MÉDICO AUDITOR CONCURRENTE

Dr. Américo Cerna Ortiz

Lima-2015

¿Qué es un médico auditor concurrente?

Médico auditor asignado a un proveedor de salud para realizar labores de auditoría in situ

Objetivos principales:

• velar por adecuada atención a los afiliados • Cumplimiento de normas administrativas

FUNCIONES DEL MÉDICO AUDITOR CONCURRENTE

A.-INFORMACIÓN MÉDICA Y MÉDICO-ADMINISTRATIVA

• Orientar a los pacientes sobre consultas de temas médicos

• Resolver consultas médicas y administrativas de auditoría médica y de otras áreas de la clínica.

• Recoger información sobre las atenciones médicas registradas en las historias clínicas, informes médicos.

• Visitar a los pacientes hospitalizados • Informar sobre las no conformidades

encontradas (clínica-financiador) • Recoger los reclamos de los pacientes

hospitalizados, informarlos y contribuir a la solución de los mismos

B.-ACTIVIDAD ADMINISTRATIVA

• Realizar auditoría del total de expedientes hospitalarios

• No conformidades- observaciones • Intercambio de opiniones, información

médica (MBE)con auditoría de la clínica • Solicitud de informes ampliatorios al

médico tratante • Casos que no se solucionan por su

complejidad se escalan (jefe de gestión del acto médico)

C.-REPORTES DE AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE

• Incluyen los datos de cada expediente auditado (formato) • Utilidad: base de datos para perfiles epidemiológicos, proyecciones de

gastos, corregir desviaciones, etc.

• complicaciones de la hospitalización, referencia a otros centros. • Indicadores de calidad. Ejemplos: reingreso hospitalaria(28 días),

neumonía por ventilador mecánico (48 hs. con VM), infección de herida operatoria (30 días PO)

Datos imprescindibles: • proveedor de salud • nombre y edad del paciente • producto del financiador • tipo de hospitalización (médica o quirúrgica) • fechas de ingreso y alta • número de días de hospitalización • calidad de registro en la HC • fecha de observación • código de observación • fecha de respuesta de la clínica • monto facturado • monto recuperado.

HERRAMIENTAS DEL MÉDICO AUDITOR CONCURRENTE

• Manual de Normas de Facturación, Auditoría Médica y procesos de Atención (febrero 2002)

• Tarifario Segus-Nomenclador • Revisiones de Medicina Basada en

Evidencias

• Kairos • CIE-10 • Convenios, políticas de la empresa

financiadora. • Listado de capa simple • Documentos normativos del sistema

asegurador y del sistema EPS

Asociación de Clínicas y Hospitales Particulares Asociación de Entidades Prestadoras de Salud y

Asociación Peruana de Empresas de Seguros

Manual de Normas de Facturación,

Auditoría Médica y Procesos de atención

FEBRERO 2002

CODIGO DESCRIPCION UNIDADES DIAS TARIFA A 12.5 TARIFA B 9 TARIFA C 5.9 AY IN OBS00 CLINICAS PROM SIN IGV SIN IGV SIN IGV0001 CUARTOS Y ALIMENTACION000101 CUARTO INDIVIDUAL CON SOFA CAMA O SILLON RECLINABLE 330.00000102 CUARTO INDIVIDUAL CON ACOMPANANTE 345.00000103 CUARTO DOBLE 218.00000104 CUARTO INDIVIDUAL PEDIATRIA 270.00000105 CUARTO DOBLE PEDIATRIA 176.00000106 'SUITE' CHICA (461) 460.00000107 'SUITE' GRANDE (462, 463, 551, 552, 553) 500.00000108 CUARTO TEMPORAL

LAS "SUITES" INCLUYEN: TELEVISOR, TELEFONO Y FRIOBAR

0002 CUIDADOS INTENSIVOS000201 C.I. CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR 540.00

0003 SALA DE RECUPERACION000301 MENOS DE 2 HORAS 100.00000302 DE 2 A 5 HORAS 187.00000303 DE 6 A 24 HORAS 250.00

0004 CUIDADOS ESPECIALES (C.INTERMEDIOS)000401 C.E. CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR 446.00

0005 SALA DE OPERACIONES000501 SALA DE OPERACIONES (30% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO)000502 TOPICO A 89.00000503 TOPICO B 150.00000504 AMIGDALETOMIA 150.00000505 RINOPLASTIA .2 HORAS. 300.00000506 INSTRUMENTISTA 6% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO

0006 SALA DE PARTOS000601 SALA DE PARTOS 175.00

0007 SALA DE BEBES000701 SALA DE BEBES 108.00

CODIGO NUEVO

CODIGO SEGUS

NOMENCLADOR UNIDA-DES

AYU-DAN

INSTR DIAS HOSP

NOTAS

SERVICIOS DE CLINICASERVICIOS DE HOSPITALIZACION / HOTELERIAHABITACION / CUARTO

100001 000101 SUITE TIPO I100002 000102 SUITE TIPO II100003 000103 CUARTO INDIVIDUAL CON BAÑO, CON SOFA CAMA Y/O SILLON RECLINABLE100004 000109 CUARTO INDIVIDUAL CON BAÑO CON CAMA DE ACOMPANANTE100005 000110 CUARTO INDIVIDUAL CON MEDIO BAÑO CON CAMA DE ACOMPANANTE100006 000104 CUARTO INDIVIDUAL CON BAÑO100007 000111 CUARTO INDIVIDUAL SIN BAÑO100008 000112 CUARTO INDIVIDUAL DE PEDIATRIA100009 000105 CUARTO DOBLE CON BAÑO100010 000113 CUARTO DOBLE SIN BAÑO100011 000106 CUARTO DOBLE DE PEDIATRIA100012 000107 CUARTO MULTIPLE 100013 000108 ADICIONAL CAMA ACOMPANANTE

SALA DE REPOSO AMBULATORIO100101 001411 PREPARACION PRE-OPERATORIA HASTA 2 HORAS100102 001412 REPOSO POST-OPERATORIO HASTA 2 HORAS100103 001413 REPOSO POST-OPERATORIO DE 2 A MENOS DE 8 HORAS100104 001415 REPOSO NO OPERATORIO CADA HORA

SERVICIOS DE EMERGENCIA / URGENCIA - TOPICODERECHO DE EMERGENCIA / URGENCIA - TOPICO POR ATENCION NORMAR

100201 001491 TOPICO DE EMERGENCIA POR ATENCION CON REPOSO EN SALA DE OBSERVACION HASTA UNA HORA

3.72

100202 001492 REPOSO EN SALA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA A PARTIR DE 2da HORA CADA HORA /MAXIMO 4 HORAS

4.07

100203 001493 REPOSO EN SALA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA A PARTIR DE 5ta HORA CADA HORA /MAXIMO 8 HORAS

3.73

100204 001442 TOPICO DE TRAUMATOLOGIA - COLOCACION, CAMBIO, RETIRO, APARATO DE FIJACION - POR ATENCION

11.86

100205 001449 UNIDAD DE SHOCK TRAUMA - POR ATENCION100206 001450 TOPICO DE EMERGENCIA POR INTERVENCIONES Y/O PROCEDIMIENTOS - 30% HONORARIO (MINIMO

3.76 MAXIMO 16.27)

NOMENCLADOR DE SERVICIOS Y PROCEDIMIENTOS MÉDICOS /1FEBRERO DE 2005

LISTADO DE CAPA SIMPLE Nota: Todo lo que no se encuentra considerado en este listado, por exclusión, pertenece a la "Capa Compleja", así se trate de casos de baja complejidad no muy frecuentes o prácticamente inexistentes en nuestro medio. K02.1 Caries de la dentina K02.2 Caries del cemento K02.3 Caries dentaria detenida K02.8 Otras caries dentales K05.0 Gingivitis aguda K05.1 Gingivitis crónica K06.2 Lesiones de la encía y de la zona edéntula asociadas con traumatismo N60 Displasia mamaria benigna N60.2 Fibroadenosis de mama N60.9 Displasia mamaria benigna, sin otra especificación N61 Trastornos inflamatorios de la mama N76 Otras afecciones inflamatorias de la vagina y de la vulva N76.0 Vaginitis aguda N76.2 Vulvitis aguda N76.8 Otras inflamaciones especificadas de la vagina y de la vulva

