clase de cáncer de próstata

Cáncer de PróstataCáncer de Próstata

Dr. Christian Morales DinamarcaDr. Christian Morales DinamarcaUrólogoUrólogoCABLCABL


Epidemiología

Incidencia: 200.000 casos / año en EE.UU. (1994)Incidencia: 200.000 casos / año en EE.UU. (1994) Mortalidad: 41.000 pacientes / año (1996)Mortalidad: 41.000 pacientes / año (1996) Focos de Cáncer Prostático (CP)Focos de Cáncer Prostático (CP)

30% de los pacientes a los 50 años30% de los pacientes a los 50 años 70% a los 8070% a los 80

Probabilidad de desarrollar un cáncer Probabilidad de desarrollar un cáncer clínicamente aparente es < de un 10%.clínicamente aparente es < de un 10%.

Riesgo de mortalidad: 2,9%.Riesgo de mortalidad: 2,9%.


Mortalidad en Chile

1960 1970 1990 1996

Defunciones 214 264 700 1035

Tasa x

100.000

5,6 5,6 7,2 14,6

Cáncer diagnóstico y tratamiento Ed. Arroztoa 1998 pag. 84-100


Tendencias de Mortalidad por Cáncer de Próstata en Chile

5

7

9

11

13

15

17

19

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Año

Tas

a A

just

ada

Tasa

Linear (Tasa)


Factores predisponentes

II Edad: Edad:

IIII Grupo étnico: Raza negra y escandinavos.Grupo étnico: Raza negra y escandinavos.

IIIIII Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

IVIV Influencia hormonal.Influencia hormonal.


Antecedentes familiaresAntecedentes familiares Herencia de genes mutados: 9%Herencia de genes mutados: 9%

Gen en brazo largo de cromosoma 1 (1q24-25): HPC1.Gen en brazo largo de cromosoma 1 (1q24-25): HPC1.

Riesgo relativo en familiares deRiesgo relativo en familiares de

Primer grado: 18%Primer grado: 18%

Segundo grado: 11% Segundo grado: 11%

tercer grado: 2,5%tercer grado: 2,5%

Hipermetilación del gen GSTP1, que codifica para la formación de la Glutatión S Hipermetilación del gen GSTP1, que codifica para la formación de la Glutatión S transferasa.transferasa.

Deleciones de cromosomas 7q, 8p, 10q, 13q, 16q y 17p.Deleciones de cromosomas 7q, 8p, 10q, 13q, 16q y 17p.


Influencia Hormonal:Influencia Hormonal: andrógenos : testosteronaandrógenos : testosterona cirrosis hepáticacirrosis hepática fisicoculturismofisicoculturismo uso de anabolizantes androgénicos esteroideos. uso de anabolizantes androgénicos esteroideos. altos niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 altos niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1

(IGF-1)(IGF-1)


Factores Protectores:Factores Protectores: DietéticoDietéticos:s:

comida saludablecomida saludable énfasis en las de origen vegetalénfasis en las de origen vegetal limitar el consumo de carnes rojaslimitar el consumo de carnes rojas

Se recomienda el ejercicio físico regular y mantener un peso Se recomienda el ejercicio físico regular y mantener un peso saludable.saludable.

Otros factores protectores: licopeno, selenio y la vit E.Otros factores protectores: licopeno, selenio y la vit E.

FarmacológicosFarmacológicos:: En estudio: uso del finasteride y su capacidad antiandrogénica porque no es En estudio: uso del finasteride y su capacidad antiandrogénica porque no es

tóxico y actúa a nivel molecular.tóxico y actúa a nivel molecular.

TamizajeTamizaje


Tamizaje PSA y TR PSA y TR

aumenta detección de tumores T1-T2N0M0aumenta detección de tumores T1-T2N0M0 Extraprostáticos al estudio anatomopatológicoExtraprostáticos al estudio anatomopatológico

29-59%29-59%

•Cancer 72: 1701,1993•JAMA 270:948,1993•JAMA,269:2676,1993•J Urol,150:135,1993


TamizajeTamizaje IniciInicioo

4040 añosaños con antecedentes familiares con antecedentes familiares 45 años 45 años TR y APE TR y APE

PSA< 0.6 ng/ml PSA< 0.6 ng/ml repetir a los 50 años y luego anual repetir a los 50 años y luego anualPSA PSA ≥≥ 0.6 ng/ml0.6 ng/ml TR y TR y APEAPE annual annualPSA = 2.6 a 4 ng/ml o PSA V PSA = 2.6 a 4 ng/ml o PSA V ≥0.75 ≥0.75 considerar considerar

biopsiabiopsia

National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelinesin Oncology – v.1.2004, Prostate Cancer Early Detection


Antígeno Prostático Serino-proteasa (Kalikreina) producido por las Serino-proteasa (Kalikreina) producido por las

células glandulares y ductales prostáticas, secretada a células glandulares y ductales prostáticas, secretada a los conductos de la glándula.los conductos de la glándula.

