran bien durante aos. La mayora de los estudios muestran que la mayora de los pacientes con insuficiencia mitral significativa desarrollan sntomas o falla ventricular izquierda en el largo plazo: a los 10 aos un 90% de ellos se han operado o han fallecido. Este pronstico es peor cuando los pacientes tienen sntomas de insuficiencia cardiaca avanzada o su FE es < 60%. Adicionalmente, la evolucin post operatoria es peor en los pacientes pacientes muy sintomticos o con deterioro de la funcin de VI.

Los primeros sntomas aparecen en relacin a esfuerzos mayores o fenmenos intercurrentes, como infecciones respiratoria, fibrilacin auricular, etc. Raramente debutan con un episodio de congestin pulmonar grave y las primeras manifestaciones de insuficiencia cardiaca responden bien al tratamiento mdico. Sin embargo, cuando aparecen manifestaciones de falla ventricular izquierda o de hipertensin pulmonar importante, su pronstico es relativamente malo.

Diferente es el caso de los pacientes con una insuficiencia mitral aguda, en quienes se conjugan una aurcula izquierda pequea y poco distensible y un ventriculo izquierdo no capacitado para movilizar grandes volmenes.

En estos casos predominan los mecanismos de adaptacin de tipo simptico : taquicardia, vasoconstriccin, etc. La evolucin clnica de estos pacientes es rpidamente progresiva, con aparicin precoz de signos y sntomas de congestin pulmonar y de bajo dbito, que responden mal al tratamiento mdico.

Las causas ms frecuentes de insuficiencia Mitral aguda son la endocarditis infecciosa y la ruptura del aparato sub-valvular, de origen isqumico o ruptura de cuerdas en vlvula mixomatosa.

Diagnstico.

El diagnstico de insuficiencia mitral puede presentar algunas dificultades:

1. Es frecuente el hallazgo de soplos sistlicos;

2. La determinacin del significado hemodinmico y clnico de los soplos sistlicos puede ser difcil,

3. La insuficiencia mitral puede variar de un momento a otro si el paciente tiene dilatacin ventricular izquierda por compromiso isqumico o miocardioptico.

Los exmenes de Laboratorio son importantes para el diagnstico y cuantificacin de una insuficiencia mitral: - ECG : til para demostrar crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo;

- RxTx : fundamental para evaluar crecimiento de cavidades cardacas (AI y VI), cambios de la circulacin pulmonar y signos congestivos segn evolucin.

- Ecocardiograma: Es de gran utilidad porque demuestra el grado de crecimiento de AI y de sobrecarga de volumen del VI; permite avanzar en el diagnstico etiolgico (rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumtico, dilatacin del anillo, etc.) lo que puede ser importante en la decisin terapetica. El estudio de doppler presenta algunas limitaciones en la cuantificacin de la insuficiencia valvular, pero es til para evaluar los grados extremos de regurgitacin.

- Estudio Hemodinmico y Angiogrfico: ocasionalmente la evaluacin no invasiva de la insuficiencia mitral es insuficiente para tomar decisiones teraputicas y debe recurrirse al estudio hemodinmico y angiogrfico, que permite diagnosticar la enfermedad coronaria asociada y medir las presiones del VI, de la arteria pulmonar y la venocapilar o capilar pulmonar.

Tratamiento:

En la eleccin del tratamiento de la Insuficiencia Mitral crnica debe tenerse en cuenta que:

1) Existe numerosas etiologas de la Insuficiencia mitral y en cada una debe plantearse la conducta ms especfica.

2) En ausencia de dao miocrdico, los mecanismos de compensacin son adecuados y permiten llevar una vida normal por muchos aos,

3) El proceso de deterioro clnico habitualmente no es buen indicador del grado de dilatacin y disfuncin contractil del VI, la que dificilmente se recupera en forma completa y

4) La solucin quirrgica supone la plasta, que no es aplicable a todos los pacientes o el reemplazo valvular, que es en general una alternativa con limitaciones, ya que puede deteriorar adicionalmente la funcin del VI y significa introducir un cuerpo extrao con patologa propia.

Teniendo presente lo anterior, las recomendaciones son:

- Prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica;

- Controles peridicos destinados al seguimiento del tamao y funcin del VI

- Limitar la actividad fisica;

- Vasodilatadores ( inhibidores ECA, hidralazina ) especialmente en pacientes con compromiso miocrdico;

- Restriccin de la sal y uso de diurticos;

- Digitlicos en casos de FA;

- Ciruga valvular, antes de que se establezca un dao miocrdico grave. Los indicadores ms utilizados son el dimetro final de sstole ecocardiogrfico y la FE. En general se acepta tratamiento mdico si el dimetro sistlico es < 40 mm y la FE > 60%. Cuando el dimetro sistlico es > 40 mm o la FE < 50-60% debe plantearse la ciruga. La decisin depender de los sntomas, enfermedades concomitantes, tipo de ciruga ( Plasta o reemplazo ), riesgo operatorio, edad y estilo de vida, etc.

