clase hemodinamia y función vascular ii 2014
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HEMODINAMIA Y FUNCIÓN VASCULAR II
Clase por Luis Michea
Transcrito por Fabián Sepúlveda
Recuerdo de clase anterior
Recordemos que la sangre fluye desde el corazón izquierdo al derecho porque hay un gradiente
energético. Y que la energía se puede expresar de 4 formas:
Energía Calórica: No tenemos gradiente calórico, ya que la temperatura se mantiene en 37
– 37,5 °C en ambos lados del corazón.
Energía Potencial: que depende de la posición, pero para estudiar esto imaginamos el
sistema cardiovascular en una persona en decúbito dorsal, por lo que no hay gradiente de
Energía potencial
Energía manifestada como Presión, que sí está presente.
Energía Cinética: Que aunque existe, depende de la velocidad de movimiento de las
partículas de las moléculas que hay en la sangre.
También se puede medir y expresar como presión la presión total, la estática y la dinámica (esta
última es una forma de expresar la energía cinética). Lo esencial de esto es que sirve para que
haya movimiento de sangre, para lo cual se necesita un gradiente de Energía que en nuestro
cuerpo corresponde a la suma de los gradientes de presión y Energía Cinética.
Si uno mira la presión arterial promedio (PAM), tenemos que es 100mmHg en el ventrículo
izquierdo y en el atrio derecho es de 6mmHg, existiendo por ende un gradiente de presión total.
Asimismo, el sistema cardiovascular garantiza una presión de perfusión en la entrada de los tejidos
constante, donde participan las arterias de resistencia, que modularan su resistencia según la
función que tienen y según el gasto metabólico para permitir que entre más o menos sangre a los
tejidos. Esto será regulado por distintos mecanismos para asegurar que la presión en las arterias
de conducción sea siempre constante.
Entonces en esta clase vamos a ver la función vascular y como se relaciona con la hemodinamia.
Esto último es el estudio de los principios que permiten el movimiento de la sangre, y la función
vascular es cómo los distintos vasos se adaptan para permitir el trasporte de sangre
Distribución del volumen sanguíneo
En una persona fisiológica estándar (hombre de 1.70m, 70 kg, convención internacional) el 84%
de la sangre está en la circulación mayor, un 8.8% en la pulmonar, y un 7% en el corazón en el VDF,
esto en cualquier momento. Como al sangre circula siempre voy a encontrar en el reposo esta
distribución, y como el gasto cardiaco es de 5lt, por cada sección trasversal del corazón pasan
5lt/min, por el ventrículo izquierdo, por la circulación pulmonar y la circulación mayor
En la aorta y en los grandes vasos hay poca
sangre, casi menos de lo que hay en el
ventrículo derecho, solamente un 6% de la
sangre esta en la aorta y en los grandes
vasos. En las arterias de resistencia hay un
8% de la volemia, en los capilares un 6%,
mientras que en la circulación venosa, en las
venas de pequeño diámetro, o las grandes
venas como la cava esta la mayor parte de la
sangre. Más o menos el 65% de la volemia
se encuentra en la circulación venosa.
Lo anterior es importante porque quiere decir que la circulación venosa es una especie de
reservorio de sangre. Y podríamos imaginar 2 cosas
Que hay algo en el sistema venoso que permite que la sangre se aloje ahí, y podría ser que
es un continente más grande, (en anatomía se aprende que por cada arteria hay dos
venas). Por lo que no sería raro que haya más circulación venosa que arterial. Y eso
explicaría por qué hay más sangre.
Diversos factores que tienen que ver con la función de las venas que permite que la sangre
se distribuya principalmente ahí.
Otra cosa curiosa es por qué hay tan poca sangre en el lado arterial.
Con cada latido el corazón con el ventrículo izquierdo exprime y expulsa a presión de 120mmHg
máximo e inyecta sangre a la fuerza en la circulación
arterial de conducción. Cuando se cierra la válvula aortica,
termina la contracción del ventrículo, y lo que ha pasado es
que la aorta y los grandes vasos arteriales quedaron
estirados. Entonces durante la diástole este exceso de
sangre que acumularon durante la sístole sigue siendo
distribuido, de modo tal que el flujo de sangre que produce
el ventrículo izquierdo que es pulsátil, porque solo sale
sangre del ventrículo durante la sístole, se transforma en un
flujo continuo en la aorta, o sea que nunca se interrumpe.
