Clase Martes 09 Junio 2009Atención Farmacéutica II

Dra. Milania RochaTranscriben: Ricardo Sancho – Sergio Granados

CURACIÓN DE HERIDAS

En la clase anterior hablamos de los anestésicos y ahora sería ver lo que son las cremas cicatrizantes, algunos aspectos de medicamentos que se pueden utilizar en la curación de heridas, los apósitos, en términos de heridas crónicas que es cuando más se van a usar los apósitos. Pero también podrían ser utilizados en heridas agudas o bien en quemaduras de tercer grado.

Asociado a las heridas vamos a ver que en estos casos el paciente puede presentar dolor en la lesión específicamente, en estos casos pues la recomendación va hacia los analgésicos principalmente al acetaminofén que es el que menos va a presentar alteración los procesos de curación de la herida, se puede incluir la codeína (acetaminofén con codeína) y en casos más graves ya se puede utilizar el tramadol y en casos muy extremos la morfina. En cuanto a los AINES se pueden utilizar pero tienen la desventaja de que pueden reducir dado su efecto antiinflamatorio procesos que son necesarios en los primeros pasos de la curación de la herida, que como habíamos visto tiene un proceso inflamatorio que libera mediadores de crecimiento que van a favorecer lo que es la producción de los fibroblastos que como habíamos visto tienen mucha importancia en todo el proceso de curación, de formación de nuevo tejido, de ahí que se genere controversia en lo que respecta a la utilización o no de AINES, por eso se prefiere que se utilice acetaminofén y en caso de que no responda bien pues entonces si la persona lo desea si se pueden usar los AINES, en eso sería el ibuprofeno y el naproxeno dos opciones importantes a considerar en el uso de dolor en la curación para heridas agudas o por ejemplo el dolor que se produce en las ulceras que ya son heridas crónicas.

Pregunta: ¿Por qué se utilizan estos dos (naproxeno e ibuprofeno)?Respuesta: Son los más empleados pero en realidad se puede utilizar cualquiera, todo depende de las patologías asociadas que tengan los pacientes.

Ver Diapositiva 83

Está tablita reúne diferentes principios activos que podemos considerar para recomendación cuando nos encontramos frente a un paciente con algún tipo de herida sobre todo las traumáticas o superficiales (agudas) o bien quemaduras como las de sol o quemaduras de primer y segundo grado. Tenemos principios activos con acción cicatrizante o con acción humectante en aquellos casos de quemaduras de sol por ejemplo (necesaria acción humectante y emoliente). También para las lesiones en los niños o “pañalitis” e inclusive en los casos del adulto mayor o encamados que reportan en ocasiones el uso de pañales especiales para incontinencia por ejemplo; ellos también pueden presentar problemas de piel agrietada o “pañalitis”. Entonces tenemos diferentes principios activos como el Pantenol (heridas traumáticas y quemaduras) se pueden aplicar varias veces al día o puede que baste con una aplicación diaria. También aparece el oxido de zinc que está muy indicado en abrasiones de la piel, grietas o pañalitis y que se aplica varias veces al día. Por ejemplo también cuando tenemos maceración de la piel (piel alrededor de la herida está muy suave) entonces también podría ser indicación para el oxido de zinc. Aparece la sábila con su acción cicatrizante y combinada con un humectante como es el pantenol. También aparecen los antibióticos que se mezclan con cicatrizantes. Los antibióticos solo están recomendados en ciertos casos sin embargo la combinación de clostebol y neomicina si es muy utilizada en las farmacias. Otros principios activos como los hidróxidos de aluminio y magnesio también son muy utilizados por su acción emoliente en algunos casos.

Nana: ¿Qué es el clostebol?Dra. Rocha: Es un cicatrizante

Cremas como el Dermagran® tiene diferentes presentaciones, hace algún tiempo está un poco descontinuado, sólo la gente que lo distribuye si tiene o sea hay que irlo a comprar directamente por los Tribunales de Guadalupe. Otros cicatrizantes como el Acexamato de Sodio que en ocasiones también se puede combinar con neomicina. Otras mezclas de desinfectantes como el cloruro de benzalconio (corregir la presentación, no es benzoxonio), vitamina A y lanolina. Como veremos más adelante los hidrocoloides y el alginato de sodio son importantes aunque son un poquito caras las cremas.Se tiene también los enzimáticos para ir quitando aquel tejido que este seco, piel dura, muerta que debe ser eliminada para que se regenere, una piel seca no va a permitir que el lecho de la herida se regenere adecuadamente, por esto lo recomendable es eliminar estas capas. Ya sea de forma quirúrgica o enzimas en forma de crema o apósitos (se verán más adelante).

Nana: ¿Profe que significaba UPP?Dra. Rocha: Ulcera por presión

Pueden ver las indicaciones y la cantidad de principios activos con los que se cuenta en la farmacia, están en esta tabla que puede ser de consulta rápida para una recomendación. (Esto debería ser revisado en la farmacia y hacer nosotros mismos una con las que se encuentran en la farmacia donde vamos ya que no siempre en todas las farmacias hay de todo)

Pregunta: No se escucha bienDra. Rocha: el pantenol- sábila sería una opción, porque dan alivio

Pregunta: yo he visto que a veces personas que se queman con el sol la mamá les pone Leche de MagnesiaDra. Rocha: puede ser que se utilice porque sería un efecto astringente, para provocar alivio pero en realidad hasta donde la Dra. sabe no hay cosas comprobadas. En este caso es mejor paños con agua fría pero no helada.

