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Tracción para el dolor lumbar con o sin ciática

Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, de Vet HCW, van der Heijden GJMG,Bronfort G

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 4

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................11

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................11

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................11

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................11

TABLAS......................................................................................................................................................................13

Characteristics of included studies.....................................................................................................................13

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................28

Table 01 Methodological quality assessment criteria (van Tulder 2003).............................................................28

Table 02 Clinical Relevance................................................................................................................................29

Table 03 MEDLINE Search Stragety...................................................................................................................30

CARÁTULA................................................................................................................................................................30

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................31

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................35

01 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento........35

01 Intensidad del dolor................................................................................................................................35

02 Función ..................................................................................................................................................36

03 Ausencia al trabajo.................................................................................................................................36

04 Discapacidad..........................................................................................................................................37

07 Efecto general percibido.........................................................................................................................37

02 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus fisioterapia........................................................................38

02 Global.....................................................................................................................................................38

03 Dolor lumbar con/sin irradiación, fisioterapia con tracción versus fisioterapia sin tracción............................38

01 Mejoría general.......................................................................................................................................38

02 Dolor ......................................................................................................................................................39

03 Función ..................................................................................................................................................39

04 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus ejercicio............................................................................40

01 Dolor ......................................................................................................................................................40

Tracción para el dolor lumbar con o sin ciática i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

02 Global.....................................................................................................................................................40

05 Dolor lumbar con/sin irradiación, dos tipos de tracción.................................................................................41

01 Autotracción versus tracción mecánica..................................................................................................41

02 Tracción estática versus intermitente......................................................................................................41

06 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus tratamiento interferencial..................................................42

01 Función ..................................................................................................................................................42

02 Dolor ......................................................................................................................................................42

07 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus tratamiento inefectivo (SWD subtérmico; reposo en cama yanalgésicos)........................................................................................................................................................43

02 Mejoría general.......................................................................................................................................43

08 Dolor lumbar con/sin radiación, tracción subacuática versus masaje subacuático.......................................43

01 Dolor ......................................................................................................................................................43

09 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción subacuática versus balneoterapia...............................................44

01 Dolor ......................................................................................................................................................44

10 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción subacuática versus ningún tratamiento.......................................44

01 Dolor ......................................................................................................................................................44

11 Dolor lumbar con radiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento...............45

01 Dolor ......................................................................................................................................................45

03 Mejoría general.......................................................................................................................................45

04 RTW........................................................................................................................................................46

05 Mejoría del dolor lumbar después del tratamiento.................................................................................46

06 Mejoría de los dolores de la pierna después del tratamiento.................................................................46

07 Número de pacientes sin dolor...............................................................................................................47

12 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus fisioterapia.............................................................................47

01 Mejoría general.......................................................................................................................................47

13 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus ejercicio..................................................................................48

01 Mejoría general.......................................................................................................................................48

02 Dolor ......................................................................................................................................................48

03 RTW........................................................................................................................................................49

04 Función ..................................................................................................................................................49

15 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus manipulación..........................................................................49

01 Mejoría general.......................................................................................................................................49

02 Dolor ......................................................................................................................................................50

03 RTW........................................................................................................................................................50

16 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus corsé, infrarrojo......................................................................50

01 Mejoría general.......................................................................................................................................50

02 Dolor ......................................................................................................................................................51

03 RTW........................................................................................................................................................51

04 Dolor ......................................................................................................................................................51

17 Dolor lumbar con irradiación, autotracción versus tracción manual...............................................................52

01 Dolor ......................................................................................................................................................52

02 Mejoría general.......................................................................................................................................52

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Tracción para el dolor lumbar con o sin ciática



Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, de Vet HCW, van der Heijden GJMG,Bronfort G

Esta revisión debería citarse como:Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, de Vet HCW, van der Heijden GJMG, Bronfort G. Tracción para el dolor lumbarcon o sin ciática (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 03 de agosto de 2005

RESUMEN

AntecedentesSe usan diversos tipos de tracción para el tratamiento del dolor lumbar, a menudo combinados con otros tratamientos.

ObjetivosDeterminar la efectividad de la tracción lumbar para el tratamiento del dolor lumbar.

Estrategia de búsquedaSe realizó una búsqueda en la Cochrane Library 2004, Número 4, en MEDLINE, EMBASE y CINAHL hasta noviembre de 2004,en las referencias de las revisiones pertinentes, y en los archivos personales de los autores.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios (ECA) que examinaron cualquier tipo de tracción para el tratamiento del dolor lumbar no específicocon o sin ciática, agudo (menos de 4 semanas de duración), subagudo (4 a 12 semanas) o crónico (más de 12 semanas).

Recopilación y análisis de datosLa selección de los estudios, la evaluación de la calidad y la extracción de los datos fue realizada de forma independiente porgrupos de dos revisores. Como los estudios disponibles no proporcionaron datos suficientes para realizar un análisis estadísticoagrupado, se realizó un análisis cualitativo.

Resultados principalesSe incluyeron en la revisión 24 ECA, con 2 177 pacientes (1 016 recibieron tracción). Cinco ensayos fueron considerados comode alta calidad.

Hay pruebas sólidas de que no existe diferencia alguna significativa en los resultados a corto o a largo plazo entre la tracciónintermitente o continua y el placebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos en los pacientes con dolor lumbar de duraciónmixta, con o sin ciática.

Hay pruebas moderadas de que

• la autotracción es más efectiva• y de que otras formas de tracción no son más efectivas

que el placebo, el tratamiento simulado o que ningún tratamiento en los pacientes con dolor lumbar y ciática de duración mixta.

Hay pruebas limitadas de que

• no hay diferencia significativa en las medidas de resultado entre un programa estándar de fisioterapia con tracción continuay el mismo programa sin tracción, en grupos de pacientes con dolor lumbar de duración mixta, con o sin ciática

• y de que la autotracción por sí misma es más efectiva que un programa de fisioterapia, que incluye tracción Tru-Trac

en pacientes con dolor lumbar y ciática de duración mixta.

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Hay pruebas contradictorias sobre la efectividad a corto plazo de la tracción continua o intermitente comparada con placebo,el tratamiento simulado u otros tratamientos, para la atención de los pacientes con dolor lumbar crónico o dolor lumbar con ciáticade duración mixta.

Conclusiones de los autoresLas pruebas indican que la tracción probablemente no sea efectiva.

La tracción, continua o intermitente, no fue más efectiva para mejorar el dolor, la discapacidad o la ausencia al trabajo que elplacebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos en los pacientes con dolor lumbar de duración mixta, con o sin ciática.Aunque los ensayos que estudiaron pacientes con ciática tuvieron limitaciones metodológicas y resultados inconsistentes, hubopruebas moderadas de que la autotracción fue más efectiva que la tracción mecánica para la mejoría general en esta población.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Las pruebas indican que la tracción probablemente no sea efectiva.

Para los pacientes con dolor lumbar de cualquier duración, con o sin ciática, continua o intermitente, la tracción sola, por sí mismano fue más efectiva que el placebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos, para mejorar el dolor, la función o el absentismolaboral.

En los estudios que examinaron sólo pacientes con ciática, las pruebas sobre si la tracción continua o intermitente fue más efectivaque el placebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos para mejorar el dolor y la función fueron inconsistentes. Hubo pruebasmoderadas de que la autotracción fue más efectiva que la tracción mecánica para la mejoría general en la misma población.

Esta revisión incluyó 24 ECA y 2 177 pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico, con o sin ciática. La tracción secomparó con placebo, tratamiento simulado, con ningún tratamiento o con otros tratamientos. Se examinaron diferentes tipos detracción, solos o como parte de un programa múltiple de tratamiento.

✦

ANTECEDENTES

El dolor lumbar es un problema de salud importante en lapoblación de los países industrializados occidentales y es unaimportante causa de gastos médicos, absentismo y discapacidad(van Tulder 1995). Aunque el dolor lumbar generalmente esuna enfermedad autolimitante y benigna, que tiende a mejorarespontáneamente con el tiempo, existe una gran variedad deintervenciones terapéuticas disponibles para el tratamiento delmismo (van Tulder 1997b). La ciática puede ser debida airritación o compresión de las raíces nerviosas de la regióninferior de la columna vertebral. Más frecuentemente, la ciáticaes causada cuando la raíz nerviosa L5 o S1 de la región inferiorde la columna vertebral se irrita por una hernia discal. Laenfermedad degenerativa del disco puede irritar la raíz nerviosay causar ciática; también puede hacerlo la compresión mecánicadel nervio ciático, como la espondilolistesis, la estenosis espinal,o la artritis de la columna. Para esta revisión, se definió la ciáticacomo un dolor irradiado hacia la parte inferior de la (s) pierna(s) en el trayecto del nervio ciático (que está relacionadogeneralmente con la presión mecánica y/o la inflamación deraíces nerviosas en la región lumbosacra) (Bigos 1994).

Uno de los tratamientos del dolor lumbar y la ciática es latracción, que es utilizada con relativa frecuencia en

Norteamérica (p.ej. hasta 30% de los pacientes con dolor lumbaragudo y ciática en Ontario, Canadá) (Li 2001) y en menor gradoen el Reino Unido, Irlanda y los Países Bajos (Harte 2005). Latracción a menudo es administrada en combinación con otrasmodalidades de tratamiento. (Harte 2005). Las técnicas detracción más frecuentemente usadas son la tracción mecánicao motorizada (en la que la tracción la ejerce una poleamotorizada), la tracción manual (en la que la tracción la ejerceel terapeuta, usando su peso corporal para alterar la fuerza ydirección de la tracción) y la autotracción (en la que el pacientecontrola las fuerzas de tracción al agarrar y tirar barras en lacabeza de la mesa de tracción). Hay también formas de usomenos frecuente, como la subacuática (en la que el paciente esfijado perpendicularmente en un tanque profundo, una barra secoloca bajo los brazos y se aplica tracción), la traccióngravitacional (p.ej. tracción de reposo en cama, en la que lapersona se fija a una mesa o cama inclinada y la fuerza se ejercepor sus propias extremidades inferiores) y más recientemente,una forma en la cual la tecnología de computación (VAX-D)participa en la aplicación de la tensión en ciclos continuos.

La tracción lumbar emplea un arnés (con cintas de velcro) quese coloca alrededor de la parrilla costal inferior y alrededor dela cresta ilíaca. La duración y el nivel de la fuerza ejercida através de este arnés pueden ser aplicadas de forma continua o


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intermitente. Sólo en la tracción motorizada se puedeestandarizar la fuerza de tracción. Con las otras técnicas, el pesocorporal total y la fuerza del paciente o del terapeuta determinanla fuerza que se ejerce. En la aplicación de la fuerza de traccióndeben ser consideradas las fuerzas contrarias como la tensiónmuscular lumbar, la tensión de la piel en la región lumbar y lapresión abdominal, que dependen de la constitución física delpaciente. Si el paciente está echado en la mesa de tracción, lafricción del cuerpo con la mesa o la cama proporciona laprincipal fuerza contraria durante la tracción.

No está claro el mecanismo exacto por el cual la tracción puedeser efectiva. Se ha sugerido que el estiramiento de la columnavertebral, que reduce la lordosis y aumenta el espaciointervertebral, inhibe los impulsos nociceptivos, mejora lamovilidad, reduce el estrés mecánico, el espasmo muscular ola compresión de las raíces nerviosas espinales (debida aosteofitos), libera la luxación de un disco o de la cápsula de laarticulación zigoapofisial y las adherencias alrededor de laarticulación zigoapofisial y del anillo fibroso. Hasta el presente,los mecanismos propuestos no han sido apoyados por suficienteinformación empírica.

Un fundamento más reciente, adaptado a la investigaciónneurofisiológica disponible, sugiere que la estimulación de losreceptores propioceptivos de los ligamentos vertebrales y delos músculos monosegmentales puede modificar y detener loque se conceptualiza como una "disfunción". La disfunción esun trastorno relativamente generalizado que incluye los centroscerebrales superiores, así como las estructuras periféricas delcontrol postural. La disfunción incluye el automantenimientode los patrones de reflejo neuromuscular que provocan el dolor.Con relación a los beneficios de la tracción, este plantemientoincluye el impacto ("shocking") de los centros superioresdisfuncionales, por medio de la retransmisión central de lainformación propioceptiva "no fisiológica", y por lo tanto el"reajuste" de la disfunción (Blomberg 2005). Hasta el presente,los mecanismos propuestos no han sido apoyados por suficienteinformación empírica.

Poco se conoce sobre los efectos adversos de la tracción. Sólose cuenta con unos pocos informes de casos que sugieren quehay algún peligro de daño nervioso por la tracción pesada, esdecir, con fuerzas de tracción lumbar que exceden el 50% deltotal del peso corporal. Otros riesgos de la tracción lumbardescritos son las limitaciones respiratorias debidas al arnés detracción o el aumento de la presión arterial durante la tracciónen posición invertida.

Existe cierto debate sobre el efecto de la tracción con fuerzaspequeñas. Beurskens (Beurskens 1997) plantea que se requiereuna cierta cantidad de fuerza para lograr la separación de lasvértebras y ensanchar el espacio intervertebral, y que las fuerzasinferiores al 20% del peso corporal constituyen una tracciónplacebo (tratamiento simulado o de dosis baja). Otros (Harte2003; Krause 2000) plantea que todavía puede esperarse queestas fuerzas puedan producir resultados positivos, ya que aun

las fuerzas de tracción bajas pueden producir separaciónintervertebral, al aplanar la lordosis lumbar y relajar losmúsculos espinales.