Entonces en la diástole a pesar de que está cerrada la
válvula aortica sigue saliendo sangre hacia el resto de la
circulación. Esto depende de que la aorta y los vasos de
conducción sean distensibles, que se puedan estirar
durante la sístole y durante la diástole puedan recuperar su
forma y seguir expulsando la sangre hacia la periferia. La pared de los vasos de conducción
arteriales funcionan como una especie de reservorio de energía, porque aprovecha toda la energía
de cuando se contrae el ventrículo y la entrega durante el viaje, y esto es pasivo, no es que tenga
cardiomiocitos en la pared, sino que depende de las propiedades elásticas de la aorta.
La elasticidad es la tendencia del cuerpo, cuando uno le aplica una fuerza, de recuperar su forma,
por ejemplo si uno deja caer una pelotita de goma esta rebota, recuperando su forma y
devolviendo la energía y salta. Algo parecido pasa con la aorta, se estira por presión, y cuando deja
de recibir sangre recupera su forma (devuelve la energía).
Características estructurales
Para entender un poco las propiedades de los vasos, hay que ver las características estructurales
de las paredes de estos. En esta tabla se muestra la composición de las paredes a medida que
vamos avanzando por la circulación mayor.
Todo el sistema cardiovascular tiene endotelio, porque sino la sangre se pegaría al colágeno, a las
proteínas de la pared y coagularía, por lo que está protegida por este.
El resortito representa la cantidad de tejido elástico, más o menos proporcional que tiene cada
uno de los segmentos, y tenemos que en el lado arterial, en la aorta, en las arterias de conducción
hay una gran cantidad de tejido elástico que disminuye un poco en las arteriolas y desaparece en
los capilares.
En cuanto al musculo liso, en el caso de los primates, las arterias de conducción tienen poco
musculo liso, hay otros mamíferos como los roedores que tienen aortas contráctiles, con tanto
musculo liso que si uno le pone, por ejemplo, epinefrina se contrae la aorta y se hacen estudios
experimentales donde en vez de sacar arterias de resistencia, se saca un trozo de aorta y se mide
ahí la contractilidad aortica. Pero nosotros los humanos tenemos más bien escaso musculo liso en
la aorta. Por otra parte, el tejido fibroso corresponderá a colágeno.
Observando la tabla vemos que los capilares en su pared son solo endotelio, y las otras divisiones
son una mezcla de tejido elástico, musculo liso y tejido fibroso. La variación en la composición de
cada una de esas sustancias va a determinar la propiedad funcional que tiene el vaso sanguíneo.
Aorta
Tiene divisiones especiales, el lumen y la adventicia de la aorta, y lo que más resalta son esas
líneas rojas (ver imagen) que son todas las válvulas de elastina, que le dan la gran elasticidad a la
aorta para recibir y entregar la sangre.
Además. Hay material amorfo que es colágeno
(tipo I y III), y alguna que otra célula. La aorta
tiene vasos que irrigan su pared, para nutrir las
células que tiene en su pared (vaso vasurum)
Entonces debido a la elastina, cuando sale el
volumen sistólico se dilata la aorta, y durante
la diástole, cuando está cerrada la válvula
aortica, el diámetro de esta recupera su
volumen inicial y sigue fluyendo la sangre hacia
los tejidos.
Propiedades Elásticas
Para expresar cuantitativamente las propiedades elásticas de los vasos, se usa el modulo elástico.
Tomando como ejemplo un resorte al que se le pone un peso y un indicador. Este peso aplicará
una fuerza y lo va a estirar. Instintivamente se entiende que mientras más pesado más se estira el
resorte. Por otro lado, si este fuera de acero, mientras más grueso el cable del resorte más
costaría estirarlo. Entonces, esto se mide en el largo de reposo, y a medida que uno le va poniendo
fuerza, aplicándole ”estrés” se va estirando. Si le aplico X peso, aumento el largo del resorte al
doble, y si le pongo más peso lo rompo porque vencí la resistencia elástica de este resorte.
