clase iv agree gpc
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Guías para la Práctica Clínica (GPC)
Nelson Alfonso Larrea Claros
Médico Cirujano – Auditor Médico
CMP 53434 – RNA 610
Los clínicos desarrollan “conductas rutinarias” para evaluación y manejo de pacientes con enfermedades de mayor prevalencia en la consulta
El establecimiento de las misma no es sistemático
Mucho es aprendido en la “escuela”
Introducción
Las escuelas de medicina pre y postgrado
Replicación de la enseñanzas de nuestros profesores de la especialidad
Replicación de las enseñanzas de colegas y pares.
Habilidades para investigar la literatura relevante
Habilidades para analizar y sintetizar la evidencia de alta calidad
¿Cual es el origen de estas conductas?
Fuentes de recomendaciones
Basadas en
la práctica
Recomendaciones
educativas
Recomendaciones
de instituciones o
políticas
Se trata de usar Sistematicamente la Mejor evidencia disponible para conseguir los mejores resultados en la atención de salud de los pacientes y la comunidad
Medicina basada en la evidencia
Son las bases para la mayoría de decisiones clínicas
Son fundamentales para la docencia
Son atajos Mentales y ayudas memoria para problemas comunes o complejos
Método Primario para evaluar los patrones y monitorizar los estándares de la atención.
“Las guias clínicas formales o informales son las bases de toda práctica clínica”
Se identificaron las guías para la práctica clínica procesadas por Medline entre los años 1994 y 2003
Se identificaron 6 350 guías clínicas procesadas por la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003.
En 22 idiomas y procedentes de 43 países, se publicaron en 1 094 títulos de revistas diferentes.
Producción de guías para la práctica clínica: perspectiva de Medline
Guias Clinicas publicadas
(Medline)
451 438526
579632
746 782
0100200300400500600700800900
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Años
Nú
mero
de G
uia
s
Serie1
¿Por qué elaborar, aplicar y evaluar guías de práctica clínica (GPC)?
Elevados costos sanitarios
Aumento de la demanda en salud
Poblaciones de mayor edad
Cambios perfil epidemiológico
Variaciones en la práctica clínica y la calidad del servicio otorgado
Entre proveedores
Entre regiones (geográfico)
Actuales desafíos para los sistemas de salud
Relacionadas a las características particulares de la población atendida
Relacionadas al desarrollo tecnológico de los proveedores individuales o del sistema sanitario
Relacionadas a cuidado sanitario “inapropiado”: sobreutilización o subutilización de servicios de salud
Variaciones en la práctica clínica
Consistente evidencia de fallas en la aplicación de los hallazgos de la investigación a la práctica clínica
30 a 40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad
20 a 25% de los pacientes reciben servicios que no son necesarios o son potencialmente dañinos
¿Cuán (in)apropiados son los servicios de salud otorgados?
Fuente: Chassin MR et al. JAMA 1998;280:1000-5
Schuster MA et al. MilbankQ 1998;76:517-63
Existe creciente interés en actividades de transferencia de conocimiento para la promoción de una práctica clínica basada en evidencia Muchos clínicos, políticos, y financiadores del sistema de salud conciben las GPC como una herramienta para hacer el cuidado sanitario más consistente y eficiente y, de esta manera, cerrar la brecha existente entre lo que los clínicos hacen y lo que la evidencia científica apoya (Woolf S et al. BMJ 1999;318:527-30)
Debido a esto…
Garantía de eficiencia en la asignación y distribución de los recursos sanitarios.
Garantía de calidad asistencial.
Garantía de idoneidad en la aplicación de procedimientos asistenciales.
Garantía de equidad en la provisión de la asistencia sanitaria.
Posible impacto de las GPC .
Garantía de la evaluación de la efectividad de la asistencia sanitaria.
Garantía de incorporación de nueva evidencia científica.
Garantía de protección judicial.
Garantía de formación continuada y educación de los usuarios.
Posible impacto de las GPC
Las GPC constituyen una de las alternativas para la incorporación de los hallazgos de la investigación científica a la práctica clínica y, de esta manera, mejorar la calidad del cuidado sanitario
Existen otras alternativas:
Mejoramiento continuo
Educación profesional continua
¿Qué son las “famosas” GPC?
“...directrices desarrolladas sistemáticamente para asistir las decisiones de los profesionales sanitarios y sus pacientes acerca del cuidado de salud apropiado para circunstancias clínicas específicas.”