Anteriormente se realizó una revisión sistemática de laefectividad de la tracción para el dolor de la espalda y el cuello(van der Heijden 95a), con una búsqueda bibliográfica queconcluyó en las publicaciones de 1992. La razón de la presenterevisión es actualizar esa revisión, ya que se han publicadovarios estudios nuevos.

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión sistemática fue determinar laefectividad de la tracción en pacientes con dolor lumbar con osin ciática.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Solamente se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA).Se excluyeron los ensayos clínicos controlados no aleatorios,por ejemplo los estudios controlados del tipo antes y después(before and after studies). No se aplicó ninguna restricción deidioma.

Tipos de participantes

Se incluyeron ECA con los siguientes tipos de sujetos: hombreso mujeres de 18 años o más, tratados por dolor lumbar, con osin ciática, en la fase aguda, subaguda o crónica. Se excluyeronlos estudios con pacientes que presentaban dolor lumbarespecífico debido a tumor, metástasis, fractura, inflamación,osteoporosis, y artritis reumatoide.

Tipos de intervención

Se incluyeron los ECA que usaron cualquier tipo de tracción,como la mecánica, la manual (tracción inespecífica osegmentaria), la autotracción, la tracción subacuática, la tracciónen reposo en cama, la tracción continua y la intermitente. Sepermitió el tratamiento adicional, siempre que la tracción fuerael contraste principal entre los grupos de intervención. Seincluyeron estudios con cualquier tipo de grupo control, esdecir, los que usaron placebo, tratamiento simulado, ningúntratamiento u otros tratamientos.

Tipos de medidas de resultado

Las cuatro medidas de resultado primarias consideradas comolos más importantes fueron el dolor (medido por ejemplo conla Visual Analog Scale) (VAS) (escala analógica visual) o conla Numerical Rating Scale (NRS) (escala de rangos numéricos),una medida global (por ejemplo, mejoría global, proporción depacientes recuperados, mejoría subjetiva de los síntomas), elestado funcional específico al dolor lumbar (medido por ejemplopor el Roland and Morris Disability Questionnaire (RMDQ)


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(cuestionario de discapacidad de Roland y Morris) o el OswestryDisability Questionnaire (ODQ) (cuestionario de discapacidadde Oswestry), y el retorno al trabajo (medido, por ejemplo, porel estado al volver al trabajo o por los días perdidos de trabajar).Se consideraron también los efectos secundarios informados.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se usaron los resultados de la búsqueda bibliográfica que sehabía realizado en la revisión sistemática anterior y seincluyeron estudios hasta 1992 (van der Heijden 95a), laactualidad mediante:A) cribaje (screening) de la Cochrane Library 2004, Número4;B) una búsqueda electrónica en MEDLINE, EMBASE y lasbases de datos de CINAHL desde 1992 a junio de 2002;C) una búsqueda realizada por el grupo de publicación de laBritish Medical Journal, que incluye la Cochrane Library,MEDLINE, EMBASE y, ocasionalmente, otras bases de datoselectrónicas (www.clinicalevidence.com/ceweb/acercade/put_together.jsp; realizada en julio de 2005) hasta noviembrede 2004.

También se utilizaron los siguientes métodos:D) el cribaje (screening) de las referencias bibliográficas de lasrevisiones pertinentes y de los ECA identificados;E) contacto con el coordinador del Grupo Cochrane de laEspalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back ReviewGroup) en mayo de 2004;F) el cribaje (screening) de las referencias en archivospersonales de los autores de la revisión.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los métodos usados en esta revisión siguieron las guíasactualizadas del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos dela Columna) (Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003).

Study SelectionDos autores de la revisión seleccionaron de forma independientelos ensayos para ser incluidos en la revisión sistemática a partirdel título, el resumen y las palabras clave. También los mismosdos autores de la revisión aplicaron de forma independiente loscriterios de selección a los estudios que fueron recuperados enla búsqueda bibliográfica. Se utilizó un método de consensopara resolver los desacuerdos sobre la selección e inclusión delos ECA. Se podía consultar a un tercer revisor en caso de quepersistiera el desacuerdo, aunque esto no fue necesario.

Evaluación de la calidad metodológicaDos autores de la revisión evaluaron de forma independientela calidad metodológica de los ECA. Se utilizó un método deconsenso para resolver los desacuerdos y se consultó a un tercerrevisor para resolver los desacuerdos persistentes. La evaluaciónde la calidad no fue cegada con respecto a los autores, la

institución y la revista, porque los autores de la revisión sonexpertos en el campo de la investigación del dolor lumbar yestán familiarizados con la bibliografía.

Una versión modificada de la lista de criterios de la revisiónsistemática anterior (van der Heijden 95a) se usó para evaluarla calidad metodológica de los ECA. Comparada con la listade criterios original, se incluyeron sólo los ítems que reflejabanla validez interna de los ECA y se asignó igual peso a todos.Los 11 criterios de validez y su operacionalización se presentanen Tabla 01. Cada ítem se calificó como positivo, negativo oincierto.

Se realizó una prueba piloto de la evaluación de la calidad endos ECA del tema del dolor lumbar. Se utilizó un método deconsenso para resolver los desacuerdos, y se contaba con untercer revisor para consultas si persistía el desacuerdo. Si elartículo no contenía la información requerida para la calificaciónde un ítem específico, éste se calificó como "poco claro". Nose estableció contacto con los autores para solicitar informaciónadicional, porque la mitad de los ensayos habían sido publicadoshace más de 15 años.

Extracción de los datosDos autores de la revisión extrajeron de forma independientelos datos mediante un formulario estandarizado que considerabala población estudiada (tipo y duración del dolor lumbar), lasintervenciones (tipo, intensidad y frecuencia de lasintervenciones índice y de referencias) y las medidas deresultado primarias. Se utilizó un método de consenso pararesolver los desacuerdos y se consultó a un tercer revisor pararesolver los desacuerdos persistentes. La extracción de los datosno fue cegada por las razones anteriormente mencionadas.

AnálisisSe había planificado realizar un análisis cuantitativo, pero lamayoría de los estudios no proporcionó datos suficientes quepermitieran realizar un análisis estadístico agrupado - p.ej.,algunos ensayos informaron la media de las puntuaciones perono la desviación estándar, otros informaron la mediana y elrango intercuartiles; algunos ensayos informaron sólo las mediasde las puntuaciones obtenidas después de la intervención y otroslas medias con relación al cambio; algunos no informaron datosnuméricos en absoluto. Por consiguiente, se realizó un análisiscualitativo (niveles de evidencia). En este análisis, se usó unsistema de clasificación de los niveles de las pruebas pararesumir los resultados de los estudios en términos de la solidezde las pruebas científicas. El sistema de calificación consisteen cinco niveles de pruebas científicas basadas en la calidad yen las medidas de resultado de los estudios:1) Sólida - hallazgos consistentes en múltiples ECA de altacalidad2) Moderada - hallazgos consistentes en múltiples ECA debaja calidad o en uno de alta calidad3) Limitada - pruebas provenientes de sólo un ECA de bajacalidad


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4) Contradictoria - hallazgos inconsistentes provenientes demúltiples ECA5) Sin pruebas - ningún ECA.

Se definieron los estudios de alta calidad como aquellos ECAque cumplieron 6 o más de los 11 criterios de validez. Se realizóun análisis de sensibilidad en el que se consideró 5 como elpunto de corte. Se realizó un segundo análisis de sensibilidad,en el que la mitad de los ítems que habían sido calificados como"poco claro" en cada ensayo se incluyeron como "positivo".

Las comparaciones predefinidas fueron:a) diferentes tipos de intervención (tracción versus placebo,tratamiento simulado o ningún tratamiento; tracción versusotros tratamientos);b) diferentes patrones de síntomas en los sujetos (pacientes condolor lumbar y ciática; poblaciones mixtas de pacientes condolor lumbar, con o sin ciática);c) diferentes tipos de tracción (autotracción versus tracciónmecánica; autotracción versus tracción manual).

Como la mayoría de los estudios incluía una combinación depacientes con dolor lumbar agudo, subagudo y crónico, estosgrupos no se separaron en los análisis, a diferencia de algunosestudios que incluyeron sólo pacientes con dolor lumbar crónico.Se categorizaron los estudios en los que se incluyeron pacientes"con ciática", si más de dos tercios de los pacientes sedescribieron como portadores de ciática (esto puede o no incluiraquellos con síntomas de tipo radicular) o si hubo un análisisparticular de las medidas de resultado de los pacientes conciática.

El análisis de la importancia clínica de cada estudio tambiénfue realizado de forma independiente por dos autores de larevisión. Sin el uso de un umbral predefinido arbitrario, losestudios se analizaron en base a sí: los pacientes se describieroncon suficientes detalles que permitieran a los profesionalesdecidir si eran comparables a los de sus consultorios; lasintervenciones y los ámbitos del tratamiento estaban losuficientemente bien descritos para que los profesionalespudieran proporcionar el mismo tratamiento a sus pacientes; semidieron e informaron las medidas de resultado clínicamenteimportantes; el tamaño del efecto fue clínicamente importante;los beneficios del tratamiento eran más importantes que losposibles daños.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

No está disponible el número total de estudios recuperados portodos los métodos de búsqueda utilizados. En esta revisión, seincluyen 24 estudios con 2 177 pacientes. Dos de estos estudiosse informaron en una publicación (Weber 1984); en 3 de losestudios (Beurskens 1997; van der Heijden 95a; Mathews 1988)hubo más de una publicación pertinente.

Presencia de ciática

De los estudios, 17 incluían una población relativamentehomogénea de pacientes con dolor lumbar y ciática (Bihaug1978; Coxhead 1981; Larsson 1980; Lidström 1970; Lind 1974;Ljunggren 1984; Ljunggren 1992; Mathews 1975; Mathews1988; Pal 1986; Reust 1988; Sherry 2001; Sweetman 1993;Walker 1982; Weber 1973; 2 ensayos en Weber 1984). Losrestantes 7 estudios incluyeron mayormente una combinaciónde pacientes con y sin ciática (Beurskens 1997; Borman 2003;Konrad 1992; Letchuman 1993; Tesio 1993; Heijden 1995b;Werners 1999). No hubo estudios que incluyeranexclusivamente pacientes que no tenían ciática.

Duración del dolor lumbarSiete estudios (Borman 2003; Heijden 1995b; Ljunggren 1984;Sherry 2001; Tesio 1993; dos en Weber 1984) incluyóexclusivamente o principalmente pacientes con dolor lumbarcrónico de más de 12 semanas de duración; en un estudio(Konrad 1992) todos los pacientes estaban en el rango subagudo(4 a 12 semanas); en 12 estudios (Beurskens 1997; Bihaug 1978;Coxhead 1981; Larsson 1980; Lidström 1970; Lind 1974;Ljunggren 1992; Mathews 1975; Mathews 1988; Pal 1986;Sweetman 1993; Walker 1982), la duración era una combinaciónde dolor lumbar agudo, subagudo y crónico; en 5 estudios, nose especificó la duración (Letchuman 1993; Reust 1988; Weber1973; y 2 en Weber 1984).

ComparacionesDoce estudios compararon la tracción con la tracción simulada(Beurskens 1997; Heijden 1995b; Letchuman 1993; Pal 1986;Mathews 1975; Reust 1988; Walker 1982; Weber 1973; Weber1984), con algún tipo de placebo (tratamiento simulado dediatermia de onda corta, Sweetman 1993; tratamiento simuladode onda corta Lind 1974); o ningún tratamiento (Konrad 1992).Doce estudios compararon la tracción con otros tratamientos(Bihaug 1978; Coxhead 1981; Konrad 1992; Larsson 1980;Lidström 1970; Lind 1974; Ljunggren 1992; Mathews 1988;Sherry 2001; Sweetman 1993; Werners 1999; Weber 1984).En uno de ellos (Lind 1974), se comparó la autotracción con lafisioterapia, en la que la tracción Tru-Trac fue uno de lostratamientos incluidos. Cuatro estudios (Letchuman 1993;Ljunggren 1984; Reust 1988; Tesio 1993) comparó diferentestipos de tracción (p.ej. autotracción versus tracción manual otracción pasiva, tracción continua versus intermitente). Unestudio (Borman 2003) comparó un programa estándar defisioterapia (que no incluía tracción) con el mismo tratamientocon tracción. Un estudio (Konrad 1992) comparó diferentestipos de tratamiento bajo el agua, entre los que la tracciónsubacuática era uno de ellos.

Duración del seguimientoOcho estudios (Larsson 1980; Ljunggren 1984; Ljunggren 1992;Pal 1986; Sweetman 1993; Weber 1973; dos en Weber 1984)informó de seguimiento a corto plazo (1 semana). En 13 estudiosse informó el seguimiento durante 3 a 5 semanas (Beurskens1997; Bihaug 1978; Coxhead 1981; Heijden 1995bKonrad1992; Lidström 1970; Lind 1974; Ljunggren 1984; Mathews1975; Mathews 1988; Pal 1986, Reust 1988; Sherry 2001). En


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9 estudios se informó el seguimiento durante 9 a 16 semanas(Beurskens 1997; Bihaug 1978; Borman 2003; Coxhead 1981;Heijden 1995b; Larsson 1980; Ljunggren 1984; Tesio 1993;Werners 1999). Cuatro estudios tuvieron un seguimiento de 6meses (Beurskens 1997; Mathews 1988) o de un año (Mathews1988; Konrad 1992). Un estudio (Walker 1982) no informó elmomento en el que se midieron las medidas de resultado.

CALIDAD METODOLÓGICA

Ver: Tabla de estudios incluidos.

