DIARREA AGUDA aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con prdida variable de agua y electrolitos y cuya duracin es menor de 14 das. OMS: 3 o mas depoisiciones liquidas o semiliquidas en 12hs. Gastroenteritis: sme. clinico de diarrea y/o vmitos de inicio brusco, frecuentemente con fiebre y malestar general, de origen infeccioso intestinal. Epidemio: junto con las infecciones respiratorias son la patologia +frecuente en el 1er ao de vida. 3Er causa de morbimortalidad en 5 Sensorio deprimido o coma Pulso dbil

CUADRO 5. Hidratacin parenteral.Expandir con solucin fisiolgica 20 a 30 ml/kg en 30 mejora no mejora Solucin polielectroltica 8 macrog/kg/ minuto (25 ml/kg/hora) Reexpandir Control horario Peso Signos vitales Estado de hidratacin Prdidas materia fecal Diuresis mejora no mejora Continuar igual ritmo de infusin, hasta la normohidratacin Lograda la normohidratacin: a) Pasar a plan de mantenimiento EV.

b) Comenzar con la alimentacin. Si tolera la alimentacin: Reponer prdidas con SHO a 10 ml/kg despus de cada deposicin. Verificar goteo y evaluar prdidas. Aumentar ritmo de infusin a 35 ml/kg/hora

En este tipo de situaciones, debe monitorearse cuidadosamente el descenso de la natremia. ALIMENTACIN Las recomendaciones nutricionales actuales en la diarrea aguda estn fundamentadas en numerosos estudios clnicos y epidemiolgicos que permiten establecer: Los beneficios de continuar con la alimentacin habitual del nio acorde a la edad. La alimentacin continua puede evitar la prdida de peso previniendo que se instale el crculo vicioso: diarrea-desnutricin-infeccin. Se ha demostrado que el mantener la alimentacin durante la diarrea acelera la normalizacin de las funciones intestinales, incluyendo la digestin y absorcin de nutrientes y favorece la hidratacin al proveer de transportadores de sodio y agua. La lactancia materna en los primeros seis me|10 | CONSENSO NACIONAL

ses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea se agrave o prolongue, al mismo tiempo que ejerce un rol preventivo. Los nios amamantados durante los episodios de diarrea presentan menores prdidas y menor duracin de la enfermedad que aquellos en los que la alimentacin fue interrumpida. Las dietas sin restricciones no empeoran el curso de los sntomas en diarreas leves o moderadas y an pueden disminuir las prdidas, comparadas con tratamiento con hidratacin oral o intravenosa exclusiva. El efecto ms notable es evitar el deterioro del estado nutricional. La mayora de los lactantes no presentan sntomas ni signos clnicos atribuibles a mala absorcin por dficit de lactasa. El 80% de los nios, an menores de 6 meses con desnutricin leve o moderada, pueden tolerar leches con contenido de lactosa normal, no aumentando el riesgo de fracasos teraputicos. El grupo que sigue siendo problemtico en los

pases en desarrollo es el de los desnutridos graves que tienen como nico alimento leche de vaca o frmulas derivadas de la misma, en los cuales estara justificada la indicacin temporaria de frmulas sin lactosa. La reduccin de lactosa, no debe hacerse a expensas de disminuir el aporte calrico, por ejemplo diluir la leche. PRINCIPIOS NUTRICIONALES Los ingresos calricos deben ser suficientes para cubrir el mantenimiento, las prdidas por mala absorcin y el dficit previo; que en general se logra aumentando el nmero de tomas. Como el ingreso de alimento puede estar limitado por la rehidratacin oral y la inapetencia, ser necesario aumentar la densidad calrica de la dieta especialmente durante la convalecencia, con cereales y el agregado de aceites vegetales. La etapa de recuperacin nutricional debe mantenerse hasta que el nio alcance una relacin peso para talla del 90% (ver Anexo). Contemplar y suplementar las deficiencias especficas que pudiera haber o sospecharse (vitaminas, minerales y oligoelementos). INDICACIONES 1. Pacientes normohidratados 1.1. Alimentados a pecho: continuar con el amamantamiento. Puede aumentarse la frecuencia de las mamadas para aumentar el aporte de lquidos y compensar la probable prdida de apetito. 1.2. Alimentados con frmula o leche de vaca: continuar con su alimentacin. Alimentacin continua consiste en no interrumpir la alimentacin habitual. No indicar alimentos hiperosmolares, especialmente aquellos con alta concentracin de azcares simples (7-10% o ms) como jugos envasados y gaseosas. Se aumenta el aporte de lquidos y si las prdidas son importantes, se reemplazan con SHO. 2. Pacientes con deshidratacin leve o moderada Rehidratar en 4-6 horas. Restablecida la hidratacin: 2.1. Alimentados a pecho, continuar con el amamantamiento; dem tem1.1.