- Una indicacin emergente de ciruga mitral es la valvuloplasta en pacientes que presentan insuficiencia valvular secundaria a una miocardiopata o a cardiopata isqumica. Sus resultados estn en evaluacin.

- En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa por sntomas y hallazgos ecocardiogrficos, el tratamiento es quirrgico.

La insuficiencia mitral es una valvulopata compleja: tiene muchas etiologas.

Habitualmente se instala en forma crnica, pero puede ser aguda.

Se sospecha por el hallazgo de soplo sistlico ( hallazgo frecuente e inespecfico ), en pacientes con crecimiento de VI al ECG o la RxTx

Se confirma por ecocardiografa, que es muy importante para evaluar etiopatogenia.

En las lesiones crnicas, el pronstico de largo plazo depende del grado de compromiso de la funcin del VI

Las lesiones agudas tienen mal pronstico en el corto plazo.

El momento y tipo de resolucin quirrgica depende en forma muy importante de la etiologa.

ESTENOSIS MITRAL

Definicin y Etiologa

"Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos que acompaan a la reduccin del rea valvular Mitral." Su etiologa es mayoritariamente Reumtica (> 95%) y afecta de preferencia a mujeres.

Fisiopatologa

El rea valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el rea mitral disminuye, se produce una resistencia al vaciamiento de la aurcula izquierda que produce una diferencia de presin diastlica entre aurcula izquierda y ventrculo y como consecuencia, un aumento de la presin de aurcula izquierda.

Sntomas :

Los sntomas de la estenosis mitral son secundarios a:

1. el aumento de la presin venocapilar por hipertensin de AI: Disnea y otros asociados con congestin pulmonar; Hemoptisis; Edema Pulmonar agudo;

2. la presencia de hipertensin pulmonar (HTP) e Insuficiencia Cardiaca Derecha: anorexia, dolor abdominal; dolor de tipo anginoso, asociado a hipertensin pulmonar y sobrecarga de ventrculo derecho

3. disminucin del gasto cardaco: fatigabilidad, caquexia.

Examen fsico:

Dependiendo del tiempo de evolucin y del grado de compromiso hemodinmico, puede haber posicin ortopnoica, disnea y taquipnea, chapetas mitrlicas, enflaquecimiento, etc.

Los aspectos ms especficos en el examen segmentario son:

- Cuello : Pulso carotideo normal o "pequeo"; arritmia completa si hay F.A.

hipertensin venosa, generalmente asociado con hipertensin pulmonar;

- Corazn : Crecimiento de VD y palpacin de AP.

1R intenso ("chasquido de cierre"), 2R intenso (HTP), ruido de apertura valvular ("chasquido de apertura"), soplo diastlico ("rodada") con refuerzo presistlico, en ritmo sinusal. Soplo sistlico eyeccin pulmonar en casos de HTP.

Evolucin natural y Complicaciones

Entre el episodio de Fiebre Reumtica y la aparicin de los primeros sntomas de Estenosis Mitral, habitualmente pasan muchos aos. En general, al inicio los pacientes presentan disnea slo en relacin con esfuerzos mayores o estados hiperdinmicos (fiebre, embarazo, etc.), luego aparece en relacin con actividades habituales y finalmente con esfuerzos mnimos o en reposo, lo que guarda relacin con la lenta pero sostenida disminucin del rea mitral.

Sin embargo no es raro que los primeros sntomas, que incluso puede ser un edema pulmonar agudo, sean desencadenados por la aparicin de una fibrilacin auricular (F.A.), complicacin frecuente en estos pacientes.

Otra complicacin grave asociada a la F.A. son la embolias sistmicas.

Algunos pacientes desarrollan hipertensin pulmonar, por aumento desproporcionado de la resistencia vascular pulmonar, con sobrecarga del ventrculo derecho y manifestaciones de hipertensin de aurcula derecha. En este tipo de pacientes puede observarse el fenmeno, aparentemente paradojal, de que disminuyen las manifestaciones congestivas pulmonares y aumentan las congestivas viscerales, como consecuencia de la falla del ventrculo derecho que limita el aumento del gasto cardaco e impide una mayor hipertensin en aurcula izquierda.

Historia natural de la Estenosis Mitral.

