Clases y Consecuencias de las diarreas

Butrón Butrón, Johann Fritz

Expositor :

DIARREA Se mantiene la definición de la OMS-OPS, que

dice que diarrea es la presencia de 3 o más deposiciones anormalmente líquidas en un día, con o sin SANGRE.

Según OMS-OPS, para ser diarrea deben de existir más de 3 deposiciones en 24 horas. Pero también diarrea se se define como el aumento de la frecuencia de las deposiciones con un aumento del VOLUMEN y disminución de la consistencia hasta consistencia líquida y que case fuera de lo que es normal para el paciente.

CLASIFICACIÓN

CLÍNICAMENTE:

1) AGUDA, cuando la duración es inferior a 2-3 semanas.

2) CRÓNICA, cuando persiste durante más de 2-3 semanas.

FISIOPATOLOGICAMENTE:

1) Ser osmótica.

2) Secretora.

3) Motora.

4) Exudativa – inflamatoria.

5) Mixta.

CLASIFICACIÓN

Es la expulsión de heces no formadas o líquidas, con aumento en la frecuencia de defecación , más de 200 gr/día.

Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia fecal.

Según el tiempo de duración se dividen en:

-diarrea aguda: menos de 2 semanas

-diarrea persistente: 2-4 semanas

-diarrea crónica: más de 4 semanas.

Recordando

90 % causas infecciosas. 10% : medicamentos, sustancias tóxicas, isquemia ,otras.ETIOLOGÍA INFECCIOSAS: -vía fecal-oral, alimentos y agua contaminada. -flora saprofítica impide desarrollo de agentes patógenos, hasta que estos superan

las barreras inmunitarias y no inmunitarias. - agentes etiológicos : grupos de riesgo: 1. viajeros: E.coli enterotóxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Giardia,

Cyclospora. 2. posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella, Campylobacter,

Shigella, E.coli enterohemorrágica, Bacillus aureus, St. aureus, virus Hepatitis A y B.

3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con fármacos inmunodepresores. Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus (CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli.

4. residentes de asilos, hospitalizados: más frecuente, Clostridium difficile.

DIARREA AGUDA

Causas de Diarrea Aguda

Virica Parasitaria TóxicaVirus Norwalk Entamoeba histolytica Hongos

Rotavirus

Adenovirus

Giardia lamblia Toxinas (pescado/marisco)

Herpes Strongyloides stercolaris

Metales pesados

Hepatitis Vírica Cryptosporidium Glutamato monosódico

Mononucleosis Infecciosa

Isospora belli Botulismo

VIH Blastocystis hominis

Causas de Diarrea Aguda

Bacteriana Yatrógena Otras

Estafilococo aureus Laxantes Diverticulitis

Clostridium sp Antibióticos Impactación fecal

Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal

Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina EII. SII

Salmonella sp Digital. Teofilina Síndrome malabsorción

Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria

Campylobacter sp Antiácidos. Cimetidina Carcinoma colon

Yersinia sp Metformina Apendicitis

Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos

Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos

58 % BACTERIANAS (Salmonella y Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y Yersinia)

23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia fundamentalmente)

18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus) En población pediátrica este porcentaje se eleva

(virus Salmonella Campylobacter)

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Producción

Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó Acuosa Actuan en ID Cuadro secretor

Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y sequedad

de piel y mucosas) Germenes

Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes

Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli

Diarreas InfecciosasMecanismos de Producción

Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria Afectación fundamentalmente del colon Síndrome disenteriforme

Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal cólico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis

Germenes Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica Campylobacter sp. Entamoeba histolytica

ESTUDIO DEL PACIENTE La mayoría de los episodios son leves y ceden espontáneamente. La evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos,

pudiendo comenzar ATB empíricos.

-diarrea profusa con deshidratación.

-heces con sangre macroscópica.

-fiebre de 38,5 o persiste más de 48 hs.

-nuevos brotes en la comunidad.

