cirugia infantil udh
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DRA. MARIANA PASARELLOHTAL. RAUL F. LARCADE
SAN MIGUEL
•Atresia Esofágica•Obstrucción intestinal neonatal•Enterocolitis necrosante•Hernia diafragmática congénita•Defectos congénitos de la pared abdominal
Malformación más frecuente del esófago, asociado a fístula traqueoesofágica (FTE), urgencia y > gravedad.Se asocia a otras malformaciones.Variantes anatómicas:
DxSmas: Sialorrea, distress respiratorioAntecedentes de polihidramniosIncapacidad para pasar SNG al estómagoRx
Atresia y fístulatraquoesofágica. A. Atresia esofágica con fístula. Existe aire abdominal. B. Atresia esofágica sin fístula. Ausencia de gas abdominal.C. Fístula traqueoesofágica sin atresia t=tráquea; e=esófago
Ausencia de cámara gástrica en el corte transversal a nivel del abdomen se correlacionó con una atresia esofágica.
TTOAtención inmediata AE/FTE: sonda de aspiración contínua (descomprimir la bolsa proximal y evitar aspiración). Tubo ET pasarlo distal a la FTE
QX: Toracotomía: sección y cierre de la FTE, anastomosis T-T del esófago.
Complicaciones: Fístula esofágica, estenosis, FTE recurrente
Se produce por malformaciones congénitas del intestino o de sus estructuras próximas.Smas:•Vómitos•Distensión abdominal•Retraso en la evacuación del meconioDependen del sitio de la obstrucción•Altas•Bajas
Causas1.Atresia duodenal2.Atresia yeyuno-ileal3.Ileo meconial4.Malrotación intestinal5.Atresia cólica6.Vólvulo intestinal7.Peritonitis meconial8.Enf. De Hirschsprung
DX
1.Prenatal2.Clínico3.RX
Prenatal
Ecografía: Atresia, peritonitis meconial, calcificaciones, polihidramnios
Imagen de "Doble Burbuja" característica de la atresia duodenal
Clínico
Smas
RXSimple (de pie)Doble burbuja Atresia duodenal
con aire distal Estenosis duodenalpoco aire distal malrotación o vóvulo
2-3 Asas dilatadas Atresia yeyunalMúltiples asas dilatadas Atresia ileal o cólicaBario: Obstrucción alta (contraindicado). Hidrosoluble Enema Microcolon Atresia intestinalColon izq. Delgado Sme de colon izqObstrucción cólica Atresia cólicaDilatación cólica Aganglionismo rectalMasa meconial derecha Tapón meconialColon normal Hernia interna. Bandas congénitas.
Causa + fr. de obstrucción neonatal. Cualquier sector: duodeno, yeyuno-ileon (+fr) y colon (-fr)
Dos teorías:•Recanalización•Vascular
Distintos tipos de obstrucción•Completa•Incompleta (gral// provocada por páncreas anular)•Supravateriana (excepcional)•Infravateriana (+fr)•Extrínseca por compresión de bandas de Ladd•Separación completa con interrupción de duodeno•Membrana mucosa con pared intacta
Variantes de atresia duodenal : a) Tipo 1: atresia debida a un diafragma interno b) tipo 2: atresia con asa terminal ciega remanente conectada por un cordón fibroso c) tipo 3: atresia con extremos ciegos completamente separados d) tipo 4: obstrucción duodenal debida a páncreas anular.
DXSmas: Vómitos biliososRX abdomen: Signo de Doble Burbuja (estómago y dudeno llenos de aire)
TTO: Duodenoduodenostomía
5 tipos1.Atresia membranosa: 20%. No hay interrupción del intestino ni del meso. Sólo la luz2.2 bolsas ciegas separadas por un cordón fibroso 30%3.2 bolsas ciegas separadas con defecto de meso 35%4.Atresia múltiple5.Apple peel o árbol de navidad
Dx: RX : Simple niveles HA con ausencia de gas distalenema opaco: para descartar atresia múltiple
TTO: Restablecer la continuidad intestinal
El tipo membranoso es el + fr.
Atresia anorrectalAtresia anorrectalSon las + fr. Del colon
La rotación y fijación del intestino ocurre en los 3 1o meses de vida fetal. Si se realizan en forma patológica se produce malrotación.•Situación de no rotación•Malrotación de tipo I•Malrotación de tipo II
Dx: Rx con cte•Enema de bario: posición del ciego•Tránsito EGD: posición anómala del ang. De Treitz
TTOQXVólvulo o obstrucción aguda: urgencia
Impactación de meconio a nivel del ileón terminal y colon, obstrucción completa. Meconio espeso y adherente por fibrosis quística.