Fuente: Institute of Medicine (Field MJ & Lord KN eds). Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992
GPC. El concepto
Según el Institute of Medicine (IOM) – cuando:
El problema es común o costoso
Hay una gran variación en la practica
Existe mucha información científica sobre la atención
(IOM , 1992)
Cuando es necesaria una guia
Mejorar la calidad de la atención del paciente Reducir la variación de la práctica Transferir la evidencia lograda por la investigación a la practica clínica Promover la atención basada en la evidencia Ayudar a loa clínicos a la decisión Identificar vacíos de conocimientos Dejar de usar intervenciones de dudosa eficacia o insegura Reducir los costos
Funciones
“Los métodos de desarrollo de las GPC deben asegurar que al tratar los pacientes de acuerdo a ellas se obtendrán
los resultados sanitarios deseados” (Shekelle PG et al. BMJ 1999;318:593-6)
Si las GPC no se elaboran apropiadamente no será posible obtener buenos resultados en los pacientes, independiente de cuán bien se apliquen
GPC. El objetivo general
Asegura un estándar de calidad asistencial
Mejor precisión diagnóstica
Regula el uso de exploraciones complementarias
Racionaliza los tratamientos
Mejora la eficiencia
Ahorra en el tiempo global en diagnóstico y control
Racionaliza la distribución de los recursos sanitarios
Ventajas de la GPC
Facilita la introducción del control de calidad
Favorece el registro de datos
Establece criterios de calidad
Puede auditarse fácilmente
Favorece la investigación
Permite comparar formas de actuación
Pueden informatizarse los datos
Facilita la docencia
Estimula la reflexión acerca del motivo de las decisiones
Facilita la incorporación de diplomados de enfermería en el seguimiento y control de los pacientes
Ventajas de la GPC
Difícilmente refleja todas las situaciones clínicas Falta de concordancia entre modelo y realidad No es práctico protocolizar muchos motivos de consulta simultáneamente La protocolización de algunas patologías es muy compleja Enlentece la actividad asistencial Consume tiempo en las consultas individuales
Inconvenientes de la GPC
Provoca problemas de actitud
Los médicos la rechazan y se desvían con mayor
frecuencia que otros profesionales
Su rigidez coarta la libertad individual
Es difícil llegar a un consenso en los criterios
Falta de demostración de la validez externa
Requieren una revisión periódica
Hay que adecuarlos a los progresos técnicos
Inconvenientes de la GPC
Ser validables.
Aplicabilidad clínica.
Flexibilidad clínica.
Claridad de criterios.
Realismo.
Carácter multidisciplinario.
Requisitos de las GPC.
Implementación
Evaluación
Revisión
Desarrollo Diseminación
Guias
Pasos en el desarrollo de GPC
Estudio Piloto
revisión
Pratrocinante Pacientes y
comunidad
Autor único – opinión de experto
Autor único – Revisión Sistemática de la literatura
Panel de expertos usando la opiniones de los expertos
Panel de expertos usando una metodología (AHCPR, SING, ETC)
Métodos para la confección
GPC basadas en la opinión de expertos.
GPC basadas en el consenso.
GPC basadas en la evidencia.
Tipos de Guías de Práctica Clínica
No estructurado Rápido y barato Informal Potenciales conflictos de intereses, y un único punto de vista seleccionado. Evidencia implícitas Definición de experto según contenido Desavenencias entre expertos Estrategias sesgadas en el muestreo de los resultados de las investigaciones
OPINION DE EXPERTOS
Estructurado Lento y Caro Formal Muchos participantes Diferentes puntos de vista Evidencia implícita Posible enfrentamiento entre los participantes Como el consenso es la meta, se puede llegar a él a expensas de la evidencia Puede haber sesgos en la selección de estudios.
CONSENSO
Estructurado Lento y caro Formal Explícito Método reproducible Evidencia explícita Metodología formal y rigurosa Todos los métodos y decisiones están disponibles para ser revisados Transparencia absoluta Muestreo riguroso, explícito y reproducible
BASADO EN LA EVIDENCIA
Pasos para la elaboración de GPC.
1 Organización para la Elaboración de las
guías de buenas practicas clínicas.
2 Conformación del grupo ejecutor y
expertos de las guías.
3 Selección de los tópicos
Pasos para la elaboración de GPC.
4 Revisión de la literatura
Elaboración de las guías
5 Revisión de las guías e intercambios
con el grupo de expertos
6 Publicación y diseminación de las
guías.
