8/6/2019 Cirugia USML-Esofago y Hernia Diafragmatica

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ESOFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA1.-Las vlvulas afectadas en el acto de la deglucin incluyen todas las siguientes, EXCEPTO:

A) CricofarngeaB) EpiglotisC) Esfnter esofgico inferior D) Paladar blandoE) Lengua

La relajacin del msculo cricofarngeo permite la entrada de alimento al esfago. La epiglotis se inclina hacia atrs para cubrir lalaringe y prevenir la aspiracin. El paladar blando se encuentra elevado y cierra el paso entre la nasofaringe y la bucofaringe. Elesfnter esofgico inferior constituye una barrera de presin entre el esfago y el estmago. La lengua acta como un pistn que

desplaza el bolo alimenticio hacia la bucofaringe posterior y la hipofaringe.

2.- El factor de riesgo ms significativo para el desarrollo de adenocarcinoma del esfago es:A) Abuso de alcoholB) Esfago de BarrettC) Acalasia de evolucin prolongadaD) Estenosis por lcali fuerteE) Habito de fumar

La respuesta es B (Schwartz. cap. 23). En el esfago de Barrett se observan cambios metaplsicos en la membrana mucosa delesfago. El epitelio columnar resultante es susceptible de desarrollar adenocarcinoma. Si se practica seguimiento a 100 pacientescon esfago de Barrett durante un ao puede esperarse un adenocarcinoma en el grupo. El abuso de alcohol, acalasia, estenosispor lcali y tabaquismo son todos factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma escamoso en el esfago.

3.- La paciente de 65 aos de edad padece carcinoma del esofago a nivel de la escotadura esternal. No se palpan ganglios en elcuello. La atencin apropiada de este cliente es:

A) QuimioterapiaB) Quimioterapia y radioterapia combinadasC) Radioterapia preoperatoria y reseccin quirrgicaD) RadioterapiaE) Reseccin quirrgica

La respuesta es E (Schwartz. cap. 23). Las lesiones a este nivel tienen mal pronstico. Sin embargo, la recurrencia local es mscomn despus de radioterapia o quimioterapia que tras la reseccin quirrgica; las lesiones recurrentes son difciles de tratar.Debe considerarse la radioterapia preoperatoria si la lesin est fijada a la columna o si hay metstasis a ganglios linfticoscervicales.

4.- Todas las afirmaciones siguientes acerca del anillo de Schatzki son ciertas, EXCEPTO:A) En muchos pacientes la ingestin de frmacos participa en el desarrollo del anilloB) La dilatacin esofgica es el tratamiento preferido a menos que el paciente sufra reflujo gstricoC) Las personas con anillo de Schatzki muestran mayor incidencia de carcinoma en la unin gastroesofgicaD) El sntoma inicial ms frecuente es disfagia de corta duracinE) El anillo representa un delgado anillo submucoso circunferencial en el esfago bajo

La respuesta es C (Schwartz. cap. 23). El de Schatzki es un anillo submucoso en el esfago bajo y muchas personas que lopadecen ingieren frmacos de manera regular. El sntoma ms comn es la disfagia despus de ingestin rpida de alimentoslido. A menos que el individuo sufra sntomas de reflujo significativo, la dilatacin es el tratamiento apropiado. La incidenciacreciente de cncer gastroesofgico se observa con esfago de Barrett y no con anillo de Schatzki.

5.- La perforacin espontnea del esfago ocurre con mayor frecuencia en:A) Cavidad pleural izquierdaB) PericardioC) Mediastino posterior D) Regin retrofarngeaE) Cavidad pleural derecha

La respuesta es A (Schwartz, cap. 23). En pacientes con enfermedad por reflujo gastrointestinal se desarrolla muchas veces

perforacin espontnea. Esta tiene lugar por lo regular en la cavidad pleural izquierda o justo arriba de la unin gastroesofgica.