La tabla de los estudios incluidos muestra los resultados finalesde la evaluación de calidad. Después de alcanzar un consenso,75 (28%) de las 264 evaluaciones de calidad (24 estudios, 11criterios) recibieron una calificación de "incierto". Los criteriosmetodológicos que con mayor frecuencia se calificaron como"poco claros" fueron el ítem 2 (asignación al tratamiento), el 1(asignación al azar) y el 3 (semejanza de las característicasiniciales).

En general, la calidad metodológica de los ECA incluidos enla revisión fue baja. Sólo 5 estudios (Beurskens 1997; Bihaug1978; Heijden 1995b; Walker 1982; Werners 1999) tuvieronpuntuaciones de 6 o más y se consideraron de alta calidad; y a6 estudios adicionales (Borman 2003; Lind 1974; Ljunggren1984; Reust 1988; Sweetman 1993; Weber 1973) se les asignóuna puntuación de 5.

Aparentemente, las fallas metodológicas más prevalentes fueronel ítem 2 (ocultamiento de la asignación a los tratamientos), enlos que el criterio se cumplió claramente en sólo 3 estudios(Beurskens 1997; Heijden 1995b; Werners 1999), y en el ítem6 (cegamiento de los profesionales del tratamiento), que no secumplió en ningún ensayo. Es de señalar que en la mayoría delos casos no es posible realizar el cegamiento de losprofesionales que administraron la tracción. En la mitad de losensayos, al menos 4 de los criterios metodológicos tuvieroncalificación de positivo; éstos fueron los ítems 4 (evaluador delresultado cegado), 7 (sin co-intervenciones o conco-intervenciones equitativas), 8 (cumplimiento del tratamientoaceptable en todos los grupos) y 9 (tasa de retiros aceptabledurante el período de intervención).

RESULTADOS

Las comparaciones pertinentes en las que los datos estabandisponibles fueron las siguientes.

1. Tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningúntratamiento

1a. Tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningúntratamiento en los pacientes con dolor lumbar agudo,subagudo y crónico, con o sin ciáticaDos ECA de alta calidad (Beurskens 1997; Heijden 1995b) queincluían la tracción continua, no encontraron diferencias

estadísticamente significativas en las mediciones del dolor, lafunción, la ausencia al trabajo, la discapacidad o la mejoríageneral, con una duración del seguimiento que variaba de 1 a2 semanas a 6 meses. La duración del dolor lumbar en lospacientes fue la siguiente: crónica (al menos 3 meses) enHeijden 1995b; subaguda y crónica (al menos 6 semanas) enBeurskens 1997.

Hay pruebas sólidas (2 ECA de alta calidad, 176 personas) deque la tracción continua no es más efectiva para el dolor, lafunción, la mejoría general o el absentismo laboral que elplacebo, el tratamiento simulado o que ningún tratamiento, enel tratamiento de un grupo de pacientes con dolor lumbar conuna combinación de síntomas (es decir, aquellos con o sinciática) y de duración de los síntomas.

1b. Tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningúntratamiento para los pacientes con dolor lumbar agudo,subagudo y crónico con ciáticaSe identificaron 10 ensayos, sólo uno de los cuales era de altacalidad (Larsson 1980; Lidström 1970; Lind 1974; Mathews1975; Pal 1986; Reust 1988; Sweetman 1993; Walker 1982;Weber 1973; Weber 1984). Cuatro ensayos incluían la traccióncontinua (Mathews 1975; Pal 1986; Reust 1988; Sweetman1993); tres emplearon tracción intermitente (Lidström 1970;Weber 1973; Weber 1984); dos (Larsson 1980; Lind 1974)empleó autotracción

En los 8 ensayos que incluían la tracción continua e intermitente,no hubo diferencias estadísticamente significativas de losresultados del dolor, o de una medida global de bienestar duranteel seguimiento, que varió entre 1 y 5 semanas, o en la ausenciaal trabajo, medida al año o a los 2 años. Ni Weber 1973 ni Reust1988 encontraron diferencias significativas entre lostratamientos de tracción con diferentes niveles de fuerza.

Hubo resultados positivos en dos ensayos de baja calidad(Larsson 1980; Lind 1974). Larsson 1980 comparó laautotracción más el corsé con el tratamiento sólo con el corséy concluyó que la autotracción produjo un mejor alivio del dolora corto plazo (es decir de 1 a 3 semanas), pero no hubodiferencia significativa a los 3 meses. Lind 1974 comparó laautotracción con el tratamiento simulado con onda corta,administrado junto con reposo en cama y analgésicos, en ungrupo de pacientes en los que la mayoría (12/15) conautotracción y todos los que recibieron el tratamiento simuladocon onda corta presentaban ciática. La duración media del dolorlumbar en los grupos con tratamiento simulado con onda cortay con autotracción fue 44 y 57 días respectivamente. Este ensayoinformó resultados extraordinariamente positivos a favor delgrupo con autotracción en todas las medidas de resultado (dolor,cambio en la distancia media irradiada, elevación de la piernaen ángulo recto, regresión de los déficit neurológicos,autoevaluación por los pacientes, recuperación según todas lasmedidas).

Hay pruebas moderadas (2 ECA, 112 personas) de que laautotracción es más efectiva en el dolor, la mejoría general o


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el absentismo al trabajo que el placebo, el tratamiento simuladoo que ningún tratamiento para el tratamiento del dolor lumbaren los pacientes con ciática.

Hay pruebas moderadas (8 ECA, 783 personas) de que otrasformas de tracción no son más efectivas sobre el dolor, lamejoría general o el absentismo laboral que el placebo, eltratamiento simulado o que ningún tratamiento para eltratamiento del dolor lumbar en los pacientes con ciática.

2. Tracción versus otros tratamientos

2a. Tracción versus otros tratamientos para pacientes conuna combinación de dolor lumbar agudo, subagudo o crónicocon o sin ciáticaUn estudio de alta calidad (Werners 1999) comparó la tracciónintermitente con el tratamiento interferencial en una poblacióncon dolor lumbar crónico. Este ensayo no encontró diferenciasestadísticamente significativas entre los grupos en cuanto aldolor y la función 3 meses después del tratamiento.

Hay pruebas moderadas (un ECA de alta calidad, 147 personas)de que la tracción no es más efectiva que los otros tratamientos(cuando se examinaron 3 meses después del tratamiento) en lospacientes con dolor lumbar de duración mixta, en una poblaciónque incluyó pacientes con y sin ciática.

2b. Tracción versus otros tratamientos para pacientes conuna combinación de dolor lumbar agudo, subagudo y crónicocon ciáticaSeis ECA compararon la tracción con otros tratamientos enpacientes con dolor lumbar y ciática (Bihaug 1978; Coxhead1981; Lidström 1970; Mathews 1988; Sweetman 1993; Weber1984). Todos menos Bihaug 1978 tuvieron puntuaciones deevaluación de la calidad de 4 o menos y se consideraron demala calidad. La duración de los síntomas fue muy variable ono fue definida claramente (duración media 9,7 semanas, rango3 a 52 semanas en Bihaug 1978; 14 semanas (DE 16,1 semanas)en Coxhead 1981; al menos 1 mes, con aproximadamente el50% con una duración mayor que un año en Lidström 1970;mayor de una semana en Sweetman 1993).

Un ensayo (Coxhead 1981) comparó la tracción mecánicaintermitente con la manipulación de la columna vertebral y uncorsé. No se observaron diferencias estadísticamentesignificativas en las mediciones del dolor, el bienestar generalo en el retorno al trabajo a las 3 y 5 semanas, o en el bienestargeneral a las 12 a 16 semanas. Un ensayo (Mathews 1988)comparó la tracción mecánica con el tratamiento con lámparainfrarroja, y no encontró diferencias estadísticamentesignificativas de las puntuaciones de dolor después de 2 semanasy 1 año. Un ensayo (Lidström 1970) comparó la tracciónintermitente más ejercicios de fortalecimiento e instrucción enposición de Fowler con la fisioterapia convencional (bolsascalientes, masaje, movilización y ejercicios de fortalecimiento),y encontró que el grupo que recibió la tracción tuvo undesempeño significativamente mejor en la medición delbienestar general después de 3 a 5 semanas de tratamiento que

el grupo con fisioterapia (donde se observó que varios pacientesempeoraron notoriamente). Sin embargo, los resultados de lospacientes con tracción no fueron mejores que los del grupocontrol, que en este estudio sólo recibieron bolsas calientes.

Un estudio (Sweetman 1993) comparó la tracción continua conejercicio y diatermia con onda corta, en una población concronicidad mixta. No hubo diferencias estadísticamentesignificativas entre los grupos en cuanto al dolor y la medidageneral en 1 y 2 semanas. Este estudio postuló diferencias delos resultados entre los pacientes con diferentes patronesdiagnósticos, y planteó como conclusión que se requierenestudios más amplios para llegar a conclusiones definitivas eneste sentido.

Un estudio (Coxhead 1981) comparó la tracción con "uncatálogo de ejercicios, que abarcaba todos los rangos demovimiento y grupos musculares". No se mostraron diferenciasestadísticamente significativas en las mediciones del dolor alas 3 y 5, o 12 a 16 semanas. Un estudio (Weber 1984) comparóla tracción manual con el ejercicio isométrico. No se mostrarondiferencias estadísticamente significativas en una medida de lamejoría general.

Un estudio (Bihaug 1978) comparó la autotracción (con el usode una combinación del método de Lind (Lind 1974) y elmétodo de Myrin (Myrin 1972))con los ejercicios isométricosde los músculos de la pared abdominal y pelviana. Los autorespresentaron resultados positivos de la mejoría general en unaescala de 4 puntos al final del tratamiento, pero no al mes o alos 3 meses después del tratamiento.

Hay pruebas contradictorias (6 ECA, 931 personas) sobre si latracción es más efectiva que otros tratamientos para eltratamiento de pacientes con una combinación de dolor lumbaragudo, subagudo y crónico con ciática.

2c. Tracción versus otros tratamientos para los pacientes condolor lumbar crónico y ciáticaTres ECA compararon la tracción con otros tratamientos enpacientes con dolor lumbar crónico y ciática (Ljunggren 1992;Sherry 2001; Weber 1984). En los estudios de Ljunggren yWeber, la comparación fue con el ejercicio isométrico. No seobservaron diferencias estadísticamente significativas en unamedida del bienestar general a la semana y a las 2 semanas(Ljunggren 1992; Weber 1984). En el ensayo de Sherry, losresultados sobre la mejoría del dolor y de la discapacidad fueronpositivos en favor de la tracción comparada con un grupo deENET, en el cual, en promedio, los pacientes empeoraron tantoen el dolor como en la discapacidad.

Hay pruebas moderadas (2 ECA, 144 personas) de que latracción no es más efectiva que el ejercicio isométrico para eltratamiento de los pacientes con dolor lumbar crónico y ciática.

Hay pruebas limitadas (un ECA, 40 personas) de que la tracciónes más efectiva que el ENET para el tratamiento de los pacientescon dolor lumbar crónico y ciática.


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3. Diferentes tipos de tracción

3a. Comparación de diferentes tipos de tracción en pacientescon una combinación de dolor lumbar agudo, subagudo ycrónico con o sin ciáticaUn ECA (Letchuman 1993) comparó la tracción estática y latracción intermitente en este grupo con dolor lumbar con y sinciática, y llegó a la conclusión de que no había diferenciasestadísticamente significativas en el alivio del dolor entre ambosgrupos. Un ECA (Reust 1988) comparó la tracción mecánicacontinua ligera (15 kg) con la de fuerza normal (50 kg) enpacientes con dolor lumbar y ciática (no se especificó laduración del dolor). No hubo diferencias significativas en elalivio del dolor entre los dos grupos.

Hay pruebas limitadas (2 ECA, 66 personas) de que no haydiferencia significativa en la efectividad de la tracción estáticae intermitente o la de fuerza normal versus la de fuerza ligeraen pacientes con dolor lumbar con y sin ciática.

3b. Comparación de diferentes tipos de tracción en pacientescon dolor lumbar crónico con o sin ciáticaUn ECA de diseño cruzado (cross-over) (Tesio 1993) comparóla autotracción con la tracción mecánica en un grupo mixto depacientes, algunos con ciática y en su mayoría en la fase crónica.Los resultados de una medición de la mejoría general de lospacientes del grupo con autotracción fueron significativamentemejores que los del grupo con tracción mecánica después deltratamiento. Los resultados de las mediciones del dolor y de lafunción se informaron sólo en los pacientes que respondieronal tratamiento. La conclusión de los autores del estudio conrespecto a la autotracción fue positiva.

Hay pruebas moderadas (un ECA, 44 personas) de que laautotracción es más efectiva que la tracción mecánica en lamejoría general, pero no en el dolor y la función, en lospacientes con dolor lumbar crónico con o sin ciática.

3c. Comparación de diferentes tipos de tracción para lospacientes con dolor lumbar crónico y ciáticaUn ECA (Ljunggren 1984) identificado incluyó estacomparación. Ljunggren comparó la autotracción con la tracciónmanual y llegó a la conclusión de que no hubo diferenciaestadísticamente significativa entre los resultados de los dosgrupos. Se observa, sin embargo, que los grupos no erancomparables al inicio.

Hay pruebas limitadas (un ECA, 49 personas) de que no haydiferencia significativa en la efectividad entre la autotraccióny la tracción manual en pacientes con ciática en la fase crónica.