PM: 28.430 daltons.PM: 28.430 daltons.

Codificada por gen en cromosoma 19.Codificada por gen en cromosoma 19.

Función: Lisar el coágulo del semen.Función: Lisar el coágulo del semen.

Vida media 2,2 a 3,2 días.Vida media 2,2 a 3,2 días.


PSA Velocidad

Variación del PSA en el tiempo.Variación del PSA en el tiempo.

Incremento anual normal:< 0,75 ng/ml o < 20%.Incremento anual normal:< 0,75 ng/ml o < 20%.

Sensibilidad 79% y especificidad 66%, para detección CP.Sensibilidad 79% y especificidad 66%, para detección CP.

Existe variación individual de un 15% en valores del PSA.Existe variación individual de un 15% en valores del PSA.

Nivel del PSA puede ser afectado por:Nivel del PSA puede ser afectado por: - - prostatitis, ITU, sonda Foley.prostatitis, ITU, sonda Foley. - TR - TR y ECO aumentay ECO aumenta 0,4 ng/ml.0,4 ng/ml. - - Biopsia aumentaBiopsia aumenta 7,9 ng/ml.7,9 ng/ml. - - RTU aumentaRTU aumenta 5,9 ng/ml.5,9 ng/ml.


PSA Densidad (valor normal < 0,15)

Relación entre concentración sérica del PSA y Relación entre concentración sérica del PSA y volumen prostático (determinado por eco transrectal)volumen prostático (determinado por eco transrectal)

Tiene mayor utilidad en niveles de PSA 4-10 ng/ml.Tiene mayor utilidad en niveles de PSA 4-10 ng/ml.

PSA Libre

Pacientes con CP tienen < proporción de PSA libre Pacientes con CP tienen < proporción de PSA libre que pacientes con hiperplasia.que pacientes con hiperplasia.

PSA libre / PSA total > 15 - 25%.PSA libre / PSA total > 15 - 25%.


BIOPSIA

APE y TR anual

> 40 años conhistoria familiar decáncer prostático> 50 años

TR positivo oAPE > 10 ng/ml

TR positivo oAPE > 10 ng/ml

TR negativoAPE 4 - 10 ng/ml

%APE libre/APE total

anormalnormal

TR negativoAPE < 4 ng/ml

ref. por edadvelocidad

anormal

normal

CONTROLANUAL


Clínica

SÍNTOMAS:

•El cáncer prostático no da síntomas, sino en estadios avanzados (uropatía obstructiva, metástasis dolorosas ).

•SIGNOS:

•El T.R. puede diagnosticar áreas induradas sospechosas de cáncer.

•El T.R. no sospechoso no niega la presencia de cáncer.

•El T.R. sospechoso exige biopsia.

DiagnósticoDiagnóstico


Edad Edad APE y su evolución APE y su evolución Impresión clínica- tacto rectal Impresión clínica- tacto rectal Hallazgos ecográficos Hallazgos ecográficos Antecedentes de terapias previasAntecedentes de terapias previas

RTRT Tratamiento hormonalTratamiento hormonal

Biopsia Prostática por Punción

IdealmenteIdealmenteenviar muestras por sextantesenviar muestras por sextantesclaramente identificadasclaramente identificadastubos selladostubos selladosindicando número de coresindicando número de cores


Presti Jr. JC, et al. Extended peripheral zone biopsy schemes increas cancer detection rates and ... J Urol 169, 2003.

Biopsia Prostática: Número de fragmentosBiopsia Prostática: Número de fragmentos


Biopsia Prostática: Complicaciones

Infecciones: 1-3%Infecciones: 1-3% Hematuria significativa: 1-2%Hematuria significativa: 1-2% Hemoespermia transitoria: 22%Hemoespermia transitoria: 22% Rectorragia: 1-2% Rectorragia: 1-2% Reacción vagal: 0.3%Reacción vagal: 0.3% Numerosas publicaciones con protocolos Numerosas publicaciones con protocolos

extendidos no reportan un aumento significativo extendidos no reportan un aumento significativo en las complicaciones.en las complicaciones.