Contaminación de Heridas

La piel va a estar siempre con una cantidad normal de bacterias (100-1000 Unidades Formadoras de Colonias); y es lógico que al haber una interrupción en la normalidad de la piel pues llegue a contaminarse, pero eso no quiere decir que inmediatamente se va dar una infección, puede estar contaminada y va a pasar algún tiempo antes de que los agentes patógenos lleguen a colonizar y a provocar un proceso infeccioso en la herida hasta un punto como el de la imagen. En algunos casos como podemos ver en esta situación el paciente presenta dolor, inflamación, hay exudado brillante, pus, maloliente, si ya han pasado varios días pues va a costar más que se de la cicatrización sin embargo el paciente no se queja de fiebre (algunas veces si). Si la herida es un poco más pequeña que esta pues eventualmente podría ser útil el uso de terapias antimicrobianas; sin embargo estas están como también un poco en controversia porque lo mejor en estos casos es derivar al paciente para que sea visto por un médico y sobre todo si hablamos de pacientes diabéticos que ya tienen una etiología más importante a controlar sobre todo porque las ulceras en pacientes diabéticos pues generalmente son más grandes, más profundas, entonces puede ser que veamos por encimita la herida pero que por dentro la ulcera sea más grande, la conveniencia es la derivación al médico que puede llevar a una decisión más severa.

Sulfadiazina de Plata

En general hemos visto que siempre se acostumbra utilizar la sulfadiazina de plata inmediatamente después de una quemadura pero realmente el efecto de esta tanto por la plata como por la sulfamida es

más que todo como un efecto bacteriostático ya sea porque la plata reacciona con el sulfidrilo (-SH) de las proteínas de las bacterias, las desnaturaliza y la sulfamida tiene un efecto bactericida entonces más que todo va a tener un efecto grande en gram negativos y gram positivos como por ejemplo en la Pseudomona aeruginosa, en otros aspectos no va a cubrir como en lo que son las esporas de hongos, y podría presentar alguna acción en lo que es Candida. Y entonces el efecto va a ser más que todo para controlar lo que es la infección pero no tanto en si por efecto del principio activo calmante sino por el efecto de los excipientes ¿?¿?Ç (así lo dijo ella)

Nana: ¿Todos los que aparecen en aquel cuadrito (diapositiva 83) yo los puedo aplicar con la herida abierta, no irritan?Dra. Rocha: Eh si, realmente habría que ver que tan enorme sea la herida pero en realidad si se podría…Nana: pero entonces en una herida como ese pie que aparece ahí, que está así como en carne viva ¿yo se la puedo poner, no le va doler? Digamos un Iruxol ¿yo se lo puedo poner?Dra. Rocha: En teoría depende de la zona donde usted tenga porque el Iruxol (Clostridiopeptitasa + cloranfenicol) por ejemplo va con un limpiador enzimático pero para dehibridar.Nana: ¿Entonces en ese caso sería mejor aplicarle un Trofodermin?Dra. Rocha: Si sería mejor, pero posiblemente si se lo aplica en el pie igual le va a molestar pero si le va hacer efecto.

Retomando la sulfadiazina de plata se ha utilizado para prevenir las infecciones y en el caso de la piel quemada se ha aplicado de 1-3 mm de una a dos veces al día, sin embargo tiene efectos secundarios como picazón o erupciones cutáneas.

Combinaciones Frecuentes

Algunas combinaciones que vamos a ver frecuentemente son: Neomicina + clostebol = Trofodermin® (ya descontinuado) y el Neobol® Neomicina + Acexamato = Recoveron N®

Nota: El Omnipol® que aparece en la presentación también es clobestol + Neomicina, ella no lo corrigió pero así es. No es como está en la presentación.

Ya en casos más serios se requieren otros antibióticos como el Ácido Fusídico en crema o en ungüento, otros antibióticos tópicos se prefieren en casos de forunculosis, impétigo, ect, que sería como otras infecciones diferentes a lo que es la curación de heridas.

Parra: ¿qué ventajas se tienen al utilizar un antibiótico Tópico?Dra. Rocha: sobre todo cuando ya se tiene una terapia oral de antibióticos para ayudar un poquito másParra: Hay gente que llega y tapa las heridasDra. Rocha: Para que se dé la curación de heridas se debe tener cierto grado de humedad, o sea no debe estar completamente seca ni que esté con una gran cantidad de exudado, entonces en los casos donde se requiere que la herida o la ulcera este humectada en esos casos sería ventajoso y que esta iniciándose una infección la utilización de apósitos porque van a inducir humedad en la herida y van a meter el antibiótico directamente en la zona.

Pregunta: ¿El Ácido Fusídico tiene la misma potencia microbiana que todos los demás? Dra. Rocha: es un poquito más fuerte e inclusive si la absorción es muy grande tiene ahí un efecto negativo a nivel hepático, por eso no debería utilizarse muy a menudo o masivamente, aunque la absorción también va a depender de que tan amplia es la herida.

Bueno el Metronidazol (ella menciona la patente Metrogel®) en algunos casos para heridas malolientes infectadas por anaerobios.

Antibióticos Orales

Otros antibióticos ya a nivel sistémico que se utilizan para la curación de heridas: TMP/SMX, macrólidos especialmente la eritromicina, las quinolonas y la Penicilina G. Empírico: cuando se envía un antibiótico antes de que se haga un análisis de las bacterias que están en la herida se suele mandar la amoxicilina + ácido clavulínico, de igual manera para el caso del pie diabético donde también se puede dar ciprofloxacina. Esto en lo que respecta a tratamientos empíricos sistémicos para lo que es el tratamiento de infecciones en las úlceras o heridas.