6.- El diagnstico de perforacin esofgica se establece mejor por:A) Esofagograma de contrasteB) Esofagoscopia con esofagoscopio flexibleC) Esofagoscopia con esofagoscopio rgidoD) Estudio transesofgico con ultrasonidoE) Radiografa de trax con el paciente en posicin erguida, incluyendo placas lateral y oblicua

La respuesta es A (Schwartz. cap. 23). La radiografa del trax revela en ocasiones aire en el mediastino, pero este dato puedeestar ausente durante varias horas. Luego de la ingestin de custicos la esofagoscopia es un estudio diagnstico tempranoadecuado. Un estudio transesofgico con ultrasonido permite visualizar la funcin de la vlvula cardaca y la actividad ventricular.El esofagograma muestra extravasacin en 90% de los pacientes con perforacin del esfago. Debe emplearse medio de contrastehidrosoluble y colocar al paciente en decbito lateral derecho de manera que pueda visualizarse todo el esfago.

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7.- Todas las siguientes aseveraciones acerca de la acalasia son ciertas, EXCEPTO:A) En la mayora de las personas afectadas, las clulas ganglionares en el cuerpo del esfago estn ausentes o han

sufrido un proceso degenerativoB) En el cuerpo del esfago la presin es menor que la normalC) Se presenta ms a menudo en sujetos de 30 a 50 aosD) Los individuos afectados experimentan habitualmente mayor dificultad para deglutir alimentos fros que calientes

E) El cncer esofgico es siete veces ms comn en personas afectadas que en la poblacin general

La respuesta es B (Schwartz. cap. 23). La acalasia, una enfermedad del esfago, se relaciona con prdida o degeneracin de

clulas ganglionares en el cuerpo del esfago. Se desconoce la causa de las alteraciones nerviosas en el plexo de Auerbach. Eldolor no es una queja comn de las personas afectadas y, cuando se presenta, probablemente indica una etapa temprana de laenfermedad. No obstante, la regurgitacin es un sntoma comn y la disfagia es ms pronunciada para alimentos fros que paracalientes. La motilidad esofgica es descoordinada y la presin en el cuerpo del esfago suele ser mayor de la normal. Laacalasia afecta con mayor frecuencia a personas de 30 a 50 aos de edad. Debido al riesgo de carcinoma, es importante elseguimiento cuidadoso de estos pacientes.

8.- Despus que un paciente ha ingerido leja (lcali fuerte) se debe llevar a cabo esofagoscopia:A) Poco despus del evento para establecer el grado de lesinB) Despus de varias semanas para prevenir perforacin tempranaC) Slo si hay evidencia de disfagiaD) Luego de varios das de teraputica con antibiticosE) Despus de un curso de teraputica con esteroides

La respuesta es A (Schwartz. cap. 23). Puede practicarse esofagoscopia temprana hasta el nivel de la lesin, pero no msabajo, y constituye el mejor mtodo para evaluar el grado de lesin. El mdico debe intentar prevenir la disfagia en vez detratarla. Tan pronto como el paciente pueda deglutir saliva se debe pasar una cuerda para facilitar la dilatacin subsecuente.Aunque la teraputica con antibiticos es apropiada, no es necesario aplazar la esofagoscopia. La teraputica con esteroides esmotivo de controversia y puede enmascarar problemas graves.

9.- Todas las siguientes afirmaciones acerca de la hernia paraesofgica son ciertas, EXCEPTO:A) Es potencialmente mortalB) La principal queja de las personas afectadas es pirosisC) Los sntomas pueden ser causados por obstruccin y hemorragiaD) La porcin herniada del estmago puede engangrenarse y perforarseE) Generalmente est indicada la reparacin quirrgica

La respuesta es B (Schwartz. cap. 23). La obstruccin y hemorragia son las principales complicaciones de la herniaparaesofgica, en la cual una parte del estmago se hernia al interior del trax. La porcin herniada del estmago puede

engangrenarse y perforarse. A diferencia de la hernia hiatal deslizante, para la cual la reparacin quirrgica est indicada slo silos sntomas lo justifican, la hernia paraesofgica requiere reparacin quirrgica con prontitud debido a las complicacionespotencialmente mortales del defecto anatmico subyacente. La reparacin de hernias paraesofgicas se lleva a cabo mediantetcnica abdominal; los procedimientos para controlar el reflujo no estn indicados casi nunca. La verdadera hernia paraesofgicano se acompaa de reflujo.