Sobrevida a 10 aos

Pacientes asintomticos o con sntomas mnimos> 80%

Pacientes con limitacin funcional importante< 10%

Pacientes con Hipertensin pulmonar < 3 aos

Causas de mortalidad en pacientes no tratados

Congestin pulmonar y sistmica60-70%

Embolias sistmicas20-30%

Embolias pulmonares10%

Infecciones1-5%

(*) Americn College of Cardiology Guidelines 2006

Diagnstico:

Generalmente el diagnstico se hace por el examen fsico, sin embargo hay casos en que puede ser muy difcil, especialmente si predominan ruidos de origen bronquial o hay calcificacin valvular, debito cardaco bajo o taquicardia importante, situaciones en que la signologa auscultatoria no es muy evidente.

El ECG puede ser de utilidad en el diagnstico de crecimiento de aurcula izquierda e hipertrofia o sobrecarga de ventrculo derecho y para confirmar la existencia de una F.A.

La radiografa de trax es fundamental para la evaluacin de la circulacin y congestin pulmonar y es de utilidad para apreciar el tamao de la aurcula izquierda, ventrculo derecho y tronco de la Arteria Pulmonar.

El Ecocardiograma es el procedimiento diagnstico por excelencia: confirma el diagnstico con gran sensibilidad; da una buena imagen de la vlvula y del aparato subvalvular, estima el rea valvular y el gradiente transvalvular.

Tratamiento.

Como en todo paciente con valvulopata, siempre debe tenerse presente las medidas de prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica.

El tratamiento especfico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su traduccin clnica. En general podemos separar dos grandes grupos : los pacientes asintomticos, con rea mitral > 1,4 cm. y los sintomticos, con rea menor de 1,2 cm.

El primer grupo debe manejarse con medidas generales y preventivas: evitar esfuerzos competitivos, limitar la ingesta de sal, uso de diurticos y de B-Bloqueadores para control de la FC, tratamiento enrgico de las complicaciones infecciosas y de las arritmias, etc. Debe usarse tratamiento anticoagulante cuando se presenta una fibrilacin auricular, cuando hay trombos auriculares al ECO y cuando hay antecedentes emblicos, incluso en ritmo sinusal.

En los pacientes sintomticos con rea < 1,2 cm. adems de las medidas anteriores, est indicada una intervencin destinada a dilatar la estenosis, que podr ser Valvuloplasta con Baln por va percutnea o Valvuloplasta Quirrgica.

Existe un grupo intermedio, en que el rea mitral est en el lmite o los sntomas aparecen slo ocasionalmente. En este grupo se puede plantear la intervencin dependiendo de factores personales, por ejemplo: una mujer joven en edad de embarazarse; un paciente que vive en una zona alejada y con pocos recursos mdicos; un deportista que no desea estar limitado, etc. El xito de la baln plasta depende del grado de compromiso valvular. Para objetivarlo se utiliza un puntaje ( Score de Palacios ) que evala: movilidad, engrosamiento valvular y subvalvular y calcificaciones.

La evolucin alejada de los pacientes sometidos a baln-plasta est en relacin con el grado de estenosis residual y con la aparicin de una insuficiencia mitral secundaria al procedimiento, limitaciones que se asocian al mayor grado de distorsin y calcificacin de los velos y del aparato subvalvular.

Baln Plasta: Sobrevida libre de reintervencin a 10 aos

Dao valvular leve-moderado ( Score < 7 )85%

Dao valvular avanzado ( Score > 7 )48%

Experiencia UC ( Boletn Escuela de Medicina 2005 )

La morbimortalidad de la plastia mitral quirrgica es extraordinariamente baja y la evolucin de los paciente es muy buena a largo plazo y slo en un porcentaje bajo de pacientes reaparecen los sntomas, principalmente debido a re-estenosis mitral alejada o por insuficiencia tricspide. En algunos casos no puede realizarse una plasta satisfactoria y se debe realizar reemplazo valvular, lo que implica mayor morbilidad.

La estenosis mitral es una secuela reumtica, de lenta evolucin.

En general se hace sintomtica cuando el rea mitral es < 1,4 cm.

Los sntomas ms importantes son por hipertensin de la AI

Sus complicaciones ms graves son :

Congestin pulmonar ( edema pulmonar

Embolias sistmicas por AC x FA

Su diagnstico se basa en el cuadro clnico, en el examen fsico y en la RxTx.

Se confirma por Ecocardiografa.

Su tratamiento es la valvuloplasta, pero puede requerir reemplazo valvular.

ESTENOSIS AORTICA

Definicin y etiologa

La Estenosis Artica se refiere a los cambios patolgicos, fisiopatolgicos y clnicos que se asocian a la disminucin del rea valvular artica. Su etiologa es variada, siendo las ms frecuentes las de origen congnito, las secundarias a una enfermedad reumtica y las estenosis calcificadas del adulto mayor.

Adems de las estenosis valvulares, que son la gran mayora, existen las estenosis supra y subvalvulares, de origen congnito y cuyo mecanismo fisiopatolgico es en todo similar al de las estenosis valvulares.

