Avances de la citologa oral en el diagnostico de lesiones benignasLa citologa exfoliativa oral es utilizada desde los aos 50 aproximadamente como mecanismo de diagnostico oportuno o para un seguimiento en enfermedades oncolgicas, con el fin de reducir los niveles de mortalidad. Del mismo modo es un mtodo de alta sensibilidad y efectividad. Permitiendo la deteccin precoz del cncer oral en lesiones de apariencia inofensiva, donde su aspecto es tal que no justifica biopsia. Adems, es la tcnica con la que mejor se obtiene el material de raspado, siendo as la ms utilizada en el campo odontolgico. Por lo cual una parte importante de la estomatologa es el estudio de los tumores de la cavidad oral y estructuras adyacentes, ya que el clnico, como el citotecnlogo desempean un papel importante en el diagnostico y tratamiento de esas lesiones. Aunque los tumores representan una pequea minora de las entidades patolgicas, son de gran importancia pues pueden poner en peligro la salud y longievidad del paciente. No obstante todas las neoplasias epiteliales de la cavidad bucal son precedidas por un carcinoma in situ que en 2/3 de los casos carece de signos clnicos. Sin embargo, pueden ser evidenciados en la citologa exfoliativa oral. (1) En este sentido, ha resurgido en los ltimos tiempos el inters por la citologa oral en el precncer y el cncer oral, tanto como metodologa diagnstica, como predictiva y para la monitorizacin de los pacientes. As mismo, al desarrollo de nuevas tecnologas sobre aspectos diagnsticos citolgicos clsicos, como la aplicacin brushbiopsy y mltiples estudios moleculares de las clulas recogidas por este sistema, para tratar de determinar la existencia de factores diagnsticos y/o pronsticos. Como se sabe todas las enfermedades presentan factores de riesgos, siendo unos con mayor predisposicin que otros, obteniendo esta informacin a travs de investigaciones y exmenes. Como lo permite la tcnica de la utilizacin del ensayo de clulas exfoliadas bucoepiteliales, que posibilita adems, combinar los microncleos con las atpias celulares, permitiendo en consecuencia valorar en su justa medida la importancia de los distintos factores endgenos, en la modulacin de la respuesta celular frente a la accin de un compuesto, dando una visin en movimiento del epitelio (2). Por tal motivo la tcnica es un importante instrumento en el seguimiento de poblaciones humanas expuestas a agentes exgenos promotores de daos genticos (2). Cabe resaltar los recientes avances en las tcnicas de citologa y nuevos aspectos de las aplicaciones de raspado o citologa exfoliativa, para la deteccin de lesiones pre malignas tienen un gran porcentaje de eficiencia global, lo que demuestra su importancia como mtodo diagnostico, ganando espacio como un mtodo de diagnostico confiable del cncer oral en sus estadios ms precoces ( lesiones pre malignas), al obtener muestra para la aplicacin de tcnicas sofisticadas de diagnstico como citomorfometria, anlisis del contenido del AD, y anlisis molecular. Por otra parte, la buena aceptacin que tiene por parte de los pacientes permite que sea practicada repetidamente en programas preventivos. Del mismo modo en los ltimos tiempos, el desarrollo del anlisis cuantitativo, la citomorfologia, el anlisis del AD, la deteccin de marcadores tumorales han contribuido con la importancia y el resurgimiento de la citologa como mtodo diagnostico del cncer oral en sus estadios ms precoces. Es relevante, aplicar todos estos avances que se han obtenido, gracias a la citologa oral, es decir en la prctica diaria de los citotecnlogos, sobre todo aqu en Venezuela, as como tambin dar apoyo a nuevas investigaciones respecto a este tema, las cuales pueden ser una gran herramienta contra el cncer oral.

La citologa oral como mtodo diagnostico y complementario de la biopsia.