10.- El tratamiento preferido para la perforacin del esfago cervical es:A) Reposo en cama y antibiticosB) Intubacin nasogstrica y antibiticosC) Exploracin cervical, drenaje del mediastino alto y antibiticosD) Reseccin e interposicin de colonE) Esofagoscopia y cauterizacin

La respuesta es C (Schwartz, cap. 23). La exploracin quirrgica del cuello combinada con drenaje del espacio retrovisceral esel tratamiento preferido para personas con perforacin del esfago cervical. El drenaje se puede efectuar bajo anestesia local y la

mejora es casi inmediata. Para desgarros mayores se requiere a veces cierre con sutura. A toda persona con lesin esofgica sele debe administrar antibiticos, lquido y soluciones electrolticas adecuadas por va parenteral; sin embargo, depender slo deestas medidas -sin reparacin quirrgica- es peligroso y puede ser mortal.

11.- El tratamiento ms eficaz de la acalasia es:A) Medicacin antiespasmdicaB) Dilatacin del esfnter esofgico inferiorC) EsofagomiotomaD) Reseccin de la unin cardioesofgicaE) Procedimientos quirrgicos de antirreflujo

La respuesta es C (Schwartz. cap. 23). En la actualidad, la esofagomiotoma es el tratamiento preferido para pacientes conacalasia. En una serie, 94% de los pacientes sometidos a esofagomiotoma experiment cierta mejora despus del procedimiento

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y 83% mostr resultados de buenos a excelentes. Por el contrario, en el mismo estudio, slo 65% de los individuos tratados condilatacin hidrosttica evidenci resultados de buenos a excelentes. Los resultados finales de la esofagomiotoma son muchomejores que los de la dilatacin forzada; este ltimo tratamiento debe ahora reservarse para quienes la operacin es unprocedimiento contraindicado. La reseccin de la regin del esfnter esofgico inferior se ha relacionado con reflujo intenso, peroslo se ha comunicado una incidencia de 3% de incompetencia esofgica despus de esofagomiotoma.

12.- La prueba objetiva ms sensible de reflujo gastroesofgico es:A) Deglucin de barioB) ManometraC) Prueba de reflujo cido (pH)

D) Prueba de depuracin de cidoE) Prueba de perfusin con cido

La respuesta es C (Schwartz. cap. 23). La prueba ms sensible de reflujo gastroesofgico es la prueba de reflujo cido. Serealiza colocando 300 mI de cido clorhdrico (HCI) al 0.1 N en el estmago y un electrodo de pH situando 5 cm proximal alesfnter esofgico inferior, definido por manometra. A continuacin, se vigila el pH mientras se eleva la presin intragstrica. Unadisminucin del pH a menos de 4 se considera evidencia positiva de reflujo gastroesofgico. Las determinaciones manomtricasslo definen la presin a lo largo del esfago; no son prueba por s mismas de reflujo. La prueba de depuracin de cido seemplea en pacientes con evidencia comprobada de reflujo gastroesofgico para medir la eficiencia del esfago para depurar HClinstilado mediante deglucin en seco; suministra un indicador indirecto del tiempo que las secreciones gstricas arrastradas por elreflujo permanecen en contacto con la mucosa esofgica. La prueba de perfusin con cido se usa como medio de reproducir eldolor esofgico, casi siempre para diferenciarlo del dolor por otras causas. Se lleva a cabo mediante goteo continuo de solucinsalina alternada con solucin de HCl al 0.1 N por medio de sondiintroducida en la porcin media del esfago.