Una situacin fisiopatolgicamente diferente la constituyen las llamadas miocardiopatas hipertrficas obstructivas, las que son analizadas en otro captulo.

Fisiopatologa.

En general, el proceso de engrosamiento y fibrosis de los velos, con reduccin de su apertura durante el sstole, es un proceso lento, de aos de evolucin, que impone al ventrculo un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin aumentos del volumen de eyeccin, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatacin de la cavidad : hipertrofia concntrica.

Este tipo de hipertrofia permite al ventrculo adaptarse adecuadamente al aumento de la resistencia, manteniendo un gasto cardaco normal con volmenes ventriculares y presiones diastlicas normales, mientras el rea valvular es mayor de 1,0-1,2 cm2 .

La expresin hemodinmica del aumento de resistencia al vaciamiento es una diferencia de presin sistlica entre el ventrculo izquierdo y la Aorta, o gradiente transartico, que en las estenosis graves es mayor de 50 mmHg. Otra expresin de este aumento de la resistencia es el aumento de la velocidad de flujo trans-artico sobre 3 m/seg

Sntomas.

Entre los pacientes adultos, la aparicin de los primeros sntomas se presenta habitualmente despus de los 50 aos, cuando el orificio valvular se ha reducido a menos de 1 cm2. Los siguientes son los sntomas ms caractersticos:

- Angina, como manifestacin del desbalance entre la hipertrofia miocrdica y la irrigacin coronaria. En un porcentaje de estos pacientes ( 20-30%) se demuestra que existe una enfermedad coronaria agregada.

- Disnea de esfuerzos, por elevacin de la presin de AI, secundaria a hipertensin diastlica del ventrculo izquierdo, por disminucin de la distensibilidad y deterioro de la capacidad contrctil del miocardio. En casos extremos se puede llegar a establecer una hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca global.

- Sncope de esfuerzos, expresin del desajuste entre la disminucin de la resistencia vascular que acompaa al ejercicio y la dificultad del ventrculo de aumentar el gasto en forma instantnea.

- Algunos pacientes con estenosis artica importante pueden presentar muerte sbita, la que podra deberse a hipotensin marcada y arritmias ventriculares.

Examen fsico:

En el examen fsico general, el elemento ms especfico es el pulso arterial que presenta una disminucin de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus et parvus"), caracterstica que disminuye en las personas mayores de 70 aos.

Cuello : pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistlico y frmito. Es un muy buen indicador del grado de estenosis. La existencia de hipertensin venosa es un signo tardo y de mal pronstico.

Corazn: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta ms intenso y sostenido. En las fases ms tardas puede haber desplazamiento como consecuencia de la dilatacin ventricular. En la auscultacin puede aparecer un click de eyeccin, a continuacin del 1 R. Tambin es frecuente la presencia de un 4 R y en casos de falla ventricular, de un 3 R con galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongacin del perodo de eyeccin, el 2 R artico puede ubicarse ms all del componente pulmonar, producindose un desdoblamiento paradjico del 2 R. Incluso puede haber abolicin del 2R Ao. El soplo caracterstico es un soplo sistlico de eyeccin, que se ausculta bien en el apex, borde esternal izquierdo y 2 espacio intercostal derecho, irradiado hacia los vasos del cuello. Su intensidad no guarda necesaria relacin con la magnitud de la estenosis.

Evolucin natural y complicaciones.

Tanto por la lentitud de instalacin del dao valvular como por lo eficaz de los mecanismos de compensacin, los pacientes con una estenosis artica tienen largos perodos asintomticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado nunca sntomas significativos.

Pacientes asintomticos

Los pacientes con estenosis artica asintomtica, tienen una sobrevida similar a las personas de su mismo sexo y edad. Sin embargo la estenosis es progresiva ( el gradiente aumenta aprox 7 mmHg/ao ) y la aparicin de sntomas en el tiempo es proporcional al grado de estenosis medida por el gradiente artico medio, el rea valvular o la velocidad del jet. En pacientes asintomticos con estenosis artica moderada a severa, el 38% desarrollaron sntomas en 3 aos; sin embargo el 79% de los pacientes con estenosis severa presentaron sntomas a los 2 aos, comparado con slo el 21% de los con estenosis moderada. ( Tablas )

La muerte sbita es rara en pacientes asintomticos ( < 1% al ao )

Probabilidad de mantenerse libre de sntomas en estenosis moderada/severa (*)

Seguimiento de pacientes asntomaticos

Estudio ( N pacientes ) 1 ao2 aos4 aos5 aos

Pellikka, 1990 ( 113 pac )86%.62%59%

Rosenhek, 2000 ( 128 pac.)67%56%33%

Pellikka, 2005 ( 622 pac.)82 %67%33%

(*)Gradiente medio > 64 mmHg;

American College of Cardiology Guidelines, 2006

Pacientes sintomticos

Si bien estos pacientes tienen un prolongado perodo asintomtico, el pronstico es malo cuando aparecen los primeros sntomas: en promedio, la sobrevida es de 2 a 4 aos despus de la aparicin de angina o sncope y de menos de 2 aos cuando presentan insuficiencia cardiaca congestiva, con un porcentaje importante de pacientes que fallecen en forma sbita.

