CVAS

CVASCS SLNCVASResfro comn o catarro de vas areas superioresInfeccin ms frecuente en todas las edades, en especial en pediatra, donde representa ms del 50% de las consultas en los meses de invierno.Cuadro caracterizado por estornudos, rinorrea, obstruccin nasal, irritacin farngea y amigdalina, fiebre poco intensa (igual o menor a 38,5 C) o sin fiebre.Son procesos por lo general de origen vrico, que incluyen las entidades que afectan la mucosa de esta regin:-Rinosinusitis-Otitis-FaringoamigdalitisRinorreaTosFiebreCongestin de fauces

Signos clnicos, presentes no necesariamente en forma simultnea:ClasificacinCuadros:Agudos: no ms de 10 das hasta el inicio de la mejoraSubagudos: de 10 a 30 dasCrnicos: ms de 1 mesAgudos a repeticinDiagnsticoEs clnico, y segn la entidad que se presente, corresponde la realizacin de diversos estudios:Hisopado de fauces para cultivoCultivo de secrecin del odoHg, monotestRx senos pn?TratamientoPrincipalmente sintomtico, via local o sistmicaAntiinflamatoriosDescongestivos

Profilaxis con ATB?

FaringoamigdalitisInflamacin infecciosa de las fauces.Comprende:paladar blandopilares del istmo de las faucesamgdalas palatinaspared posteriorde la faringeFormas de presentacineritematosaexudativa o pultceacon formacin de membranas o pseudomembranascon vesculascon petequiascon hallazgos clnicos que sugieren compromiso infeccioso sistmicoPrincipalmente en invierno y primavera

Principalmente la etiologa es viral

Afecta ms a nios en la segunda infancia (EBHGA)

Ausencia de tos.

Ganglios linfticos cervicales inflamados o sensibles.

Temperatura mayor a 38,0 C.

Exudado amigdalar o hinchazn.

Edad menor a 15 aos (se resta un punto si la edad es mayor a 44y es cero si tiene de 15 a 44).

Tratamiento ATBSin ATB cura en pocos das.Se realiza para prevenir complicaciones y acortar la duracin del cuadro en aproximadamente 16 hs.Son efectivos si se suministran dentro de los 9 das desde el comienzo de los sntomas.Droga de primera eleccin: penicilina va oral (Penicilina V o fenoximetilpenicilina)La dosis en los adultos es 250,000 a 500,000 U cada ocho horas, VO durante diez das y, en los nios, de 50.000 U/Kg/da (no superar la dosis de los adultos) cada doce horas durante diez das. En los pacientes que no pueden recibir la medicacin por va oral, puede utilizarse Penicilina G benzatnica IM en una sola dosis de 1.200.000 U en los adultos y 50.000 U/Kg En los nios (sin superar la dosis de los adultos)

ComplicacionesFiebre reumtica aguda.Escarlatina.Sndrome del shock txico estreptoccico.Glomerulonefritis.Sndrome PANDAS.Absceso periamigdalino.Linfadenopata cervical.Mastoiditis.Indicaciones de amigdalectomia

Indicaciones absolutas:Obstruccin crnica de la va area superior.

Cor pulmonare

Absceso periamigdalino

Indicaciones relativas:Amigdalitis crnicas:Se denomina as a aquella que retiene detritus y material putrefacto en la amgdala. La manifestacin clnica es dolor permanente con feo gusto en la boca y halitosis. Causa preocupacin particularmente en los adolescentes.

Amigdalitis recurrente:Se define como indicacin quirrgica el haber tenido:7 episodios por EBHGA documentados en un ao o5 episodios documentados al ao en dos aos consecutivos o3 episodios documentados al ao en tres aos consecutivos.