J20 Bronquitis aguda J20.4 Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza J21 Bronquiolitis aguda J21.0 Bronquiolitis aguda debida a virus sincitial respiratorio J21.8 Bronquiolitis aguda debida a otros microorganismos especificados J21.9 Bronquiolitis aguda, no especificada J30 Rinitis alérgica y vasomotora J30.0 Rinitis vasomotora J30.1 Rinitis alérgica debida al polen J30.2 Otra rinitis alérgica estacional J30.3 Otras rinitis alérgicas J30.4 Rinitis alérgica, no especificada J45 Asma J45.0 Asma predominantemente alérgica J45.1 Asma no alérgica J45.8 Asma mixta

MANUAL DE NORMAS DE FACTURACIÓN, AUDITORÍA MÉDICA Y PROCESOS DE ATENCIÓN

• Asociación de Clínicas y Hospitales Particulares (ACHP) • Asociación de Entidades prestadoras de Salud (APEPS) • Asociación Peruana de Empresas de Seguros (APESEG)

• Instrumento técnico-normativo común • Regular y unificar criterios de facturación, procesos de

atención y auditoría médica en el manejo administrativo de las prestaciones de las asociaciones.

• Rubro de facturación no contemplado debe tener autorización coordinada entre el Prestador y el Financiador

• Capítulos: I. Gastos de clínica II. Normas de facturación de honorarios

médicos no quirúrgicos III. Normas de facturación de honorarios

médicos quirúrgicos IV. Condiciones especiales para honorarios

médicos V. Normas de facturación sobre servicios de

ayuda diagnóstica o servicios auxiliares VI. Normas de facturación en farmacia e

insumos VII. Normas de auditoría médica y procesos VIII.Glosario IX. Anexos

I. GASTOS DE CLÍNICA 1. SERVICIOS DE CLÍNICA 1. ESTANCIA HOSPITALARIA

1. SERVICIOS DE CLÍNICA • Habitación/ Cuarto y Alimentación • Cuidados Intensivos • Unidad de Quemados • Cuidados Intermedios o Especiales • Sala de recuperación

• Sala de Partos • Sala de Bebés • Tópico de Emergencia/ Tópico de

Procedimientos • Sala de Operaciones • Sala de Reposo para el paciente

ambulatorio • Medicinas / Farmacia

• Uso de instrumental /Aparatos y Equipos • Materiales e insumos • Honorario de personal especializado de

apoyo • Uso de oxígeno • Mortuorio • Uso de ambulancia • Material protésico

• Admisión de Pacientes • Autorización de Atención: Carta de Garantía/

Código de Autorización Previa / Programa • Días de hospitalización / Estancia Hospitalaria • Ambientes de Cirugía Ambulatoria

• Estancia no Quirúrgica Ambulatoria • Tipo de habitación/ Cuarto

2. ESTANCIA HOSPITALARIA

II. NORMAS DE FACTURACIÓN DE HONORARIOS MÉDICOS NO QUIRÚRGICOS

1. Honorario Médico en la Atención Ambulatoria

• Consulta • Procedimiento

2. Honorario en Procedimientos Médicos

• Procedimientos diagnósticos simultáneos • Procedimientos terapéuticos simultáneos • Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos

simultáneos

3. Honorario Médico No Quirúrgico en el Servicio de Emergencia

• Mismas normas de atención ambulatoria.

• Dos especialistas: 100% cada uno

• Procedimientos al 100%

• Médico tratante / hospitalización

• Emergencista : 1consulta. No triaje

• Procedimientos simultáneos.

4. Honorario Médico No Quirúrgico en la Atención Hospitalaria

• En Piso / Sala de Hospitalización: Consultas, procedimientos

• En UCI: consultas, procedimientos. • Interconsultas: 1.5 consulta • Manejo conjunto: 2 y 1.5 consultas • Junta Médica: 2 consultas. • Consulta Prolongada (1.5 cons. / hora)

• Transferencia: 1.5 consulta (alta)

N° de consultas por día Hospitalización 2.5 2.5 2.5 1.5 1.5 … UCI 4.5 4.5 4.5 3.5 3.5 … Intermedios 3.0 3.0 3.0 2.0 2.0 Día de Alta 1.5

