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7/27/2019 CLASE DE SHOCK.pptx

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MANEJO DE SHOCK

DR. CARLOS GUEVARAUEES


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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

Definicin: ...puede ser definido como una condicin en la cual el transporte

de oxgeno al cuerpo es inadecuado para la generacin de la

adenosina trifosfato (ATP), necesaria para mantener la funcin

y la integridad estructural de los tejidos..

: Shock est asociado con deuda de oxgeno, metabolismo

anaerbico y acidosis tisular.

Crit Care Med 1993;21:S25-S31.Fiddian-Green. New York.


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Definicin: ....desde el punto de vista funcional entendemos por shock,

aquella condicin en que existe una falla del sistema circulatorio

para mantener una perfusin adecuada que satisfaga las demandas

de oxgeno y otros nutrientes de los tejidos..

Apuntes de Medicina Intensiva.Facultad de MedicinaPontificia Universidad Catlica de Chile.


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Manifestaciones Clnicas:

- Compromiso de conciencia: embotamiento sensorial.

- Alteraciones de la piel: fra, sudorosa, plida y ciantica.

- Alteraciones del ritmo respiratorio.

- Existe taquicardia y cada de la presin arterial.

- Disminuye dbito urinario.

- Puede existir arritmias, no importando el tipo de shock.


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inducido hipoperfusin

independencia de lacausa : desequilibrioentre el aporte y las

necesidades de

Oxigeno y sustratos

Perfusininadecuada

de los tejidos

Afeccin perfusin poralteracin funcional y

estructural en la microvascularizacin

suministro inadecuado de O2

y sustratos desencadenan :produccin y liberacin de

mediadores de la inflamacin.

Disfuncin celular

Mala distribucin de flujosanguneo

Insuficienciamultiorganica

Muerte


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Cuando es muy intenso o persistente , el aporte insuficiente de O2produce lesin celular irreversible.

puede frenar el choque:

1.Suministro rpido de oxigeno.

2. Intervenir de forma inmediata para restablecer la perfusin

Expansin o restablecimiento del volumen sanguneo


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Choque clnico

Hipotensin

presin arteria media menos de

60 mmhg en personaspreviamente normo tensas


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PATOGENIA Y RESPUESTA ORGNICA

Normalmente cuando desciende el gastocardiaco

la resistencia vascular sistmica

Mantener un nivel de presin sistmica suficiente quepermita la perfusin del corazn y el cerebro a expensas

de otros rganosmusculo, piel , tubo digestivo .


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RESPUESTA CARDIOVASCULAR

TRES VARIANTES :

1. PRECARGA

2. POSCARGA

3.CONTRATILIDAD MIOCARDICA.

Hipovolemia induce precarga ventricular y reduce el volumen sistlico.

Frecuente distensibilidad miocardica inducida por el choque---- reduce volumen telediastlica y volumen sistlico


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RESPUESTA RENAL

HIPOPERFUSION

DISMINUYEFLUJO

SANGUINEORENAL

AUMENTO DELA

RESISTENCIAARTERIOLARAFERENTE

REDUCCIONFILTRADO

GLOMERULAR

AUMENTAALDOSTERONA

YVASOPRESINA

DISMINUCIONDE DIURESIS .


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CLASIFICACION

HIPOVOLEMICO ANAFILACTICO

TRAUMATICO NEUROGENO

CARDIOGENOINTRINSECO COMPRESIVO

HIPOSUPRARRENAL

SEPTICOHIPERDINAMICO HIPODINAMICO


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TIPOS DE SHOCK


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CHOQUE HIPOVOLEMICO

Mas frecuente .

Disminucin de la masa de hemates y de plasma por

hemorragias o perdida de volumen plasmticaexclusivamente como consecuencia del secuestro de liquidoextravascular o perdidas digestivas , urinarias o insensibles.