EVALUACIÓN DE LAS HERIDAS

En cuanto a la evaluación de las heridas si es importante y sobre todo también en las úlceras de un paciente que aplica a lo que es el uso de un apósito la causa como habíamos visto, si es aguda o si es crónica, si tiene que ver con enfermedades vasculares como ulceras venosas o arteriales, la localización, si es en miembros inferiores por ejemplo si hablamos del ulceras por presión, en paciente encamado o en sillas de ruedas sobre todo a nivel de sacro, podría ser difícil la curación de heridas o úlceras por eso podría ser útil un apósito con forma especial para esta zona, el tamaño de la ulcera para saber el tamaño del apósito o la cantidad de crema. Las características del lecho de la herida si está necrótica, si es amarillenta, rosada en un proceso de cicatrización, si hay exudado, los bordes, si es una herida de atención primaria donde los bordes están nítidos y se van a unir fácilmente como las echas por cuchillo o tijeras o si más bien los bordes están alterados como por ejemplo cuando se abre una lata y se incrusta la lata, las condiciones de la piel que circula la herida, si hay maceración (si está suavecita), si es así pues va a tardar más en la curación, si está enrojecida, si hay edema si estamos hablando de un pie diabético, si hay cayo, si hay dolor (si el paciente debe ser tratado con algún analgésico o antiinflamatorio) si es persistente o temporal.

¿Cuándo es prudente derivar al médico?

Si nos llega un paciente con una lesión que es bastante amplia, porque no es lo mismo que se haya cortado con una tijera o que se haya incrustado un poco una lata a que se haya rebanado casi un dedo o que veamos que requiere sutura. O en su defecto cuando son en la cara, si vemos que a pesar de la asepsia, de los consejos de limpieza que le podamos dar realmente requiere que sea irrigado en algún EBAIS para una limpieza mejor. Como por ejemplo que se cayó en algún lugar y se le incrustaron piedras o vidrio no es fácil eliminarlo, y pues si ya hay signos de infección sobre todo cuando ya presentan fiebre porque ya habría una afectación sistémica y aquí es donde no sería adecuado la recomendación de un antibiótico tópico sino más bien la evaluación del médico para la prescripción de un antibiótico oral.

LESIONES INCISIVA

Si nos vamos ahora a lesiones incisivas ya habíamos visto que los bordes de la herida son nítidos, ahí es donde tenemos que ver que tan extensa es la lesión si va a requerir una sutura para entonces derivar al médico. Siempre la recomendación va a ser utilizar agua de tubo (supongo que es agua corriente) si definitivamente la persona no tiene acceso a agua de calidad pues que entonces la caliente y la enfríe o en su defecto se le puede recomendar también el uso de suero fisiológico para lavar heridas y un jaboncito suave.Si estamos hablando que ya es una hemorragia importante pues entonces algún apósito seco o gasa tejida o inclusive podríamos hablar ya de algún tipo apósito que levemente de un poquito de hidratación como un hidrogel o un hidrocoloide. Porque si una persona permanece mucho tiempo con el apósito seco, por algún motivo no se lo quita cuando sea el momento de retirarlo va a ser muy doloroso porque se va a desprender una gran cantidad de sangre seca que podría evitarse con un la aplicación de un apósito que brinde una leve humectación o bien cambiando rápidamente los apósitos secos; podría ser cada 2 o 3 horas. Hasta que la hemorragia desista.

En caso de que se trate de una lesión pequeña entonces podríamos recurrir a la tabla (diapositiva 83) para hacer alguna recomendación desde la farmacia; como por ejemplo algún cicatrizante para que se de inicio a la curación de la herida.

Heridas Punzantes

En el caso de las heridas punzantes que es cuando se clava alguna aguja o un clavo o demás pues habría que considerar otros aspectos como que se llegue a contaminar por algún clavo oxidado o demás, siempre se va a seguir como un protocolo; comenzando por la utilización de agua y jabón para la limpieza de la herida o bien suero fisiológico, la aplicación de algún antiséptico (ya habíamos visto que el mejor antiséptico era la Clorhexidina porque tiene efecto residual aunque no tiene efecto viricida entonces el virus probablemente no le llegue a ser útil pero si para bacterias (tanto gram – como gram +), una de las recomendaciones es que no se utilicen antisépticos que tiñan, sin embargo una buena opción podría ser que se utilice el yodo blanco.

Pregunta: ¿Por qué se busca que no tiñan?Dra. Rocha: es para ver que tanta mejoría hay en la lesión. Una opción es recomendarle que se aplique el antiséptico que tiñe que se lo deje unos minutos y después se lo lave para tratar de limpiar un poco el colorante.

Entonces aplicación de apósitos estériles también sería una recomendación y bueno la evaluación de la profundidad también sería importante y demás en este caso considerando por ejemplo si el paciente se ha vacunado contra el tétano, serían tres dosis, la primera y la segunda a un intervalo de un mes o mes y medio (entre ambas) y la tercera a 6 o 12 meses después de la segunda aplicación. Si ha pasado menos de 5 años desde que el paciente cumplió el esquema entonces no sería necesario que se aplique otra dosis en el momento de la herida, mucha gente se ha herido con un clavo y pide que le apliquen la vacuna del toxoide tetánico pero si han pasado menos de 5 años no es necesario, pero bien si han pasado más de 5 años entonces si es recomendable aplicarse una dosis.