13.- Son afirmaciones correctas respecto del reflujo esofgico fisiolgico las siguientes:

A) La presin en el esfnter esofgico inferior es mayor en la posicin erguida que en la supinaB) El reflujo fisiolgico es ms frecuente mientras el paciente est dormidoC) El reflujo fisiolgico es ms comn cuando el individuo permanece en posicin erguidaD) El reflujo fisiolgico ocurre cuando la relajacin del esfnter esofgico inferior, inducida por la deglucin, no se

acompaa de una onda peristlticaE) La presin intragstrica de reposo es ms alta que la presin media en el esfago

Las respuestas son A-N, B-N, C-S, D-S, E-S (Schwartz. cap. 23). El reflujo fisiolgico es ms comn en individuos despiertos y enposicin erguida. El reflujo aparece cuando la relajacin del esfnter esofgico inferior no se acompaa de una onda peristlticaprocedente del esfago hacia el interior del estmago. La ptesin en el esfnter esofgico inferior es significativamente mayor enposicin supina para prevenir el reflujo durante el sueo. La presin intragstrica en reposo es ms alta que la presin en elesfago intratorcico durante la digestin.

14.- Qu aseveraciones son acertadas acerca del carcinoma escamoso del esfago?A) El sntoma inicial ms comn es disfagiaB) La fcil distensibilidad del msculo liso del esfago impide el desarrollo temprano de sntomasC) El tabaquismo se considera un factor etiolgico principal en el desarrollo de cncer esofgicoD) La capa serosa del esfago evita la propagacin temprana del cncer hacia el interior del mediastinoE) La extensin traqueobronquial del tumor puede causar neumona por aspiracin

Las respuestas son A-S, B-S, C-S, D-N, E-S (Schwartz. cap. 23). El tabaquismo es uno de los factores etiolgicos importantes enel desarrollo de cncer esofgico. La disfagia es con frecuencia el sntoma inicial. pero se presenta de manera tarda en laenfermedad debido a que el msculo esofgico es fcil de distender. Puesto que el esfago carece de una capa serosa. unproblema habitual es la propagacin hacia el interior del mediastino y el rbol traqueobronquial. La extensin a la trquea puedeocasionar neumona por aspiracin o tos intensa.

15.- Son afirmaciones correctas sobre el cncer esofgico las siguientes:A) El cncer de esfago cervical es ms frecuente en mujeresB) Un ciclo teraputico con quimiorradioterapia debe preceder a la operacin por carcinoma del tercio medio o superior

del esfago torcicoC) Por lo regular las lesiones en los tercios medio y superior del esfago se controlan bien mediante teraputicaadecuada

D) Despus de la excisin amplia del cncer del tercio inferior del esfago la recurrencia es infrecuenteE) El tratamiento apropiado es la reseccin del esfago con margen proximal de 2 cm por fuera del tumor macroscpico

Las respuestas son A-S, B-S, C-N, D-N, E-N (Schwartz. cap. 23). El cncer de esfago cervical. a diferencia del cncer delesfago bajo. es ms comn en mujeres. Las lesiones en los tercios medio o superior del esfago torcico estn demasiado cercade la aorta y la trquea para permitir la reseccin amplia en bloque. En caso de lesiones en esta regin. deben considerarsequimioterapia y radioterapia preoperatorias. aunque las probabilidades de curacin an son escasas. El cncer del tercio inferiordel esfago se propaga a gran distancia en el plano submucoso; un problema frecuente es la recurrencia local a lo largo de la lneade sutura esofagogstrica. Por esta razn. debe retirarse un margen de 10 cm de esfago macroscpicamente normal arriba de lalesin.

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16.- Qu afirmaciones respecto de las hernias diafragmticas son ciertas?A) Aun en presencia de hernia hiatal, un esfago intraabdominal de longitud adecuada puede mantener la competencia

del cardiasB) Una hernia paraesofgica no se acompaa de cardias incompetenteC) En pacientes ancianos no est indicada la reparacin quirrgica de una hernia paraesofgicaD) La reparacin quirrgica de una hernia hiatal deslizante se practica para reducir el riesgo de hemorragia

gastrointestinal altaE) La competencia del cardias depende de la presin en el esfnter esofgico distal, longitud total del esfnter y longitud