4. Otras comparacionesUn estudio (Konrad 1992) comparó la tracción subacuática conotros dos tratamientos realizados bajo el agua (masajesubacuático y balneoterapia, que incluye inmersión en aguamineral tibia) con un grupo de control que no recibió ningúntratamiento, en un grupo mixto de pacientes con o sin ciática.Las diferencias intragrupo fueron estadísticamente significativaspara la tracción subacuática, la balneoterapia y los grupos con

masaje subacuático, pero no para el grupo control, en lasmedidas del dolor y del consumo de analgésicos. Los autoresllegaron a la conclusión de que no hubo diferenciassignificativas entre los tres grupos de tratamiento, pero quedespués de un año, el consumo de analgésicos fuesignificativamente inferior en los grupos con tratamiento queen el grupo control. Sin embargo, no se pueden plantearconclusiones válidas a partir de los resultados de este estudio,ya que no hubo informes de las comparaciones entre los gruposy el nombre de los diferentes grupos es inconsistente en elinforme.

Un estudio (Lind 1974) comparó la autotracción con lafisioterapia (que incluyó la tracción Tru-Trac y un conjunto deotros tratamientos) en un grupo donde la mayoría de lospacientes tenían ciática. La duración media fue de 57 días enel grupo con tracción y 39 días en el grupo con fisioterapia.Este estudio informa resultados extraordinariamente positivosen todas las medidas de resultado medidas, pero no siemprepresenta los análisis estadísticos.

Un ECA (Borman 2003) comparó un programa estándar defisioterapia que incluía la tracción continua con el mismoprograma sin tracción, en pacientes con dolor lumbar crónicocon o sin ciática. Este estudio no encontró diferenciasestadísticamente significativas entre los grupos en cuanto aldolor, la función, la recuperación o la satisfacción general. Nose observaron diferencias significativas en las medidas deresultado en los pacientes con y sin ciática.

Hay pruebas limitadas (un RTC, 45 personas) de que laautotracción es más efectiva en el dolor y la mejoría general,comparada con la fisioterapia que incluía la tracción Tru-Trac,en el tratamiento del dolor lumbar en pacientes con ciática.

Hay pruebas limitadas (un ECA, 42 personas) de que no haydiferencias significativas en la efectividad entre la fisioterapiaestándar incluida la tracción continua y el mismo programa sintracción, en un grupo mixto de pacientes con o sin ciática en lafase crónica del dolor lumbar.

Efectos adversosDe los 24 estudios, dos (Konrad 1992; Walker 1982) informaronque no hubo efectos adversos; 6 estudios informaron algunosefectos adversos, p.ej., mayor dolor en un 31% del grupo detracción estática y en un 15% del grupo de tracción intermitente(Letchuman 1993); deterioro temporal en 4/24 del grupo contracción (y en 4/26 del grupo con ejercicio) (Ljunggren 1992);intervención quirúrgica posterior en 7/83 en el grupo contracción lumbar versus ninguno en el grupo control (Mathews1988); empeoramiento de los signos neurológicos en 5/18 delgrupo con tracción, 4/20 del grupo con tracción ligera y 4/20del grupo placebo (Reust 1988); empeoramiento de los síntomasen 5/43 del grupo con tracción y 1/43 de los con tratamientosimulado (Weber 1973). Borman 2003 informó que un 25%del grupo que recibió tracción como parte de la fisioterapiaestándar (y 37% del grupo con fisioterapia sin tracción) se sintió"probablemente o definitivamente peor" en el seguimiento a


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los 3 meses. Los 16 estudios restantes no mencionaron losefectos adversos.

Importancia clínicaCon excepción de 4 estudios, en el resto (Letchuman 1993;Reust 1988; Weber 1973; Weber 1984), los pacientes fuerondescritos con suficientes detalles para permitir a losprofesionales decidir si eran equivalentes a los que ven en suspropios consultorios. Además en todos, menos en 2 estudios,las intervenciones y ámbitos del tratamiento fueron descritoslo suficientemente bien para permitir suministrar el mismotratamiento (Coxhead 1981; Konrad 1992). En todos los estudiosse informó al menos una medida de resultado clínicamenteimportante (dolor, estado funcional, estado con relación altrabajo o la mejoría general). El tamaño del efecto informadose consideró clínicamente importante en sólo 2 estudios (Lind1974; Sherry 2001). En todos los estudios, menos en el de Lind,se consideró que la relación de los beneficios versus los dañospotenciales era negativa.

Análisis de sensibilidadEl primer análisis de sensibilidad realizado cambió el punto decorte para definir los "estudios de alta calidad" de 6 criterioscumplidos a 5. En la comparación B - Tracción versus placebo,tratamiento simulado o ningún tratamiento en el grupo depacientes con una combinación de dolor lumbar agudo,subagudo y crónico con ciática - lo anterior cambió laconclusión (de que la tracción continua o intermitente no esmás efectiva en el alivio del dolor, la mejoría general o elabsentismo laboral que el placebo, el tratamiento simulado oque ningún tratamiento para el tratamiento de pacientes condolor lumbar con ciática) de pruebas moderadas a pruebassólidas. En la Comparación 4 - Otras comparaciones - loanterior cambió una de las conclusiones (que la autotracciónes más efectiva en el alivio del dolor y la mejoría general,comparado con la fisioterapia que incluyó la tracción Tru-Trac,para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar con ciática)de pruebas limitadas a moderadas.

Se realizó un análisis de sensibilidad adicional, en el cual lamitad de los ítems de calidad metodológica que habían sidocalificados como "incierto" en cada ensayo recibieron unapuntuación positiva. Este análisis aumentó el nivel de laspruebas en las mismas dos comparaciones (de pruebasmoderadas a sólidas en la comparación B - Tracción versusplacebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento enpacientes con una combinación de dolor lumbar agudo,subagudo o crónico con ciática; y de pruebas limitadas amoderadas en la Comparación 4 - la conclusión de que laautotracción es más efectiva para el alivio del dolor y la mejoríageneral, en comparación con la fisioterapia que incluyó latracción Tru-Trac, para el tratamiento de pacientes con dolorlumbar y ciática. El nivel de las pruebas en las otrascomparaciones no cambió.

DISCUSIÓN

Efectividad de la tracciónEn la revisión se usó un análisis cualitativo porque muchosestudios no proporcionaron datos suficientes para elagrupamiento estadístico. Se han publicado varios ensayosnuevos desde la revisión anterior (van der Heijden 95a) serealizó, pero los resultados no se han modificado de manerasignificativa. El resultado principal es que las pruebas indicanque la tracción no es más efectiva que el placebo, el tratamientosimulado, ningún tratamiento, o que otros tratamientos en lospacientes con dolor lumbar.

Se ha argumentado (Sherry 2001; Krause 2000) que lospacientes con dolor lumbar y ciática son los que tienen mayorprobabilidad de beneficiarse con la tracción. En esta revisiónhay resultados contradictorios sobre la efectividad de la traccióncomparada con placebo, ningún tratamiento u otros tratamientos,en los pacientes con ciática. Aunque la mayoría de los 16estudios que incluyen pacientes con ciática no mostrarondiferencias estadísticamente significativas, 3 estudios inicialesde baja calidad que incluyeron la autotracción (Lind 1974,Bihaug 1978; Larsson 1980), informaron, cada uno, resultadospositivos. Lind 1974 estudió 45 pacientes, (40 con ciática) einformó resultados positivos extraordinariamente coherentesque favorecen la autotracción, en comparación con eltratamiento simulado con onda corta y con la fisioterapia queincluía la tracción Tru-Tac. El estudio de Bihaug (Bihaug 1978)incluyó 42 pacientes y comparó la autotracción con losejercicios isométricos de los músculos de la pared abdominaly pelviana. (Bihaug 1978) incluyó 42 pacientes y comparó laautotracción con los ejercicios isométricos de los músculos dela pared abdominal y pelviana. Larsson 1980 informó resultadospositivos de la primera a la tercera semana, pero sin diferenciassignificativas 3 meses más tarde. Más recientemente, Sherry2001 informaron resultados positivos después del tratamiento,en los pacientes con tracción VAX-D y un grupo decomparación de pacientes con ENET; el último grupo, comopromedio, se deterioró en el curso del tratamiento. Seinformaron los resultados a más largo plazo sólo en el grupocon tracción. Los revisores observaron problemas metodológicosque podrían causar resultados sesgados en la mayoría de estosestudios; éstos incluían el tamaño de las poblaciones de estudio;la adecuación de los métodos estadísticos, la elección de lasmedidas de resultado. En un ensayo, un potencial conflicto deintereses es también un problema (Sherry 2001). Para tenerpruebas más definitivas con respecto a la autotracción y alVAX-D, se requeriría replicar los estudios con un númerosuficiente de pacientes y con el empleo de métodos quelimitaran la posibilidad de sesgo.

Se carece de pruebas sólidas, coherentes, sobre el uso de latracción, debido a la ausencia de estudios de alta calidad, laheterogeneidad de las poblaciones de estudio y la falta de poderde los estudios. Algunos estudios incluyeron pacienteshospitalizados con hernia discal demostrada, hallazgos


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neurológicos y ciática, mientras que otros estudios incluíanpacientes reclutados en la atención primaria o trabajadoresreclutados por medio de los periódicos internos de la empresa.Además, muchos de los 24 estudios tendrían tamaños de muestrademasiado pequeños para detectar una diferencia clínicamentesignificativa.

En lo que se refiere a la tracción como única intervención parael tratamiento del dolor lumbar, hay escasos datos en labibliografía (es decir, ningún estudio de alta calidad) que apoyela existencia de posibles efectos positivos obtenidos por algunade las modalidades de tracción incluidas en esta revisión.Ningún estudio evaluó la función de las modalidades de traccióncomo uno de los ítems de programas de tratamientomultimodales, amplios y pragmáticos. Sin embargo, un ECAsí evaluó la función de la tracción junto con otros tratamientos;la tracción se incorporó a un programa estándar de fisioterapiaque incluía bolsas calientes, ultrasonido y ejercicio activo(Borman 2003). La incorporación de la tracción no se asociócon resultados significativamente mejores, lo que es compatiblecon el resultado general de esta revisión, es decir, con laausencia de efectos positivos. No obstante, persiste el hecho deque son escasos los estudios de alta calidad en esta área, ymuchos de ellos tienen escaso poder estadístico, o que nodistinguen a los pacientes con diferente duración del dolor, cono sin síntomas radiculares. La bibliografía no permite plantearconclusiones firmemente negativas, es decir que la tracción, ensentido general, no es un tratamiento efectivo para los pacientescon dolor lumbar.

Dos artículos recientes (Krause 2000; Harte 2003) hanpromovido la cuestión del nivel de la fuerza física aplicada enel tratamiento, y argumentan que una fuerza aun de bajo nivelpuede ser efectiva. Beurskens 1997 sostiene que la tracción aniveles inferiores a un 25% del peso corporal con el uso de unamesa seccionada puede ser considerado como tratamiento detracción simulada (o de baja dosis) y el grupo de tracción detratamiento simulado en su ensayo recibió tratamiento con unafuerza del 10% al 20% del peso corporal. En los otros ensayosque clasificaron sus grupos control como " tratamiento contracción simulada" la fuerza aplicada era diversa, p.ej. inferioral 25% del peso corporal en Heijden 1995b; 10 lb. (4.5 kg) enLetchuman 1993, 1.8 kg en Pal 1986, 5 kg en Reust 1988, y unmáximo de 20 lb. (9 kg) en Mathews 1975. No se demostrarondiferencias estadísticamente significativas entre la tracción yel tratamiento con tracción simulada en ninguno de estosensayos.

Calidad metodológica de los ensayosAunque 3 estudios recientes de alta calidad han aumentadonuestro nivel de certidumbre sobre la carencia de eficacia deltratamiento con tracción para el dolor lumbar, la mayoría delos estudios disponibles tienen problemas metodológicos, y laposibilidad de tener resultados sesgados. De ahí que los estudioscon más fallas metodológicas tienen mayor probabilidad detener resultados positivos comparados con los estudios de altacalidad con sólo pocas fallas (Moher 1998).

Sólo 4 de los 11 criterios incluidos en la evaluación de la calidadfueron satisfechos por más de la mitad de los ensayos; éstoseran: evitar las co-intervenciones, niveles aceptables de pérdidasdurante la intervención, el cumplimiento y el cegamiento delevaluador del resultado. Los ítem que con mayor frecuencia secalificaron como negativos fueron el cegamiento del profesionalque administraba el tratamiento y del paciente, y el análisis deltipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Elcegamiento del profesional que administraba el tratamiento esprácticamente imposible, dada la naturaleza de la intervención.La alta proporción de puntuaciones negativas del cegamientode los pacientes (n = 12) refleja el número pequeño de ensayosen que se usó el tratamiento simulado o la tracción simulada.Doce de los 23 ensayos no incluyeron un análisis del tipointención de tratar (intention-to-treat analysis), 8 estudios lorealizaron y en 1 se calificó como "poco claro".

En muchos casos (29% del total) se consideró como poco clarosi el ensayo cumplía con los criterios de calidad metodológicaindividuales. El método de asignación al azar fue el criteriomás frecuentemente calificado como poco claro (n = 15), laasignación del tratamiento por una persona independiente (n =20), y la semejanza de los grupos al inicio del estudio (n = 13).Como muchos de los ensayos se realizaron en los años 70 y 80no se intentó establecer contacto para solicitar aclaraciones alos autores. Se hizo notar que los informes de los dos ensayosmás recientes fueron relativamente exhaustivos, y que tuvieronsólo un ítem marcado como "poco claro" en cada caso. Tantola declaración CONSORT como esta revisión aportaninformación que puede ser utilizada durante el diseño de losensayos. Por consiguiente, hay optimismo de que los ensayosfuturos de la tracción para el dolor lumbar, si los hubiera, serealizarán y se informarán de una manera adecuada.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Las pruebas indican que la tracción probablemente no seaefectiva.