Nana: ¿Y si uno no se acuerda?Dra. Rocha: Y si uno no se cuerda entonces tendría que hacer el esquema completo, que serían las dos primeras dosis con un intervalo de mes o mes y medio y la tercera de 6 a 12 meses después de la segunda.

Lau Gurdián: ¿Está es la que se aplica cada 10 años?Dra. Rocha: Se aplica cada diez años a todas las personas por un esquema nacional, entonces bien si en el transcurso de esos 10 años no sufre ninguna herida se sigue esa rutina cada diez años pero si sufre una herida entonces debe aplicarse un refuerzo en el momento de sufrir una herida.

Lau Gurdián: ¿Qué pasa si a mi se me pasan por ejemplo dos años del refuerzo, o sea me la puse a los 20 años, me tocaba el refuerzo a los 30 y me acordé a los 32?Dra. Rocha: (en esta parte la Dra se enredo toda, hizo varios cálculos mentales y respondió lo siguiente) se puede poner la vacuna del toxoide tetánico y la de inmunoglobulinas porque esta sería sólo es toxoide tetánico (Tetavax®)

La Dra hizo las siguientes anotaciones en la pizarra sobre los esquemas que se deben de seguir tanto para cumplir el esquema básico de vacunación, como los que se deben realizar en caso de una herida, no están muy claros ni siquiera cuando lo explicó en la clase, traté de ponerlas lo más ordenadas posible:

Toxoide Tetánico

Número de Dosis Aplicadas Intervalo de tiempo transcurrido Dosis que se deben aplicar3 dosis <10 años Ninguna3 dosis 5-10 años 1 dosis2 dosis < 5 años

> 5 años1 dosis2 dosis

Heridas

Dosis AplicadasIntervalo de Tiempo

Transcurrido entre la vacunación y la herida

Dosis que se debe aplicar

3 dosis < 5 años5 – 10 años> 10 años

Ninguna1 dosis

1 dosis + IgNo recuerda 3 dosis

Contusiones Con respecto a las contusiones la recomendación es igual, primero la higiene ya que aunque la piel no está abierta siempre el lavado con agua y jabón o suero fisiológico. La aplicación de frío local que sería tomar hielo y ponerlo en una bolsita, agarrar un pañito humedecerlo y envolver la bolsita con el hielo y aplicarlo en la zona a razón de 15 minutos cada dos horas para reducir el edema y si hay alguna ruptura de la piel pues la limpieza de la herida y la colocación de algún apósito estéril. Eventualmente algún gel como el Dolobene-Gel que va a permitir un efecto analgésico por el DMSO, el pantenol va ayudar a la recuperación de la herida.

Abrasiones

Vamos a ver en este caso que con mucha más razón dado que una lesión que altera el tejido de la epidermis, la limpieza siguiendo el protocolo (agua, jabón, suero fisiológico), evaluar la profundidad, aplicar un antiséptico sin color como la Clorhexidina, algún apósito que no se adhiera para que no sea doloroso al quitarlo.

Pregunta: ¿Qué es una abrasión?Dra. Rocha: La abrasión es como un raspado, digamos que se cayó de la bicicleta y se raspó todo.

Si estamos hablando de un foco de contaminación con fiebre y demás tal vez el Peróxido de Hidrogeno no sea de tipo muy fuerte pero si va tener un efecto mecánico por lo menos el burbujeo de limpieza en la herida, generalmente lo mezclan con el alcohol pero no es recomendable, se utiliza uno u otro.Luego sería empezar con una cremita cicatrizante igual contamos con la tablita (diapositiva 83) y la podemos consultar y ver en abrasiones cual es la más recomendable, y como en estos casos de abrasiones también puede aumentar el riesgo de una infección entonces el uso de neomicina + clostebol estaría indicado.

Quemaduras

En el caso de las quemaduras si habría que considerar la derivación al médico en el caso de quemaduras especificas con químicos, radiación, etc. Quemaduras que son pequeñas pero no curan o en su defecto aunque sea superficial pero muy extensa si es mejor que sea visto por un médico o bien dependiendo de la zona sea en la cara, los genitales, etc. También si hay signos de inflamación o dolor persistente.

Si estamos hablando de lesiones, de quemaduras solares es la más común, la más superficial pero ahí pueden haber diferentes grados, generalmente se van a curar de 7 días, se recomienda la limpieza, los chorros de agua de tubo que este fría durante 10 a 15 minutos para eliminar la inflamación y pues la recomendación sería todo lo que son las cremas humectantes, ya si fuera que la lesión se abrió y todo entonces sería mejor la sulfadiazina de plata. (Ver diapositiva 97 para ver las diferentes presentaciones de productos que hay en el mercado y que se pueden utilizar para las quemaduras leves).

Quemaduras de Segundo Grado

El lavado de la zona si hay ampollas entonces la aplicación de antisépticos como la Clorhexidina que vendría a ser la más adecuada en quemaduras, cubrir la lesión con apósito y derivar al médico porque estamos hablando de quemaduras de segundo grado.