La fibrilacin auricular es una complicacin menos frecuente que en los pacientes mitrales, pero cuando se presenta, produce una grave descompensacin de estos pacientes.

Diagnstico.

El diagnstico de estenosis artica se puede plantear frente a distintos hallazgos o circunstancias: puede ser por los antecedentes de sncope o angina, o por los hallazgos del examen fsico, incluso en pacientes asintomticos. Suele sospecharse ante la presencia de una hipertrofia ventricular izquierda en el ECG o por la aparicin de insuficiencia cardiaca sin causa evidente en personas de edad avanzada.

Para el diagnstico y determinacin de la magnitud de la estenosis, son tiles los siguientes exmenes de Laboratorio:

- Electrocardiograma: en los pacientes con estenosis artica significativa, es habitual la presencia de hipertrofia ventricular de tipo "sobrecarga sistlica". Sin embargo la HVI puede estar oculta por la presencia, tambin frecuente, de Bloqueo de Rama Izquierda.

- Radiografa de trax. Debido a que la hipertrofia concntrica produce poca dilatacin de cavidades, la radiografa puede mostrar pocas alteraciones de la imagen cardiaca : dilatacin de la raz artica y discretos signos de crecimiento del ventrculo izquierdo. Un signo de utilidad es la presencia de calcificaciones valvulares articas en la radioscopia.

- Ecocardiograma: es de gran utilidad. Permite apreciar el grado de hipertrofia ventricular y la presencia de engrosamiento y calcificacin de los velos articos. Mediante el uso de dopler se puede calcular el gradiente valvular, con muy buena correlacin con el estudio hemodinmico. Permite diferenciar las estenosis valvulares de otras formas de obstruccin: estenosis sub o supra artica y miocardiopata.

- Estudio hemodinmico y angiogrfico: si bien el clculo de la severidad de las estenosis se puede hacer con mtodos no invasivos, cuando existe angina la nica manera de conocer el compromiso de las coronarias es a travs de una angiografa.

Tratamiento.

El tratamiento de los pacientes con estenosis artica, independiente de su grado de severidad, debe incluir prevencin de endocarditis infecciosa, eventualmente de Fiebre Reumtica y controles peridicos para un seguimiento del grado de repercusin sobre el ventrculo izquierdo.

En los pacientes con una estenosis significativa ( gradiente medio > 40 mmHg.) asintomtica, debe limitarse los esfuerzos fsicos, en particular los de tipo isomtrico y establecerse un programa de controles cada 6 a 12 meses.

En los pacientes con estenosis artica significativa sintomtica, est indicada la ciruga de reemplazo valvular. En algunos pacientes poco sintomticos puede plantearse la ciruga cuando el gradiente transvalvular es muy importante ( gradiente medio > 64 mmHg ) en particular si el paciente no quiere cumplir con las limitaciones de la actividad fsica o tiene limitaciones para realizar controles mdicos peridicos.

La indicacin quirrgica es compleja cuando hay compromiso miocrdico y disminucin del gasto cardaco. En estos casos es difcil evaluar la magnitud anatmica de la estenosis y tampoco es fcil anticipar la recuperacin de la funcin ventricular post-operatoria.

La valvuloplasta artica es una opcin en nios. Ocasionalmente, se puede plantear la Valvuloplasta con Baln en adultos, como medida paliativa en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.

La estenosis artica es una valvulopata de evolucin crnica. Su diagnstico debe sospecharse por los hallazgos del examen fsico.

Su evaluacin debe completarse con ecocardiograma.

Su tratamiento definitivo es quirrgico.

Su pronstico se relaciona con la aparicin de sntomas y con el grado de compromiso de la funcin del VI

INSUFICIENCIA AORTICA

Definicin y etiologa

La Insuficiencia Artica es la situacin patolgica, funcional y clnica asociada a la incompetencia de la vlvula artica. Afecta de preferencia a hombres y su etiologa es muy variada : Secuela de fiebre reumtica; Endocarditis Infecciosa; Diseccin Artica; Dilatacin anular ( Aneurismas, Hipertensin arterial, etc. ), Rotura traumtica, etc.

Fisiopatologa.