Entonces la pendiente que describe la relación entre la fuerza que uno aplica y cuanto se deforma
el objeto es lo que se denomina modulo elástico, una manera de cuantificar la elasticidad.
Si tuviera 2 resortitos iguales, tengo el doble de elasticidad, por lo que la propiedad de elasticidad
se multiplica por 2 si ambos estuvieran con el mismo peso. Entonces la elasticidad quiere decir
que es más difícil deformar 2 resortes que uno, porque tengo que aplicar el doble de fuerza. Y se
nota porque la pendiente va a aumentar, por lo que mientras mayor es la elasticidad, mayor es el
modulo elástico. Esto confunde, porque uno se imagina típicamente que mientras más elástico
mas se estira, pero no, mientras más fácil se estira la elasticidad es menor. La elasticidad se
refiere entonces a la resistencia al estiramiento, en otras palabras, es el inverso de la
distensibilidad.
Cualquier tejido tendrá cierta elasticidad, puede ser que sea muy baja que al estirarlo un poco se
rompa o tener una elasticidad muy alta que lo estiro y estiro y no pasa nada, sin deformarse, pero
también de repente se corta, lo que quiere decir que tiene elasticidad muy alta pero rango de
estiramiento, y resistencia al estrés muy baja.
Tenemos la elastina que es super elástica, el colágeno que tiene un modulo elástico que es mayor
que la elastina, siendo menos distensible, o sea que en el fondo si uno trata de estirar la pared de
la arteria, mientras más colágeno mas rígida es la arteria, porque tiene un modulo elástico
mayor.
¿Quién nos da esta propiedad de elasticidad? La elastina, la cual está dada por fibras con núcleos
de aminoácidos hidrofóbicos que son secretados por las células epiteliales, que en el tiempo van
formando enlaces covalentes que se unen a microfibrillas. La vida media de la elastina es de 40
años, por lo que a los 10 años se tiene la elastina que tendremos durante toda la vida, por lo que
hay que cuidarla, ya que a medida que pasa la vida se va gastando y no se puede renovar.
El otro componen son las fibras de colágeno que se ordenan igual que una cuerda de esas que
sirven para amarrar los barcos, tenemos 3 microfibrillas de colágeno I y III que se van tensando y
después se organizan en fibras más grandes. Estos son los dos componentes que hay en la pared
de las arterias de conducción. Una mezcla de elastina y colágeno. Y esto determina las
propiedades elásticas o mecánicas de las arterias.
Aquí lo que se ha hecho, es que se ido cambiando
el volumen de las arterias. Volumen de reposo en
el grafico es cero, y la voy llenando con un líquido,
poniéndolo a presión. A medida que la voy
inflando con una cierta presión transmural, va
aumentando el volumen, fíjense que la curva tiene
2 partes. Al comienzo con relativamente pocos
cambios de presión aumenta mucho el volumen y
una segunda parte en que para aumentar el
volumen tengo que aumentar el gradiente de
presión transmural.
Pero ¿de dónde salió esta presión transmural?,
esta es la diferencia entre la presión dentro de la
arteria y la presión fuera de la arteria. Por
convención, uno dice la presión ambiental es igual
a cero, y la presión que está dentro de la arteria es lo que mediremos con el esfigmomanómetro y
que corresponderá la presión transmural. Entonces cuando decimos que tiene 125mmHg, quiere
decir que tenemos 125mmHg más que la presión atmosférica, da lo mismo si estoy a mil metros o
a nivel del mar.
Si uno mide está pendiente, que está dada por los cambios de volumen en función a los cambios
de presión, o en chilensis, qué presión tengo que aplicar para producir un determinado cambio de
volumen, obtendremos lo que se denomina, distensibilidad. Este valor mientras mayor es, quiere
decir que con un determinado rango de presión tengo un mayor cambio de volumen. O sea,
mientras más distensible, más fácil “inflarla”.