Los estudios disponibles revelaron sistemáticamente que latracción, continua o intermitente, no fue efectiva comotratamiento único para los pacientes con dolor lumbar agudo,subagudo o crónico, con o sin ciática. En los ensayos queestudiaron pacientes con ciática, los resultados fueroninconsistentes y la mayoría de los estudios tuvieron problemasmetodológicos.

Implicaciones para la investigación

Cualquier investigación futura sobre el uso de la tracción paralos pacientes con dolor lumbar debe distinguir entre los patronesde síntomas y su duración, y se debe realizar según las másaltas normas metodológicas para evitar el sesgo potencial. Esainvestigación aclararía la situación del uso de la autotracción.


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AGRADECIMIENTOS

Se reconoce y agradece Dr. L. Bouter por su contribución a larevisión anterior. (van der Heijden 95a), de la que ésta es unaactualización.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Dos coautores (GJMG van der Heijden, HCW de Vet) fuerontambién autores de dos estudios incluidos. No participaron enla evaluación de la calidad ni en el proceso de extracción dedatos de estos estudios.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• Institute for Work & Health CANADA

• Institute for Research in Extramural Medicine, VUUniversity Medical Center, Amsterdam NETHERLANDS

• Department of Public Health and Caring Sciences, FamilyMedicine, Uppsala Science Park SWEDEN

• Northwestern Health Sciences University, Wolff-HarrisCenter for Clinical Studies USA

• Julius Centre for Health Sciences and Primary Care,University Medical Center Utrecht NETHERLANDS

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Beurskens 1997 {published data only}Beurskens AJ, de Vet HC, Köke AJ, Lindeman E, Regtop W, van derHeijden GJ, et al. Efficacy of traction for non-specific low back pain: arandomised clinical trial. Lancet 1995;346:1596-600.

Beurskens AJ, de Vet HC, Köke PT, Regtop W, van der Heijden GJ,Lindeman E, et al. Efficacy of Traction for Nonspecific Low Back Pain:12-Week and 6-Month Results of a Randomized Clinical Trial. Spine1997;22(23):2756-62.

*Beurskens AJ, van der Heijden GJ, de Vet HCW, Koke AJ, Lindeman E,Regtop W, et al. The efficacy of traction for lumbar back pain: design of arandomized clinical trial. J of Manipulative and Physiological Therapeutics1995;18:141-7.

Bihaug 1978 {published data only}Bihaug O. Fysioterapeuten 1978;45:377-9.

Borman 2003 {published data only}*Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in themanagement of patients with low back pain. Rheumatol Int 2003;23:82-6.

Coxhead 1981 {published data only}Coxhead CE, Inskip H, Meade TW, North WR, Troup JD. Multicentre trialof physiotherapy in the management of sciatic symptoms. Lancet1981;1(8229):1065-8.

Konrad 1992 {published data only}Konrad K, Tatrai T, Hunka A, Vereckei E, Korondi I. Controlled trial ofbalneotherapy in treatment of low back pain. Annals of the RheumaticDiseases 1992;51:820-2.

Larsson 1980 {published data only}Larsson U, Choler U, Lidström A, Lind G, Nachemson A, Nilsson B, et al.Auto-traction for treatment of lumbago-sciatica: A multicentre controlledinvestigation. Acta orthop. scand 1980;51:791-8.

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Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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van der Heijden 1991van der Heijden GJMG, Bouter LM, Terpstra-Lindeman E, Essers AHM,Waltjè EMH, Köke AJA, et al. Ned. T. Fysiotherapie 1991;101(2):37-41.

Referencias adicionales

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BMJ 2004Clinical Evidence: The international source of the best available evidencefor effective heatlh care. BMJ 2004.

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Harte 2005Harte AA, Gracey JH, Baxter GD. Current Use of Lumbar Traction in theManagement of Low Back Pain: Results of a Survey of Physiotherapistsin the United Kingdom. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1164-9.

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Myrin 1972Myrin SO. Take care of your back [Var rädd om ryggen]. Täby, Sweden:Bokförlaget Robert Larsson, 1977.

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van Tulder 2003van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L, and the Editorial Boardof the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated methodguidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration BackReview Group. Spine 2003;28(12):1290-9.

Referencias de otras versiones de esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Beurskens 1997Study

RCT; patients randomly allocated by computer, sealed envelopes prepared byindependent person, containing treatment code. Stratified on duration of complaints (<6 mo >), and according to PT practices.

Methods

151 patients (85 male and 66 female, >18 years old) recruited by physiotherapists andgeneral practitioners in the Netherlands, with at least 6 wks subacute and chronicnonspecific LBP, having never had any form of lumbar traction treatment. 150 completed12-wk follow-up and 148 completed 6-mo follow-up

Participants

T) Traction. Continuous mechanical traction with Eltrac, DIMEC Delft Instruments, theNetherlands.Traction force increased until pt indicated tolerance for pulling was reached,with minimum force of 35% and maximum of 50% of body weightC) Comparison intervention:Sham traction, same as above except traction force was slowly increased until ptindicated feeling little pulling with maximum force of 20% body wt. Special brace wornaround iliac crest, which became tighter in the back during treatment.Both groups treated 12 times in 5 weeks for 20 minutes per session.

Interventions

At 5 wks: Global perceived effect (No. and %): T) 34(44%) C) 37 (51%); First maincomplain (mean): T) 28.5 C) 28.4; Second main complaint (mean): T) 27 C) 24.6; RDQ

Outcomes

(mean): T) 3.5 C) 4.8; Pain at the moment (mean): T) 21.2 C) 22.5; Pain last week(mean): T)20.6 c) 23.7; Severity of low back pain (mean): T) 1.6; C)1.8; ROM (mean):T) -2.1 C)0.1; ADL disability (mean): T) 26.7 C) 33.8; Work absence (days)(mean): T)21 C) 22.8. No significant differences on any outcome measures.At 12 wks: Global perceived effect-Recovery (No. and %): T) 38(50%) C) 35 (48%);First main complaint (mean): T) 33.7 C) 31.5; Second main complaint (mean): T) 35.4C) 30.7; RDQ (mean): T) 4.4 C) 4.3; Pain at the moment (mean): T) 28.5 C) 22.8;Severity of LBP (mean): T) 2.3 C) 2.2; ROM -1.1 and 1.2; ADL disability (mean): T)27.1 C) 29.4; Work absence (days)(mean): T) 23.5 C) 27.8.At 6 mo: Global perceived effect (No. and %): T) 35(47%) C) 32 (44%); First maincomplain (mean): T) 36.7 C) 36.0; Second main complaint (mean): T) 35.8 C) 32.8;RDQ (mean): T) 4.7 C) 4.0; Pain at the moment (mean): T) 23.8 C) 20.1; ADL disability(mean): T) 25.7 C) 25.8; Work absence (days)(mean): T) 35.7 C) 43.7.No significant differences on any outcome measures.

Methodological quality assessment: randomization+ concealment of treatmentallocation+ similar at baseline+ outcome assessor blinded+ patient blinded+ careprovider blinded- co-interventions avoided or comparable+ compliance acceptable+withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention+ withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up+ intention-to-treat+.No. of criteria met: 10.

Notes

AAllocation concealment

Bihaug 1978Study

RCT, method of randomization not describedMethods

42 patients (23 male, 19 female, age 19-71 (mean 44.1 years) referred from secondarycare setting. All had radicular pain; in 32 radiating pain was below the knee). Painduration was 3 to 52 weeks (mean 9.7 weeks). 25 patients were on sick-leave at baseline(1-24 weeks, mean 5.1). 18 had severe pain, the remainder had moderate pain. 27had neurological deficits (figures not given for the two different groups).

Participants

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T) Traction. Autotraction, using a combination of Lind's method and Myrin's method.Instead of pulling with the arms (as in Lind), patients pushed with one or both arms(according to Myrin/Spina-Trac). 4-12 sessions (average 8.2), with interval of 3.1 daysbetween sessions. (Force 70 kilopounds according to Lind). All patients also receivededucation in LBP/ biomechanics)C) Exercise. Isometric exercises of the abdominal and pelvic floor muscles, to increaseabdominal pressure (and, in turn, to increase intrinsic lumbar support)(Hume, Kendalland Jenkins; Fysioterapeuten number 3, Norway). 4-12 sessions (average 10.6) withinterval of 4.1 days between sessions).

Interventions

Global improvement (Symptom-free; mild symptoms with ability to work; some or noimprovement; deterioration)(n).At end of treatment series: T) 5; 12; 3; 1. C) 2; 9; 10; 0.At 1 month after treatment: T) 12, 7, 2, 0. C) 5, 11, 5, 0.At 3 months after treatment: T) 16; 4; 1; 0. C) 12; 7; 2; 0.

Outcomes

Outcomes inappropriately dichotomized by authors, leading to p <0.05 at end oftreatment series (ns at other follow-up points). Without this dichotomization, groupdifferences are not statistically significant at any FU point.Methodological quality assessment:randomisation +concealment of treatment allocation ?similar at baseline ?outcome assessor blinded+ patient blinded -care provider blinded -co-interventions avoided or comparable ?compliance acceptable+ withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention +withdrawal/drop-out acceptable during follow-up + intention-to-treat.+No. of criteria met: 7

Notes

BAllocation concealment

Borman 2003Study

RCT, method of randomization not described.Methods

42 patients (14 male, 28 female; age: T) 38.5 +/- 8.4. C) 42.8 +/- 10.5.) with persistent(>6 months) and/or recurring, nonspecific LBP, outpatients in physical medicine andrehabilitation department of large hospital. Duration of pain (months)T) 27 +/- 19.5. C) 34.09 +/- 14.1.Ratio of patients with/without radiation: T) 14:7.C) 13:8.Excluded those with neurological deficits

Participants

T) Traction and standard physiotherapy. Motorized traction (Eltrac 439, Enraf, Holland),ten 20-min sessions, patients lying on traction table in semifowler position. Canvasbraces attached around iliac crest and lower thoracic region, with force increased tomaximum of 50% body weight. Traction applied between ultrasound therapy andexercise sessions in standard physiotherapy program (as below).C) Standard physiotherapy only. Included hot packs (10 min), ultrasound (10 min),exercise (20 min).

Interventions

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Pain (VAS) (mean, SD (range)): Before: T) 5.7, 1.1 (3-8); C) 5.6, 1.7 (2-9). Immediatelyafter:T) 3.8, 1.1 (1-6). C) 3.8, 1.4 (1-7).Within-group difference p<0.01; between-groupdifference ns.Three mo. FU: T) 4.1, 1.7 (0-7). C) 3.6, 1.7 (0-6).Oswestry Disability Index: (mean, SD (range)):Before:T) 32.3, 9.6 (12-44); C) 25.2, 10.4 (3-41). Immediately after:T) 26.8, 9.1 (4-41).C) 22.9, 10.1 (3-43). Within-group differences p<0.01.Three mo. FU:T) 23.7, 10.8 (6-38). C) 19.7, 10.8 (0-32).Within-group difference p<0.05;between-group difference ns.Global improvement (complete/mild improvement; no change; no improvement andworse)(n): Immediately after: T) 11; 6; 5. C) 10, 6, 5. Three-mo. FU: T) 8, 7, 5. C) 7, 5,7. Between-group difference ns.Global satisfaction (n (%) of patients completely/ somewhat satisfied; not satisfied)Immediately after:T) 17 (80.9%), 4 (19%). C) 15 (71.4%) 6 (28.6%).Three-mo. FU: T) 12 (60%), 8 (40%). C) 11 (57.8%), 8 (42.1%).No differences were observes in outcomes for patients with and without radiation(p>0.05).

Outcomes

Methodological quality assessment: randomization? concealment of treatmentallocation? similar at baseline+ outcome assessor blinded- patient blinded- care providerblinded? co-interventions avoided or comparable + compliance acceptable -withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up + intention-to-treat -No. of criteria met: 5

Notes

DAllocation concealment

Coxhead 1981Study

RCT, randomly allocated treatment (method of randomization not described). Thedesign was factorial - there were 16 treatment groups, enabling a comparison ofcombinations of methods as well as of individual methods.

Methods

334 patients (185 men, 149 women, average age 41.9) referred to the outpatientdepartment with sciatic pain at least as far as the buttock crease, with/without backpain. Pain not due to malignant or infective disease, gynaecological disorders, sacroiliacdisease, vertebral collapse, or gross structural abnormality. Average duration ofsymptoms 14.3 weeks.

Participants

T) Traction: Tru-Trac apparatus, giving intermittent traction at pre-set forces andtime-intervals. Duration and intensity at the discretion of the physiotherapist.C) Comparison Interventions:1. Exercises based on a catalogue of exercises which brought in all ranges of motionand muscle groups2. Manipulation by Maitland technique3. Corset - a ready-made fabric lumbar support available in 3 sizes.All patients received short-wave diathermy and a standardized half-hour "back school"lecture. For all interventions, patients treated daily for first week, with decreasingfrequency in the following three weeks.

Interventions

Patient assessments at 4 wks, 16 wks (Better): T) 82%, 72% C1) 82%, 75%, C2) 80%,69%, C3) 81%, 71%.Pain (-100 to +100 VAS) at 4 wks: T) 50.1 (37.9) C1) 52.6 (36.9), C2) 49.0 (40.0), C3)49.8 (37.9). Statistical significance in C1 only.Return to work at 4 wks: T) 36%, C1) 36%, C2) 33%, C3) 33%.

Outcomes

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Methodological quality assessment: randomisation? Concealment of treatmentallocation?Similar at baseline - outcome assessor blinded -Patient blinded - care provider blinded - co-interventions avoided or comparable +?Compliance acceptable? Withdrawal/drop- out rate acceptable during intervention +withdrawal/drop-out acceptable during follow-up - intention-to-treat. +. No. of criteriamet: 3.