Quemaduras de Tercer Grado

En este caso derivar al médico definitivamente y si está a nuestro medio:

De aquí en adelante transcribe el inconfundible, el inigualable, el eminente, el excelso Ricardo Sancho:

Ayudar a quitarle la ropa quemada, siempre y cuando no esté pegada puesto que crearíamos una lesión más grave y mayor dolor en el paciente. También podemos enfriar la herida del paciente con chorros de agua a temperatura ambiente por unos 20 minutos y cubrir la quemadura con una gasa estéril. Si la lesión es en una extremidad y hay edema entonces hay que tratar que le extremidad se mantenga elevada.

Aspectos sobre la curación de heridas que lo pueden leer posteriormente. [ver ppt]

Vamos a ver ahora las ulceras crónicas como lo son la úlcera venosa, la arterial, la úlcera por presión y la úlcera diabética que es una combinación de una úlcera neuropática y una úlcera isquémica.

En este caso se puede utilizar el suero fisiológico o el agua para la limpieza tratando de no causar tanto daño a la lesión. Si el paciente tiene mucho tejido muerto en la lesión es recomendable, aunque controversial, el uso de antisépticos en la remoción de las escamas secas (desbridamiento) que estén en la lesión. Se recomienda que se lave con agua o suero fisiológico, que se aplique antiséptico, que luego se retiren estos tejidos y que luego se vuelva a utilizar un antiséptico y por último cubrir con un apósito.

DESBRIDAR. tr. Cir. Dividir con instrumento cortante las adherencias, membranas o bridas que perjudican por constricción o compresión la nutrición y metabolismo general de un órgano o de un tejido. II Separar los filamentos que atraviesan una llaga e impiden la salida del pus.

Las úlceras por presión se generan por fricción de la piel con la cama o con el mismo tejido o por la presión misma que ejercen los huesos sobre los tejidos internos y también por la humedad que se presente. Por este motivo es importante tener en cuenta que un paciente encamado que se pueda mover debe de cambiar de posición cada 15 minutos. Si se trata de un paciente que no se puede mover por cuenta propia pues se le debe de cambiar de posición cada hora o al menos cada dos horas. En enfermería se hace un cuadro de la posición del paciente para así ir rotando durante el día las distintas formas que posicionan al paciente. Otra cosa que hay que tomar en cuenta en estos pacientes es que muchas veces no pueden ir al baño y tienen pañales, estos se deben de cambiar constantemente evitando que haya mucha humedad

puesto que la fricción y presión va a propiciar la ulceración. Es necesario que la cama esté seca y limpia, y que las sabanas no tengan arrugas; además la cabecera de la cama debe tener una inclinación menor a 30° ya que de lo contrario el paciente se estará resbalando constantemente y esto causa más fricción. La hidratación es la piel seca es importante, debe de haber un equilibrio, que no esté ni muy seca ni muy húmeda. Para esto encontramos varios productos humectantes como lociones. Como ya vimos la alimentación es muy importante para la salud de la piel. Es recomendado el uso de dispositivos o almohadas (evitando que sean los que parecen flotadores puesto que pueden irritar la piel) para evitar la presión de los huesos sobre la piel.

Ulcera Venosa

Lo que usualmente se va a utilizar para evitar que sucedan es compresión con medias elásticas. Normalmente se comienza comprimiendo desde los dedos y conforme pasa el tiempo se va ampliando el campo de compresión. Es importante decirle a la persona que debe de mantener sus piernas en alto y también es importante no olvidar las medidas de higiene cuando se utilicen hidrocoloides u otros apósitos. En complicaciones como en el eczema venoso leve se utilizan cremas emolientes junto con corticosteroides de baja potencia por poco tiempo (máximo 1 mes). En estas complicaciones también es indicada la pentoxifilina puesto que va a aumentar la oxigenación de los tejidos.

Ulcera Arterial

Para este tipo de úlcera prácticamente podemos considerar los mismos tratamientos. En algunos casos cuando la lesión está muy muy seca no se recomienda desbridar. Se recomienda un antiséptico, y no se recomienda el uso de vendajes compresivos. [lo cual al hermoso transcriptor le parece contradictorio si primero dijo que podíamos considerar los mismos tratamientos…]

Ulcera Diabética. Son una combinación de un padecimiento neuropático y una insuficiencia de oxigenación en el tejido. Vamos a tener la limpieza de la lesión y el uso de antisépticos, también está el desbridamiento y el mantenimiento de un ambiente húmedo por medio de los apósitos. Esto va a favorecer la granulación de la lesión así como la epitelización. Además está indicado el uso de pentoxifilina para aumentar la perfusión y oxigenación a los tejidos. En estos casos está recomendado que el paciente evite caminar descalzo y que evite caminar por zonas que le podrían lesionar los pies, esto debido a que el paciente no se daría cuenta si maja un vidrio o se raspa con el borde de un mueble por su padecimiento neuropático. Es pertinente asegurarse que el paciente o el cuidador revisen bien los zapatos porque las úlceras se hacen comúnmente en el borde del pie (arteriales) y en la planta del pie (neuropática). Hay que evitar el contacto de los pies con calor o frío excesivo que también pueda empeorar la lesión. La uñas deben de cortarse en línea recta para evitar el contacto con la piel, que podría causar más úlceras. Si el paciente no tiene la capacidad de cortarse las uñas lógicamente es preferible que alguien más lo haga por él, preferiblemente por un especialista en pies [como le dicen? Cleopatra?]. Hay que evitar el uso de antisépticos yodados y callicidas puesto que estos pueden dañar más la úlcera. Es necesario evitar que los pies estén muy secos por lo que se utilizan cremas hidratantes evitando así el agrietamiento de la piel, muy común en las úlceras de tipo neuropático. El calzado a utilizar debe de ser lo más cómodo posible, inclusive en algunos países se venden unas botas especiales para este tipo de úlceras donde se minimiza la presión ocasionada sobre el pie, y por ende la úlcera, al caminar.