-dolor abdominal intenso mayores de 50 años.

-afecta ancianos de 70 años.

- inmuno-deprimidos. Análisis microbiológico: cultivo bacterias- virus, examen directo,

inmunoanálisis. No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopía, colonoscopía,

TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isquémica, diverticulitis, obstrucción intestinal).

Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica

Diarrea Aguda

Historia fármacosTóxicos

Alimentos

Fiebre > 38Sangre en heces

Si

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

Salmonella/ShigellaE. Coli enteroinvasivo

Alimentos contaminados

Si No

Proceso enteroinvasivo

12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingestaToxina estafilocócica

Virus

Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución

Diarrea Aguda

Tratamiento hidroelectrolitico

ResoluciónNo resolución en 4-7 días

CoprocultivoParásitos

Positivo

Tratamiento específico

Negativo

Estudio de diarrea crónica

TRATAMIENTO Reposición de líquidos y electrolitos (diferenciar si es

leve o intensa) por vía oral. Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral. Antiespasmódicos: contraindicados en disenterías. Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos:

encefalopatía. Antibióticoterapia empírica: disentería febril moderada o

grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos, válvulas cardíacas mecánicas, ancianos. Profilaxis en viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria).

-Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 días.

-metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 días.

Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas

Agente Tratamiento AntibióticoSalmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días

Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días

Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días

Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias

Shigella sp Idem

C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días

Yersinia Idem Salmonella/Shigella

Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días

Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 días

Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 días

C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días

E. Coli Idem Salmonella y Shigella

Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 días

Tinidazol 1,5-2 g (dosis única)

DIARREA CRÓNICA Clasificación según fisiopatogenia: 1. Diarrea secretoria. 2. Diarrea osmótica. 3. Diarrea esteatorreica. 4. Causa inflamatoria. 5. Trastorno de la motilidad intestinal. 6. Diarrea ficticia.

D. SECRETORIA: -alteración en el trasporte de líquidos y electrolitos. -muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno,

no hay diferencia osmótica fecal. -dentro de este grupo se encuentran: 1.medicamentos: laxantes, enol, tóxicos ambientales (arsénico). 2.ablasión intestinal, enfermedad de la mucosa o fístula

enterocólicas. 3.hormonales: tumores hormonógenos (carcinoide, vipoma, cáncer

medular de tiroides, gastrinoma, adenoma velloso colorectal . 4. defectos congénitos de la absorción.

D.OSMÓTICA:

-solutos osmóticamente activos no absorbibles.

- desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de producto nocivo.

- dentro de este grupo se encuentra:

1.laxantes osmóticos.

2.malabsorción de carbohidratos: deficiencia de lactasa. D. ESTEATORREICA:

-heces grasientas de difícil eliminación (7 gr/día ), fétidas, pérdida de peso, carencia nutricional.

-se dividen en:

1.maldigestión intraluminal: insuficiencia pancreática exógena, fibrosis quística, obstrucción de conductos pancreático.

2.Malabsorción por lesión mucosa: enf.celíaca, Esprue Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis, medicamentos: colchicina, colestiramina, neomicina, isquemia crónica.

3.Obstrucción linfática pos-mucosa: traumatismo, tumor infecciones.

CUADRO INFLAMATORIO: -dolor fiebre hemorragia, anasarca. -se realiza el análisis de las heces: leucocitos, proteínas. -en ancianos descartar tumor colorectal . -son ejemplos de este grupo: 1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn ,

Colitis ulcerosa, 2. gastroenteritis eosinofílica. -otras: enterocolitis por irradiación.

TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL:

-tránsito acelerado, hiperperistaltismo.

- ejemplos: hipertiroidismo, síndrome carcinoide, diarrea de la DBT, colon irritable (alterna períodos de estreñimiento, pérdida de peso).

D. FICTICIA:

- ver antecedentes psiquiátricos.

-Síndrome de Munchausen, bulimia.