Notes


Konrad 1992Study

RCT, patients were randomly allocated to one of four groups in each factory. (Methodof randomization not described)

Methods

170 patients (95 female, 75 male, mean age of 41.5 yrs) from three factories inBudapest, with non-specific back pain localised to the lumbosacral region, with orwithout radiation to the thigh. Duration of pain at least 1 mo, but no longer than threemonths. A pain free year before onset of the current episode.Exclusion criteria: patients with pregnancy, back surgery, spondylolisthesis, infections,tumours, fractures, ankylosing spondylitis, osteoporosis, and structural scoliosis.12 patients dropped out (3 from group (1) and 9 from group (3)) and were analyzedseparately.

Participants

T) Traction: Underwater traction. Patient fixed perpendicularly in special deep pool,bar grasped under the arms and traction applied. 1st treatment - patient's own weightused. Then, in addition to traction due to gravity, traction belt applied to the pelvis with3 kg weight on both sides.Comparison Interventions:C1. Balneol- therapy. Patients immersed in thermal water with minerals.C2. Underwater massage. Same water, with massage and movement while a streamof hot water (37 deg C, 1 atm, 10 cm) played on the affected part.C3. Control group (no treatment).All treatments done for 15 min, 3x a week, for 4 wks. All patients taught how to usetheir back correctly. Only NSAIDS were offered to control patients.

Interventions

Number of analgesics taken on admission, at 4 wks, at 1 year: T) 5.1 (2.9), 2.2 (0.9),2.1 )1.2)C1)4.8 (3.2), 2.3 (1.3), 1.9 (1.8) C2) 4.9 (3.4), 1.8 (0.7), 2.3 (1.7)C3) 5.1 (2.8), 3.9 (2.7), 3.7 (1.9). At one month, statistically significant difference in alltreatment groups compared to control (p<0.01). No significant difference in analgesicconsumption between the treatment groups.Pain Intensity (100 mm VAS) on admission, at 4 wks, at 1 year:T) 56.7 (28.2), 24.6 (11.9), 45.8 (26.2) C1) 63.4 (24.1), 31.7 (16.2), 49.5 (25.7) C2)68.4 (31.8), 33.5 (19.1), 54.7 (33.7) C3) 61.5 (32.88), 53.7 (23.8), 54.9 (24.8).At one month, statistically significant pain reduction in all treatment groups (p<0.01).No significant difference in control groupAt 1 year, no difference between groups. Reduction in analgesic consumption wellmaintained in treatment groups.

Outcomes

Methodological quality assessment: randomisation ? concealment of treatment allocation? similar at baseline ? outcome assessor blinded + patient blinded - care providerblinded - co-interventions avoided or comparable ? compliance acceptable ?withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up + intention-to-treat. -No. of criteria met: 3

Notes


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Larsson 1980Study

RCT, (Method of randomization not described).Methods

82 patients (51 males and 31 female, age 20-55 yrs) in 6 departments of orthopaedicsurgery in Sweden, with lumbago-sciatica with or without symptoms of neurologicaldeficit. Duration of current episode at least 2 wks and not more than 3.5 mos., positiveSLR test

Participants

T) Traction: Auto-traction: up to 3 treatments within 1 wk. as per Lind (1974). Pelvisfixed to the foot end of bench, patient grasps bars at end and performs traction himselfby pulling his arms. Pt. supplied with reinforced, high, fabric corset and special pillow.Sessions < 1 hr. Patients treated as out-patients were usually taken home by ambulance.Patients confined to bed for first few days, then mobilized gradually in corset.C) Comparison Intervention: Corset of same type as traction group and same instructionswith respect to rest.Standard analgesics (paracetamol) prescribed when required for both groups.

Interventions

Complete recoveries 1 wk, 3 wks: T) 15%, 17% C) 0%, 7%. Partial recoveries 1 wk, 3wks: T) 27%, 32% C) 4%, 12%Statistically significant between group differences in patients' recovery at 1 wk. At threewks, not significant for those "completely recovered" but significant for those "completelyrecovered or free from pain in the leg" and "completely recovered or free from pain inthe leg or the back", with traction group having better results.

Outcomes

Methodological quality assessment: randomisation ? concealment of treatment allocation? similar at baseline ? outcome assessor blinded ? patient blinded - care providerblinded - co-interventions avoided or comparable - compliance acceptable +withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up + intention-to-treat. -No. of criteria met: 3

Notes


Letchuman 1993Study

RCT, cross-over. Subjects randomly assigned to one of the two experimental groups,with each subject serving as his/her own control in the control group (method ofrandomization not described)

Methods

26 subjects (16 male, 10 female, age 26-65) referred from physicians. Patients withLBP with/without lower extremity pain and neurological signs. Cough, sneeze or deepbreath does not cause severe pain, radiographs, MRI or CT scan of lumbar spine takenwithin past 6 mo.

Participants

Traction:T1. Static (mechanical traction), continuous traction force (after sham treatment) for a6 min period at magnitude of 50% bodyweight.T2. Intermittent traction, for a 6 min period (after sham treatment), with a 10-secondhold period at a magnitude of 50% bodyweight, followed by a 10-second rest period.C) Comparison Intervention:Sham treatment. 6 min of "sham traction", using only 10 lb for a 10 second hold, and0 lb for a 10 second rest.

Interventions

Pain intensity (0-10 VAS). Decreased Pain: T1) 53.9% (7 of 13 patients) T2) 61.5% (8of 13 patients)Increased Pain: T1) 30.8% (4 of 13 patients) T2) 15.4% (2 of 13 patients)

Outcomes

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Major thrust of study was to look at myoelectric activity for static or intermittent traction.Pain measures were recorded immediately after traction. Just one session of tractionappears to have been given. Small sample size, frequency data only reported for painmeasures..Methodological quality assessment: randomization? concealment of treatmentallocation? similar at baseline? outcome assessor blinded- patient blinded- care providerblinded- co-interventions avoided or comparable + compliance acceptable +withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up - intention-to-treat -. No of criteria met: 3.

Notes


Lidström 1970Study

RCT, subjects were placed by a physiotherapist in one of three groups according to arandomization procedure decided before the experiment (method of randomization notdescribed).

Methods

62 patients (29 male 33 female, between the ages of 21 and 61) selected from anorthopedic outpatient clinic. Patients had low back and sciatic pain radiating down oneleg for more than one month's duration. 32 patients had a history of pain > 1 year.Patients strongly suspicious of the presence of a disc prolapse were not accepted.

Participants

T) Traction: intermittent pelvic traction with a Tru-Trac traction table for 20 min with 4sec hold intervals and a 2 sec rest. Traction force was correlated to the patients weightaccording to the given figures. Instruction on Fowler position, strengthening exercises,regimental dispositions, everyday at home.Comparison Intervention:C1. Conventional treatment, hot packs for 15 min, massage and mobilizing exercises.C2. Control, hot packs for a length of time corresponding with the average for the othermethods of treatment.

Interventions

Global Measure-Patients opinion of noticeable improvement:T) 90% (18 of 20 patients),C1) 48% (10 of 21 patients) C2) 67% (14 of 21 patients).Need for analgesics before, after the treatments (of the 30 that were taking pills beforethe treatment): T) 9, 0, C1) 12, 7 C2) 9, 4.Traction appears to have reduced the subjective symptoms of the patients to a higherdegree than the other methods.

Outcomes

Authors stress the need for sufficient pull and duration of traction in order to effectivelyinfluence the mechanical conditions of the spine.No apparent follow-up after the treatment had finished (i.e. other than post-treatment).Methodological quality assessment: randomization+ concealment of treatmentallocation? similar at baseline? outcome assessor blinded+ patient blinded- care providerblinded- co-interventions avoided or comparable? compliance acceptable?withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention+ withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up? intention-to-treat+. No. of criteria met: 4.

Notes


Lind 1974Study

RCT, method of randomization not reported.Methods

45 patients (29 male, 16 female; age range 30-50, mean 34.0 years) from wait list oforthopaedic surgery dept. All had several periods of attack, mean no. 3.5. Patients withserious disorders (e.g. arteriosclerosis, hypertension) excluded. All had had someprevious non-surgical therapy. Included patients with or without neurological signs.

Participants

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T) Traction: Auto-traction treatment followed initially by bed rest, correction ofstatico-dynamic disorders and advice on spinal hygiene. No PT or medicine. 1 patientgiven cotton corset. Mean # of treatments, approximately. 1 hour long, over 1-3 weeks:3.7.Comparison Interventions:C1) Physiotherapy, with physiotherapist choosing individual treatment, including drugs.12/15 patients received Tru-Trac traction; other treatments included isometric muscletraining (n=14), ergonomic instruction (n=11), shortwave therapy (n=7), heat (n=7),cycle machine (n=10), bath (n=4), manipulation (n=1)C2) Bed rest and analgesics (Paraflex comp, 3-6 tablets/day), sham short-wave

Interventions

Disappearance of pain in LB/legs without coughing/ sneezing: T) 100% C1) 53% C2)43%.Disappearance of pain LB/legs on coughing sneezing: T) 100% C1) 50% C2) 0%.Pain, mean distance radiated (Initial radiation mean; at 3 weeks; mean change score):T) 60 cm, 0 cm, 100% C1) 66 cm; 23 cm, 65% C2) 65 cm, 28 cm, 57%.Patients' own evaluation at 3 weeks (1,2,3,4,0, -1 where 1=highest improvement,4=unchanged, -1 = worse)T) 11,2,2,0,0,0 C1) 0,0,6,3,5,1 C2) 0,2,7,3,2,0. (T vs C1 p<0.000 001;T vs C2 p<0.0001)Recovery: T) 87% C1) 0% C2) 0%. p<0.000 01 at 3 weeks)Straight leg raising (% recovered) T) 100% C1) 0% C2) 0% (p<9,991(Regression of neurological deficits: Autotraction more effective in effecting a regressionof neurological deficits.

Outcomes

Although no final conclusions from author, we can assume positive conclusion, fromextraordinary results given. This is an underpowered study; would need replication.Methodological quality assessment: randomization? concealment of treatmentallocation? similar at baseline+ outcome assessor blinded- patient blinded- care providerblinded- co-interventions avoided or comparable + compliance acceptable +withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up ? intention-to-treat +No. of criteria met: 5

Notes


Ljunggren 1984Study

RCT (method of randomization not described)Methods

52 hospitalized patients with lumbago-sciatica and prolapsed lumbar intervertebraldiscs, admitted to Neurological Department, and considered for operation. Inclusioncriteria included: radicular signs L5 and/or S1 nerve root; symptoms aggravated orunchanged in last 2-4 weeks

Participants

T1) Autotraction ad mod Gertrud Lind:Traction force between 1/3 and 1/1 pt's body weight; each pull for some seconds andsometimes up to a couple of minutes. Every treatment lasted about one hour. T2:Manual traction ad mod. Manual Therapy.Traction force scarcely reached 300 N. Statictraction given twice, each pull lasting for 5 min.

Interventions

Immediately after treatment: Overall assessment: No effect (No.) T1) 21; T2) 15.Moderate effect (No.):T1) 2, T2) 4. Good effect (No.) T1) 3;T2) 4. At two weeks: Overallassessment: No effect (No.) T1) 21; T2) 16. Moderate effect (No.): T1) 1, T2) 4. Goodeffect (No.) T1) 4; T2) 3. At three months: Identical to results at two weeks.Pain Intensity (VAS) ̀ Median(SD):: Before treatment:T1) 1.3 (0.3-3.5).T2) 3.5(0.9-6.0).After treatment: T1) 0.8 (0-1.8). T2) 1.6 (0.2-3.0)

Outcomes

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Methodological quality assessment: randomization? concealment of treatmentallocation? similar at baseline- outcome assessor blinded+ patient blinded- care providerblinded- co-interventions avoided or comparable+ compliance acceptable+withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention+ withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up n/a intention-to-treat -. No. of criteria met: 4.

Notes


Ljunggren 1992Study

RCT (method of randomization not described)Methods

50 patients (27 males 23 females, ranging in age from 16-62 years) admitted to theDepartment of Neurology were included. Inclusion criteria were: radiating pain,neurological symptoms and signs confirmed by a myelogram. Patients with previousspinal surgery, spondylolisthesis, and root entrapment were excluded. The males hada mean duration of symptoms for 4.8 mos, and the females for 5.3 mos.

Participants

T) Traction: continuous manual (static) traction.The therapist exerted traction by gentlyleaning backwards against a belt placed around the back or hips, and attached belowthe knees of the patient. The traction force reached approximately 300 N. Repeatedrelief of pain was guiding factor; once a day for 10 min (in a few cases twice a day for5 min).C) Comparison Intervention: isometric exercises for the abdominal, back, hip and thighmuscles. Education about importance of these muscles was given. Contractions 6-8sec, repeated 5-10 times, daily session approximately 20 min.Following treatment, all patients were instructed to lie in the most comfortable positionsfor two hours. Treatment for all patients lasted 5-7 days,.

Interventions

Pain alleviation (1-10 VAS): Pain-free or improved T) 10 of 24 patients (41.6%), C) 10of 26 patients (38.5%). Pain unchanged or worse T) 14 of 24 patients (58.3%), C) 16of 26 patients (61.5%).No significant difference between the two treatment groups found.Four patients of each group deteriorated temporarily in connection with the treatmentgiven

Outcomes

Methodological quality assessment: randomization? concealment of treatmentallocation? similar at baseline? outcome assessor blinded+ patient blinded- care providerblinded- co-interventions avoided or comparable+ compliance acceptable+ewithdrawal/drop-out rate acceptable during intervention+ withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up n/a intention-to-treat +. No. of criteria met: 5.