del esfnter expuesto a la zona abdominal con presin positiva

Las respuestas son A-S, B-N, C-N, D-N, E-S (Schwartz. cap. 23). Un cardias competente puede prevenir los sntomas de reflujoy. por s misma. una hernia hiatal no causa reflujo. La presin esofgica distal. longitud total del esfnter y longitud del esfnterexpuesto a la presin positiva intraabdominal son todos factores que determinan la competencia del cardias. Hace tiempo se pensque una hernia paraesofgica era una entidad anatmica pura sin enfermedad acompaante por reflujo. pero en la actualidad sereconoce que esto no siempre es cierto. Una hernia paraesofgica puede conducir a hemorragia, infarto o perforacin gstricos.Por lo tanto, aun en un paciente anciano est indicada la reparacin. En cambio, una hernia deslizante slo debe repararse si lossntomas acompaantes de reflujo constituyen un problema significativo.

17.- El reflujo de contenido gstrico hacia el interior del esfago se puede tratar con:A) Fundoplegamiento de NissenB) Reseccin gstrica proximal con esofagogastrostomaC) Vagotoma truncal bilateralD) MetoclopramidaE) Acetilcolina

Las respuestas son A-S, B-N, C-N, D-S, E-S (Schwartz. cap. 23). La esofagitis por reflujo se relaciona con prdida de presin enel segmento esofgico inferior (SEI) y el tratamiento debe orientarse a incrementar la presin del SE!. Esto puede lograrsemediante agentes como acetilcolina o metoc1opramida o procedimientos de envoltura como el fundoplegamiento de Nissen. Lavagotoma truncal, que reduce la presin del SEI, y la reseccin gstrica proximal. que aumenta la regurgitacin al remover el SEI,no son apropiadas.

18.- Cules de las siguientes aseveraciones acerca de la inervacin del esfago son acertadas?A) Las fibras sensoriales aferentes corren por las mismas vas que las fibras sensoriales cardiacasB) El dao a los nervios larngeos recurrentes predispone al paciente a la aspiracinC) En el esfago desnervado es imposible el reflujo gastroesofgicoD) La inervacin del esfago alto proviene del ganglio estrelladoE) No es posible interrumpir la continuidad del esfago sin interferir con la deglucin

Las respuestas son A-S, B-S, C-N, D-N, E-N (Schwartz. cap. 23). Puesto que los nervios sensoriales esofgicos y cardiacossiguen las mismas vas a travs de las vas vagal y simptica. los sntomas esofgicos y cardiacos son similares. Los nerviosrecurrentes larngeos inervan el esfago cervical y cuando estos nervios se daan puede producirse aspiracin. La mayor parte delas fibras del esfago torcico se origina en los nervios vagos. El reflujo gastroesofgico no es mediado por estimulacin de nerviosesofgicos sino resultado de la relajacin del esfnter esofgico inferior o elevacin de la presin intragstrica. Despus de lareseccin en manguito. que secciona el msculo pero no la inervacin extrnseca, el esfago torcico contina funcionando demanera adecuada.

19.- Cules de las siguientes afirmaciones sobre el sndrome Mallory- Weiss son correctas?A) El principal dato patolgico es la perforacin espontnea del esfagoB) El principal sntoma es la hemorragia digestiva despus de vmitoC) Por lo general se relaciona con alcoholismo crnicoD) La endoscopia est contraindicada debido al peligro de perforacinE) La atencin quirrgica pronta es el tratamiento de eleccin

Casos de hematemesis relacionados en el examen post mortem con desgarro de la mucosa a nivel de la unin esofagogstrica.

Tpicamente, las personas afectadas son alcohlicos con antecedente de vmito persistente. El diagnstico e identificaci6n del sitiode la hemorragia pueden establecerse mediante endoscopia. En general, no se requiere operaci6n, pero en ocasiones laintervencin quirrgica es necesaria para controlar la hemorragia. Tambin puede ocurrir perforacin espontnea, descrita porprimera vez en 1724 por el eminente mdico holands Hermann Boerhaave, y requiere correccin quirrgica inmediata.