Otras lesiones, rápidamente…

Pañalitis

Como vimos están los preparados con óxido de zinc y además es indicado aumentar el cambio de pañales, el lavado y el secado de la piel. Es importante la aplicación de emolientes en la piel del niño. Si fuera el caso de una lesión considerable en el bebé, con inflamación, se puede utilizar hidrocortisona por un período corto (como 5 días). [Diría yo que es mejor estudiar este tema del gordito De La O].

Piercings o tatuajes

Es importante lavar la zona así como usar un antiséptico que no vaya a teñir el “percin” [piercing o perforación] o el tatuaje. Es recomendable que se tenga completa la vacunación para el antígeno tetánico o que se lleve acabo antes de ponerse el arete, al igual que la vacuna para la hepatitis B.

En miel “me lo voy a saltar”, simplemente se habla de que hay estudios en los que se utiliza miel en estas lesiones y que sí tiene un efecto antibacterial más que todo por lo liberación de peróxido de hidrógeno. Además el pH de la miel, que se encuentra entre 3,5 y 4,5 es un factor importante para su propiedad antimicrobiana. Es importante tener en cuenta que si la miel estuviera contaminada con Clostridium botulinum, está se podría replicar fácilmente en la piel llevando a botulismo.

Caléndula, manzanilla, salvia, guarumo y jocote son plantas medicinales que se han utilizado para hacer lavados en heridas. [No lo leyó por lo que adiciono lo que dicen las diapositivas]

CALÉNDULAQuemaduras superficiales, cicatrización de heridas

MANZANILLAInfecciones superficiales, quemaduras, y heridas úlceras en las piernas y Infusión de flores: 50 a 60 g/l, aplicar en forma de compresas, lociones, lavados.

SALVIAPor actividad antiinflamatoria y cicatrizante, se ha usado la infusión de hojas en baños para cicatrizar heridas y llagas. Decocción: 30-40 g/l.

GUARUMOLa infusión de las hojas y corteza se aplica en lavados para llagas y úlcera.

JOCOTESe ha usado la decocción de la corteza en aplicación tópica para el tratamiento de ulceras, encías inflamadas. Para la decocción o infusión por vía oral se usa 2-5 g/taza

APÓSITOS

El apósito ideal debe de tener las siguientes características: 1. Que mantenga el ambiente húmedo puesto que esto favorece la movilización de fibroblastos y demás elementos necesarios para la curación, 2. que proporcione una barrera aislante para evitar la compactación, 3. que se mantenga una temperatura de 37° para que se favorezca la curación, 4. que tenga un buen manejo del exudado, dependiendo si hay mucho o hay poco, 5. que permita una adecuada circulación en el tejido lesionado, 6. que sea flexible para que se pueda adaptar a la zona donde se encuentra la lesión, 7. que sea fácil de manipular (poner y quitar), 8. y por último que permita el cambio del mismo o la remoción sin que cause dolor o mayor daño a la lesión.

Los apósitos se pueden clasificar en apósitos pasivos y en apósitos activos.

Están los pasivos que son los que son secos como las gasas. Hay de tipo tejido o de tipo prensado. Los de tipo tejido sirven para quitar tejido “muertillo” [necrótico, más farmacéuticamente hablando] o para

rellenar. Esto tipo destruye menos el tejido de granulación debido a que es más fácil de remover. Por otro lado los de prensado se pueden quedar adheridos causando daño al quitarlos.

Los apósitos activos se pueden clasificar por su contenido, pueden ser láminas, “cremitas” o por la función que tengan (pueden ser absorbentes, para quitar olores o para desbridar).

Funciones de los apósitos:– Retención de humedad– Absorción de exudados– Absorción de malos olores (opcional)– Antibacteriano (opcional)– Aislamiento térmico

Dependiendo del tipo de apósito éste puede tener que cambiarse varias veces al día, alrededor de cada 3 días y en algunos casos hasta 7 días, cuando la lesión no es muy traumática ni hay mucho exudado. Este principalmente es el caso de una lesión que ya tiene grano y así se puede proteger mejor.

Estos apósitos pueden ser oclusivos, no permitiendo el paso de oxígeno, de bacterias, ni de agua. También están los semi-oclusivos que no permiten el paso del agua pero sí el del aire, esto es deseable. Generalmente la mayoría son semipermeables o semi-oclusivos. Hay casos en los que son muy oclusivos, por lo que la piel que se encuentra alrededor de la lesión se humedece mucho y ocurre maceración lo cual lógicamente no es bueno. Por este motivo este tipo de apósitos no se utilizan cuando hay mucho exudado.

Existen algunas contraindicaciones para la utilización de los apósitos. Por ejemplo no debe de utilizarse cuando se trata de tejido hipertrófico pues que se trata de tejido que ya creció más de lo normal. Tampoco se utiliza en mordeduras por el riesgo alto de infección que una mordedura conlleva, ni en algunos tipos de quemaduras, como cuando hay reacciones alérgicas alrededor de la lesión o cuando están infectadas. Más adelante veremos que hay apósitos que traen un antibiótico.