Notes


Mathews 1975Study

RCT, patients were allocated at random to either control or treatment groups (methodof randomization not described).

Methods

27 patients (9 female and 18 male patients, ranging in age from 20-60 years). Patientshad sciatica or cruralgia of at least 3 wks duration with or without back pain. Backmovement was required to be limited in at least one direction and either the sciatic orfemoral nerve stretch test positive. All had root pain. Exclusion: a recently acquiredneurological deficit, psychological disturbance, were pregnant, a radiological evidenceof sacro-iliitis or osteoporosis, previous traction.

Participants

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T) Traction: traction on a plain couch using a force of at least 36.3 kg applied througha pelvic harness, the trunk being restrained by a thoracic harness; 30 min a day, 5days a week, 3 weeks.C) Comparison intervention: Sham traction; same routine as above except the tractiondid not exceed 9.1 kg.

Interventions

Average improvement in pain (VAS): T) 28.8%, C)18.9%. Not statistically significant.Outcomes

Control group was low force traction.Small sample.Authors cite improvement but not statistically significant. Question whether larger trialwould have shownMethodological quality assessment:randomisation ?concealment of treatment allocation ?similar at baseline ?outcome assessor blinded + patient blinded +care provider blinded -co-interventions avoided or comparable ?compliance acceptable ?withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention ?withdrawal/drop-out acceptable during follow-up- intention-to-treat ? No. of criteria met:2.

Notes


Mathews 1988Study

RCT, patients were allocated to treatment or control by the study methodologist, usinga predetermined randomization system

Methods

143 patients (63 females and 80 males, between the ages of 20-60), referred from arheumatology clinic or general practitioner were included. Patients had low backacheor pain, local tenderness, asymmetrical restriction of movement, limited straight legraise and root pain with in the past 3 mos.

Participants

T) Traction: continuous auto traction at level required to relieve pain (usuallyapproximately 45 kg), for 30 min, 5 days a week, until pain was relieved, but for amaximum of 3 weeks.C) Comparison Intervention:Thrice weekly infra-red heat treatment to the low back area at 60 cm for 15 min.

Interventions

Patients' assessment of pain (6 pt scale). No. recovered (10-18 days, 1 year): T) 40/77(52%), 30/83 (36%) C) 27/54 (50%), 11/60 (18%). The 10-18 day and 1 yr outcomesare based on different numbers of patients in each group. On 8th day over twice ashigh a proportion of treated as controls were recovered (stat. sign.)

Outcomes

Data inconsistent between text and graph.Data inconsistent between text and graph.Methodological quality assessment:randomisation ?concealment of treatment allocation ?similar at baseline ?outcome assessor blinded -patient blinded -care provider blinded -co-interventions avoided or comparable ?compliance acceptable? withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention-withdrawal/drop-out acceptable during follow-up - intention-to-treat.-. Total score: 0.

Notes


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Pal 1986Study

RCT, patients were randomly allocated to groups A and B (method of randomizationnot described).

Methods

39 patients (23 male and 16 female with mean ages 38 and 39 respectively) wereadmitted to hospital for back pain and sciatica. Mean duration of pain was 42 days fortreatment group, and 56 days for sham group. 50% of patients in T, and 73% of thosein C had neurological deficits at baseline.

Participants

T) Traction: continuous mechanical traction of 5.5-8.2 kgs according to body weight.2-6 weeks (n=25)C) Comparison Intervention: sham traction (continuous mechanical) of 1.4-1.8 kgs. 2-6weeks (n=14).Both methods were applied with the patient supine on a tilted bed by means of a pelvicharness pulled by metal weights over a pulley.

Interventions

Pain score (0-100 VAS) baseline, 1 wk, 2 wks, 3 wks: T) 50, 25, 6, 5 C) 10, 15, 9, 3.Statistically significant reductions in pain in both groups. No. of patients returned towork, <3 mos, 3-6 mos, >6 mos: T) 7, 6, 5, C) 3, 4, 2.

Outcomes

Used median scores.Timing or RTW measures not clear.Conclusion is that all recovered, may be due to enforces immobilization. Suggest that"minimal wt traction at home as compliment to complete bed rest may have importantplace.Data inconsistent between text and graph.Methodological quality assessment:randomisation ?concealment of treatment allocation ?similar at baseline -outcome assessor blinded + patient blinded +care provider blinded -co-interventions avoided or comparable ?compliance acceptable? withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention +withdrawal/drop-out acceptable during follow-up na intention-to-treat.-. No. of criteriamet: 3.

Notes


Reust 1988Study

RCT, patients were randomized to one of three groups by a table of randomization.Methods

60 patients (35 male and 25 female, with a mean age of 50.83 yrs) hospitalized forback pain, with or without neurological deficits, were included. Exclusion criteria: previoustraction, fast progressing neurological deficit, behavioral problems, or bone alimentsthat may have caused the back pain. Duration of back pain unknown.

Participants

Traction:T1) Continuous mechanical traction on an Eltrac 439. 5 kgs force on day one, 10 kgson day two, 15 kgs on day three, increasing 5 kgs each day up to a max of 50 kgs. 10min a day, 12 sessions, 12 days. Patients also received medication, 20 min lumbar'parafango' per day, 20 min massage per day, and strict bed rest.T2) Same as above, except traction force of up to max 15 kgs.C) Comparison intervention same as above, except traction force to max 5 kgs.

Interventions

Pain (100 mm VAS): T1) 33.61 (29.55), T2) 30.68(26.83), C) 30.25(26.23).No significant difference between groups.

Outcomes

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Methodological quality assessment:randomisation +concealment of treatment allocation ?similar at baseline -outcome assessor blinded + patient blinded +care provider blinded -co-interventions avoided or comparable +compliance acceptable-withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention ?withdrawal/drop-out acceptable during follow-up na intention-to-treat.+. No. of criteriamet: 5

Notes


Sherry 2001Study

RCT; patients randomized in sequential order and treatments determined by pre-definedcentral randomization list

Methods

44 patients recruited through advertisements in local newspapers. Inclusion criteria:pain of >3 months duration, associated leg pain and confirmed disc protrusion orherniation on CT scan or MRI. (R: 11 male, 11 female; C: 12 male, 10 female; age(mean/ range)T: 41/27-57; C: 43/27-55; chronicity (mean /range years) T 8.4/0.25-30;C 6.2/0.5-28,T)

Participants

Traction: VAX-D: patient grasps handgrips with arms extended above head; pelvicharness connected to tensionometer, which provides feedback to programmed logiccontrol and operating system; tension applied from baseline tension to therapeuticrange of 50-95 pounds, with sessions 30 minutes long, comprising 15 cycles ofdecompression and relaxation. Five sessions/week over four weeks, then once/weekfor four weeks.C) TENS.TENS treatment 30 minutes daily for 20 days, then once/week for four weeks.

Interventions

Post-treatment (8 weeks): Pain (10 cm VAS: pre/post) T 5.99/1.85; C 5.44/5.97. Disability(4-point self-rating scale where 1=cannot to, 4= can do without limitation)(pre/post) T2.2/2.9; C 2.2/2.2.

Outcomes

Methodological quality assessment:randomisation +concealment of treatment allocation -similar at baseline +outcome assessor blinded - patient blinded -care provider blinded -co-interventions avoided or comparable +compliance acceptable?withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up - intention-to-treat.-No. of criteria met: 4

Notes

DAllocation concealment

Sweetman 1993Study

RCT, randomization was organized by placing the sequentially numbered treatmentfolders in a random order according to Documenta Geigy random number tables.

Methods

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400 participants (200 males and 200 females, age 14-78) referred from general practice.Inclusion criteria: low back pain of sufficient severity to warrant physiotherapy, pain for>1 wk. Exclusion criteria: serious causes for back pain including fractures, infectionand malignancy, pregnancy, inflammatory arthritis, bone diseases, where physiciansuspected that treatments may precipitate or exacerbate spinal cord or nerve rootcompromise, when other therapy was specifically indicated, recent steroid injections,intercurrent treatment other than routine oral medication.

Participants

T) Traction: continuous mechanical traction, constant pull (10 min), 1st week 1/3 bodyweight, 2nd week 1/2 body weight, 3 times per wk.Comparison Interventions:C1) Short wave diathermy, 20 min, 3 times a week, 2 weeks.C2) Sham short wave diathermy, once patient felt heat, output was turned down tominimum, 20 min, 3 times per week, 2 weeks.C3) Extension exercises, hump and hollow, alternate leg raise, alternate arm raise,opposite leg and arm raise (prone kneeling). Bridging (crouch lying), alternate leg raise,clasp hands behind head and shoulder, and both leg raise, head and shoulder raise(prone lying), 3 times per week, 2 weeks.

Interventions

Patient opinion of overall effect (Better) at two weeks: T) 49 C1) 37, C2) 39, C3) 45.Not statistically significant.

Outcomes

Methodological quality assessment:randomisation +concealment of treatment allocation ?similar at baseline +outcome assessor blinded - patient blinded -care provider blinded -co-interventions avoided or comparable ?compliance acceptable? withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention +withdrawal/drop-out acceptable during follow-up + intention-to-treat.+. No. of criteriamet: 5.

Notes


Tesio 1993Study

RCT, patients allocated at random (method of randomization not described).Methods

44 patients (25 males and 19 females, age 23-63), referred from an outpatient serviceof a rehabilitation unit in a large teaching hospital.Inclusion criteria: low back pain with or without radiation, duration >1 mos, herniationor protrusion, failure of one or more conservative approaches. Exclusion criteria:neoplastic, inflammatory or metabolic causes of back pain, or indication for urgentsurgery.

Participants

TractionT1) Intermittent auto traction, patient provides traction force by pulling vigorously onthe bar at the head of the table for a period of 3 to 6 seconds, 1 min rest, 30-60 minsession, every 2nd or 3rd day, total 3-10 sessions. If the patient reported benefit, thetreatment was continued for three to six more sessions until no further improvement.T2) Passive traction. Traction force was adjusted approximately every 10 min, 35% ofbody weight, 45 min, daily bases for 5-10 sessions.

Interventions

Immediate outcomes (Improved): T) 17 or 22 patients, C) 4 of 22 patients. (Stat. sign.)Cross-over: Non-responders to either treatment were crossed-over to the other modalityafter a delay of 4 to 5 days.

Outcomes

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Most results given for only AT responses (they openly favoured the treatment of theresearchers.Methodological quality assessment:randomisation ?concealment of treatment allocation ?similar at baseline +outcome assessor blinded - patient blinded -care provider blinded -co-interventions avoided or comparable ?compliance acceptable? withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention +withdrawal/drop-out acceptable during follow-up + intention-to-treat.-. No. of criteriamet: 3.

Notes


Walker 1982Study

RCT, methods of randomization judged adequateMethods

29 patients (18 male, 11 female, mean age 37.8 and 37.3 in Traction and Control groupsrespectively) chosen by a specialist in neurology at the Department of Neurology in ahospital in Oslo, Norway. Non-specific LBP and radiating pain, of mixed duration (18subjects with pain >12 weeks; 11 with <12 weeks).

Participants

T) Spina-Trac according to Myrin; 20 minutes daily with 2 hours rest afterwards, for4-8 days. 40-70 kilopounds force. Other: "traditional regimen for sciatica:, one week'sstrict bed-rest, back school, unspecified analgesics when needed (but never in morningbefore treatment sessions).C): Sham traction. Same as (T) except that forces greater than 10 kilopounds notpossible.

Interventions

Pain (Improved; Unchanged or worse (n)).T) 4; 13. C) 2, 10. (Not statistically significant).Lasègue (Improved; Unchanged or worse (n)). T) 7; 10. C) 2; 10. (Not statisticallysignificant).Mobility (Improved; Unchanged or worse (n)). T) 4; 13. C) 2; 10. (Not statisticallysignificant)

Outcomes

Underpowered study with invalid pain outcome measure.Methodological quality assessment:randomisation +concealment of treatment allocation ?similar at baseline -outcome assessor blinded +patient blinded +care provider blinded -co-interventions avoided or comparable +compliance acceptable+ withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention +withdrawal/drop-out acceptable during follow-up ? intention-to-treat.?No. of criteria met: 6

Notes


Weber 1973Study

No randomization methods mentioned.Methods

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72 patients (42 men, 32 women, 85% between ages 30 and 60), admitted to neurologydepartment. All had radiating pains and neurological signs corresponding to a lesionin the L5 and/or S1 root, positive radiculogram. Excluded were patients with bladderparesis, strong persistent pains, acutely occurring pareses and/or considerable constraintof the spinal column. Duration unknown.

Participants

T) Traction: intermittent mechanical traction, 1/3 of body weight, Tru-Trac motor,5-second pauses, 20 min once a day for 5-7 days.C) Comparison Intervention: sham traction with a force of up to 7 kgs, 20 min once aday for 5-7 days.

Interventions

Back pain (improved): T) 14 of 37 patients, C) 15 of 35 patients. Leg Pain (improved):T) 19 of 37, C) 16 of 35.No difference between the two groups.

Outcomes

Did not test for statistical significance. Methodological quality assessment:randomisation ?concealment of treatment allocation ?similar at baseline ?outcome assessor blinded + patient blinded +care provider blinded -co-interventions avoided or comparable +compliance acceptable?+withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up na intention-to-treat.-. No. of criteria met: 5.

Notes


Weber 1984Study

RCT, allocation to the treatment groups was done by randomization (method ofrandomization not described).

Methods

94 patients (54 males and 40 females). All had sciatica, radiating pain, neurologicalsymptoms and signs corresponding to a lesion of the L5 or S1 root and positiveradiculogram. Exclusion: spondylolisthesis or previous operations of the spine, rootentrapment caused mainly by hypertrophic facet joints or a narrow bony canal in thelast three studies. Duration unknown.