El fenmeno esencial de la Insuficiencia artica es el reflujo hacia el VI de un porcentaje del volumen eyectado, de tal manera que el llene ventricular se realiza tanto desde la AI como desde la aorta. Resultado de esta situacin es un incremento del volumen diastlico y del volumen sistlico de eyeccin, con un importante incremento de la pre y de la post-carga del ventrculo izquierdo, lo que produce hipertrofia ventricular izquierda., con aumento de los dimetros y de la masa ventricular.

Sntomas

Los sntomas de la Insuficiencia artica pueden deberse a:

1) Aumento de volumen cardaco y del volumen de eyeccin: Palpitaciones y latidos torcicos;

2) Falla ventricular izquierda : Disnea, Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, Edema pulmonar e Insuficiencia cardiaca congestiva.

3) Insuficiencia coronaria: Angina.

Examen fsico.

Examen fsico general :

- Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud ( pulso cler )

- Presin arterial : PA diferencial aumentada, por aumento de la sistlica y descenso de la diastlica. Aumento de la diferencia de presin sistlica entre arteria braquial y popltea.

Examen fsico segmentario:

- Cuello : "Danza arterial " por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rpido; puede haber SS irradiado.

- Corazn : Hipertrofia y dilatacin del VI ++/++++

1 R normal o disminuido; 3 R +/+++

SD precoz, " in decrescendo " ; SD mesodiastlico, Austin-Flint ( infrecuente )

SS eyeccin Ao. por aumento del VSE

Historia natural y Complicaciones.

En los pacientes con una Insuficiencia Artica crnica existe un perodo de muchos aos entre la instalacin de una regurgitacin significativa y los primeros sntomas de insuficiencia cardiaca. Esto se debe a lo adecuado de los mecanismos de adaptacin del VI. Sin embargo, cuando aparecen evidencias de hipertensin de aurcula izquierda (disnea, congestin pulmonar ) su pronstico es grave, ya que traduce una falla de la capacidad contractil del ventrculo izquierdo.

De ah la importancia de detectar el momento en que se inicia el deterioro de la funcin ventricular izquierda. An cuando no hay indicadores precisos, el deterioro de la funcin del VI, diagnosticada por la disminucin de la fraccin de eyeccin o por la dilatacin del ventrculo ms all de ciertos lmites ( por ECG, RxTx o Eco.) es un buen indicador.

El caso tpico es el de un hombre entre 25 y 35 aos, en quin se diagnostica la IAo por los hallazgos del examen fsico, con leve crecimiento del VI, pero con FE eyeccin normal y que no relata limitaciones para una vida activa normal. El seguimiento clnico demostrar que pueden pasar muchos aos, antes de que se observe dao de la funcin del VI o aparicin de disnea.

Tabla Historia natural de pacientes con Insuficiencia Artica(*)

Pacientes asintomticos con funcin VI normal

Progresin a sntomas o disfuncin VI < 6% / ao

Progresin a disfuncin VI asintomtica< 3,5% / ao

Muerte sbita< 0,2% / ao

Pacientes asintomticos con disfuncin de VI

Aparicin de sntomas> 25% / ao

Pacientes sintomticos

Mortalidad10-20% / ao

(*) American College of Cardiology Guidelines 2006

Insuficiencia artica aguda:

La evolucin clnica de la insuficiencia artica aguda ( endocarditis, ruptura, etc.) requiere de una mencin especial. Como regla general, los pacientes con esta situacin tiene un perodo inicial en que el ventrculo izquierdo es capaz de satisfacer adecuadamente las demandas perifricas. Sin embargo a los pocos das o semanas se observa la aparicin progresiva de sntomas de congestin pulmonar de muy difcil tratamiento para luego aparecer sntomas de gasto cardaco insuficiente, lo que produce un importante aumento del tono simptico, vasoconstriccin y rpido deterioro de las manifestaciones congestivas ( edema pulmonar ) y muerte del paciente.

En los pacientes con insuficiencia artica aguda no debemos esperar las manifestaciones perifricas tpicas.

Diagnstico.

El diagnstico de insuficiencia artica se hace por el examen fsico, pero es necesario establecer el grado de repercusin anatmico-funcional para determinar la conducta teraputica. Para ello son necesarios los exmenes de Laboratorio:

ECG : Muestra la hipertrofia ventricular izquierda. Se puede distinguir 2 tipos de hipertrofia electrocardiogrfica : "sobrecarga diastlica" en que predomina el aumento de voltaje de derivaciones izquierdas y "sobrecarga sistlica" en que predominan las alteraciones del ST-T.

En las primeras etapas de la evolucin, los pacientes con insuficiencia artica tienen un ECG con "sobrecarga diastlica" y frecuentemente en las fases mas avanzadas aparecen alteraciones de ST-T de tipo sobrecarga sistlica. Este fenmeno se asocia con elevacin de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo.