Tenemos los hidrocoloides que están compuestos por carboximetilcelulosa (CMC) que es un absorbente [y aglutinante y coloide protector y yo no se que más…] que va a formar un gel con el exudado de la herida. Dicho apósito se utiliza más que todo cuando se tiene una herida que necesita un alto grado de humectación/humedad. Está indicado en heridas con exudado de poco a moderado puesto que no va a ser capaz de absorber cantidades muy grandes de éste. Tiene un efecto hemostático y generalmente se puede despegar? Estos hidrocoloides van a ser útiles en úlceras por presión (UPP), diabéticas, venosas, superficiales con exudado de ligero a moderado. También en heridas post-quirúrgicas donde ha habido cicatrización por 1ra intención o 2da [1ra intención es cuando un borde de la herida cicatriza estando en contacto con el otro borde (por ejemplo cuando se sutura); 2da intención es cuando la lesión es mayor y no hay contacto de los bordes durante la cicatrización (por ejemplo cuando se forma un “hueco” entre un borde y otro por lo que el tejido se regenera de los bordes hacía el centro hasta cerrar por completo] . Es utilizado además cuando hay excoriaciones por lo que hay un poquito de exudado y cuando hay una úlcera cavitada que es profunda. Generalmente no se van a utilizar en una úlcera que haya infección, tampoco en una de estadío 4 (profundidad muy grande) que es causada por una quemaduras de 3er grado, ni cuando el exudado es muy abundante. Una observación muy importante es que hay que tener presente que la misma CMC adquiere un olor un poco desagradable cuando entre en contacto con el exudado y no debe de confundirse con una infección.

Existen varias presentaciones de hidrocoloides en el mercado. Hay unas que pueden ser bastante delgadas y otras más gruesas que tiene una capacidad mayor para absorber exudado. Las delgadas están indicadas en heridas de espesor parcial, que son aquellas en las que están involucradas la epidermis y dermis de la capa papilar que es la más superficial; heridas con un exudado ligero, heridas cerradas por 1ra intención. Un ejemplo es el Duo Derm® Extra Thin.

Podemos observar la composición de estos apósitos. Primero tiene una capa de polietileno [aunque la ppt dice poliuretano, y como todos ustedes bien saben y recuerdan de química orgánica no son lo mismo]: después tiene una capa interna que es adhesiva y por último tiene la capa de la CMC que se encuentra mezclada con gelatina y pectina.

Para la colocación es importante, como siempre, tener las manos bien limpias. Se debe utilizar un apósito del tamaño correcto para que sobren unos 2 o 3cm después de la herida, igualmente no se debe de pasar por más de 2 o 3cm puesto que podría terminar causando la maceración de la periferia de la lesión y esto es indeseable. Cuando ya se tiene el tamaño adecuado se retira el papel que protege el adhesivo y se aplica a la piel con la herida. Se debe de asegurar que no quede muy tenso o tallado, simplemente se coloca sobre la herida y se aplana para que se adhiera, sin esforzarlo mucho. Para quitarle se levante poco a poco de un borde hasta el otro, con cuidado de no lastimar más la herida.

Tenemos otro tipo de hidrocoloides que vienen en forma de pasta o de gel. Estos apósitos están destinados a rellenar úlceras profundas y luego se pueden cubrir con un apósito secundario (que vendrían a ser los polietilenos [o poliuretanos? No se…], se pone la crema y se tapa con estos apósitos transparentes y así se puede ver como está yendo con la curación. No se debe de aplicar hasta que se salga la crema de la cavidad sino que se aplica un poco menos. Están indicados en heridas cavitadas, o sea que son profundas. Y va a ser beneficioso puesto que va a mantener un ambiente húmedo, desbridamiento autolítico y el alivio del dolor. Un ejemplo de este tipo de apósito es el Duo Derm® Pasta

Tenemos el hidromel que viene a ser algo muy parecido al hidrocoloide, la diferencia principal sería que tiene un contenido de agua mucho más alto (70-90%). Contiene pectina y propilenglicol que son absorbentes por excelencia [no sé si por excelencia pero sonaba bonito ponerlo jaja…]. Esto va a causar que haya una combinación entre absorción y humectación. Está indicado en heridas secas puesto que la propia presentación trae ya el contenido de agua necesario para el buen funcionamiento del apósito. También es utilizado en injertos, en heridas con esfacelo [masa de tejido gangrenado o necrosado, o sea una vara asquerosa] o en heridas cavitadas. Este hidromel tampoco es indicado utilizarlo en heridas con mucho exudado puesto que también puede ocurrir maceración pues no tienen tanta capacidad de absorción. Un ejemplo es Duo Derm® Gel [al parecer se metió a www.duoderm.com y agarró todo de ahí o algo así…] [luego se oye a Parra balbuceando al fondo indistinguiblemente] [luego Rocha dice: O KA…]

Luego tenemos al Alginato cálcico el cual sí va a ser capaz de absorber cantidades mayores de exudado. Adicionalmente este apósito tiene propiedades procoagulantes. Este material se obtiene de un género de algas llamado Laminaria. Es capaz de absorber hasta 20 veces su peso de líquidos lo cual lo hace muy atractivo para lesiones con exudado abundante y no tan atractivo, contraindicado de hecho, en lesiones secas.