La citologa exfoliativa de la cavidad oral es una herramienta de gran ayuda para corroborar los diagnsticos clnicos presuntivos, se caracteriza por ser un mtodo diagnosticomnimamente invasivo, sencillo, accesible e indoloro con un alto valor predictivo positivo y negativo, adems de ello, presenta una coincidencia diagnostica elevada y un gran porcentaje de eficiencia global. La tcnica con la que mejor se obtiene el material es la de raspado, que se realiza a expensas de la separacin mecnica del epitelio mucoso con diferentes instrumentos, por ejemplo, uno de ellos es el abatelenguas.(1)Adems de ser una prueba rpida, fcil y econmica, no se necesita anestesia local, provoca poca molestias y proporciona un nmero adecuado de clulas epiteliales el cual es til para detectar clulas daadas por virus, clulas acantolticas de pnfigo, hifas de cndida, o clulas de aspecto orangeofilo en el caso de unaleucoplasia(2). Sus principales ventajas clnicas se deben a que es una tcnica rpida, no agresivamuy bien aceptada por los pacientes, permite que sea practicada repetidamente en programas preventivos de screening,en lesiones sospechosas ya identificadas o en el seguimiento de lesiones malignas postratamiento.Es relevante mencionar que, la toma bipsica es una prueba cruenta que implica actuar quirrgicamente, con limitaciones tcnicas para algunos profesionales y con implicaciones de orden psicolgico en algunos pacientes. Tambin presenta limitaciones en el caso de lesiones extensas, en las que es importante seleccionar el lugar ms adecuado, ya que las caractersticas histopatolgicas pueden cambiar dependiendo de la zona, lo que puede provocar un mal diagnstico y un planteamiento teraputico errneo. Adems, el estudio bipsico con ser fundamental, no deja de ser un mtodo diagnstico con sensibilidad limitada, en el que prima en gran medida la subjetividad del patlogo observador.(3)Aun sabiendo que cada uno de estos mtodos tiene sus ventajas y limitaciones,est claro que los mtodos diagnsticos clsicos para las lesiones cancerosas y precancerosas orales son, el examen clnico, que se encarga de evaluar la sintomatologa del paciente, y el estudio histopatolgicodel material obtenido por biopsia y que que este ultimo,es todava la tcnica ms aceptada para determinar de un modo fiable la naturaleza de las lesiones de la mucosa oral.Se debe valorar a La citologa por raspado,como una tcnica que coadyuva a dichos mtodos, es decir debe existir una relacin citohistopatologica permanente, puesto que sta ha resurgido en los ltimos tiempos tanto en el diagnstico de precncer y el cncer oral como metodologa diagnstica predictiva y para la monitorizacin de los pacientes, en definitiva, tanto la citologa exfoliativa, como la biopsia constituyen un mtodo seguro, simple y rpido, que no tiene contraindicaciones para efectuarlo(4)Aunque actualmente, la citologa exfoliativa de la mucosa oral, no se utiliza sistemticamente como mtodo de prevencin o seguimiento de condiciones patolgicas orales y los clnicos acuden directamente al examen biopsico, dejando a un lado la citologa por raspado, sin tomar en cuenta que complementando ambos mtodos, se realizaran estudios ms precisos. Lo ideal sera que se aplicaranambos en conjunto tanto biopsia, como citologa y as tener una mayor conviccin a la hora de emitir resultados, esto disminuira a su vez el nmero de falsos negativos, contribuyendo as con un diagnostico precoz, lo que disminuira la incidencia del cncer de mucosa oral.

Sensibilidad y especificidad de la Citologa oralEn 1947, Yerushalmy introduce los trminos para la sensibilidad y especificidad como indicadores estadsticos que evalan el grado eficia inherente a una prueba diagnstica. La sensibilidad y especificidad son las medidas tradicionales y bsicas del valor diagnstico de una prueba. Miden la discriminacin diagnostica de una prueba en relacin a un criterio de referencia, que se considera la verdad. Por consecuente, las pruebas de diagnstico deben ser de alta sensibilidad para poder captar a todos los enfermos. Una prueba muy sensible ser especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos y en las enfermedades las cuales que un falso positivo no produzca serios trastornos psicolgicos o econmicos para el paciente. Por otra parte, la especificidad se refiere, como se seal previamente, a la probabilidad de que un sujeto sano sea clasificado adecuadamente. En general, las pruebas confirmatorias del diagnstico deben ser de alta especificidad, para evitar falsos positivos. Los tests de alta especificidad son necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando exista gran inters por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de un mal que realmente no padece pueda acarrear graves consecuencias, ya sean fsicas, psicolgicas o econmicas. Es por ello que la citologa bucal es tomada como un mtodo de diagnstico fiable desde sus inicios, gracias a sus increbles niveles de especificidad y sensibilidad en lesiones benignas, esto gracias a que el tipo de celularidad encontrado para estas patologas es de fcil acceso mientras que para carcinomas pavimentoso el nivel de especificidad y sensibilidad disminuye de manera rpida. Seguidamente en muchos pases europeos y el norte de Amrica se llevan a cabo diversos estudios investigativos en el rea bucal, con enfoques citolgicos, esto con el fin de analizar, evaluar y demostrar esos niveles tanto de especificidad y sensibilidad de la citologa oral, por consiguiente muchos de ellos concuerdan a nivel patolgico benigno como es en el caso de Remmerbach et analizaron la fiabilidad de la citologa oral por raspado y su anlisis citomtrico en el diagnstico precoz del cncer oral.

