clase 13 enfermedad pleural

DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL

REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO

FORMACIÓN DEFORMACIÓN DELÍQUIDOLÍQUIDO

GeneralidadesGeneralidades

Velocidad: 0.2-0.4 ml/kg/hrVelocidad: 0.2 ml/kg/hr

Volumen normal: 0.2 ml/kg

Sabías que.........

ESPACIO PLEURAL

REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDOFORMACIÓN DEFORMACIÓN DE

LÍQUIDOLÍQUIDO

ESPACIO PLEURAL

Se produce derrame pleural

Subpulmonar

DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL

DEFINICIONDEFINICION

Es el aumentoEs el aumento anormal anormal

del volumen del del volumen del líquido líquido

en el espacio en el espacio pleuralpleural

Subpulmonar Obturación del A. costodiafragm

Signo del menisco Derrame masivo

11 22

33 44

1. Derrame subpulmonar Líquido pleural < 300ccAparenta un hemidiafragma elevadoSolicitar un RX lateral,se observará el líquido en la parte inferior

Derrame pleural según el volumen de líquido Derrame pleural según el volumen de líquido

2. Obturación

costodiafragmática

Líquido pleural > 300 cc

Borramiento del ángulo costo diafragmático

3. Signo del menisco . Liquido pleural > 1000cc. El borde superior del derrame es cóncavo y asciende hacia la cara lateral

4. Masivo. Liquido pleural >4 l. No soplo pleural ,no egofonía. Desplaza el mediastino hacia el lado contralateral

GRAD P. HIDROSTGRAD P. HIDROST

GRAD P.ONCOTICAGRAD P.ONCOTICA

-5 -5

+5+5

ParieParietaltal

+3+355

+2+299

35-29= +6

30

34

VisceVisceralral

¿¿Por Por qué el líquido se qué el líquido se forma sólo en la pleura forma sólo en la pleura visceralvisceral??



-5 -5

+5+5

ParieParietaltal

VisceVisceralral

+2+299

+2+299

¿¿Por Por qué el líquido se qué el líquido se forma sólo en la pleura forma sólo en la pleura visceralvisceral??

24

34

29 –29 = 0



-5 -5

+5+5

ParieParietaltal

VisceVisceralral

+3+355

+2+299

+2+299

+2+299

+6 cmH2O

¿¿Por Por qué se forma líquido qué se forma líquido en la pleura visceralen la pleura visceral??

2430

34 34

0

INSUFICIENCIACARDIACA



Capilarespleura parietal

II

IIII

IIIIII

Lugares donde se forma el líquido pleural

Espacio intersticial pulmonar

Cavidad peritoneal

EstomasEstomas

El liquido pleural se El liquido pleural se reabsorve sólo en la pleura reabsorve sólo en la pleura PARIETALPARIETAL

Se encuentranSe encuentransólo en la sólo en la pleura parietal,pleura parietal,comunican loscomunican loscapilarescapilareslinfáticos con ellinfáticos con elespacio pleuralespacio pleural

Se encuentranSe encuentransólo en la sólo en la pleura parietal,pleura parietal,comunican loscomunican loscapilarescapilareslinfáticos con ellinfáticos con elespacio pleuralespacio pleural

SI SE PUEDE

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA




Capilarespleura parietal

II

IIII

IIIIII

Espacio intersticial pulmonar

Cavidad peritoneal

.Aum Phidrost

.Dism Poncót

. Aum Pintersticial subpleural

. Aum Pcavidad peritoneal

TRASUDADOFisiopatología

TRASUDADOFisiopatología FORMACIÓN

DELÍQUIDO

FORMACIÓNDELÍQUIDO




En el CAPILARpleuraparietal

.IC derecha

.SVCS

II

Produce un incremento delpasaje de líquido a la cavidad pleural.

.ICD

TRASUDADOTRASUDADO Presión hidrostáticaPresión hidrostática




.Carencial .CirrosisII

.S nefrótico

Produce un incremento delpasaje de líquido a la cavidad pleural.