Hay otro valor que es la compliance, que es la misma distensibilidad medida para un solo punto, la
distensibilidad instantánea que uno calcula con computador para ese punto en particular. En los
libros estos dos términos se tienden a confundir, ustedes deben saber que son diferentes
La distensibilidad de la arteria varía en función de la presión transmural o del volumen de sangre
que tiene o de cuan estirada está. Esto es porque la composición de la pared arterial no es
homogénea: tenemos células endoteliales, células de musculo liso, células endoblásticas que
producen el colágeno, fibras de elastina y el colágeno como tal.
Entonces, en el gráfico, lo que se muestra es la suma de todos esos materiales. Al comienzo se
observa el aporte de las fibras de elastina, cuando comienzo a estirarlas. La segunda parte, es
cuando se comienzan a estirar las fibras de colágeno además de las de elastina. Normalmente, el
rango fisiológico está en la primera parte de la curva de distensibilidad.
¿Por qué es importante esto? Porque con la edad
las propiedades mecánicas de las arterias van
cambiando. En la imagen de al lado, se ve una
arteria con baja elasticidad y muy distensible que
correspondería a un individuo joven de un año. Esta
arteria, cuando sale el volumen sistólico se
distiende mucho, porque su distensibilidad es alta y
su elasticidad baja, pero porque tiene sus fibras de
elastina que es lo que predomina y permite esto.
En la imagen de abajo, se ve lo que pasa en la
arteria de un octogenario, las arterias han perdido
fibras de elastina y predominan las de colágeno, por
lo que la elasticidad es alta y la distensibilidad es
muy baja.
Viendo ahora las curvas de presión, tenemos que
en las guagas (Curva A) el volumen sistólico hace
que suba poco la presión sistólica, porque es tan
distensible que la presión transmural sube muy
poquito. Entonces cuando las arterias son
distensibles la presión sistólica sube muy poco.
Pero en los viejitos (Curva C), como son muy
elásticas las arterias, con un modulo elástico muy
alto, a pesar de salir el mismo volumen sistólico,
como la arteria es poco distensible para que entre
todo ese volumen hay que generar mucha
presión, subiendo mucho la presión sistólica. Por lo anterior, la distensibilidad arterial
determinará la presión sistólica.
Esto es muy triste porque el corazón a mayor edad se enfrenta a una arteria poco distensible, muy
elástica y debe generar una presión sistólica mucho mayor que la guagüita. Esto es muy grave,
porque determina que uno se muera por enfermedades cardiovasculares: tiene un corazón con las
coronarias ahí no más, y más encima tiene que trabajar el doble porque debe que generar una
tremenda presión sistólica. Y lo malo es que no es que este bombeando más sangre, son los
mismos 80ml, pero contra una aorta poco distensible.
Con la edad entonces la aorta va aumentando en espesor, específicamente la capa media, y con
esto el contenido de fibras colágenas. Por si fuera poco, las fibras de elastina se van rompiendo a
mayor edad, y como dijimos antes, éstas no se reemplazan, cuando ocurre esto al cicatrizar se va
reponiendo con colágeno. Lo que obtenemos finalmente a mayor edad, es una artería muy poco
distensible, por la pérdida de elastina y ganancia de colágeno. La distensibilidad arterial
correlacionaría por ende con el riesgo cardiovascular.
Cuando uno pone prótesis en los pacientes, reemplazar un
trozo de aorta debido a aneurismas, obstrucciones, etc.,
estas tienen una distensibilidad baja. Comparando la
prótesis con la aorta, en general el consumo de oxigeno
que requiere el corazón del paciente para inyectar la
sangre en esta aorta plástica, en la prótesis, como es
menos distensible es mayor, porque requiere una presión
sistólica más alta, lo que lleva a un consumo de oxigeno
mayor. Entonces si bien son buenas, porque cuando se
llega a poner es cuando no hay otra alternativa, desde el
punto hemodinámico son malas porque se sobreexige el corazón, y hay un mayor gasto
energético.