Otitis Media AgudaInflamacin e infeccin de la mucosa del odo medio de comienzo agudo y con una duracin menor de 3 semanas.Uno de los ms frecuentes motivos de consulta enlos nios menores de 6 aos. El mayor nmero se concentra en el grupo menor de 2 aos.La etiologa es habitualmente bacteriana, justificando la antibiotecoterapia emprica con drogas que cubran los grmenes ms frecuentes sin la necesidad de realizar puncin diagnstica.ClasificacinOtitis media aguda:(requiere confirmacin con otoscopia neumatica)* Exudativa (o con derrame): sin perforacin timpnica o con perforacin timpnica (presencia de otorrea)* No exudativa: sin derrame en el oido medio. Esto ocurre habitualmente en el proceso inicialOtitis media aguda recurrente: 3 o ms episodios en tres meses o 4 o ms en seis meses, con otoscopa normal entre los mismos.Otitis media con efusin (tambin llamada serosa o secretoria):lquido en odo medio, sinsignos de infeccinaguda, con membrana timpnica ntegra.Otitis con efusin crnica:lquido en odo medio por ms de 3 meses.Otitis media crnica:perodo de ms de tres meses, acompaada de perforacin de la membrana timpnica.F actores de riesgo para desarrollar recurrencia de OMA1) Primer episodio de OMA antes del ao de vida.2) Concurrencia a guarderas y/o hacinamiento.3) Convivientes fumadores4) Factores hereditarios.5) Ausencia de lactancia materna en los primeros tres meses.6) Alimentacin en decbito dorsal.7) Natacin (debe valorarse riesgo versus beneficio en nios pequeos)8) Sexo masculino9) Alteracin de la inmunidad.EtiologaLos ms frecuentes:1 Neumococo2 Haemophilus bMoraxella cStreptococo aureusSntomas en niosFiebreOtalgiaIrritabilidadDificultad para alimentarseAlteracin del sueoCVAS55%47%56%50%64%

La otalgia tiene una sensibilidad del 60%, una especificidad del 92% y un valor predictivo del 83%; la fiebre una sensibilidad del 69%, una especificidad del 23 % y un valor predictivo del 38%; y la rinitis (CVARS) una sensibilidad 96%, especificidad 8% y valor predictivo41%

1. Abombomiento + timpano deslustrado + movilidad alterada tiene un valor predictivo de un 99%.2. Abombamiento + enrojecimiento + movilidad alterada un 94%.3. No abombamiento + enrojecimiento + movilidad normal un 15%.4. No abombamiento + enrojecimiento ligero + movilidad normal un 7%.TimpanocentesisLa puncin con aspiracin no es imprescindible en el husped normal debido a que la etiologa puede predecirse en la mayora de los casos.

Indicaciones absolutas:- Inmunocomprometido- Recin nacido sptico- Otitis media aguda complicada (por ej: paralisis facial, mastoiditis, etc.)

Indicacin relativa- Otalgia persistente que no cede con la medicacinSe debe enviar siempre la muestra para cultivo.

Tratamiento1 Amoxicilina2 Cefalosporinas de 2da GBeta-lactmicos con IBLRifampicina/trimetoprima.Nuevos macrlidos (Claritromicina, Azitromicina).Duracin: 7-10 dasIndicaciones absolutas de teraputica alternativa- Fallo de tratamiento en las primeras 48 hs.

- Persistencia de la infeccin a los 10-14 das.

- Fracaso de tratamientos previos.

- Cultivo positivo con germen resistente.

- Alta resistencia en la comunidad.Control a las 48 a 72 hsA los 10-14 das se evala clnicamente y con otoscopaSi presenta mejora clnica pero no por otoscopa (preferentemente neumtica) y muestra persistencia de lquido, considerar la posibilidad de fallo teraputico y controlar mensualmente durante 3 meses.ProfilaxisIndicacin: Otitis media aguda recurrente

Antibiticos: Amoxicilina, 20 mg/kg/d, Trimetoprima/sulfisoxasol 4 mg/kg/d y 20 mg/kg/da respectivamente 1 toma diaria

Duracin: 2 a 6 mesesComplicacionesOMA - Recurrencia o persistenciaComplicaciones intratemporales: Mastoiditis, Laberintitis, Petrositis, Parlisis facialComplicaciones intracraniales: Absceso extradural, Absceso subdural, Absceso cerebral, Meningitis, tromboflebitis del senos sigmoideo.OM con EfusinLquido en el odo medio, sin signos de infeccin aguda, con membrana timpnica ntegra.