Radiografa de Trax : Demuestra el aumento de tamao del VI, dilatacin de la aorta ascendente, cierto grado de crecimiento de AI y eventualmente cambios de la circulacin pulmonar por hipertensin de AI.

Ecocardiograma. Sirve para evaluar dilatacin e hipertrofia del VI, con valoracin de su contractilidad y fraccin de eyeccin. Es til en diagnosticar etiologa ( reumtica, diseccin artica, endocarditis infecciosa, dilatacin anular, etc.), en especial para el diagnstico de insuficiencia artica aguda. El estudio con dopler permite aproximarse bien a la magnitud de la regurgitacin.

Hemodinmica y angiografa. En general los estudios no invasivos son suficientes para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con IAo, sin embargo un estudio invasivo puede ser necesario en caso de angina o cuando hay asociacin de patologas.

Tratamiento.

Los pacientes con insuficiencia artica pueden ser asintomticos y llevar una vida normal por largos aos, sin embargo dado las graves consecuencias de un deterioro de la funcin del VI debe tomarse las siguientes medidas preventivas:

- Control peridico para evaluar evolucin clnica y ecocardiogrfica;

- Prevencin de Endocarditis Infecciosa;

- Prevencin de Fiebre Reumtica, en las personas ms jvenes;

- Limitacin de actividades fsicas ms pesadas o competitivas;

- Vasodilatadores arteriales: Pueden ser de utilidad en pacientes con Insuficiencia artica grave descompensada, previo a la ciruga. Es discutible su utilidad en pacientes con insuficiencia artica con buena funcin VI y sin indicacin quirrgica.

El tratamiento definitivo es el reemplazo valvular, que tiene los inconvenientes de las prtesis en cuanto durabilidad y trombogenicidad. Debe plantearse cuando aparecen los primeros sntomas de aumento de la presin de AI (disnea) o de angina, pero tambin cuando hay evidencias al ECG, RxTx o Ecocardiograma de deterioro progresivo de la funcin ventricular izquierda. Para este efecto los indicadores de mayor utilidad son la fraccin de eyeccin y el dimetro sistlico de VI por ecocardiografa. En general se acepta que:

pacientes con un dimetro sistlico < 45 mm y FE > 60%, no tienen indicacin quirrgica;

se debe indicar ciruga antes que se llegue a dimetros sistlicos > 55 mm o FE < 50%.

La razn es que los pacientes con dao miocrdico avanzado ( fraccin de eyeccin < 50% o dimetro sistlico > 55 mm ) tienen peor evolucin post-operatoria alejada que los pacientes con funcin del VI menos alterada.

Factores de peor pronstico post reemplazo Valvular Artico(*)Klodas, 1977; Forman, 1980FE < 50% (**)

Henry, 1980, Daniel, 1985DSF > 55mm

Greves, 1981, Taniguchi, 1987FE < 45%

Cormier, 1986, Sheiban, 1986FE < 40% y DSF > 55 mm

(*) American College of Cardiology Guidelines 2006

(**) FE = Fraccin de eyeccin del V.I.; DSF : Dimetro sistlico final del V.I.

Aspectos generales del tratamiento Mdico Quirrgico de las Valvulopatas.

En general los objetivos teraputicos fundamentales que deben tenerse presente al elegir una determinada terapia son:

a) El alivio de los sntomas y

b) Mejorar la sobrevida

a) Alivio de los sntomas: Normalmente, los sntomas de insuficiencia cardiaca aparecen cuando se produce congestin pulmonar o visceral, consecuencia de una hipertensin de aurcula derecha o izquierda. Ms raramente los sntomas se deben a baja del dbito cardaco. En algunos casos, la hipertensin auricular izquierda aparece precozmente en la evolucin de la enfermedad ( v.gr. estenosis mitral ), en cambio en otras aparece tardamente, como consecuencia de un compromiso de la funcin ventricular izquierda ( v.gr. insuficiencia artica). Como veremos en seguida, este ltimo aspecto es fundamental en la toma de decisiones teraputicas.

b) Sobrevida: La sobrevida de largo plazo en los pacientes con una valvulopata, depende fundamentalmente de * la velocidad de instalacin del dao valvular y de * la magnitud del dao miocrdico. A lo anterior se suma la aparicin de complicaciones como hipertensin pulmonar, endocarditis, arritmias y fenmenos tromboemblicos

Al elegir el tratamiento apropiado para cada paciente, hay que considerar la limitacin funcional individual y la evolucin natural de su valvulopata. Por otra parte debe estimarse la efectividad, riesgos y costos de las diferentes alternativas teraputicas, sea ellas con medicamentos, procedimientos invasivos o quirrgicos.