III. NORMAS DE FACTURACIÓN DE HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS

1. El honorario médico quirúrgico incluye: • Consulta diagnóstica en emergencia • Pre operatorio inmediato • Procedimiento quirúrgico • Consultas en hospitalización hasta PO 10 • Curaciones durante la estancia hospitalaria • Reintervenciones por la misma patología o

complicaciones dentro de los 10 primeros días

2. Procedimientos Quirúrgicos Únicos

3. Procedimientos Quirúrgicos Simultáneos

A. “El honorario quirúrgico por dos o más procedimientos/intervenciones realizadas por el mismo cirujano orientadas al tratamiento de una y/o varias patologías quirúrgicas dentro de una o varias zonas o topografías quirúrgicas a través de un mismo punto de abordaje o cavidad anatómica corresponde al 100% del procedimiento quirúrgico de mayor valor, salvo excepciones debidamente comprobadas, en que se aplicará la norma 3.B.”

B. “Los honorarios por las intervenciones quirúrgicas efectuadas simultáneamente por un cirujano, mediante diferentes incisiones serán los del 100% de la intervención mayor, mas 50% de la segunda intervención, más 25% de cada una de las siguientes intervenciones que hubieran”.

C. “Los honorarios por las intervenciones quirúrgicas efectuadas simultáneamente por cirujanos de diferente especialidad serán los correspondientes al 100% de cada una de las intervenciones, debiéndose aplicar los porcentajes establecidos en los acápites anteriores cuando concurrieran dos o más procedimientos realizados simultáneamente.”

D. “Este concepto también rige para cirugías de problemas bilaterales o de múltiple localización excepto en todos aquellos procedimientos dentro del tarifario donde se precise su condición de bilateral o múltiple.”

4. Reintervenciones Quirúrgicas • Dentro de los primeros 10 días (0%) • Del 11 al 30 (50%) • Después de los 30 días (100%)

5. Complejidad del Acto Quirúrgico (hasta 25%) 6. Patología Quirúrgica Imprevista

7. Honorario del Médico Anestesiólogo • 30% (convencional o laparoscópica) • No menor a 15 unidades del tarifario único 8. Ayudantes • 25% 9. Instrumentista

• 6%

10.Obstetriz Parto vaginal : 8% Parto cesárea: 4%

IV. CONDICIONES ESPECIALES DE HONORARIOS MÉDICOS

1. Cardiología intervencionista / Cirugía cardiovascular • Cardiología: ayudante, según tarifario • Cirugía cardiaca abierta: perfusionista 15%

2. Gastroenterología • No incluyen consulta salvo que lo diga el tarifario • Materiales, insumos, equipos: aparte. 3. Hematología y Banco de Sangre:

Estudios

4. Traumatología y Ortopedia • Luxo-fracturas: mayor valor más 30% • Injerto óseo: 50% • Múltiples lesiones tendinosas: 100%-50%-25%...

5. Medicina Física y Rehabilitación • Consultas • Sesiones

6. Cirugía de Quemados / tratamiento de las quemaduras en pacientes hospitalizados:

• Hasta el día 20 los honorarios incluyen

consultas y curaciones rutinarias • A partir día 21 se factura 1 consulta • Complejidad 25%

7. Recargo de honorarios Médicos y Quirúrgicos por Horario Nocturno y Feriados (consultas en emergencia , hospitalización y operaciones de emergencia)

20% mas 8. Procedimientos no tarifados 9. Honorarios Quirúrgicos Especiales • Cirugía laparoscópica/ videoendoscópica/

toracoscópica

50% mas

V. NORMAS DE FACTURACIÓN SOBRE SERVICOS DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO

1. Repetición de pruebas 2. Ecografías nocturnas y/o feriado: 20%

V. NORMAS DE FACTURACIÓN DE GASTOS DE FARMACIA E INSUMOS 1. Relación con las patologías 2. Listado del proveedor y del financiador ( medicamentos y productos no

cubiertos) 3. Evitar polifarmacia 4. Casos agudos o sub agudos: 7 días 5. Casos crónicos: 30 días 6. Al alta no exceder de 14 días o siguiente consulta. 7. Materiales, insumos, medicamento, instrumental desechable.

VII. NORMAS DE AUDITORÍA MÉDICA Y DE PROCESOS DE ATENCIÓN

VIII. GLOSARIO 1. Consulta prolongada: mayor 1 hora. 2. Exclusión 3. Financiador 4. Proveedor 5. Unidad: valor técnico-administrativo por

prestación.