Los poli&$#renos [es poliuretanos, pero ella dice polietilenos, bueno en realidad dice como polietileno y poliuretano a la misma vez, así mismo como lo acabo de escribir al principio de este párrafo]. Es prácticamente una capa, una lámina de polietileno [poliuretano] adherible que va a servir como un apósito secundario. Va a proteger de la fricción; se puede utilizar en quemaduras superficiales, úlceras de pierna y se puede cortar. [Karencita hace una pregunta y Mario responde con alguna charlatanería, para variar]. Otras similares son las espumas de polietileno [poliuretano].

Existen apósitos combinados adonde se puede encontrar alginato cálcico junto con colágeno (como elemento importante para la cicatrización). Está indicado en UPP, vasculares, heridas de segundo grado y abrasiones, siempre teniendo claro que debe de haber exudado abundante. Un ejemplo de este tipo de apósito es Fibracol® Plus. Hay otros combinados que tienen capas de alginato y de CMC, útiles en quemaduras, UPP, úlceras de pierna o úlceras vasculares. Se pueden utilizar para exudación moderada y abundante.

Hay apósitos impregnados que por ejemplo tienen carbón activado y plata para eliminar los malos olores. No es recomendable cortar estos. Generalmente vienen en forma de una gasa y entonces se pueden ir

doblando hasta que tengan un tamaño apropiado para la úlcera. En el mercado podemos encontrar CarboFlex® y Actisorb Plus®. Tenemos apósitos que vienen con vaselina para lesiones secas. Tenemos también el Xeroform® que es un astringente con un desodorizante. Es utilizado para controlar la hipergranulación, tiene vaselina entonces está indicado en heridas con poca exudación.

Hay otros apósitos que traen zinc y vitamina A y B6 que favorecen la curación de la herida, actualmente cuesta encontrar el Dermagran® en el mercado. Estos no son adherentes al igual que los impregnados. Para estos apósitos no adherentes es indicado utilizarlos como apósito primario y se fija con un apósito secundario.

También están los apósitos que traen antibióticos. El principal ejemplo es el Fucidin Intertulle®.

Otros apósitos que ya vienen con la forma de la úlcera o zona anatómica adonde se encuentra la úlcera (sacro – Comfeel ® Sacro, talón – Comfeel® Contour). Estos son un poco más gruesos y harían mejor trabajo que todos los que hemos visto con anterioridad en evitar un poco la presión sobre la lesión. Igualmente van a estar diseñados con alginatos, CMC o polietileno [o poliuretano mejor dicho… aclaro que pongo lo que ella dice pero creo que todas las veces que dijo polietileno quiso decir poliuretano… se quedó en orgánica…] para lesiones con exudados. Está el que es especial para diabéticos puesto que tiene la forma para una úlcera en talón en un pie diabético. Esta forma como en mariposa permite ponerlo en esta zona de “difícil acceso” y así protegerla y que la presión sobre ella sea menor.

El Comfeel Plus Protector® no sabemos si está en el país […] pero funciona aliviando la presión sobre una úlcera. Se van quitando las rueditas para así ajustar este apósito al tamaño de úlcera. La úlcera va dentro de esto hueco que queda y de este modo se evita la presión sobre ella. Hay otras que también tienen un sistema para proteger y sí están en el país. Unas son especiales para úlceras de presión y otras para úlceras vasculares.

A manera de resumen tenemos que:

Generalmente para exudados de moderados a abundantes hablamos de alginatos (exudados importantes). Si es muy abundante se puede cambiar cada 12-24 horas pero podrían aguantar hasta 3-4 días en condiciones normales [lo cual encuentro realmente asqueroso…]. Si se trata de un exudado de leve a moderado tenemos los hidrogeles o los hidrocoloides en conjunto con algún polietileno […poliuretano…] como apósitos secundarios.

Luego habla de la página de Coloplast donde al parecer hay diferentes clasificaciones de las heridas y cuando usar que tipo de apósito. [No se me logró bajar la página, no obstante tengo la impresión que es un sitio que nos ahorraría las 2 horas de clase a las cuales corresponde esta transcripción].

www.coloplast.com/woundandskincare/topics/dressingselectionguide/pages/dressingselectionguide.aspx

Para las úlceras cavitadas recordemos que se puede utilizar hidrocoloides en fibra o la pasta y se es muy abundante el exudado usaríamos alginato junto con algún polinananana [poliuretano] como apósito secundario.

[Luego habla de un cuadrito que resume el uso de lo apósitos pero me parece que lo quitó de la presentación porque no lo veo] El cuadra habla de si se requieren apósitos secundarios, si sirva para desbridar o no, si se adhiere a la piel, si absorbe o no el exudado, si genera protección o no, si inhibe crecimiento bacteriano y la frecuencia de cambio de cada apósito. Cuando el gel de un hidrocoloide llega hasta el borde del apósito significa que este debe cambiarse. Esto puede suceder tan pronto como horas después de la aplicación, pero podría durar hasta 4 días. También debería de cambiarse este apósito cuando se observe que este se está desprendiendo o se ha perdido la oclusividad. Normalmente el apósito puede durar hasta 7 días cuando no hay mucho exudado. Cabe destacar que el tiempo de cambio va a

variar según cada formulación y cada fabricante va a proveer la información de cada cuanto se debería de cambiar cada apósito.

Por último muestra un apósito que es un spray de un polímero que se atomiza sobre la lesión y éste se seca y forma una capa. De esta forma se evita que la lesión se contamine.

Nota: Los transcriptores indican que a lo largo de la transcripción se deben incluir entre 4000 y 5000 “verdá” aproximadamente cada 3 o 4 palabras… Así se sentirán verdaderamente en la clase…