DEGENERACION COMBINADA SUBAGUDA

• Afect cordones posteriores y laterales• Parestesias en pies y manos, pérdida precoz de

sensib vibratoria y posicional, debilidad progresiva espástica y ataxia

• Puede exisitr areflexia por neuropatía superpuesta

• Otros: Atrofia óptica, alt mental y del carácter, (locura megaloblástica)

• Dx: Macrocitosis, B12, Homocistena alta, Test Schilling

TABES DORSAL

• Síndrome clásico de la sífilis

• Dolores lancinantes en MMII y manos

• Ataxia de la marcha y MMII

• Parestesias, alt urinarias y dolor abdominal

• Pupila de Argyll-Robertson

PARAPLEJIA ESPASTICA HEREDITARIA

• Origen genético, + de 20 loci• Formas AD (gen espastina en cr2), AR y ligadas

a cr X• Paraparesia espástica progresiva generalmente

sin o con leves sints sensitivos y posible afectación esfinteriana. NO NIVEL

• Otros signos asociados (PSH “complicadas”: nistagmus, ataxia, atrofia óptica…

ADENOMIELONEUROPATIA

• Variante de ADL. Ligada a cr X• Paraparesia espástica progresiva de inico

en varón adulto joven, a veces neuropatía periférica .

• Insuficiencia adrenal• Dx: elevacion VLCFA en plasma y

fibroblastos,, anomalía en gen Xq17-28 que codifica proteína peroxisomal

• TTO: sustitutivo esteroideo ¿TMO?

OTRAS MIELOPATIAS CRONICAS

• ELA PRIMARIA

• TOXICAS– LATIRISMO (β-n-OXALILAMINOALANINA)– OXIDO NITROSO: idéntica a DCS

• ASOCIADAS A CANCER– PARANEOPLASICA– RADIACIONES– METASTASIS VERTEBRALES

ENFERMEDADES DE LA MOTONEURONA

Dr. Ramón Villaverde GonzálezSección Neurología Hospital Morales

Meseguer

PATOLOGIA

• Muerte de MN inferior (asta anterior y tronco) y MN superior

• Aunque exista afectación selectiva inicial, finalmente pérdida de ambos tipos– Subpoblaciones MNI: Parálisis bulbar y

Atrofia muscular progresiva– MNS: ELA primaria, parálisis pseudobulbar

CRONICAS

MNS Y MNI

Esclerosis Lateral Amiotrófica

PREDOMINIO MNS

Esclerosis Lateral 1ª

PREDOMINIO MNI

N motora multifocal con bloqueos conducción

Neuropatía motora asociada a cáncer o paraproteinemia

Neuropatía periférica predominantemente motora

OTRAS

Asociada a otras enf degenerativas

Enf motoneurona secundarias

AGUDAS

Poliomielitis

Herpes zoster

Coxsackie

Enf de motoneurona esporádicas

Anatomía patológica

• Encogimiento neuronas motoras• Acumulos de lipofuscina• Cuerpos esferoides• Atrofia muscular por denervación con posible

reinervación menor• Adelgazamiento y gliosis de cordones laterales

(esclerosis lateral)• Afectación selectiva de Mn pero no exclusiva.

Nunca se afecta motilidad ocular ni neuronas parasimpáticas sacras (esfínteres)

CLINICA

• Combinaciones signos MNS (espasticidad, hiperreflexia) y MNI (atrofia, fasciculaciones )

• Debilidad insidiosa asimétrica y distal de una extremidad con atrofia precoz progresiva y fasciculaciones

• Afectación bulbar (disartria, disfagia) y corticobulbar (exageración emociones)

• Progresión hasta afectación simétrica

CLINICA

• Afectación simultánea de MNS y MNI con debilidad progresiva y excluidos otros diag alternativos

• No afectación sensitiva, esfinteriana, cognitiva ni de la movilidad ocular

• A veces signos de demencia frontotemporal

DIAGNOSTICO

• ELA definida: 3 ó 4 de las siguientes motoneuronas afectas: bulbar, cervical, torácia y lumbar

• ELA probable: 2 regiones afectas

• ELA posible: 1 región afecta

EPIDEMIOLOGIA

• Curso progresivo, muerte por parálisis respiratoria

• Mediana supervivencia 3 – 5 años

• Incidencia 1-3/105

• Prevalencia 3-5/105

• 5-10 % de los casos son hereditarios

• Focos endémicos (Guam, Nueva Guinea)

ELA familiar

• AD. Mutaciones en el gen de la SOD1 en el 20% de las ELA hereditarias

• Indistinguible clínicamente de la esporádica

• SIND DE KENNEDY

SINDROME DE KENNEDY (atrofia espinobulbar asociada al cr X)

• Mutaciones en el gen del receptor de andrógenos.

• Enf MNI con debilidad progresiva bulbar y de extremidades ( varones edad media con ginecomastia e infertilidad).