Sntomas de SospechaOtodinia: con dolores intermitentes de escasa magnitud.Hipoacusia: con fluctuaciones que a veces no se detectan con el interrogatorio habitual (sobre todo si el problema es unilateral). Muchas veces requiere un interrogatorio dirigido.Cambios de carcter/conducta: con o sin acfenos.Otitis media aguda recidivante.Otros sntomas: presencia de acfenos, alteraciones en el desarrollo del habla y del lenguaje.

SINUSITISEntre el 0,5% al 5% de los catarros de va area superior presentarn como complicacin una sinusitis.

33Inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano con sntomas por lo general por no menos de 10-14 das.En las fases iniciales del proceso no es raro identificar virus respiratorios como adenovirus, virus parainfluenza, virus de la gripe y rinovirus.Agentes:Streptococcus pneumoniae (30-40% de los casos)Haemophilus influenzae (20% de los casos, habitualmente cepas "no b")Streptococcus pyogenes.3435 aos1Neum desde en nacim24 aos47-8 a adolesc35Clasificacin segn:A) Tiempo de evolucin Aguda: evolucin hasta 2 a 3 semanas. Crnica: evolucin mayor de 8 semanas. Recidivante: reaparicin de la sintomatologa luego de la cuarta semana.B) por su localizacin: Etmoiditis. Sinusitis maxilar. Sinusitis frontal. Frontomaxilar. Pansinusitis. La localizacin maxilar es la involucrada ms frecuentemente (95%) y puede ser exclusiva. Los senos frontales se comprometen en el 35%; la asociacin ms frecuente es con el seno esfenoidal; la frontal se asocia ms con el seno etmoidal.C) de acuerdo al husped: Inmunocompetente. Inmunocomprometido.D) segn agente etiolgico: Bacteriana Gram (+) y Gram (-). Fngica: en inmunocomprometidos. 36FisiopatogeniaObstruccin del orificio sinusalReduccin del aclaramiento ciliarAumento de la cantidad o la viscosidad de las secreciones. Disminucin de IgA.Todo esto provoca retencin de secreciones mucosas en el interior de los senos, lo que favorece la infeccin bacteriana.37ClnicaDos patrones bsicos:Infeccin persistenteResfriado claramente ms intenso de lo habitualCongest nasal, rinorrea uni o bilat (acuosa o mucopurulenta), fiebre y tos. Halitosis, hiposmia y edema periorbitario.Hipersensibilidad en los s. (en adolescentes y adultos)38DxPrincipalmente es clnico, pero el de certeza es aspirado y cultivo de secresiones de s.Transiluminacin. No permite decir si es viral o bacteriana.Bacteriologa. En situaciones particularesRx. Slo confirma la inflamacin de la mucosa de s.Tomografa o RMNECOEndoscopaAnatoma patolgica

Dx dif: cuadro catarral vrico o proceso alrgicoCuerpo extrao, adenoiditis purulentaOtras causas de cefalea

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40TratamientoMdico: ATB (1era, amoxicilina a 40 mg/kg/da; 2da, TMS-SMZ de 6 a 8 mg/kg/da; 3ra, nuevos macrlidos, ampicilina sulbactam o amoxicilina clavulanato) durante 2 a 3 semanas. Descongestivos (Las gotas nasales estn contraindicadas)Quirrgico: Lavados, drenajes41Complicaciones (en un 4-5% de los pacientes)SepsisAbscesos epidurales y subduralesOsteomielitisMeningitisCelulitis periorbitaria42BibliografaConsenso sobre Infecciones en Pediatra AmbulatoriaManual PROFAM 2010Aspectos clnicos de las infecciones bacterianas de los catarros de vas areas superiores, J.R. Gras Albert, Hospital General Universitario de Alicante