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CHOQUE HIPOVOLEMICO

LEVE

( < 20 %DEL VOLUMEN

SANGUINEO)

MODERADO

(20 A 40% DEL VOLUMEN

SANGUINEO)

INTENSO

( > 40% DEL VOLUMEN

SANGUINEO)

FRIALDAD DEEXTREMIDADES

PROLONGACION DELTIEMPO DE LLENADO

CAPILAR

DIAFORESIS

COLAPSO DE VENAS

ANSIEDAD

CUADRO IGUAL Y ADEMAS

TAQUICARDIA

TAQUIPNEA

OLIGURIA

CAMBIOS POSTURALES( HIPOTENSION POSTURAL)

CUADRO IGUAL Y ADEMAS

INESTABILIDADHEMODINAMICA

TAQUICARDIA INTENSA

HIPOTENSION

DETERIORO DEL ESTADOPSQUICO ( COMA)

( CONFUSION ACENTUDA OAGITACION)


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DIAGNOSTICO CHOQUE HIPOVOLEMICA

HIPOTENSION

OLIGURIA

FC AUMENTADA

TAQUICARDIA

PALIDEZ

RETARDO EN EL LLENADOCAPILAR

CONFUSION


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TRATAMIENTO

Reposicin de volumen con infusinrpida , va intravenosas ,con solucin

salina isotnica o de una solucin de sal

equilibrada como lactato de ringer .

Infusin de 2 a 3 litros durante 20 a 30min.


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Perdida continua de sangre , con una concentracinde hemoglobina que disminuye a casi menos de 100

g/L ( 10g/100ml) debe motivar la transfusin desangre , probablemente con pruebas cruzadas.

Hipovolemia grave o prolongada sostn

inotrpico con dopamina o vasopresina

mantieneun rendimiento ventricular adecuado

Sostn de la funcin respiratoria O2

complementario .


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CHOQUE TRAUMATICO

Despus de un trauma , se debe a gran

medida a la hipovolemia

Perdida de lquidos se complican por lasrespuestas inflamatorias inducidas por lalesin .


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TRATAMIENTO

1. Atencin al ABC.

2. Control de hemorragias pantalones anti

choque .

3. Estabilizacin temprana de fracturas

4. Evacuacin de los hematomas

reducen laposterior respuesta inflamatoria a la agresin inicialy disminuyen al mnimo la ulterior lesin orgnica.

5. Complementacin con antioxidantes endgenos aminora insuficiencia de rganos y muerte


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CHOQUE CARDIOGENICO

INTRINSECO:

Causada por la insuficiencia funcional de bomba del corazn.

Mas frecuente como complicacin de un Infarto agudo de miocardio .

Se observa en pacientes con bradicardias , taquiarritmias , valvulopatias ,contusin cardiaca grave o en fase terminal de la Insuficiencia cardiaca

crnica o isquemia y miocardiopata dilatada .


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Se caracteriza el choque :

Bajo gastocardiaco

Disminucinde la

perfusinperifrica

Congestinpulmonar

Elevacinde la

resistenciavascularsistemica

Elevacinpresionesvasculares

pulmonar .


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FISIOPATOLOGIA DELSHOCK CARDIOGENICO

Definicin desde el punto de vista clnico:

...se entiende como tal al colapso circulatorio que resulta

de un brusco deterioro de la funcin cardiaca...

Se caracteriza por una marcada reduccin del gasto cardaco ( ndice

menor a 2,2 lts/min./m2 ), acidosis metablica, presin de llenado del

ventrculo izquierdo (PCP) mayor a 18 mm de Hg.

El paciente se ve comprometido de conciencia, con diuresis horaria

menor de 20 ml y las extremidades son fras y cianticas. Frecuente,

presenta sntomas secundarios a congestin pulmonar.

ALTA MORTALIDAD!!!


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DIAGNOSTICO

Antecedente de IAM o cardiopata .