TRASUDADOTRASUDADOEn el CAPILARpleuraparietal

Presión oncóticaPresión oncótica




IIIIII

TRASUDADOTRASUDADOEn el espacio INTERSTICIALpulmonar

Cuando la Presión intersticial subpleural es > Presión de la cavidad pleural el líquido pasa a la cavidad pleural.

P intersticial pulmonarP intersticial pulmonar




II

IIII

IIIIII

TRASUDADOTRASUDADOEn la cavidadPERITONEAL

Cuando la P peritoneal es > P intrapleural el líquido pasa al espacio pleural a través de los poros del diafragma

P cavidad peritonealP cavidad peritoneal




II

IIII

IIIIII

TRASUDADOTRASUDADOEn el capilarlinfáticode la pleura PARIETAL

ABSORCIÓNDELÍQUIDO

ABSORCIÓNDELÍQUIDO

El derrame pleural se produce al obstruirse el drenaje linfático a nivel de la pleura parietal

Obstrucción linfáticaObstrucción linfática

II

EXUDADOEXUDADO

. TBC. TBC

. . ParaneumóniParaneumónicoco

. NM. NM

. ETC. ETC

. Digestivo. Digestivo

. Fármacos. Fármacos

. TEP ++-. TEP ++-

. Sd . Sd MeigsMeigs+-+-

. . QuilotóraxQuilotórax

EXUDADOEXUDADO

Hay un aumento de la permeabilidad capilar ,pasando al espacio pleural líquido y proteinas

P oncótica intrapleural

P oncótica intrapleuralEn el

espaciointrapleural

II

Capilarespleuraparietal

Fisiopatología:Fisiopatología:ExudadoExudado

Disminución de la Presión hidrostáticaintrapleural

Se produce atelectasia y mayor pasaje de líquido al espacio pleural

Neoplasia malignaNeoplasia maligna

CASO CLÍNICO:Derrame masivo 11.- .- Paciente de 42 Paciente de 42

años que acude a la años que acude a la consulta por disnea consulta por disnea progresiva : La RX progresiva : La RX de tórax muestra de tórax muestra unaunaradiopacidad radiopacidad completacompleta del campo del campo pulmonar pulmonar izquierdoizquierdo..La La traquea y el traquea y el mediastino están mediastino están en la líneaen la línea mediamedia.. ¿Cuál es el ¿Cuál es el diagnóstico más diagnóstico más probable?probable?

NM pulmonar

DERRAME PLEURALSintomatologíaSintomatología

DisneaDisnea Dolor Dolor pleuríticpleuríticoo

Tos Tos secaseca

Plexo braqPlexo braq

C3,C4,C5C3,C4,C5

Dolor tipo punzada en el área afectada que se irradia al abdomen, aumenta con la inspiración profundaCuando se irradia al hombro es patognomónico de compromiso diafragmático

DOLORDOLORPLEU-PLEU-RÍTICORÍTICO

2

1N. intercostal

N. frénico

Por disminución del llenado ventricular al comprimir al ventrículo derecho.

Por reducción de los volúmenes pulmonares al comprimir el pulmón.

DisneaDisnea

TosTosLa tos se producecuando se estimulanlas zonas tusígenas.En el derrame pleural la tos se produce porestímulo de la pleuraparietal o por compresiónde los pequeños bronquios

INSPECCIÓINSPECCIÓNN

Abovedamiento unilateral Disminución de la amplitud

PALPACIÓNPALPACIÓN Disminución de la

amplexación Disminución o abolición de las vibraciones

vocales

PERCUSIÓNPERCUSIÓN Matidez

desplazable Matidez no desplazable (derrame enquistado o masivo)

Matidez Matidez desplazabledesplazable

Paciente sentado: se percute de arriba hacia abajo hasta encontrar la matidez (marcar)

11 22

Paciente hechado: el límite superior de la matidez desciende por el desplazamiento del líquido

AUSCULTACIÓAUSCULTACIÓNN

Disminución o abolición

del MV Frote pleural (agudo,

áspero) Soplo pleural

Diga 33Diga 3333 ..

(silencio)33 ..