Pasos para la elaboración de GPC
7 Implementación de las guías
Auditoria y revisión de los resultados de la
implementación
Evidencia Débil
Evidencia Fuerte
Ensayo Clínico Controlado Aleatorio
Ensayo Clínico no controlado
Estudio de Cohortes
Estudio de Casos y Controles
Estudio de corte Transversal
Estudio de Serie de Casos
Estudio de un caso
Escala de los diversos tipos de investigación según su fortaleza
Niveles de calidad de la evidencia
Niveles de calidad de la evidencia Nivel de evidencia sobre la que se basa
Significado
Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la
recomendación.
Hay buena o muy buena evidencia para
recomendarla.
Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados)
Existe evidencia razonable para
recomendarla.
Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso.
Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite
y recomienda la intervención.
Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o no sistemática.
Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la
recomienda
Ia Meta-analisis o revisiones sístematicas de Ensayos clínicos aleatorizados
Ib Al menos un Ensayo clínico aleatorizados IIa Al menos un ensayo controlado no randomizado IIb Al menos otro estudio no randomizado bien
diseñado III Estudios observacionales bien diseñados. Estudios
descriptivos IV Opinión de expertos
Niveles de evidencia
A = A partir de evidencia sólida
Estudios relevantes múltiples y de alta calidad
B = En base a evidencia moderada
Un estudio relevante y de alta calidad
C = Evidencia Limitada
Un estudio que puede ser relevante
D = Opinión de Panel
En base a información que no tiene categorías previas
Nivel de las recomendaciones
…una alternativa atractiva es la adaptación de GPC existentes (desarrolladas por otros!!)
Dada la gran inversión a realizar para su elaboración…
Hacer adaptación de una guía
Adaptación de una guía clínica
Equipo para la adaptación
Búsqueda GPC
Apreciación crítica (instrumento AGREE)
Análisis contenido: ámbito & aplicabilidad
Conseguir permiso para el uso de las partes relevantes
Revisar las brechas existentes en los temas de la GPC seleccionada
GPC. Adaptación (1)
Revisar las fuentes de la evidencia
Revisar la calidad de las recomendaciones
Nueva búsqueda incluyendo las nuevas preguntas
De ser necesario re-escribir y re-graduar las recomendaciones
Rediseñar el plan de implementación
GPC. Adaptación (2)
El equipo multidisciplinario esta conformado por:
- Médicos generales,
- Médicos especialistas
- Representantes de enfermeras, pacientes.
- Representantes de sociedades científicas.
- Miembros con formación metodológica en elaboración de guías.
EQUIPO DE ADAPTACION DE LA GUIA
Se realizó a través de bases de datos, direcciones electrónicas que desarrollan GPC, y centros que las recopilan.
Se consideró para la búsqueda:
- Guías basadas en evidencias.
BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS GPC DE PARTIDA, Y DE REVISIONES COCHRANE
Medición de la calidad de las guías:
Utilizar estrategias de implementación adecuadas de las GPC y para lograr cambios en la práctica clínica
Las estrategias son escogidas de acuerdo a los (pre)juicios de los investigadores más que basadas en su efectividad
La MBE debiera ser complementada por una implementación basada en evidencia (Grol R. BMJ 1997;315:418-21)
GPC. Implementación
Existe literatura acerca de la efectividad de diferentes estrategias de implementación
Las estrategias clásicas de implementación a menudo fallan:
Brindan poca atención en las barreras individuales u organizacionales
Destinan demasiado esfuerzo en mejorar los conocimientos y poco en habilidades y cambio conductual
GPC. Implementación
No hay “recetas mágicas”
Ninguna intervención es efectiva en todas las situaciones
Algunas intervenciones son más efectivas que otras
Rol central de barreras y facilitadores
GPC. Efectividad implementación
La evidencia todavía es imperfecta
Recordatorios consistentemente efectivos
Visitas educativas en terreno tiene efectos modestos
Intervenciones múltiples no son necesariamente más efectivas que intervenciones simples
GPC. Efectividad en la implementación
Fuente: Grimshaw J et al. Efficient & effective implementation strategies.
Guidelines Workshop. ISTAHC Conference, Berlin. June 2002 / Grimshaw JM et
al. Effectiveness and efficiency of guideline disemmination and implementation
strategies. Health Technol Assess 2004;8(6)
Las GPC son una herramienta para mejorar el cuidado de salud a través del cambio de las conductas clínicas de los profesionales sanitarios
A pesar de su existencia en al ámbito sanitario por más de una década, todavía existen confusiones conceptuales en el medio local
A modo de conclusión
Los procesos de elaboración y adaptación son claves para obtener GPC de “buena calidad”, pero consumen recursos. Piénselo dos (o tres) veces antes de embarcarse!!