Djavan B, et al. Can J Urol, 12, 2005.


Biopsias por sextantes identificar áreas con neoplasia Biopsias por sextantes identificar áreas con neoplasia

Número de cores con tumorNúmero de cores con tumor

Porcentaje de tumor en cores positivasPorcentaje de tumor en cores positivas

Medición de compromiso neoplásico v/s longitud de muestrasMedición de compromiso neoplásico v/s longitud de muestras

Graduación del tumor aún en focos pequeñosGraduación del tumor aún en focos pequeños

Infiltración neoplásica perineural o vascularInfiltración neoplásica perineural o vascular

Compromiso de vesícula(s) seminal(es)Compromiso de vesícula(s) seminal(es)

Diferenciación ductal o neuroendocrinaDiferenciación ductal o neuroendocrina

Invasión de tejido adiposoInvasión de tejido adiposo

Informe Biopsias por Puncion


Anatomía Patológica

98% adenocarcinomas de los acinos prostáticos98% adenocarcinomas de los acinos prostáticos

Sitio de origenSitio de origen

Zona periféricaZona periférica 68%68%

Zona de transición Zona de transición 24%24%

Zona central Zona central 8%8%



Lesiones premalignas o precancerosasLesiones premalignas o precancerosas Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN)Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN)

Bajo Grado: IBajo Grado: I Alto Grado: II-IIIAlto Grado: II-III

Diagnóstico histopatológico:Diagnóstico histopatológico: anaplasia celularanaplasia celular InvasiónInvasión alteraciones arquitectónicasalteraciones arquitectónicas alteraciones citológicasalteraciones citológicas


Sistema Gleason:Sistema Gleason: Diferenciación celular Diferenciación celular Arquitectura glandular tumoral Arquitectura glandular tumoral

Patrón histológico: dos tipos más frecuentesPatrón histológico: dos tipos más frecuentes

Clasificación:Clasificación: Bien diferenciados: 2 a 4Bien diferenciados: 2 a 4 Moderadamente diferenciados: 5 a 7Moderadamente diferenciados: 5 a 7 Pobremente diferenciados: 8 a 10Pobremente diferenciados: 8 a 10


Grado histológico o Score de GleasonGrado histológico o Score de Gleason

Grado 5Grado 5: (15%): (15%)Muy pobremente diferenciadoMuy pobremente diferenciadodiferenciacion glandular mínimadiferenciacion glandular mínimaInfiltranteInfiltrantecélulas en anillo de sellocélulas en anillo de sellobrotes sólidos con centros necróticosbrotes sólidos con centros necróticos

Grado 1Grado 1: (2.4%): (2.4%)•glándulas muy bien diferenciadasglándulas muy bien diferenciadas•tamaño normal o más grandestamaño normal o más grandes•crecimiento tumoral expansivocrecimiento tumoral expansivo•bien delimitadobien delimitado

Grado 2: 16,2%Grado 3 y 4: 58,4%


Diagnóstico Diferencial

HPBP.HPBP. ProstatitisProstatitis TBC prostáticaTBC prostática Quistes o cálculos prostáticosQuistes o cálculos prostáticos Biopsia previa: fibrosis.Biopsia previa: fibrosis.


Estadificación

Tacto rectalTacto rectal Subestima la extensión local del tumor.Subestima la extensión local del tumor.

Invasión no sospechada de tejido periprostáticos: 22-63%.Invasión no sospechada de tejido periprostáticos: 22-63%.

Ecografía transrectalEcografía transrectal Extensión periprostática: 46%Extensión periprostática: 46%

Invasión vesícula seminal: 22%Invasión vesícula seminal: 22%

Invasión extraprostática: VP(+) 62%.Invasión extraprostática: VP(+) 62%.


Estadificación

Cintigrama óseo. Sensibilidad 100% para metástasis óseas.Sensibilidad 100% para metástasis óseas. Falsos negativos < 1%.Falsos negativos < 1%. Pacientes con PSA <Pacientes con PSA < 20 ng/ml: VP(-) 99,7% Pacientes con PSA < 10 ng/ml: VP(-) 100%

Tomografía computarizada Sensibilidad metástasis ganglionares: 33-50% No debe ser considerada un componente obligatorio en la estadificación.