• Sutil PN periférica• Expansión CAG en el 1er exón del gen del

receptor androgénico.• Relación inversa nº repeticiones y edad inicio

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• IMPRESCINDIBLE ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO

• Crucial con enf tratables y sobre todo en:– Afectación exclusiva de MNS ó MNI– Afectación de neuronas no motoras– Evidencia de bloqueos de conducción en el

estudio neurofisiológico

ENF SELECTIVA DE MONTONEURONA INFERIOR

• ENF DE KENNEDY• ENF DE TAY-SACHS DEL ADULTO (déficit de

hexosaminidasa A)• ATROFIA MUSCULAR ESPINAL. Enf de MNI de origen

genético-familiar, alt en el gen SMN cr5:– Infantil o AME-I: enf de Werdnig-Hoffman– Infantil tardía o AME tipo II– Juvenil o AME tipo III o enf de Kugelberg-Welander

• NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL CON BLOQUEOS DE CONDUCCION. Cuadro disinmune con Acs contra GM1. Responde a inmunoglobulinas i.v

• OTRAS: Sind de FAZIO-LONDE (atrofia musculatuura dependiente de troncoencéfalo

ENFERMEDADES SELECTIVAS DE MN SUPERIOR

• ELA PRIMARIA. Muy rara. Debilidad espástica progresiva y disartria espástica, sin amiotrofias ni denervación en EMG

• PARAPARESIAS ESPASTICAS HERDITARIAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Tumores cervicales o de foramen magno• Mielopatía espondilótica cervical (no afect de pares,

afectación sensitiva, dolor, esfinteres, RM-TC…)• Neuropatía motora multifocal con bloqueos de la

conducción: Enf difusa de MNI asociada a linfomas, paraproteinemia..

• Enf de Lyme: MNI• Intoxicación crónica por Plomo• Hiperparatiroidismo• Tirotoxicosis• Fasciculaciones benignas (no debilidad, atrofia ni

denervación en EMG)• Síndrome postpolio

TRATAMIENTO

• RILUZOLE efecto modesto

• Soporte

• Ortesis

• Soporte ventilatorio

• Traqueostomia

• Gastrostomia..

ATAXIAS HEREDITARIAS

• DIFERENTES TIPOS DE HERENCIA: AD, AR, o mitocondrial

• Pueden existir otras alteraciones además de las cerebelosas (G Basales, n ópticos, m espinal, n periféricos, demencia..)

• Diferencias intrafamiliares

ATAXIAS HEREDITARIAS

• Ataxias AD– SCA 1 a SCA 29– Atrofia dentadorubropalidoluisiana– Ataxia episódica 1 y 2.

• Ataxias AR– Ataxia de Friedreich– Ataxia telangiectasia

• Ataxias mitocondriales

ATAXIAS AUTOSOMICAS DOMINANTES

• ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS: SCA1 a SCA 29– SCA 1,2,3,6,7 y 17: expansiones CAG =

glutamina = proteínas poliglutamínicas (ataxinas)

• Atrofia dentadorubropalidoluisiana

• Ataxia episódica 1 y 2.

SCA1(Atrofia olivopontocerebelosa)

• Sindrome pancerebeloso de inicio en adulto jóven

• Posible disartria-disfagia, parálisis oculomotores y facial

• Sints extrepiramidales: rigidez, amimia, temblor de reposo

• Puede existir disminución de REM y Babinski• Alt esfinterianas precoces• Atrofia de tronco y cerebelo en RM• Cr 6 > 40 repeticiones CAG : ataxina 1

Atrofia de tronco y cerebelo en RM

Atrofia cerebelosa protuberancial anterior y olivas bulbares

SCA3 (Enf Joseph-Machado)

• Ataxia AD más frecuente. Portugal• Cr 14q: repeticiones inestables CAG=

ataxina-3• 3 tipos clínicos:

– JMD tipo I: ELA-parkinsonismo-distonía inicio 2ª década

– JMD tipo II: Atáxica. Inicio 2ª-4ª década– JMD tipo III: (atáxica-amiotrófica). Inicio 5ª-7ª

década

Atrofia dentadorubropalidoluisiana

• Ataxia, coreoatetosis, distonía, crisis convulsivas, mioclonías y demencia

• Expansión CAG en el gen atrofina cr 12

ATAXIAS EPISODICAS AD

• TIPO 1: Cr 12p. • Dura minutos • desencadenada por ejercicio físico• Responde a fenitoína

• TIPO 2: Cr 19p• Dura días• Desencadenada por estrés o fatiga• Responde a acetazolamida

ATAXIAS HEREDITARIAS AR

• ATAXIA DE FRIEDREICH

• ATAXIA TELANGIECTASIA

ATAXIA DE FRIEDREICH

• La + frecuente de las ataxias hereditarias (50%)• Inicio < 25 años gralmente con disartria y

alteración progresiva de la marcha• Nistagmus, alt movs sacádicos, ataxia• Babinski, arreflexia, debilidad distal• Pérdida sensibilidad profunda• Afectación cardíaca en 90%: cardiomegalia,

MCP hipertrófica, soplos, alt conducción• Retraso mental moderado y sints psiquiátricos

ATAXIA DE FRIEDREICH

• Pies cavos o equinovaros• Degeneración m espinal, ganglio dorsal,

espinocerebelosos, tracto corticoespinal, núcleos de IX, X, XII y n periféricos

• RM atrofia medular • Expansiones GAA 200 a 900 (sanos 7 a

22) en cr 9q (frataxina).• Menor expresión de proteína mitocondrial

frataxina (aumento Fe mitocondrail)

ATAXIA DE FRIEDREICH

RM atrofia medular

ATAXIA TELANGIECTASIA

• Inicio en 1ª década• Ataxia y nistagmus + telangiectasias progresivas• Clínica similar a Friedreich• Infecciones pulmonares de repetición• Neoplasias linfáticas y reticuloendoteliales• Hipoplasia tímica con inmunodeficiencia

humoral o celular (IgA e IgG)• Envej prematuro y alt endocrinas (DM tipo I)• Gen ATM en cr11q, regula el ciclo celular.

Disminuye reparación ADN

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ATAXIAS HEREDITARIAS

• Sind paraneoplásicos• Ataxia con Acs antigliadina• Déficit vitamina E• Déficit vitamina B1 y B12• Hipotiroidismo• Lúes (tabes dorsal)• Borrelia y Legionella• Aminoacidopatías• Leucodistrofias• Encefalopatías mitocondriales• Tóxicos: fenitoína, alcohol…