¿Cómo son las arterias comparadas con las venas?
Por alguna razón en la circulación venosa hay más sangre como dijimos. La vena cava tiene más
colágeno y menos elastina en su pared que la aorta, son más elásticas, mas rigidas debido al
colágeno. Sin embargo, el volumen que aceptan es en función de la presión transmural. Lo que
pasa es que la cava esta, en condiciones fisiológicas, “desinflada”, y como tenemos el doble de
circulación venosa que de circulación arterial, la capacidad de aceptar un volumen de sangre es
mayor que el de las arterias. Entonces más que estirarse la pared de las venas, esta se va llenando,
porque esta “desinflada”, entonces en condiciones fisiológicas con presiones fisiológicas muy
pequeñas se logran llenar las cavas. Normalmente estas están medio desinfladas, y por lo tanto
están en un rango en que se comportan como vasos distensibles aunque tengan una pared
extremadamente rígida. En la siguiente imagen está la distensibilidad venosa comparada con la
arterial.
Como están semidesinfladas las grandes venas, y las de mediano calibre, el contenido de sangre
que tienen depende del estado de contracción de musculo liso, sobretodo venular (las de
conducción) y cuando uno está sobretodo en posición de pie, depende del masaje muscular.
Entonces, ¿qué pasa cuando una persona está de pie con la presión venosa? cuando hay muy poca
o no hay contracción muscular, la sangre se acumula por gravedad en las venas y la presión venosa
sube, sin embargo, cuando empiezo a caminar o a correr, como hay presión de los músculos sobre
las venas, estas se vacían de sangre y por lo tanto la presión venosa cae. Esto explica que cuando
uno está mucho tiempo en la fila de pie, se tiende a acumular sangre en el lado venoso, baja el
retorno venoso, el gasto cardiaco y se pueden desmayar.
Pese a que la pared venosa tiene un modulo elástico alto, fisiológicamente como están más bien
desinflada, con poca sangre, se comportan como vasos de gran distensibilidad.
Recordemos que el modulo elástico habla de la propiedad de la pared, aislada de la circulación
normal, otra cosa es que fisiológicamente las venas se comporten, al tener menos sangre de la que
podrían tener, como vasos con harta distensibilidad
Duda de alguien: ¿por qué se acumula más sangre al estar de pie en las venas?
Cuando estamos en posición decúbito dorsal las venas están desinfladas, Al ponerme de
pie por gravedad va a tender a caer la sangre, las venas se distienden porque como cae la
sangre aumenta la presión transmural y las distiende. Ahora si la sangre esta abajo, el
retorno venoso va a tender a caer, y con esto el gasto cardiaco, según Starling, va a caer.
Entonces el masaje muscular de caminar me estruja las venas y hacen que aumente el
retorno venoso. Por eso cuando hay trabajadoras que están mucho tiempo de pie se
producen las varices, porque la presión venosa al estar de pie es alta y las mujeres por
efecto de las hormonas sexuales tienen una pared con menos fibras colágenas, entonces
son más débiles. Esto significa que las válvulas venosas son menos eficientes y las paredes
son más distensibles que las de los hombres.
Tensión
Una propiedad es lo de la distensibilidad, la otra es la tensión que se desarrolla en la pared.
Habíamos visto que para estirar la pared de la aorta había que aplicar un estrés, una fuerza. Esta
fuerza se expresa como tensión, y esta descrita por la ley de Laplace, donde la tensión depende
del cambio de presión y del radio . Esto quiere decir que una arteria que está sometida
a la misma presión transmural, digamos la PAM de 100mmHg, según el diámetro que va a tener va
a sentir mayor tensión, mientras más grande el radio de la arteria, con la misma presión
transmural, mayor será la tensión.
Acuérdense que en la curva del estrés llega un cierto momento que después de estirar mucho se
rompe la fibra, el colágeno y la elastina; si la tensión en la pared de la arteria es muy alta hay un
riesgo de que se rompa la pared arterial, y va a depender de la presión transmural, que vamos a
ver por el sistema de regulación de presión arterial que se mantiene constante, pero también
depende de la anatomía, de la existencia de malformaciones congénitas, de la existencia de
distensiones, etc.