Oportunidad Quirrgica:

La eleccin teraputica debe tomar en cuenta todas la variables que determinan la evolucin de largo plazo. En el caso de la opcin quirrgica estas variables son:

a) la evolucin con tratamiento mdico

b) la morbimortalidad peri-operatoria

c) la evolucin post-operatoria alejada

En general la indicacin quirrgica est determinada por la presencia de sntomas limitantes, a pesar de tratamiento mdico, pero ocasionalmente hay situaciones en que la presencia de ciertos marcadores predicen un aumento de la morbi-mortalidad en el corto o mediano plazo que justifican una intervencin. Es el caso del crecimiento acelerado del VI en pacientes con Insuficiencia artica o de una mujer con estenosis mitral que desa embarazarse.

Por otra parte la morbimortalidad quirrgica, est relacionada principalmente con el deterioro de la funcin ventricular izquierda y ms secundariamente, con la presencia de otros daos orgnicos, como insuficiencia respiratoria, renal o heptica.

Como referencia, a continuacin se incluye la mortalidad operatoria global de valvulopatas en la UC ( 1990-2005 )

CirugaNmero pac.Mortalidad %

Plastia quirrgica en estenosis mitral< 0,5%

Reemplazo Valvular Mitral5905,7%

Reemplazo Valvular Artica9414,2%

Reemplazo Valvular Mitro-artico2226,3%

En cuanto la evolucin post-operatoria alejada, esta se encuentra fuertemente determinada por el dao miocrdico ventricular izquierdo y por la morbilidad especfica del tipo de ciruga que se realice: v.gr. valvuloplasta o reemplazo valvular

Prtesis Valvulares Cardacas.

Existe numerosas prtesis cardacas, con notables progresos desde los aos 60, en que comienza su uso clnico. El progreso ha sido en el diseo y materiales, buscando tanto un mejor funcionamiento hemodinmico, mayor durabilidad y menor trombogenicidad.

Actualmente se utilizan dos grupos de prtesis y menos frecuentemente, homoinjertos:

Prtesis mecnicas ( de bolita, monidisco o bivalvas ) fabricadas con metales y plsticos endurecidos. Tienen buena durabilidad, requieren de tratamiento anticoagulante a permanencia y generan gradientes al flujo.

Prtesis Biolgicas, que utilizan tejidos orgnicos adecuadamente tratados. Tienen una durabilidad limitada, pero mejor perfil hemodinmico y no requieren tratamiento anticoagulante a permanencia.

Homoinjertos: similares a las prtesis biolgicas.

Todas las prtesis tienen riesgo de deterioro o de infectarse; ninguna tiene una hemodinmica igual a las vlvulas nativas.

Figura: Indicacin Quirrgica Oportuna vs Tarda

En la figura se esquematiza la importancia de la oportunidad quirrgica. La lnea gruesa representa la evolucin natural o sin tratamiento quirrgico de un determinado paciente, curso que est determinado principalmente por el dao de la funcin miocrdica. Las lneas delgadas representan la evolucin con ciruga en dos momentos diferentes.

En (a) la operacin se realiz antes que el paciente comenzara su deterioro progresivo, lo que se acompaa de menor mortalidad quirrgica y en general de menor morbilidad alejada. En (b) la intervencin se realiz cuando el paciente estaba en un perodo de deterioro acelerado, observndose una alta mortalidad operatoria y una mala evolucin alejada, lo que se explica porque la mejora que se observa en estos casos es slo parcial.

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_1248110330.doc

Estenosis Mitral

UBICACION Y FORMA DE LOS SOPLOS

Chasq. de apert.

1 R intenso o

chasq. de cierre

SD mitral

2 Ruido

1 Ruido

_1248110501.doc

Estenosis artica

UBICACION Y FORMA DE LOS SOPLOS

1 Ruido

1 Ruido

click de apertura

SS aortico

2 Ruido

_1248110535.doc

INSUFICIENCIA AORTICA

UBICACION Y FORMA DE LOS SOPLOS

3 Ruido

SS artico

funcional

SD artico

2 Ruido

1 Ruido

1 Ruido

2 Ruido

SD

SS articofuncional

_1248109711.doc

Hallazgos ECG habituales en Estenosis Artica

Derivaciones V5-V6

A = Normal

B = Sobrecarga sistlica

C = Bloqueo de rama izquierda

A

B

C

_1248110142.doc

Insuficiencia mitral

UBICACION Y FORMA DE LOS SOPLOS

3 ruido

1 ruido

SS mitral

2 Ruido

1 Ruido

_1248096926.doc

Tipos de sobrecarga de ventrculo izquierdo

Derivaciones V5-V6

A = Normal

B = Sobrecarga diastlica

C = Sobrecarga sistlica

A

B

C

_1248096927.doc

b

a

Evol. sin Qx

Sobrevida

Tiempo

Mort. Qx. tarda

Mort. Qx. oportuna