TNM AJCC

T1aT1a T1bT1b T1cT1c

T2aT2a T2bT2b T2cT2c

T3aT3a T3aT3a T3bT3b

T4aT4a T4bT4b


Invasión local

CANCER DE PROSTATA

Invasión de grasa periprostática por espacios

perineurales

50%

Invasión de v. seminales por conductos eyaculadores

23%

Diseminación directa

2-4%

Invasión de cuello vesical o uretra

4-5%

Invasión fascia Denonvilliers

21%


Tratamiento

ObservaciónObservación

Prostatectomía RadicalProstatectomía Radical

HormonoterapiaHormonoterapia

BraquiterapiaBraquiterapia

Radioterapia Radioterapia


Son candidatos a Son candidatos a ObservaciónObservación

•• Expectativa vida limitada < Expectativa vida limitada < 10 años10 años

•• Tumor incidental bien Tumor incidental bien diferenciadodiferenciado

•• Patología asociadaPatología asociada


Son candidatos a Son candidatos a Prostatectomía radicalProstatectomía radical

• Tumor confinado a la próstata T1 T2Tumor confinado a la próstata T1 T2

• Expectativa de vida > 10 añosExpectativa de vida > 10 años

• Sin contraindicación quirúrgicaSin contraindicación quirúrgica


Son candidatos a Son candidatos a Radioterapia externaRadioterapia externa

• Tumor confinado a la próstata Tumor confinado a la próstata T1 T2T1 T2

• Tumor extendido localmente Tumor extendido localmente T3T3

(previo bloqueo androgénico)(previo bloqueo androgénico)

• Tratamiento de metastásis Tratamiento de metastásis dolorosasdolorosas


Son candidatos a Son candidatos a Braquiterapia Braquiterapia

• Tumor confinado a la próstata, bien diferenciadoTumor confinado a la próstata, bien diferenciado

• Sin uropatía obstructivaSin uropatía obstructiva

• Sin RTUSin RTU

• Próstata pequeñaPróstata pequeña


Son candidatos a Son candidatos a HormonoterapiaHormonoterapia

• Enfermedad metastásica sintomáticaEnfermedad metastásica sintomática

• Bloqueo androgénico previo a radioterapiaBloqueo androgénico previo a radioterapia


ALTERNATIVAS DE HORMONOTERAPIA ALTERNATIVAS DE HORMONOTERAPIA

CastraciónCastración

Bloqueo androgénico con análogos LH RHBloqueo androgénico con análogos LH RH

° Luprón° Luprón

° Decapeptyl° Decapeptyl

° Zoladex° Zoladex

Antiandrógenos (Flutamida, Lutamidal)Antiandrógenos (Flutamida, Lutamidal)

EstrógenosEstrógenos

Cáncer de PróstataCáncer de PróstataENFERMEDAD ORGANO CONFINADA: T1 T2ENFERMEDAD ORGANO CONFINADA: T1 T2

- Observación- Observación- Prostatectomía Radical- Prostatectomía Radical- Radioterapia externa- Radioterapia externa- Braquiterapia- Braquiterapia

ENFERMEDAD CON EXTENSION LOCAL: T3 T4ENFERMEDAD CON EXTENSION LOCAL: T3 T4- PR + RT + Bloqueo androgénico- PR + RT + Bloqueo androgénico- Bloqueo androgénico + RT- Bloqueo androgénico + RT- Bloqueo androgénico exclusivo- Bloqueo androgénico exclusivo

ENFERMEDAD DISEMINADAENFERMEDAD DISEMINADA- Bloqueo androgénico- Bloqueo androgénico

ENFERMEDAD DISEMINADA HORMONORESISTENTEENFERMEDAD DISEMINADA HORMONORESISTENTE- Analgésicos- Analgésicos- RT a metástasis dolorosas- RT a metástasis dolorosas- Corticoides- Corticoides- Estrógenos- Estrógenos- Quimioterapia (docetaxel)- Quimioterapia (docetaxel)

Consenso de tratamiento

Cáncer de PróstataCáncer de Próstata•Observación:Observación:

•Progresión de le enfermedadProgresión de le enfermedad

•Pérdida de oportunidad de tratamiento curativaPérdida de oportunidad de tratamiento curativa