(silencio)

SigaSiga

NACCuadro Cuadro clínicoclínico

34, 35, 36…

34, 35, 36…

AUSCULTACIÓAUSCULTACIÓN (de N (de la voz)la voz)

Egofonia (voz nasal y temblorosa “voz de cabra”)

Pectoriloquia afona (indica presencia de líquido)

Patogenia:soplo tubárico Sonido

laringotraqueal

El sonido laringotraqueal no se ausculta en el tórax

Patogenia:soplo tubárico Sonido

laringotraqueal

SOPLO TUBARIO “Aaa”

Condensación

El soplo tubario es la transmisión del sonido laringotraqueal a través de la pared torácicapor la presencia de una condensación

El derrame pleural comprime el pulmón y produce una microatelectasia que transmite el sonido laringotraqueal produciendo un soplo tubario el cual al pasar por una capa delgada de líquido se convierte en un soplo pleural

SOPLO SOPLO PLEURALPLEURAL

+++++++++++++++

Microatelectasia(Pseudocondensación)

Transmite elsonido Laringotra-queal

SOPLO PLEURAL “Eeee”

SOPLO TUBARIOSOPLO TUBARIO “Aaaa”

Otros Otros signossignos

Desplazamiento

de la traquea hacia el lado

contralateral Desplazamien

to de los focos cardiacos hacia el lado contralateral

Radiopacidad homogénea

sin broncograma

aéreo El límite

superior es en una

línea curva que

asciende hacia

la cara lateral (Signo del

menisco)

IMÁGENEIMÁGENESS

IMÁGENEIMÁGENESS

¿La curva de Damoiseau es también semiológica?

IMÁGENEIMÁGENESS

¿El signo del menisco es también semiológico?

El signo del menisco es sólo radiológico

REAL APARENTE

Los rayos que atraviesan la parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de líquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar.

dcdce f

PULMÓN

. Si se sospecha en un . Si se sospecha en un exudadoexudado de causa a de causa a determinardeterminar

Indicaciones deTORACOCENTESIS

EN EDEMA GENERALIZADOEN EDEMA GENERALIZADO . Fiebre y dolor pleur. Fiebre y dolor pleurííticotico. Derrame es unilateral izquierdo. Derrame es unilateral izquierdo. Si el derrame no disminuye con el diur. Si el derrame no disminuye con el diurééticotico

PULMÓN

Indicaciones deTORACOCENTESIS

.Citoquímico

.LDH

.Colest

.ADA

.BK

.PAP

CRITERIOS DE LIGTHCRITERIOS DE LIGTH

. Prot lpl /prot . Prot lpl /prot ssééricas ricas > 0.5> 0.5

. LDH l. LDH lppl / LDH l / LDH sséérico rico > 0.6> 0.6

. LDH lpl . LDH lpl >2/3 >2/3 LDH LDH serser

. . ColesterolColesterol l lííq plq pl > 60 > 60 mg/dlmg/dl S:54 E:92 VPP:93 VPN:50S:54 E:92 VPP:93 VPN:50

. . Alb ser – Alb lpl Alb ser – Alb lpl <= 1.2<= 1.2 S :87 E:92 VPP:96 VPN: 77S :87 E:92 VPP:96 VPN: 77

S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96

. Si es >1.2 . Si es >1.2 FALSO (+)FALSO (+)

¿Falsos (+)?

2.- Varón de 70 años presenta desde 2.- Varón de 70 años presenta desde hace 2 semanas hace 2 semanas tos , fiebre y dolor tos , fiebre y dolor torácicotorácico. En el examen físico se . En el examen físico se encuentra signos de encuentra signos de derrame pleuralderrame pleural en HTD .Rx de tórax: derrame pleural .en HTD .Rx de tórax: derrame pleural .¿Cuál es la conducta más adecuada? : ¿Cuál es la conducta más adecuada? :

a. Demostrar si es exudado o trasudadoa. Demostrar si es exudado o trasudado b. Iniciar antibióticoterapiab. Iniciar antibióticoterapia c. Realizar biopsia pleuralc. Realizar biopsia pleural d. Solicitar ECG y pruebas hepáticasd. Solicitar ECG y pruebas hepáticas ee. Tratar con diur. Tratar con diuréético de asa tico de asa