2.2. Alimentados con leche o frmula (menores de 6 meses o a los que no se les ha incorporado semislidos) a)Si tienen estado nutricional normal o con dficit de peso/edad menor del 25% se mantiene alimentacin con frmula o leche en la concentracin normal para la edad. No se aconseja introducir alimentos nuevos durante la etapa aguda. Evitar las soluciones hiperosmolares y los lquidos con azcares simples en concentracin superior al 7-10%. El fracaso teraputico en este grupo no es mayor del 20%. Se considera un fracaso del tratamiento: Aumento persistente de la frecuencia y del volumen de las deposiciones (> de 10 ml/kg/da). Distensin abdominal. Recurrencia de la deshidratacin. Duracin de la diarrea mayor de 7 das con mal progreso de peso, que no sea motivado por un aporte inadecuado de nutrientes. Ante el fracaso teraputico esta indicado el reemplazo temporario con frmulas sin lactosa o leche parcialmente deslactosada a concentracin normal. b)Pacientes desnutridos graves. Alimentar en forma inmediata a la correccin de la deshidratacin con frmulas sin lactosa o leches parcialmente deslactosadas. Es importante: Alcanzar rpidamente la meta calrica. Corregir el requerimiento calrico agregando las prdidas estimadas por malabsorcin y necesidades para recuperacin. 2.3. Mayores de 6 meses o cuya dieta tenga incorporados semislidos. Corregida la deshidratacin mantener alimentacin habitual apoyndose en el aporte de alimentos no lcteos (cereales sin fibras, arroz, pastas, smola, hariDIARREAAGUDA EN LA INFANCIA. Actualizacin sobre criterios de diagnstico y tratamiento | 11 |

na de maz, carnes, papa, batata, etc.) y aumentar densidad calrica con aceites vegetales. Aportar el 50% del requerimiento calrico

en base a semislidos. Aumentar frecuencia agregando una o dos comidas con el objeto de ayudar a la recuperacin. La alimentacin indicada en la diarrea aguda debe ser equilibrada, altamente digerible, de bajo costo, basada en alimentos de disponibilidad local, aceptados culturalmente y de fcil preparacin.

TRATAMIENTO ANTIBITICO La mayora de las diarreas acuosas son en su mayora causadas por virus o bacterias con capacidad a autolimitarse, no requiriendo antibiticos. Habitualmente el pediatra frente a un cuadro de diarrea se enfrenta ante las siguientes verdades: La susceptibilidad in vitro no se correlaciona siempre con una adecuada eficacia clnica, el empleo de determinados agentes antimicrobianos puede empeorar o complicar el cuadro clnico y hay una creciente resistencia bacteriana a distintos antibiticos. Deber indicar la medicacin antibitica en aquellos pacientes internados que: a) Presenten un compromiso sistmico que no sea atribuible a alteraciones hidroelectrolticas. b) En los que se sospecha sepsis o bacteriemias. Adems de coprocultivo se les realizarn hemocultivos, urocultivo y eventualmente cultivo de LCR. Se propone un algoritmo orientador para el tratamiento emprico inicial (vase Cuadro 6). Se indicar tratamiento en caso de estudio parasitolgico positivo: Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15 mg/ kg/da en 2 o 3 dosis, durante 7 das, o Tinidazol: 20 mg/kg dosis nica durante 3 das, o Furazolidona 10 mg/kg/da durante 7 a 10 das. Para Entamoeba histolytica: Metronidazol 35 a 50 mg/kg/da en 3 dosis durante 7 a 10 das.

El Furoato de diloxanida es un antiprotozoario que acta principalmente en la luz intestinal destruyendo trofozoitos y quistes, se puede usar en conjuncin con metronidazol que acta en los tejidos. La dosis en nios de menos de 25 kg de peso es 20 mg/kg/da, divididos en 3 dosis durante 10 das; en adultos y nios mayores se administra a razn de 500 mg 3 veces por da 10 das. Se presenta en tabletas de 500 mg, an no se comercializa en Argentina.