Con la edad vimos que las arterias comienzan a aumentar de diámetro, entonces ustedes van a ver
que en las radiografías de tórax de los viejitos el cayado aórtico se ve mucho más largo que en un
joven que apenas se ve. Esto es porque normalmente en el envejecimiento se va a estirando el
cayado aórtico, se remodela y aumenta el diámetro, entonces la tensión en la pared del cayado
aórtico solo por el efecto del radio, además de que tiene mayor presión sistólica, es mayor. Y esto
aumenta el riesgo de que se rompa la pared arterial.
La imagen de abajo muestra tensión en función del radio del vaso. Y esta es una curva que sería en
el caso de la aorta, una gran vena como la cava, y esta curva punteada es la presión transmural. Si
tienens una crisis hipertensiva, a 220mmHg estas a punto de que se rompa la pared, lo normal
como hemos visto son 100mmHg
Si tienes un aneurisma, que es una dilatación que además se acompaña con disminución de las
fibras elásticas y colagenas en la zona dilatada, estas en un alto riesgo de que se rompa la pared
arterial, por eso tienen irritación quirúrgica y hay que pagar el costo d poner el tubo plástico que
no es tan bueno, pero que va a detener la rotura por el aneurisma.
La aorta que es la que soporta la mayor tensión es la que tiene más elastina, el contenido va en
directa relación con la tensión que tiene que soportar el vaso. Cuando con el envejecimiento se
pierde, soporta menos tensión.
Musculo Liso
En las venas además del componente pasivo que dan las fibras de elastina y colageno, también
está el componente activo que da el musculo liso, ojo que para que noten lo que aporta el
músculo liso tiene que haber una pared de musculo liso digamos que del promedio hacia arriba
sino no aporta nada. Pero si tienen una arteria de unos 500 micrones de diámetro, o sea una
vénula, el musculo liso aporta tensión.
Entonces el componente pasivo de la tensión estará dado por las fibras de elastina y colágeno por
el aumento de la presión transmural, y si quiero esta presión, las fibras recuperan su tamaño. Pero
además está el musculo liso, y como se puede contraer, aportará el componente activo de la
tensión por estímulo del simpático, por lo que amortiguará los cambios de tensión en la pared.
Lo que deben aprender es que en las arterias de conducción de pequeño calibre o venas de
pequeño calibre, que son vasos que tienen musculo liso en su pared, la contracción del musculo
liso aporta tensión (en sentido contrario) y suaviza los cambios de tensión en la pared. Por eso
los accidentes vasculares no se ven en estos vasos, o son muy raros, y se ven generalmente en los
vasos más grandes, donde el musculo liso no está presente o en menos cantidades.
Presión de Pulso
Antiguamente llamada presión diferencial, es la resta entre la presión max sistólica con la
diastólica.
Si la presión de pulso es alta (normal: 120mmHg-80mmHg=40mmHg), digamos 80 mmHg, quiere
decir que la presión sistólica le subió mucho y/o la diastólica bajo mucho, esto pasa mientras más
rígida es la aorta, es decir, mayor el modulo de elasticidad, y por ende, mayor es la presión de
pulso.
Cuando se examina un paciente añoso es mucho más fácil encontrarle el pulso que a un niño. El
pulso depende de la presión de pulso, mientras mayor es peor para la salud, porque quiere decir
que la sistólica le sube mucho y la diastólica le baja mucho, por lo tanto la distensibilidad de su
sistema arterial es mala. Este es un método para saber aquello. Mientras mayor es la presión de
pulso, mayor es el consumo de oxigeno, porque debe generar una mayor presión sistólica para el
mismo volumen expulsivo.
Lo otro que se calcula es la presión arterial media, que es la integral de la onda de pulso, pero
para simplificarlo se usa esta fórmula que permite tener un valor bastante aproximado de la
presión arterial media.