20.- Las caractersticas que acompaan al sndrome de Plummer- Vinson son:A) DisfagiaB) Uas espatuladas en la manoC) Anemia por deficiencia de hierroD) Membrana fibrosa en el esfago bajoE) Prevalencia en hombres ancianos de Europa Oriental

sndrome de Plummer_ Vinson se observa muchas veces en mujeres de mediana edad que han perdido varios dientes. Laspersonas afectadas se quejan a menudo de disfagia debido a una membrana fibrosa en el esfago alto; otros datos incluyen

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anemia por deficiencia de hierro y uas espatuladas y quebradizas en la mano. La mucosa de la boca es atrfica y casi 10% de losafectados desarrolla un proceso maligno en la cavidad bucal, hipofaringe o esfago. Es probable que el principal factor etiolgicosea una deficiencia diettica. El sndrome de Plurnmer- Vinson ataca a un mayor porcentaje de personas en Escandinavia encomparacin con Estados Unidos.

21.- Cules de las siguientes aseveraciones respecto del divertculo faringoesofgico son acertadas?A) Es el divertculo ms comn del esfagoB) Suele aparecer antes de los seis aos de edadC) Despus de definir la lesin mediante radiografa se debe practicar esofagoscopia y biopsiaD) Prcticamente todos los pacientes afectados que presentan sntomas deben someterse a tratamiento quirrgico

E) El procedimiento preferido para los divertculos grandes es la diverticulotoma en una etapa

El divertculo faringoesofgico (de Zenker) es el divertculo ms comn del esfago. Se origina por detrs en la lnea media de launin faringoesofgica y sobresale entre las fibras oblicuas del constrictor farngeo inferior justo arriba de las fibras transversas delcricofarngeo. Es sin duda una anomala adquirida que rara vez se encuentra antes de los 30 aos de edad y en general aparecedespus de los 50. Estudios de motilidad esofgica en pacientes afectados muestran con frecuencia contraccin prematura delmsculo cricofarngeo durante la deglucin, lo que produce obstruccin parcial. El sntoma ms comn es una sensacin deobstruccin cervical alta durante la deglucin. Los pacientes tambin pueden regurgitar y aspirar alimento no digerido, lo cual causaun olor muy ftido por la descomposicin del alimento en el divertculo. El diagnstico puede establecerse de manera concluyentemediante examen radiogrfico y casi nunca se requiere esofagoscopia. Todo divertculo sintomtico originado en la reginfaringoesofgica justifica tratamiento debido al riesgo de complicaciones relacionadas con aspiracin. El tratamiento quirrgicovara mucho, pero la diverticulotoma en una etapa es el procedimiento ms definitivo. Es el preferido para lesiones grandes ymuestra una mortalidad quirrgica del orden del 1 %, con escasas complicaciones. Para un divertculo pequeo se puede practicarmiotoma sin diverticulotoma.

454. Cules de las siguientes afirmaciones acerca de riego sanguneo del esfago son correctas?A) El riego sanguneo del esfago cervical se origina en las arterias cartidas externasB) La perfusin del esfago torcico proviene directamente de las arterias intercostalesC) El riego sanguneo del esfago abdominal tiene su origen en las arterias gstrica izquierda y frnica inferiorD) El plexo arterial de la pared esofgica es lo bastante rico para permitir la movilizacin del esfago desde el cayado

artico hacia el estmago sin temor de desvascularizacinE) Las redes venosas submucosas del esfago y el estmago se encuentran interconectadas

El riego sanguneo cervical proviene de las arterias tiroideas inferiores y una tiroidectoma previa puede interferir con dichaperfusin durante la movilizacin del esfago cervical. El esfago torcico recibe sangre de las arterias bronquiales y directamentede dos ramas articas. El esfago abdominal es irrigado por una rama de la arteria gstrica izquierda y la arteria frnica inferior. Elplexo en la pared del esfago es lo bastante rico para permitir la movilizacin sin riesgo del esfago, desde el cayado artico hastael estmago. Debido a las conexiones venosas submucosas entre esfago y estmago, se pueden desarrollar varices en unpaciente con cirrosis e hipertensin portal