CASO CLÍNICO:Diagnóstico


Derrame por AR y TBC pleural

““La La ArtritisArtritis de de CeliaCelia se comse comíía a todo sutodo suAZUUcarAZUUcar (glucosa)(glucosa)””

““El hEl hADAADA no no puede volar puede volar porqueporquese cse comomiióó todo todo elel azazúúcarcar (glucosa)(glucosa)”” A.A.ReumatoideReumatoide

.Glucosa.Glucosa < 15-< 15-660 mg/dl0 mg/dl

TBCTBC ..ADA > 70 U/lADA > 70 U/l.G< .G< 660 mg/dl0 mg/dl

NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS

ParaneumónicoEmpiemaPAGTEPTBC pleural y AR *

BASÓFILOSBASÓFILOSLeucemia

LEUCOCITOSPMN

LEUCOCITOSPMN

EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS

ViralPor drogas

LINFOCITOSLINFOCITOS

TBC pleuralNeoplasia maligna > 50%

MACRÓFAGOSMACRÓFAGOS CÉLULASCÉLULASMALIGNASMALIGNAS

LEUCOCITOSMONONUCLEARES

LEUCOCITOSMONONUCLEARES

N malignaTEPCoagulopatías

HEMATÍESHEMATÍES

Para que el líquido sea de color rojo deben haber más de 5 000 hematíes / mm3El líquido pleural traumático se reconoce porque coagula

Leucocit

Glucosa PH ADA TG

Paraneumónico

PMN < 60 < 7.2 > 45

TBC LINFOC

pmn *

< 60 < 7.2 > 70 < 110

Empiem

PMN < 40 < 7.0 > 45

Cáncer LINFOC < 60 < 7.2 > 45 < 110

A Reum

LINFOC

pmn *

< 15-60 < 7.2 > 45 < 110

Quilotór

LINFOC < 60 < 7.2 > 45 > 110


Derrame por AR y TBC pleural

““La La ArtritisArtritis de de CeliaCelia se comse comíía a todo sutodo suAZUUcarAZUUcar (glucosa)(glucosa)””

““El hEl hADAADA no no puede volar puede volar porqueporquese cse comomiióó todo todo elel azazúúcarcar (glucosa)(glucosa)”” A.A.ReumatoideReumatoide

.Glucosa.Glucosa < 15-< 15-660 mg/dl0 mg/dl

TBCTBC ..ADA > 70 U/lADA > 70 U/l.G< .G< 660 mg/dl0 mg/dl


DERRAME neoplásico

LinfedemaLinfedemaEdema duro , frEdema duro , frííoo

severo ,con gangliosevero ,con ganglio

satsatéélitelite

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

La causa > frecuenteLa causa > frecuente

es laes la enfermedadenfermedad

metastásica(75%)metastásica(75%)

. CA de . CA de pulmón pulmón (70%)(70%)

. Mama (25%). Mama (25%)

. Linfoma (20%). Linfoma (20%)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSi la Si la citología y Bxcitología y Bx ciega son negativas ciega son negativasdebe realizarse una debe realizarse una toracoscopía diagnósticatoracoscopía diagnóstica

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSi la Si la citología y Bxcitología y Bx ciega son negativas ciega son negativasdebe realizarse una debe realizarse una toracoscopía diagnósticatoracoscopía diagnóstica


Mesotelioma

LinfedemaLinfedemaEdema duro , frEdema duro , frííoo


satsatéélitelite

Entre 60 y 70 aEntre 60 y 70 aññosos Historia de exposiciHistoria de exposicióónn

a a asbestoasbesto Dolor torDolor toráácico ,disneacico ,disnea

ppéérdida de peso rdida de peso Hipoglicemia (raro)Hipoglicemia (raro)

