CLASE N° X: INFECCIONES OSTEOARTICULARES

TRAUMATOLOGÍA | CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. JOSÉ BALLESTER

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ARTRITIS SÉPTICA

La artritis séptica corresponde a un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y

multiplicación de microorganismos piógenos. Se puede producir por diseminación hematógena o inoculación

directa por trauma, cirugía o vecindad de cuadro infeccioso (celulitis, osteomielitis). Puede aparecer en cualquier

periodo de la vida, siendo más frecuentes en niños, adolescentes y ancianos. El 94% de las infecciones en

pacientes pediátrico es monoarticular.

FACTORES PREDISPONENTES

Deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, la presencia de enfermedad

previa, cirugía previa, diabetes mal controladas (hemoglobina glicosilada >7%), artritis reumatoide (AR), estados

de inmunosupresión, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias nutricionales, obesidad, desaseo,

drogadicción (por drogas endovenosas), tabaquismo, alcoholismo, entre otros.

ARTRITIS SÉPTICA INFANTIL

En recién nacidos el germen más común es el estreptococo.

En los neonatos hospitalizados, Staphylococcus aureus, cándida y Haemophilus.

En los niños de 1 mes de vida, generalmente se aísla el Staphylococcus aureus.

En adolescentes es común el gonococo, donde la infección es poliarticular y con erupciones cutáneas.

ETIOLOGÍA

Los gérmenes más comunes son el S. aureus y S. epidermidis. En la superficie de las bacterias existen las

ADHESINAS, que son los elementos que favorecen la adhesión bacteriana al huésped. Los gérmenes pasan a

vivir dentro de los Osteoblastos (Gen TRIAL). Luego, el Gen RANKL activa los osteoclastos y se sueltan las

osteosíntesis.

CUADRO CLÍNICO

Se compone de una tríada clásica caracterizada por fiebre, tumefacción y dolor y sensibilidad a la presión.

El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos días. El dolor es espontáneo, especialmente intenso

al movilizar la articulación, con enrojecimiento cutáneo, aumento del calor local, impotencia funcional, posición

antiálgica, y puede acompañarse también de náuseas y vómitos. La impotencia funcional es característica,

debido a que el dolor es intenso, tanto que si el paciente logra movilizar su articulación, es muy difícil que se

trate de una artritis séptica y debe sospecharse otro diagnóstico.

Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior, el niño deja de mover su brazo, no deja que

se lo toquen y, al intentar movilizárselo, llora por dolor. Cuando la articulación comprometida es de la

extremidad inferior, tiene una actitud similar si es lactante; si es niño mayor deja de caminar o lo hace con

gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa

tumefacción ya que es una articulación profunda, pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar

un movimiento de rotación interna y externa o de abducción, el cual se encuentra limitado.

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EXÁMENES DE LABORATORIO

Hemograma

VHS

PCR seriadas cada 2 días

Recuento de neutrófilos

HERRAMIENTAS DE DETECCIÓN DE INFECCIONES

Para la sospecha de una infección articular, existen ciertas herramientas que nos pueden ayudar a confirmar

el diagnóstico:

Dolor

Imagenología: RNM (+) al 3° - 5° día

VHS, PCR, IL-6

Cultivos congelados

Punciones (solo si > de 50.000 PMN x campo)

Tabla: Características del líquido sinovial en distintas patologías articulares.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Enfermedad reumática activa (artritis migratorias)

Artritis por cristales (gota o seudogota)

Artritis reumatoídea mono-articular

Artritis traumática

Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas

Osteomielitis aguda

TRATAMIENTO

El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes

indicaciones:

Tratamiento antibiótico post-cultivo

Drenaje del exudado purulento (artrocentesis)

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Inmovilización de la articulación afectada

Reposo del paciente

Rehabilitación

El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al

germen causal; el cuadro clínico y el estudio

bacteriológico con Gram, cultivo y antibiograma nos

enseñarán el germen y el antibiótico adecuado. En el caso de una infección por estafilococo, se indicará manejo

con cloxacilina i.v. en dosis de 150 a 200 mg/kg en niños o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. En caso de

gonococo o streptococo el antibiótico de elección será la Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg/kg o 2 millones

de unidades cada 6 horas i.v. en el adulto.

El uso de Dexametasona en dosis de 0.15 mg/kg cada 6 hrs por 4 días acelera la recuperación.

ARTRITIS SÉPTICA VS. SINOVITIS TRANSITORIA

En el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre, dolor e impotencia funcional de la articulación.

Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días. Plantea uno

de los principales diagnósticos diferenciales con una artritis piógena.

Los datos sugerentes de que el cuadro corresponde a una artritis séptica son:

Incapacidad de tolerar la carga

Historia de AR

VHS > 40

Glóbulos Blancos +++

PCR elevada

Imágenes. La ecografía es de relativa utilidad, no siempre es fidedigna, no así la RNM que es altamente

sensible pero es un examen de difícil acceso. El cintigrama óseo no sirve mucho, más bien confunde, su

uso está indicado en tumores.

OTRAS INFECCIONES

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el

micobacterium tuberculoso. Cerca de un 10% de las TBC son extrapulmonares y de estas el 10% afecta el

sistema musculo esquelético, preferentemente columna, caderas y rodillas. La vía de infección corresponde a

la hematógena. Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos más afectados son los niños y adultos

jóvenes (5 a 25 años).

Clínica. Corresponde a un cuadro clínico de carácter crónico, que evoluciona en meses, con sintomatología

habitualmente insidiosa, poco florida, lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. Sus síntomas más

frecuentes son dolor articular, tumefacción local, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de apetito.

Radiología. En etapas tempranas las Rx serán normales, a medida que va avanzando la enfermedad las

articulaciones de carga se observarán con osteoporosis periarticular y derrame articular. Es característica la

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tríada de Phemister: osteoporosis yuxtaarticular, erosiones óseas periféricas y estrechamiento del espacio

interóseo.

Laboratorio. Debe realizarse cultivo del líquido sinovial y biopsia.

Tratamiento médico. Reposo, inmovilización de la articulación afectada, esquema antituberculoso: Isionacida,

Rifampicina, Etambutol, Piracinamida y Estreptomicina.

Tto. Quirúrgico. Artrotomía, resección ósea. Se realizan en estadíos avanzados de la enfermedad, con lesiones

masivas con grandes focos osteolíticos que necesitan un “aseo quirúrgico”, en lesiones que han provocado gran

pérdida de la funcionalidad articular, o pacientes con anquilosis de larga evolución.

Osteoartritis tuberculosa de hombro y tobillo.

INFECCIONES MENOS FRECUENTES

Micobacterium

Brucelosis

Fiebre tifoidea

Sífilis

Actinomicosis

Infecciones por hongos

Criptococosis

Esporotricosis

Equinococosis

Enfermedad de Lyme