•Prostatectomía Radical:Prostatectomía Radical:

•Disfunción eréctilDisfunción eréctil

•IncontinenciaIncontinencia

•EstenosisEstenosis

•Recidiva localRecidiva local

•Radioterapia:Radioterapia:

•Cistitis y rectitis actínicaCistitis y rectitis actínica

•Disfunción eréctilDisfunción eréctil

•Incertidumbre de curaciónIncertidumbre de curación

•Estadio ganglionar inciertoEstadio ganglionar incierto

LIMITACIONES DE LAS LIMITACIONES DE LAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICASALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Cáncer de PróstataCáncer de Próstata•BraquiterapiaBraquiterapia

•Incertidumbre de curaciónIncertidumbre de curación

•Migración de semillasMigración de semillas

•Areas no tratadasAreas no tratadas

•Uropatía obstructiva?Uropatía obstructiva?

•HormonoterapiaHormonoterapia

•Disfunción sexualDisfunción sexual

•BochornosBochornos

•OsteoporosisOsteoporosis

•Cambios de ánimoCambios de ánimo

LIMITACIONES DE LAS LIMITACIONES DE LAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICASALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS


Factores de Riesgo de RecidivaRecidiva PSA a 5 años Autor

PSA > 10 ng/mlPSA > 10 ng/ml 29%29% Catalona J. Urol 1994Catalona J. Urol 1994

PSA < 10 ng/mlPSA < 10 ng/ml 5%5%

Gleason > 7Gleason > 7 45%45% Ohori J. Urol 1994Ohori J. Urol 1994

Gleason < 7Gleason < 7 8%8%

Compromiso VSCompromiso VS 68%68% Catalona J. Urol 1994Catalona J. Urol 1994

Márgenes (+)Márgenes (+) 26%26%

Compromiso ExtracapsularCompromiso Extracapsular 26%26%

Tumor Órgano ConfinadoTumor Órgano Confinado 9%9%


DEFINICIÓN DE PROGRESIÓN BIOQUÍMICA

Prostatectomía Radical:Prostatectomía Radical: Si el nivel de PSA nunca desciende o se eleva Si el nivel de PSA nunca desciende o se eleva

rápidamente, se asume Enf. Sistémica.rápidamente, se asume Enf. Sistémica. El valor absoluto de PSA que confirma recurrencia no El valor absoluto de PSA que confirma recurrencia no

está claro. Algunas series:está claro. Algunas series: Cualquier nivel de PSA plasmático.Cualquier nivel de PSA plasmático. Valor único mayor a 0,4 a 0,5 ng/mL.Valor único mayor a 0,4 a 0,5 ng/mL. Dos valores consecutivos de 0,2 ng/mL.Dos valores consecutivos de 0,2 ng/mL.

Polascik, TJ, Oesterling, JE, Partin, AW. Prostate specific antigen: a decade of discovery--what we have learned and where we are going. J Urol 1999; 162:293. Amling, CL, Bergstralh, EJ, Blute, ML, Slezak, JM. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point?. J Urol 2001; 165:1146. Boccon-Gibod, L, Djavan, WB, Hammerer, P, et al. Management of prostate-specific antigen relapse in prostate cancer: a European Consensus. Int J Clin Pract 2004; 58:382.

Cáncer de PróstataCáncer de PróstataDEFINICIÓN DE PROGRESIÓN BIOQUÍMICA

RadioterapiaRadioterapia La definición es más complicada.La definición es más complicada. PSA nadir promedio de tiempo 18 meses.PSA nadir promedio de tiempo 18 meses. ASTRO (no aceptado universalmente)ASTRO (no aceptado universalmente)

Control de PSA post RT:Control de PSA post RT:• cada 3 a 4 meses los 2 primeros añoscada 3 a 4 meses los 2 primeros años

• luego cada 6 mesesluego cada 6 meses Recurrencia:Recurrencia:

• Tres consecutivos aumentos de PSATres consecutivos aumentos de PSA

• Único aumento significativo que motive inicio de ADT.Único aumento significativo que motive inicio de ADT.

• Para estudio la fecha utilizada es el punto medio PSA nadir postRT y el primero Para estudio la fecha utilizada es el punto medio PSA nadir postRT y el primero de los 3 aumento consecutivos.de los 3 aumento consecutivos.

Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37:1035.

clase de cáncer de próstata

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