OAHPOAHP(raro)(raro) En estadios avanzadosEn estadios avanzados

Infiltra el Infiltra el pericardiopericardio

DDERRAME PLEURAL neoplásicoERRAME PLEURAL neoplásico

1.-1.-VVararóón de 69 an de 69 añños os ,,fumadofumadorr pesado pesado ,,trabaja en fábrica de tubos de trabaja en fábrica de tubos de

fibrocementofibrocemento , ,consulta por consulta por dolor dolor tortoráácicocico derecho, tipo punzada derecho, tipo punzada ,,disneadisnea progresiva, progresiva, tos secatos seca, , ppéérdida de 6 KGrdida de 6 KG en en dos meses dos meses .E.Examen fxamen fíísico : FC=88 xsico : FC=88 x’’ , , FR=22 XFR=22 X’’, P.A 140/80, T, P.A 140/80, Tªª=36=36ººCC E Edema dema facial facial ,,IGYIGY bilateral bilateral HTD:HTD:matidez 2/3matidez 2/3 inf inf..yy MV abolidoMV abolido. RC. RC de baja intensidad de baja intensidad RX RX TTóórax:rax: derrame pleural. derrame pleural. TACTAC derrame derrame pleural y pericpleural y pericáárdicordico .S .Se realize realizóó toracocentesis evacuadotoracocentesis evacuadorra a .La .La evolucievolucióón n fue fue desfavorabledesfavorable.Luego de 15 d.Luego de 15 díías as fallecifalleciÓÓ. El diagn. El diagnóóstico esstico es::

(SMP )(SMP )

a.a. Infarto pulmonarInfarto pulmonar b.b. Trombosis de cava superiorTrombosis de cava superior c.c. Mesotelioma pleuralMesotelioma pleural d.d. Tuberculosis pleurTuberculosis pleuroo–– pulmonar pulmonar e.e. Linfoma Linfoma

DDERRAME PLEURAL neoplásicoERRAME PLEURAL neoplásico

3.- Mujer de 72 años consulta por 3.- Mujer de 72 años consulta por insuficienciainsuficiencia cardiaca cardiaca descompensada.En la radiografía de descompensada.En la radiografía de tórax se observa tórax se observa cardiomegaliacardiomegalia, , congestión pulmonar e congestión pulmonar e imagen nodularimagen nodular a nivel del lóbulo medio.¿Cuál es la a nivel del lóbulo medio.¿Cuál es la causacausa más probable de este nódulo?: más probable de este nódulo?:

a. NAC lobara. NAC lobar b. Derrame cisuralb. Derrame cisural c. Atelectasiac. Atelectasia d. E pulmonard. E pulmonar ee. . Fístula A-venosaFístula A-venosa



EMPIEMA

L pleural lechoso

CENTRIFUGACIÓN

+ -

PSEUDOQUI LOTÓRAX

SobredananteTRANSPAREN TE

SobredananteTRANSPAREN TE

QUILOTÓ RAX

SobredananteLECHOSO

SobredananteLECHOSO

.Colesterol >60mg/dl.TG <110mg/dl.TG

>110mg/dl

INSUFICIENCIACARDIACA LinfedemaLinfedema

Edema duro , frEdema duro , frííoo


satsatéélitelite

HIDROTÓRAX*HIDROTÓRAX*

ASCITIS*ASCITIS*

TUMOR OVÁRICO benignoTUMOR OVÁRICO benigno

* Se resuelven después de * Se resuelven después de

extirpar el tumorextirpar el tumor

Sindrome de MEIGS

CASO CLÍNICO:toracocentesis terapéutica3.3.-Paciente mujer de 55años con diagnóstico de -Paciente mujer de 55años con diagnóstico de

hipertiroidismo apático e hipertiroidismo apático e IC CF III-IVIC CF III-IV, acude , acude por presentar por presentar derrame pleural en el HTD derrame pleural en el HTD masivomasivo. Exámenes auxiliares: AGA : PaO2 :70 . Exámenes auxiliares: AGA : PaO2 :70 mmHg. Se le realizó una mmHg. Se le realizó una toracocentesis toracocentesis terapéuticaterapéutica

drenándose 1 500 cc en 1 hora, luego de lo drenándose 1 500 cc en 1 hora, luego de lo cualcual

se intensificó se intensificó la la disneadisnea ,se asoció ,se asoció dolor dolor torácicotorácico y y hemoptisishemoptisis.¿Cual es la complicación .¿Cual es la complicación más probablemás probable

a.a.HemotóraxHemotórax b.b.Edema agudo pulmonar bilateralEdema agudo pulmonar bilateral c.c.Edema agudo pulmonar unilateralEdema agudo pulmonar unilateral