Las GPC no se implementan solos. Para obtener los resultados deseados en los pacientes debe diseñarse cuidadosamente la estrategia de implementación
A modo de conclusión
Evaluación de guías Clínicas
Instrumento
AGREE
Appraisal of
Guidelines
Research and
Evaluation
Instrumento AGREE
Instrumento desarrollado en colaboración por OMS y países de la Eurozona para:
Evaluar la calidad de los métodos utilizados para realizar una guía de práctica clínica.
Evaluar la calidad de la recomendación.
Evaluar la validez interna y externa de las guías.
No determina el impacto que pueda tener el la población blanco.
Instrumento AGREE
Puede ser aplicado a:
Nuevas guías
Guías vijeas ya formuladas
Actulizaciones de viejas guías
Guías generales o específicas de patologías o tecnología sanitaria.
Intrumento AGREE
Puede ser utilizado por:
Personas en gestión de salud
Expertos que realizan guías
Profesionales asistenciales de la salud
Docentes
Instrumento AGREE
23 items a ser evaluados, divididos en seis dominios principales.
1. Objetivos y propósitos (items 1 a 3)
2. Representatnes involucrados (items 4 a 7)
3. Rigurosidad en el desarrollo (items 8 a14)
4. Claridad y presentación (items 15 a 18)
5. Aplicabilidad (items 19 a 21)
6. Independencia de edición (items 22 y 23)
Intrumento AGREE. Utilización
Cada items se califica desde 1 hasta 4 según: 4: fuertemente de acuerdo
3: De acuerdo
2: En desacuerdo
1: Fuertemente en desacuerdo
Cada dominio se evalúa por separado y al menos por dos evaluadores diferentes.
Instrumento AGREE. Utilización
Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 1. Objetivos y propósitos. Evalúa la claridad con que están explicitados la pregunta principal y la población blanco.
Item 1. el objetivo de la guía esta claramente descrito. (puntuación 1 a 4)
Item 2. La pregunta clínica tratada por esta guía esta claramente descrita ( 1 a 4)
Item 3. el paciente blanco esta especificamente descrito (1 a 4)
Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 2. Representantes involucrados. Evalúa la inclusión de diferentes actores en el tema.
Item 4. El desarrollo de la guía incluye representantes de todos los grupos relevantes de profesionales (1 a 4)
Item 5. La perspectiva y preferencias de los pacientes fueron consideradas (1 a 4)
Item 6. Los usuarios de la guía están claramente definidos ( 1 a 4).
Item 7. La guía fue testeada entre los esperables usuarios (1 a 4).
Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 3. Rigurosidad en el desarrollo. Item 8. Se utilizaron métodos sistemáticos para buscar la evidencia ( 1 a 4).
Item 9. El criterio para la selección de la evidencia esta claramente descrito (1 a 4).
Item 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos (1 a 4).
Item 11. Los beneficios en salud, efectos adversos y riesgos han sido considerados al formular las recomendaciones (1 a 4).
Instrumento AGREE. Utilización
Item 12. Existe un lazo explícito entre las recomendaciones y la evidencia que las sustenta (1 a 4).
Item 13. La guía ha sido revisada por expertos externos a la publicación (1 a 4).
Item 14. Se determina un procedimiento para la actualización de la guía (1 a 4).
Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 4. Claridad y presentación
Item 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas (1 a 4).
Item 16. Las diferentes opciones para el manejo de la condición están claramente expuestas (1 a 4).
Item 17. Las principales recomendaciones son claramente identificables (1 a 4).
Item 18. La guía esta sustentada con herramientas para su aplicación (1 a 4).
Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 5. Aplicabilidad.
Item 19. Las potenciales barreras para la organización de la aplicación de las recomendaciones han sido discutidas (1 a 4).
Item 20. Los costos potenciales para la implementación de las recomendaciones han sido consideradas (1 a 4).
Item 21. En la guía se mencionan puntos claves para el monitoreo y/ auditoría de la aplicación.
Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 6. Independencia de edición
Item 22. La guía es editorialmente independiente del financiador (1 a 4).
Item 23. Se mencionan la existencia o no de posibles conflictos de intereses (1 a 4).
Instrumento AGREE. Utilización