Hallazgos explorativos :

Inestabilidad hemodinmicas Vasoconstriccin perifrica Congestin venosa , pulmonar , sistmica o ambos .

Rx de trax : proporciona datos de cardiomegalia o edema pulmonar.

Electrocardiograma : proporciona datos de IAM o cardiopatas persistentes.

Eco cardiografa transitoracica y tras esofgica : Dx de anomalasestructurales o alteraciones funcionales de la contractibilidad .

Marcadores cardiacos sricos : Dx de lesin cardiaca aguda .


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QU VALORES ENCONTRAMOS EN LOS PARAMETROS ESTIMADOSEN EL SHOCK CARDIOGENICO

- PA: Hipotensin Arterial ( PA sistlica menor de 90 mm hg.).

: Disminucin de la PAM, por debajo de 70 mm de Hg.

- PCP: Mayores de 18 mm Hg.

- Gasto Cardiaco e Indice Cardiaco: muy disminuido ( menor de 2,2 lts/min/m2).

- Indice de Resistencia Vascular Sistmico: Aumentado.

- Indice de trabajo del V.I.: Disminuido.

- Saturacin de Sangre Venosa Mixta : menos de 70%.- Lactacidemia: mayor de 2,2 mmol/lt.

- Marcadores Inflamatorios, como PCR y PCT: elevados.


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TRATAMIENTO

Dopamina , noradrenalina y vasopresinadespus pasar a Dobutamina

Empleo de globo intratoracico decontrapulsacion til en respuesta

inadecuada , recuperacin de la funcinmiocardica .

Choque cardiogeno resistenterevascularizacin urgente en px con IAM ,

correccin de defectos anatmicos cardiacos


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ALGUNOS CONCEPTOS EN EL MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO

INOTROPICO EFECTO ALFA(PA) ARRITMIA CONSUMO O2

DOPAMINA: ++ ++ +- +

DOBUTAMINA: +++ +/- ++ +

NORADRENALINA: + +++ - +

ADRENALINA: +++ +++ +++ +++

DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS


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VASOPRESORES - INOTROPICOS

TRATAMIENTO INICIAL


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SHOCK CARDIOGENICO: ALTA MORTALIDAD

REQUIERE

CUIDADOS

INTENSIVOS

MANEJO DE

ACUERDO

A LOS MECANISMOS

INVOLUCRADOS


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CHOQUE CARDIOGENO COMPRESIVO

Con la compresin , el corazn y las estructurascircundantes pierden distensibilidad , la presinde llenado normal generan un llenado diastlico

inadecuado .

La sangre o el liquido del interior del saco

pericardico , poco distensible , puede provocartaponamiento


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CAUSAS

neumotrax a tensin

Hernia de vscerasabdominales

hernia diafragmticas

Exceso de ventilacinpositiva


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DIAGNOSTICO

RX DE TRAX Y ECO CARDIOGRAFA

PRESENCIA DE TRAUMATISMOS

HALLAZGOS CLNICOS DE TAPONAMIENTO CARDIACO

DETECTAR PULSO PARADJICO


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TRATAMIENTO

Pericardiocentesisinmediata


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CHOQUE SEPTICO

Respuesta generalizada a una infeccin grave.

Frecuente en ancianos y personas inmunodeprimidas ,px sometidos a procedimientos invasor

mas frecuentes infecciones pulmonares , abdominaleso urinarias .


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HALLASGOS CLINICOS

Alteraciones metablicas

Alteraciones circulatorios impulsados por lainfeccin generalizada y liberacin decomponentes txicos de los agentesinfecciosos.


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CHOQUE SEPTICO RESPUESTA HIPERDINAMICO

Taquicardia

Gasto cardiaco normal o elevado

Resistencia vascular sistmica disminuida

Resistencia vascular pulmonar elevadaExtremidades calientes

Contractibilidad miocardica disminuida

Aporte de oxigeno elevado .