Criterios:Criterios:.Prote.Proteíínas >3gr/dlnas >3gr/dl . .Leucocitos >25 000/mm3Leucocitos >25 000/mm3..PH PH <7.0<7.0 .LDH .LDH >1000 U/l>1000 U/l..Glucosa <40 mg/dl Glucosa <40 mg/dl

EMPIEMAEMPIEMA Es el derrame infectado con PUS francaEs el derrame infectado con PUS franca

Se debe sospechar si:Se debe sospechar si: . Persiste la fiebre luego de 5 días de . Persiste la fiebre luego de 5 días de antibioticoterapiaantibioticoterapia. Si la toracocentesis es frustra. Si la toracocentesis es frustra

44.-.-Mujer de 64 años ingresa por Mujer de 64 años ingresa por NACNAC , , presenta un presenta un evolución desfavorableevolución desfavorable ,con ,con fiebre persistentefiebre persistente

asociándose un asociándose un derrame pleural en ½ derrame pleural en ½ inferior de HTIinferior de HTI. El líquido extraído es de . El líquido extraído es de aspecto lechosoaspecto lechoso , con un , con un PH PH ::6.96.9 , , LDH : LDH : 200200 , , Glucosa : 30mg/dlGlucosa : 30mg/dl y Gram : negativo y Gram : negativo ¿Cuál es el diagnóstico más probable?¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a.a. Pseudoqilotórax Pseudoqilotórax b.b. Quilotórax Quilotórax c.c. Derrame paraneumónico estéril Derrame paraneumónico estéril d.d. Empiema Empiema e.e. Absceso pulmonar Absceso pulmonar


NEUMOTÓRANEUMOTÓRAXX

RamRamóón Flores Valdeiglesiasn Flores Valdeiglesias

EtiologíaNAC

NAC-España

¿Por qué no hay aire en el ¿Por qué no hay aire en el espacio pleural?espacio pleural?

La suma deLa suma deTodas lasTodas laspresionespresiones

parciales en elparciales en elcapilar pleuralcapilar pleurales 706mmHges 706mmHg

PH2O: 47 PCo2: 46PH2O: 47 PCo2: 46PN2: 573 PO2: 40PN2: 573 PO2: 40

La presión delLa presión delespacio pleuralespacio pleural

es mayor dees mayor de706mmHg706mmHg

SINTOMASSINTOMAS

. Dolor torácico y . Dolor torácico y

disnea de inico disnea de inico brusco brusco

. El neumotórax . El neumotórax

espontáneo no es espontáneo no es

desencadenado desencadenado por por

el esfuerzoel esfuerzo

NeumotóraxNeumotórax

-Traquea y-Traquea yMediastinoMediastinodesviadosdesviados

SIGNOSSIGNOS

-Abovedamiento-Abovedamiento -VV y MV abolidos-VV y MV abolidos

-Hipersonoridad-Hipersonoridad

NNeumotóraxeumotórax parcial parcial

El O2 barre El O2 barre el N el N y la Py la P

intrapleural intrapleural es > P deles > P del

capilarcapilar

Neumotórax parcialNeumotórax parcial

El tto es darle sólo O2El tto es darle sólo O2

NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX : : diagnósticodiagnóstico1.-1.-Varón de 17 años ,previamente sano, Varón de 17 años ,previamente sano,

presenta bruscamente presenta bruscamente dolor torácico y dolor torácico y disneadisnea. En el examen físico se le encuentra . En el examen físico se le encuentra polipneico , polipneico , timpanismo ytimpanismo y ausencia del mv ausencia del mv en HTDen HTD . El . El diagnósticodiagnóstico probable es: (ENA) probable es: (ENA)

a.a. Hernia diafragmática Hernia diafragmática b.b. Enfisema localizado Enfisema localizado c.c. Neumotórax Neumotórax d.d. Neumonía Neumonía e.e. Atekectasia Atekectasia

HidronHidroneumotóraxeumotórax

FIBROSIS PLEURALFIBROSIS PLEURAL

Muchas Gracias

clase 13 enfermedad pleural

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