La imagen de abajo muestra la presión de pulso de un joven y de un viejito medida en la raíz de la
aorta, uno pone un sensor de pulso y estima como es la onda de pulso, denominado cronometría
de pulso. Se ve que hay un aumento de presión, y se puede calcular la diferencia entre ambos
pic’s; y en el viejo
fíjense que se ve que
se monta arriba de la
presión sistólica, este
aumento de presión
es el índice de
aumento y es la resta
entre las dos jorobas,
en un joven la
diferencia aumenta a
cero porque es
negativo
Normalmente al restar, el índice de aumento es cero o negativo, porque resto algo chico con algo
grande (en un joven por ejemplo). Pero en un anciano, la jorobita desapareció y se suma a la
presión sistólica max, entonces se comienza a tener un índice de aumento positivo. Y mientras
mayor es esto, mayor es el riesgo cardiovascular (tiene los días contados).
¿Por qué pasa esto? Lo normal es que la forma de la onda de pulso varia a medida que se mueve
la sangre por las arterias, y lo normal es que se vaya acentuando a medida que baja la sangre por
la arteria. En las pulmonares es mucho mayor que en la aorta, entonces esto tiende a confundir
porque uno podría pensar que al bajar, al haber más roce, la onda de pulso se va atenuando, pero
no ocurre esto, se va acentuando. Porque a medida que voy avanzando va saliendo sangre de la
aorta y la presión diastólica tiende a bajar más rápido, mientras más abajo, mas cerca del pie,
menos sangre está llegando pro esa gran arteria, entonces la diastólica baja.
Lo otro es que cuando se contrae el corazón y se abre la válvula aortica y se estira la aorta,
produciendo una vibración en la pared, que se puede oír, esto traduce que hay una gran tensión
mecánica que por el súbito inflamiento de la aorta se transmite como una onda que es incluso
audible, pero que además se transmite muy rápido hacia abajo por las arterias (onda mecánica)
esta baja y vuelve porque va rebotando y se va sumando a la onda del pic sistólico. En un joven
con una arteria bien distensible no se transmite muy rápido.
Entonces se abre la aorta, baja eso mucho más rápido de lo que baja la sangre (como 8 veces más
rápido), y en la zona donde rebota se suma. En esta zona donde se suma crece mucho la onda
sistólica, y mientras más lejos estamos de la zona de bifurcación menos se suma y menos crece la
onda sistólica.
Dos fenómenos que explican cambios de la onda de pulso
Sale sangre y por lo tanto cae la presión diastólica
La onda mecánica en la pared arterial se suma más en la circulación más periférica que en
la raíz de la aorta.
Viendo la curva de un viejito en la imagen de arriba, lo más notorio es que la presión de pulso
aumentó, en parte porque la distensibilidad de la aorta cayo, pero como la arteria tiene más
colágeno, las velocidades a las que se transmite la onda es mayor, entonces alcanza a bajar,
revotar y volver, se puede más que duplicar la velocidad de viaje de la onda por el aumento de
colágeno. Entonces se suma a la onda incluso a la salida de la aorta, alcanza a ir y a volver al
corazón antes de que legue la sangre abajo a la circulación iliaca . Y por lo tanto, la presión sistólica
además de subir tanto porque es muy poco distensible la aorta, sube adicionalmente porque se le
suma esta onda de revote de energía de la circulación periférica. Eso explica la forma de la incisura
dicrota que queda, sumándose la onda de energía al pic sistólico.
Una manera de estudiar el envejecimiento arterial es medir el índice de aumento, y la otra la
velocidad de conducción de la onda de pulso (PWV). Mientras más viejito, más gruesa la arteria,
más colágeno y más rápido se transmite el pulso. Para medir esto, se pone un transductor de
tensión en alguna arteria femoral y en la carótida común, que mide la diferencia de llegada de la
onda de pulso a la carótida, menos cuando demora en llegar a la femoral. Como uno puede medir
esta distancia , entre los lugares donde se toma el pulso, se puede calcular cuánto demora en
llegar la onda de pulso desde la carótida a la femoral ( , obteniéndose la velocidad de
conducción de la onda de pulso. Lo normal es menos de 10m/s, sobre 12 m/s es malo para la salud
cardiovascular
Pregunta 1:
¿Cuál de las siguientes condiciones aumenta el volumen de sangre en el cayado aórtico en el ser
humano? (El cual depende de cuánta sangre entra y cuánta sangre sale, equilibrio de entrada y
salida. La entrada depende de la contracción del ventrículo y la salida de cuan abierta estén las
arterias de resistencia al final de las arterias de conducción).