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CHOQUE SEPTICO RESPUESTA HIPODINAMICA

A medida que progresa la septicemia

Vasoconstriccin

Gasto cardiaco disminuido

Taquipneico

Febril

Sudoroso

Extremidades fras

Cianticos

Se desarrolla : insuficiencia renal e hipotensin


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MEDIDAS DE MANEJO EN EL SHOCK SEPTICO

-Reposicin de volumen.

- Uso de drogas vasoactivas: con efecto vasoconstrictor: Dopamina.

: Noradrenalina.

: Adrenalina.

: Vasopresina.

: con efecto inotrpico: Dobutamina.

: Dopamina.

: Adrenalina.

- Uso de antibiticos y control de focos infecciosos.

- Medidas de Nutricin pertinentes.

- Control de todas las complicaciones.


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CHOQUE ANAFILACTICO

Ocurre como respuesta a la exposicin a un

antgeno en un individuo sensibilizado .

Causas:

medicamentos, picaduras de insectos,alimentos, medio de contraste, polen.


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SINTOMATOLOGA

Disminucinaguda de lasresistencias

perifricas conhipotensin

importante quepuede estarasociado concompromiso

ventilatorio porbronco espasmoo laringoespasmo

.

Signos comunesson urticarias ,

eritema difuso ,prurito ,

angioedema.

Hipovolemia -relacionada conaumento de lapermeabilidad

capilar .


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TRATAMIENTO

1. Vas areas permeables .

2. Reanimacin Volumen de lquidos , pueden utilizarse

coloides como cristaloides.

3. Epinefrina 0.5 mg subcutnea ( 0.5ml una solucin1:1000) . En casos graves administracin IV o

endotraqueal ( 5 ml de una solucin 1:10,000)


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4. Cortico esteroides ayudan a detener la progresin orecurrencia de la relacin anafilctica HIDROCORTISONA500mg IV .

5. Medidas adicionales bronco dilatadores adrenrgicos

beta inhalados o aminofilina cuando el bronco espasmopersiste despus de la medidas inciales.

6. aminas vaso activas en hipotensin persistente ,

antihistamnicos en anafilaxia refractaria .


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MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL

SHOCK ANAFILACTICO


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CHOQUE NEUROGENO

Interrupcin de las aferencias vasomotoras simpticas despusde una lesin alta de la medula espinal .

La migracin inadvertida hacia la cabeza de una raquianestesiao un traumatismo craneal grave puede provocar este choque

Se encuentra dilatacin arteriolar , dilatacin venosa,

disminucin de retorno venoso y gasto cardiaco.

A menudo extremidades calientes.


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TRATAMIENTO

Corregir hemorragias necesario noradrenalina paraaumentar resistencia vascular.

Restablecer hemodinmica normal necesaria

grandes cantidades de volumen .

Corregir perdida del tono vasomotor

Corregir hipovolemia relativa.


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TRATAMIENTO

Admon. Volumen

Monitoreo Hemodinmico

Aminas vasoconstrictoras

(cuando la precarga se recupera pararecuperar postcarga)


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CHOQUE HIPOSUPRARENAL

Se produce en situaciones en las que una insuficienciasuprarrenal no detectada complica la repuesta del hospedadoral estrs inducida por una enfermedad aguda o una

intervencin importante.

Otras causas menos frecuentes son insuficiencia suprarrenalsecundaria a:

Tuberculosis

Metstasis

Hemorragias bilaterales

El h t i


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El choque se caracteriza por:

1. descenso de resistencia vascular sistmica

2. Hipovolemia

3. Disminucin del gasto cardiaco


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TRATAMIENTO

Paciente inestable hemodinmicamente 4 mg defosfato de dexametasona sdica por va intravenosa.

Hidrocortisona cada 6 a 8 horas estabilidadhemodinmica

Reposicin volumtrica simultanea

Administracin de vasopresores como frmaco deapoyo .


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