ESTUDIO DEL PACIENTE Anamnesis completa: comienzo, duración, evolución,

factores que empeoran o alivian, características de las heces, síntomas: incontinencia, fiebre, dolores, pérdida de peso, viajes, consumo de fármacos, síntomas extra intestinales.

Examen físico completo. Análisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia,

función hepática Luego del 1º estudio 2/3 de los pte. Siguen sin

diagnóstico, por lo que se recurre a estudios más complejos:

- D. Secretoras: descartar uso de fármacos, coprocultivo y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta, colonoscopía, estudio de imágenes.

-D. Osmóticas: intolerancia a lactosa, ingestión de mg.

-D. Esteatorrea: excluir insuficiencia pancreática, biopsia.

-D. Inflamatoria: sangre macroscópica, leucocitos, descartar infección, biopsia.

TRATAMIENTO

Varia según la causa, puede ser:

-Curativo: erradica la causa.

-Supresor: controla la causa.

-Empírico: alivia los síntomas, desconoce la causa.

TRATAMIENTO• Conocida la causa puede tomarse una decisión

terapéutica.• E. tránsito lento: médico o quirúrgico

-laxantes osmóticos, estimulantes del peristaltismo (fibras vegetales, lactulosa), si fracasa 2-3 meses:

-quirúrgico: colectomía con ileoproctostomía (megacolon, megarrecto)

• Disfunción del piso de la pelvis:

-técnicas de biorretroalimentación ( sin buena rta. Qx).

Clasificación etiológica de la diarrea según elmecanismo fisiopatológico

OsmóticaDéficit de disacaridasas

Abuso de laxantes (lactulosa, sales de magnesio)

Poscirugía (gástrica, intestinal)

Clororrea congénita

Síndromes de malabsorción o maldigestión

SecretoraInfecciosas (cólera, Escherichia coli)

Laxantes (catárticos, senósidos, aceite de ricino)

Tumores (adenoma velloso, tumores endocrinos)

Malabsorción de ácidos biliares (primaria, secundaria)

MotoraCon aumento de la motilidad: hipertiroidismo, síndrome de colon irritable, hiperserotoninemia

Con disminución de la motilidad: diabetes mellitus, esclerodermia,

amiloidosis

Inflamatoria-exudativa

Infecciosas (Salmonella, Shigella)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Colitis actínica

Colitis colágena

Colitis isquémica

MixtaCirugía gastrointestinal

Diabetes mellitus, esclerodermia, amiloidosis

Infecciosas (E. coli)

DIARREA OSMÓTICA

Se produce por la elevada concentración intraluminal de solutos con atracción masiva de agua, lo que condiciona un gran volumen de heces (> 1.000 ml/día), con osmolaridad elevada (> 320 mOsm y superior al producto [sodio + potasio] 3 2) y eliminación normal de electrólitos (sodio 15-45 mEq/l). Cesa con el ayuno y puede acompañarse de distensión abdominal y/o

irritación anal (pH ácido).

DIARREA SECRETORA

Está aumentada la secreción hidroelectrolítica sin afectación orgánica de la mucosa y, en general, con preservación de la capacidad absortiva de nutrientes. Provoca un gran volumen de heces (> 1.000 ml/día), de baja osmolaridad (< 320 mOsm), un contenido aumentado de electrólitos (sodio 90-120 mEq/l) y un Ph próximo a 7. Persisten a pesar del ayuno, se acompañan de

hipopotasemia y acidosis metabólica y no provocan irritación

perianal.

DIARREA EXUDATIVA INFLAMATORIA

Está producida por la pérdida de la integridad anatómica de la mucosa. Se produce un déficit en la absorción de nutrientes, con escape de agua, electrólitos, proteínas, leucocitos, hematíes, moco, sangre, etc.

DIARREA MIXTA

Cirugía gastrointestinalDiabetes mellitus,

esclerodermia, amiloidosisInfecciosas (E. coli)