DIARREA ACUOSA DIARREA CON SANGRE Sin sntomas y signos de compromiso del estado general Hidratacin oral-dieta Observacin 48 horas Compromiso sistmico no atribuible a alteraciones hidroelectrolticas (Bacteriemia-Sepsis) Coprocultivo Evaluar Compromiso Sistmico Cefotaxime o Ceftriaxone sin mejora con mejora Sin ATB| 12 | CONSENSO NACIONAL

CUADRO 6. Algoritmo para tratamiento antibitico emprico inicial

MEDIDAS DE CONTROL EN HOSPITALES Y/O COMUNIDADES CERRADAS Lavado de manos antes y despus de estar en contacto con el enfermo. Descartar los paales y ropa de los nios con diarrea en recipientes impermeables. Utilizar doble bolsa y con etiqueta de potencialmente contaminado. Limpiar el material contaminado con soluciones de hipoclorito de sodio al 5%. Limitar la circulacin del personal y de las visitas, en caso de diarrea hospitalaria. PREVENCIN Y EDUCACIN COMUNITARIA Teniendo en cuenta que en la posibilidad que

un nio o nia enfermen, intervienen tanto factores sociales y medioambientales como biolgicos, es importante considerar para la prevencin de la diarrea: a) Educacin para la salud y participacin de la comunidad en la instalacin de medidas de autocuidado como: Estimular la prctica del amamantamiento. Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin indicacin mdica. Asesorar sobre provisin de agua potable y tratamiento de residuos. Educacin alimentaria. Medidas higinicas como lavado de manos antes y despus de higienizar a los nios y cuidados con respecto a las excretas; lavado de manos antes y despus de preparar los alimentos. Educacin a la comunidad y en especial a las madres acerca de cmo prevenir e identificar precozmente la diarrea, la deteccin temprana de la deshidratacin y otros signos de alarma. b) Capacitacin del equipo de salud: Capacitacin pre y post grado en Atencin Primaria de la Salud. Programa de educacin continua para el equipo de salud sobre prevencin primaria, que contemple normas de Educacin para la Salud y Alimentaria. Prescripcin mdica adecuada y normatizada peridicamente a fin de evitar la hospitalizacin. Capacitacin para la deteccin y asesoramiento sobre manejo de situaciones de riesgo social. c) Control Sanitario y medidas de Salud Pblica: Control bromatolgico de los alimentos y bebidas. Considerar la vigilancia epidemiolgica como base para la deteccin temprana de la diarrea. Difusin de mensajes preventivos a travs de campaas publicitarias por diferentes medios. Garantizar el acceso a la atencin de la salud,

coordinando adems los sistemas de referencia y contrarreferencia. Articulacin de las acciones de salud con las polticas sociales. Aislamiento de los contactos.

ANEXO

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Debe ser realizada con el nio normohidratado. Indicadores antropomtricos: 1. Peso/edad: til para discriminar el grupo de alto riesgo. No diferencia entre desnutricin crnica y desnutricin actual o emaciacin. Dficit del 15% del peso de la mediana: desnutricin leve. Dficit del 25% del peso de la mediana: desnutricin moderada. Dficit del 40% del peso de la mediana: desnutricin grave. 2. Peso/talla: se expresa como porcentaje del peso terico para la talla (el que corresponde al peso mediano para la talla del paciente, tambin denominado porcentaje de adecuacin). La deficiencia de peso para talla expresa deficiencia de masa corporal: desnutricin actual, aguda o emaciacin. De acuerdo a este indicador puede clasificarse la emaciacin en: Peso/talla 80-90%: desnutricin leve. Peso/talla 70-80%: desnutricin moderada. Peso/talla 70% o 1 mes (con 3 o mas deposiciones en 24hs s/Cambiano). Fisiopatologia: cualquier alteracion de la estructura o fx del aparato digestivo diarrea. - Longitud intestinal: malformaciones congenitas, qx (post enteritis necrotizante, invaginaciones, peritonitis, volvolos). - Superficie (pliegues de Kerckerig, vellosidades y microvellosidades): enf. celiaca. - Motilidad: muscular, neurologico, endocrinos, medio interno, toxinas. - Secrecion pancreatica y biliar: mala digestin de grasas y proteinas: mucoviscidosis, atresia de vias biliares. Los ac.biliares pueden inducir o perpetuar diarrea y malabsorcion: sme.post-gastroenteritis, Crohn, reseccion ileal. - Flora intestinal: sobredesarrollo de aerobios y anaerobios (desnutridos), patgenos que suelen dar diarrea persistente (E.Coli EA, E.coli agregativa, Klebsiella). - Enzimas intestinales: lactasa, isomaltasa, sacarasa, glucoamilasa y maltasa, sintetizadas en enterocitos, ancladas a membrana lipidica por su borde hidrofobico y con centro catalitico proyectado al lumen. Hay deficits 1rios y 2rios, el mas comn es el deficit 2rio de lactasa. - Hormonas intestinales: gastrina-colecistoquinina, secretina-glucagon, polipeptidos pancreaticos, taquicinina-bombesina, familia insulina, calcitonina. Tumores liberadores de hormonas pueden causar diarrea (raro): vipomas, carcinoides, gastriomas, somatostinomas. - Integridad de los enterocitos: alterados en enf. celiaca y sme. postgastroenteritis. Clorhidrorrea congenita (severa diarrea cronica). - Integridad del sistema inmune intestinal: intolerancia a la proteina de leche de vaca, autoinmunidad. Anamnesis: comienzo y tiempo (congenita/abrupta con alimento nuevo asociado/insidioso), alimentos y medicamentos que ingiere, caracteristicas de deposiciones (nro, consistencia, volumen, moco y sangre), signos acompaantes, antecedentes heredofamiliares. EF: caracteristicas antropometricas (peso/talla), signos de deterioro nutricional e hipovitaminosis (equimosis, hematomas, glositis, pliegues cutaneos, hipotrofia muscular), desarrollo psicomotriz. EC: - Hemograma y frotis sanguineos. - Proteinograma. Colesterolemia. Dosaje de Ca y Mg. - Coprocultivo. - Parasitolgico de MF en fresco, parasitologico seriado de MF y test de Graham (???: lo dice el libro). Enterotest ante sospecha de Giardia. - Rx seas (signos de osteoporosis, osteomalacia, afectacin de edad osea). Otras s/sospecha: - Absorcin de HdeC: - Absorcin de grasas: Van de Kamer, dosaje serico de carotenos (en ayunas, con ingesta previa adecuada indica esteatorrea), vit.A y 25-OH vit.D (bajas en malabsorcion de grasas), tiempo de protrombina (deficit factores K dependientes), Ac. Antigliadina y antiendomisio (sospecha de celiaquia). - Fx pancreatica: quimiotripsina en MF, test del sudor (enf.fibroquistica). - Exudacin de protenas: clearence de alfa1-antitripsina (fuga intestinal de proteinas). - Biopsia de intestino (yeyunal). - Rx de transito intestinal (alterado en enf. inflamatoria intestinal, normal en alt.pancreatica). - Rectosigmoideoscopia: CU, rectitis, Crohn, amebiasis, infeccin por Ch.difficile.