Participants

Traction:T1) Spina-Trac, intermittent manual traction, force 40-70 Kp for 10-12 secs followedby rest. 20 min once a day.T2) Continuous manual traction, therapist exerted traction by gently leaning back againsta belt placed below the knees of patient, force <30 Kp.Comparison Group:C1) Simulated traction (for comparison against Spina-Trac).C2) Isometric exercises (for comparison against Continuous manual traction).Duration of treatment unknown.

Interventions

Improved (over-all assessment): T1) 5 of 21 patients, T2) 10 of 24 patients, C1) 5 of23 patients, C2) 10 of 26 patients.No significant difference between T1 and C1. No significant difference between T2 andC2. Temporary, immediate relief of pain obtained in the manual traction group, but notin the exercise group.

Outcomes

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Two RCTs:Methodological quality assessment (1):randomisation ?concealment of treatment allocation ?similar at baseline ?outcome assessor blinded - patient blinded +care provider blinded -co-interventions avoided or comparable +compliance acceptable+withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up na intention-to-treat.-. Total score: 4.(2) randomisation ?concealment of treatment allocation ?similar at baseline ?outcome assessor blinded + patient blinded -care provider blinded -co-interventions avoided or comparable +compliance acceptable+withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up na intention-to-treat.-. No. of criteria met: 4.

Notes


Werners 1999Study

RCT, randomization was done by the orthopedic practitioner using a minimizationcomputer program.

Methods

147 patients (79 males and 68 females, mean age of 38.75 yrs). Entry criterion waslow back pain severe enough to warrant seeking the help of an orthopedic generalpractitioner. Patients with sciatica not excluded. No patient had objective neurologyExclusion: age <20, >60 yrs, previous surgery, significant medical condition, and spinaldisorder demonstrable on plain radiograph.

Participants

T) Traction: motorized, intermittent lumbar traction, with simultaneous massage appliedby two motorized, mechanical wheels moving up and down the spine while the patientis lying on their back, between 10-20 kgs, 6 sessions, 2-3 weeks.C) Comparison Treatment:Interferential therapy, standard Galva electrotherapy system, 6 sessions, 2-3 weeks.

Interventions

Oswestry 1st, 2nd, 3rd visit: T) 29.5(14.8), 24.5(15.0), 21.7(14.7) C) 29.7(15.1),25.4(14.0), 21.1(14.6).Pain (VAS 1-100) 1st, 2nd, 3rd visit:T) 50.6(15.1), 44.3(14.7), 39.2(13.5) C) 49.7(13.3),45.5(13.7), 42.0(12.8).No differences between groups.

Outcomes

Methodological quality assessment:randomisation +concealment of treatment allocation +similar at baseline +outcome assessor blinded - patient blinded -care provider blinded -co-interventions avoided or comparable -compliance acceptable?withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up + intention-to-treat.+. No. of criteria met: 6.

Notes


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van der Heijden 1995Study

RCT (using sealed envelopes allocated from a list of random numbers)Methods

25 participants (13 men and 12 women) recruited from hospital setting. Mean(SD) age:T) 46(8); C) 47(8). At baseline: Mean duration T)18% <6 mo, 82% >24 mo; C) 17% <6mo, 83% >24 mo. Severity: mean(SD) on Pain VAS T) 47(27), C) 37(23). Radiation:T) 73% , C) 58%.

Participants

T: Continuous traction. . Force slowly increased from 30% of body weight until patientindicated a distinct but tolerable pulling; maximum force 30-50% of body weight.C: Force slowly increased from zero until patient indicated a little pulling. Maximal force25% of body weight.For both groups: 10-12 sessions during four consecutive weeks; also received leafletabout LBP and ADL.

Interventions

VAS at 5 wks (median improvement T) 14; C) 16. Difference(95%CI): 2(-29; 14).VAS at 9 wks (median improvement T) 14; C) 4. Difference(95%CI): -10(-31; 17).Global improvement/recovery at 5 wks (% recovered):T) 54; C) 34. Difference (95%CI):20%(-18%; 58%)Global improvement/recovery at 9 wks (% recovered):T) 38; C) 25. Difference (95%CI):13%(-25%; 51%)

Outcomes

Methodological quality assessment: randomization + concealment of treatmentallocation+ similar at baseline? outcome assessor blinded+ patient blinded+ careprovider blinded- co-interventions avoided or comparable? compliance acceptable+withdrawal/drop-out rate acceptable during intervention + withdrawal/drop-out acceptableduring follow-up+ intention-to-treat + No. of criteria met: 8

Notes


Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Used low-force traction as a sham treatment and included regular traction as one componentof a physiotherapy program.

Hansen 1993

Article described a feasibility study, not a full trialMoret 1998

van der Heijden 1991

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Methodological quality assessment criteria (van Tulder 2003)

1. Was the method of randomisation adequate? A random (unpredictable) assignment sequence. Examples ofadequate methods are computer generated random number table and use of sealed opaque envelopes. Methodsof allocation using date of birth, date of admission, hospital numbers, or alternation should not be regarded asappropriate.2. Was the treatment allocation concealed? Assignment generated by an independent person not responsible fordetermining the eligibility of the patients. This person has no information about the persons included in the trial andhas no influence on the assignment sequence or on the decision about eligibility of the patient.

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Table 01 Methodological quality assessment criteria (van Tulder 2003)

3. Were the groups similar at baseline regarding the most important prognostic indicators? In order to receive a"yes," groups have to be similar at baseline regarding demographic factors, duration and severity of complaints,percentage of patients with neurologic symptoms, and value of main outcome measure(s).4. Was the outcome assessor blinded to the intervention? Was the blinding evaluated and adequate? If onlyself-reported (by the patients) outcome measures are used, and the patients have not been blinded, and no outcomesare measured by an observer, then score "negative"; if the patients have been successfully blinded, it is scored"positive".5.Was the patient blinded to the intervention? The review author determines if enough information about the blindingis given in order to score a "yes."6. Was the care provider blinded to the intervention? The review author determines if enough information about theblinding is given in order to score a "yes."7.Were co-interventions avoided or similar? Co-interventions should either be avoided in the trial design or be similarbetween the index and control groups.8.Was the compliance acceptable in all groups? The review author determines if the compliance to the interventionsis acceptable, based on the reported intensity, duration, number and frequency of sessions for both the indexintervention and control intervention(s).9. Was the intervention drop-out rate described and acceptable? If the percentage of withdrawals and drop-outsduring the intervention period does not exceed 20% and does not lead to substantial bias a "yes" is scored.10. Was the follow-up drop-out rate described and acceptable? If the percentage of withdrawals and drop-outs doesnot exceed 20% for follow-ups and does not lead to substantial bias a "yes" is scored.11. Did the analysis include an intention-to-treat analysis? All randomized patients are reported/analyzed in thegroup they were allocated to by randomization for the most important moments of effect measurement (minus missingvalues) irrespective of noncompliance and co-interventions.

Table 02 Clinical Relevance

Benefits/HarmsEffect sizeOutcomesInterventionsPatientsAuthor

--+++Beurskens 1997

--+++Bihaug 1978

--+++Borman 2003

--+-+Coxhead 1981

--+?+Konrad 1992

--+++Larsson 1980

--++-Letchuman 1993

-?+++Lidstrom 1970

+++++Lind 1974

--+++Ljunggren 1984

--+++Ljunggren 1992

--+++Mathews 1975

--+++Mathews 1988

--+++Pal 1986

--++-Reust 1988

?++++Sherry 2001

--+++Sweetman 1993

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Table 02 Clinical Relevance

-?+++Tesio 1993

--+++van der Heijden 1995

--+++Walker 1982

--++-Weber 1973

--++-Weber 1984 (1)

--++-Weber 1984 (2)

--+++Werners 1999

Table 03 MEDLINE Search Stragety

1. exp TRACTION/2 exp "PHYSICAL THERAPY (SPECIALTY)"/3. exp MUSCULOSKELETAL DISEASES/4. joint diseases/5. exp Spinal Diseases/6. backache.mp.7. "therapeutic use".mp.8. 3 or 4 or 5 or 69. 8 not fractures/10. Comparative Study/11. exp Evaluation Studies/12. or/1-213. or/10-1114. 12 and 9 and 13

CARÁTULA

Tracción para el dolor lumbar con o sin ciáticaTitulo

Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, de Vet HCW, van der HeijdenGJMG, Bronfort G

Autor(es)

Todos los autores participaron en la redacción del protocolo y del manuscritofinal.J Clarke, M van Tulder, H de Vet, S Blomberg, y G Bronfort participaron en laevaluación de la calidad y en los procesos de extracción de datos.M van Tulder y J Clarke realizaron el análisis de los datos

Contribución de los autores

2001/2Número de protocolo publicadoinicialmente

2005/4Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

Página 30



03 agosto 2005"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

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Judy Clarke MAResearch AssociateInstitute for Work & Health481 University Avenue, Suite 800TorontoOntarioCANADATélefono: 416 927-2027E-mail: [email protected]: 416 927-4167

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RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente

Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

01 Intensidad del dolor

No estimableDiferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

150102 Función


150103 Ausencia al trabajo

Página 31



01 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento


0004 Discapacidad

1.26 [0.85, 1.87]Odds-ratio (efectos fijos) ICdel 95%

400407 Efecto general percibido

02 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus fisioterapia


Nº deestudios

Resultado


30102 Global

03 Dolor lumbar con/sin irradiación, fisioterapia con tracción versus fisioterapia sin tracción


Nº deestudios

Resultado


81201 Mejoría general

0.50 [-0.57, 1.57]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

81202 Dolor


79203 Función

04 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus ejercicio


Nº deestudios

Resultado


200101 Dolor


326402 Global

05 Dolor lumbar con/sin irradiación, dos tipos de tracción


Nº deestudios

Resultado


67101 Autotracción versus tracciónmecánica


26102 Tracción estática versusintermitente

06 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus tratamiento interferencial


Nº deestudios

Resultado

-0.19 [-3.69, 3.32]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

266201 Función

Página 32



06 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus tratamiento interferencial

18.81 [14.88, 22.75]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

186202 Dolor

07 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus tratamiento inefectivo (SWD subtérmico; reposo en camay analgésicos)


Nº deestudios

Resultado



08 Dolor lumbar con/sin radiación, tracción subacuática versus masaje subacuático


Nº deestudios

Resultado

-8.90 [-16.06, -1.74]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

140201 Dolor

09 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción subacuática versus balneoterapia


Nº deestudios

Resultado


158201 Dolor

10 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción subacuática versus ningún tratamiento


Nº deestudios

Resultado


194201 Dolor

11 Dolor lumbar con radiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento


Nº deestudios

Resultado


118301 Dolor




39104 RTW


72105 Mejoría del dolor lumbardespués del tratamiento


72106 Mejoría de los dolores de lapierna después del tratamiento

Página 33



11 Dolor lumbar con radiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento


163207 Número de pacientes sin dolor

12 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus fisioterapia


Nº deestudios

Resultado



13 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus ejercicio


Nº deestudios

Resultado




297202 Dolor


247103 RTW


50104 Función

15 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus manipulación


Nº deestudios

Resultado




298102 Dolor


298103 RTW

16 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus corsé, infrarrojo


Nº deestudios

Resultado




241102 Dolor


267103 RTW


274204 Dolor

Página 34



17 Dolor lumbar con irradiación, autotracción versus tracción manual


Nº deestudios

Resultado


89201 Dolor



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento

01.01 Intensidad del dolor

Página 35



01.02 Función

01.03 Ausencia al trabajo

Página 36



01.04 Discapacidad

01.07 Efecto general percibido

Página 37



Fig. 02 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus fisioterapia

02.02 Global

Fig. 03 Dolor lumbar con/sin irradiación, fisioterapia con tracción versus fisioterapia sin tracción

03.01 Mejoría general

Página 38



03.02 Dolor

03.03 Función

Página 39



Fig. 04 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus ejercicio

04.01 Dolor

04.02 Global

Página 40



Fig. 05 Dolor lumbar con/sin irradiación, dos tipos de tracción

05.01 Autotracción versus tracción mecánica

05.02 Tracción estática versus intermitente

Página 41



Fig. 06 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus tratamiento interferencial

06.01 Función

06.02 Dolor

Página 42



Fig. 07 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus tratamiento inefectivo (SWD subtérmico; reposo encama y analgésicos)


Fig. 08 Dolor lumbar con/sin radiación, tracción subacuática versus masaje subacuático

08.01 Dolor

Página 43



Fig. 09 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción subacuática versus balneoterapia

09.01 Dolor

Fig. 10 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción subacuática versus ningún tratamiento

10.01 Dolor

Página 44



Fig. 11 Dolor lumbar con radiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento

11.01 Dolor


Página 45



11.04 RTW

11.05 Mejoría del dolor lumbar después del tratamiento

11.06 Mejoría de los dolores de la pierna después del tratamiento

Página 46



11.07 Número de pacientes sin dolor

Fig. 12 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus fisioterapia


Página 47



Fig. 13 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus ejercicio


13.02 Dolor

Página 48



13.03 RTW

13.04 Función

Fig. 15 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus manipulación


Página 49



15.02 Dolor

15.03 RTW

Fig. 16 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus corsé, infrarrojo


Página 50



16.02 Dolor

16.03 RTW

16.04 Dolor

Página 51



Fig. 17 Dolor lumbar con irradiación, autotracción versus tracción manual

17.01 Dolor


Página 52



clarke ja, van tulder mw, blomberg sei, de vet hcw, van ... · tracción para el dolor lumbar con o...

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