A) Disminución del intervalo RR en el ECG.
B) Inhibición de la actividad simpática
C) Disminución de la resistencia periférica total
D) Contracción muscular en las extremidades
Respuesta:
A) La disminución del intervalo RR quiere decir que aumento la frecuencia cardiaca, es decir,
hay más sístole ventricular por minuto, por lo que el volumen de la aorta pudiese ser que
aumentara dependiendo de cuanto es la resistencia periférica total. Para que esto ocurra,
debería activarse el simpático, si lo hace se aumenta el inotropismo, se aumenta el
volumen expulsivo y por lo tanto el volumen que entra a la aorta es mayor.
D) En cuanto a la contracción muscular en las extremidades (que es la más correcta), esto
aumenta el retorno venoso (estruja las venas), y según Starling, aumenta el VDF, esto
aumenta el volumen expulsivo y por ende el volumen de sangre que sale con cada latido a
la aorta. Pero ojo que si la contracción muscular es sostenida, que es lo que pasa en una
contracción isométrica, como un levantador de pesas, si se mantienen los músculos
comprimidos, como el peso de la pesa es tanto, a los 6-7 latidos va a empezar a caer el
retorno venoso, porque estarán colapsadas las venas. Por lo tanto, en una contracción
isométrica sostenida, finalmente el gasto cardiaco caerá y no aumentará el volumen de la
aorta. No así en un ejercicio isotónico donde esto sería totalmente correcto, pero no para
una contracción isométrica sostenida.
Con respecto a las otras alternativas: Sobre la disminución de la resistencia periférica total, no
porque haría que se vacíe más rápido la aorta por lo que el volumen que queda en ella sería
menor. Y la inhibición de la actividad simpática bajaría el inotropismo, es decir, lo contrario a
la respuesta A.
Pregunta 2: ¿Qué efecto tiene el envejecimiento sobre la presión de pulso?
A) Disminuye por caída del gato cardiaco
B) Aumenta por aumento de la distensibilidad arterial
C) Aumenta por disminución de la distensibilidad arterial
D) No varía significativamente
Respuesta:
B) Es muy fácil medir la presión de pulso y correlaciona muy bien con el riesgo
cardiovascular, si ud. tiene una presión de pulso alta, disminuida la distensibilidad, tiene
mal pronóstico, y la mortalidad aumenta de 4 veces hacia arriba.
Pregunta 3: ¿Por qué un aumento en el índice de aumento produce mayor riesgo coronario? (El
Índice de aumento se mide para estimar el riesgo de tener un infarto al corazón)
A) Por caída de la postcarga
B) Por caída de la presión y perfusión coronaria
C) Por estimulo del consumo de oxigeno miocárdico en diástole
D) Por caída de lapresion arterial sistólica
Respuesta:
B) Por caída de la presión y perfusión coronaria.
Hay 2 cosas que pasan, el índice de aumento quiere decir que la presión pic en la sístole será
mayor. Para esto habrá más consumo de oxigeno en el ventrículo. Si sube el índice de aumento,
quiere decir que la presión sistólica aumento, y por ende el consumo de oxigeno. Si aumenta esto
quiere decir que hay menor distensibilidad aortica, y por ende la presión diastólica caerá mas
rápido, y acuérdense que las arterias coronarias están a la salida de la válvula aortica, entonces la
fuerza que mueve la sangre a entrar a las coronarias que es la presión diastólica, será menor. Por
lo tanto, además de que tiene que generar más presión, la perfusión coronaria es peor porque cae
más rápido la presión diastólica, en otras palabras, a menor presión diastólica, menor perfusión
coronaria