Osmoticas: por acumulacin de solutos no absorbidos en luz intestinal: malabsorcin de HdeC, dao difuso de mucosa o defectos congenitos de absorcion de HdeC, o ingesta de solutos no absorbibles (ej. jugos hipertonicos) Secretoras: secrecion activa de agua y electrolitos. No cesan a pesar de la supresin de todo aporte oral. Causa iinfecciosa, enf.congenitas del metabolismo del agua y electrolitos (clorhidrorrea congenita), enf. de la mucosa, tumores secretantes (ganglioneuroblastoma). Internacin en diarrea prolongada: 1. mal estado general y desnutricin grado II o III, 2. alt.hidroelectroliticas, 3. crisis diarreicas en celiaquia (o descompensacion), enf. fibroquistica (o complicacion respiratoria), Crohn, CU, 4. HIV, 5. Sospecha de Ch.difficile (en polimedicados con ATB), 6. factores socio-economico-culturales.

CUADROS CLINICOS MAS FRECUENTES. Sme. Post Diarrea aguda que se prolonga por mas de 15 dias sin responder a Tx convencional con deterioro nutricional progresivo. Gastroent - Etio: multifactorial. En un 10-20% de las GE agudas. La LM la previene - Clinica: diarrea con - Dx: Tx: eritis. (previniento la GEAguda). Hay malabsorcion por injuria de mucosa predominancia de uno clinico - Apoyo nutricional adecuado con dieta yeyuno-ileal + secrecion biliar y pancreatica defectuosas + disminucion de de: intolerancia a la . equilibrada excluyendo unicamente nutrientes con IgA secretora + sobredesarrollo bacteriano / virus / parasitos + absorcion lactosa, proteina de la intolerancia transitoria demostrada. Evitar ayuno, aumentada de macromoleculas con intolerancia a proteinas. leche de vaca y/o soja, formulas sin lactosa y/o basadas en soja, - Riesgo: episodio de diarrea aguda: bacteriana, uso de enteropatia perdedora suplementar vitaminas, minerales y/o ATB/antidiarreicos, baja edad (neonato, lactante pequeo), peso (2 aos (a veces 2da infancia, talla corta (notado en edad escolar) + anemia resistente a Tx con hierro + carcter agresivo o introvertido + constipacin / heces incluso 3er dcada de la vida) formadas plidas y voluminosas.

Atipica uno o mas de los siguientes: anemia, tetania, poliadenopatias, constipacin, pericarditis recurrente, dermatitis herpetiforme, dolor abdominal recurrente, retraso puberal.