Los resultados de este estudio fueron espectaculares ya que la sensibilidad de la citologa fue del 94,6% y la especificidad del 99,5%. La valoracin de los extendidos presento una sensibilidad del 96,4% y una especificidad del 100%. Juntando ambas tcnicas la sensibilidad fue del 98,2% y la especificidad del 100%, con un valor predictivo positivo del 100% y negativo del 99,5%. En un estudio posterior, concluyen que el estudio citolgico de extendidos de lesiones orales sospechosas es un mtodo sencillo y seguro, este puede ser utilizado como un mtodo de rutina en el diagnstico del lesiones benignas. Es por ello que gracias a estos estudios el nivel de confianza y fiabilidad hacia la citologa bucal, ha aumentado en diferentes pases, creando as nuevos horizontes para la el diagnstico de lesiones benignas, as como tambin aumentando la probabilidades de vida de las personas puesto que con diagnostico oportunos se reduce el nivel de pacientes oncolgicos. Es esencial que la informacin de todos los estudios investigativos estn a la mano de los centros de salud y por ende en centro educativos universitario del sector salud. Esto con el fin de seguir impulsando a la citologa oral a ser efectuada como pesquisa en todos los centros de salud, como finalidad de reduccin de los niveles de movilidad y mortalidad para las diferentes patologas de la cavidad oral.

Analiza la tcnicas de la citologa oral ha disminuido con el pasar del tiempo como mtodo diagnosticoCuando la citologa exfoliativa fue introducida por Papanicolau en 1943, hizo estudios en carcinoma de cuello uterino y extendidos de la secrecin, observ que las clulas se exfoliaban y se podan estudiar mejor con coloracin, de all comenz a teir las clulas. Posteriormente, un segundo aporte fue dado por el mismo ya que expres que antes de aparecer manifestaciones clnicas haba clulas que presentaban cambios nucleares y citoplasmticos considerados malignos. Con esa base se comenzaron a hacer raspados en la mucosa aparentemente sana, enrojecida, de color blanquecino o con cambios mnimos que podran pasar por alto los clnicosDesde entonces la citologa se viene aplicando en el diagnstico de las enfermedades orales. Pero no fue sino hasta el ao 1960 cuando hubo una ola de entusiasmo por dicha tcnica, su uso se vio sobreexpuesto a grandes errores que fueron cometidos con mucha frecuencia, errores tales como: toma de muestra inadecuada o procesamiento inadecuado lo que arrojo muchos falsos negativos, por ende fue desplazada para efectos de diagnsticos, llevndose a cabo mas estudios de biopsia, pero esta es una prueba en la que muchos pacientes no estn de acuerdo con llevarse a cabo dado que implica actuar quirrgicamente siendo un mtodo invasivo, que pudiese traer repercusiones psicolgicas.Todos estos aspectos nos indican la importancia que tiene el descubrir y desarrollar nuevos mtodos diagnsticos, as como mejorar los ya conocidos. Es importante que las metodologas sean sencillas, poco cruentas y fiables, y que nos permitan realizar un diagnstico y seguimiento satisfactorios en los pacientes con lesiones precancerosas y cancerosas orales.

La tcnica de citologa es sencilla, indolora, rpida y fcil, no se necesita de anestesia local, se puede utilizar tcnicas especiales como inmunohistoqumicas, es til para detectar clulas daadas por virus, sta consiste en un examen de las clulas desprendidas de la superficie de la lesin. Para lesiones superficiales, la tcnica con la que se obtiene un mejor material es la de raspado, que se realiza a expensas de la separacin mecnica del epitelio mucoso con diferentes instrumentos, uno de ellos es el citocepillo. Una vez obtenidas las clulas, se esparcen en un portaobjetos con movimientos circulares rpidos, se les aplica spray fijador a 30 cm de distancia de manera uniforme y se anota el nombre del paciente y la localizacin de la lesin en el extremo esmerilado del mismo. No es de ninguna manera sustituto de la biopsia, aunque puede ser til como apoyo en el diagnstico de cncer, infecciones por virus, hongos y otras enfermedades.

El uso de la citologa exfoliativa como mtodo diagnstico de atipias epiteliales y especialmente de carcinoma oral de clulas escamosas perdi importancia, sobre todo debido a su baja sensibilidad representada por el elevado nmero de resultados falsos negativos, pero parece ganar espacio como un mtodo de diagnstico confiable del cncer oral en sus estadios ms precoces al obtener muestras para la aplicacin de tcnicas sofisticadas de diagnstico como citomorfometra, anlisis del contenido de ADN, y anlisis molecular. Sin embargo es importante sealar que nunca debe prevalecer sobre el estudio bipsico clsico y que ante toda lesin clnicamente sospechosa, an con el diagnstico citolgico de benignidad es mandatorio realizar una biopsia.

Referencias (1) http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-75072002000200002&script=sci_arttext(2)http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-44472005000200001