1.Simple: sin otra patología asociada2.Complicado: asociado a otra patología
DXSmas de obstrucción bajaRxCuadro obstructivoAcúmulo granular denso (“miga de pan”) en flanco derechoCalcificaciones meconialesNeumoperitoneoPocos niveles hidroaéreosEnema opaco (hidrosoluble) puede aliviar la obstrucción (75%)
TTO Qx cuando no revierte con enema opaco. Laparotomía y enterotomía en
ileón terminal dilatado. Se irriga con suero o N- acetilcisteína 4%. Cierre de
enterotomía
Cuadros funcionales. Resuelve con tto médico. Inmadurez del colon izq, hipomotilidad cólica. Alt metabólicas de la madre (DBT, hiperMg)Dx : enema opacoTTO: enemas Biopsia para diferenciar de Hirschsprung
Ausencia de células ganglionares en plexos mientérico (Auerbach) y submucoso (Meissner).Produce espasmo del colon distal y esfínter anal int (obstrucción funcional). Intestino proximal se dilata.Afecta siempre el recto distal, distancia proximal variable.Smas: Obstrucción baja. Diarrea por enterocolitis
DXEnema opaco: recto distal con diámetro menor al sigmoides. Para excluir otras causas.Biopsia rectal
TTO1.Colostomía de descarga en intestino normal.2.Tto definitivo:Técnicas:•Duhamel•Soave•Swenson
Urgencia digestiva + fr. en el período neonatal.Prematuridad es el factor de riesgo más importante, otros , isquemia, bacterias, citocinas y alimentación parenteral.Cuadro clínico inespecífico: irritabilidad, inestabilidad de To , alimentación deficiente, episodios de apnea o bradicardia.Signos clínicos: distención abdominal, vómitos, intolerancia a la alimentación, heces sanguinolentas.Progresa a la sepsis, deterioro cardiorespiratorio, coagulopatía y muerte.
DXRx•Neumatosis intestinal•Gas en la vena porta, ascitis, asas fijas de I. delgado o aire libre.El íleon distal y colon ascendente son las zonas normalmente afectadas
TTOInicial: SNG, líquidos, transfusión de sangre y plaquetas, ATB de amplio espectro (7-10 días).QX: Indicación ABSOLUTA: perforación intestinalRELATIVAS: deterioro clínico gral, celulitis de la pared abdominal, agravamiento de acidosis, descenso de Bcos y plaquetas, masa abdominal palpable, asa fija persistente en Rx repetidas.Resección de sector no viable y ostomía.Mortalidad global 10-50 %Causa más fr. de intestino corto en el niño.
Hernia de vísceras al tórax a través de un defecto congénito diafragmático posterolateral (Bochdaleck) o anteromedial retroesternal (Morgagni), compresión del pulmón ipsilateral, (hipoplasia).Lado izquierdo 85%, derecho 12%, bilateral 3%.Causa: cierre normal del conducto pleuroperitoneal.Alta mortalidad: por hipoplasia e hipertensión pulmonar.
Smas
•Dificultad respiratoria de grado variable•Abdomen excavado•Sobredistensión del hemitórax izq•Latido cardíaco desplazado al lado derecho•Ruidos hidroaéreos en el tórax
DXPrenatal: ecografía
Rx tórax: vísceras
TTOEstabilización cardiorrespiratoria: intubación endotraquel (ojo ntx contralateral). Colocar SNG evita distensión gástrica, que empeora la compresión pulmonar.Qx: Reducción de vísceras a la cavidad abdominalCierre del defecto diafragmático, con puntos irreabsorbibles, colgajos o material protésico.Silo abdominal: si las vísceras no reingresan a la cavidad.
En el desarrollo embrionario el intestino medio se hernia hacia afuera a través del anillo umbilical. 11o semana reingresa a la cavidad, rotación y fijación normales, cierre del anillo umbilical. Falla el intestino no vuelve, el niño nace con el contenido abdominal asomado a través del anillo umbilical, onfalocele, que posee un saco que recubre al mismo y lo diferencia de la gastroquisis, siempre a la derecha del anillo umbilical, con el cordón intacto.
El saco que recubre el contenido abdominal consta de una membrana interior (peritoneo) y una exterior (amnios).Asociado a otras malformaciones hasta en un 50%
TTOMédico QX: introducción de las vísceras. Resección del saco. Cierre de fascia y piel.
Causa: Defecto de la pared abdominal asociado a la involución de la segunda vena umbilical. Infrecuentemente se asocia a otras malformaciones. Más tardía que el onfalocele.
TTOMédico Qx similar al onfalocele.
•Invaginación intestinal
•Estenosis hipertrófica del píloro
Introducción de una parte del intestino dentro de sí mismo.Causa: incierta, mayor desproporción entre el tamaño del íleon y la válvula ileocecal. 6% se encuentra la causa (Meckel, pólipo, tm.)
Cuadro clínico: tríada•Dolor abdominal•Vómitos•Hemorragia rectal.
DXEnema baritadoEcografía
TTOMédico : enema bario (65% efectividad)QX
Es una de las enfermedades digestivas + fr durante la lactancia. Ocurre en gral 2-8 semanas de vida.Hipertrofia del músculo circular del píloro que produce constricción y obstrucción a la salida gástrica.
Cuadro clínico: vómitos no biliosos, en proyectil, peristaltismo gástrico visible, facies pilórica (alerta ansiosa), tumor pilórico en oliva en epigastrio o cuadrante superior derecho
Ecográfico: Engrosamiento persistente del músculo pilórico mayor de 3-4 mm o longitud mayor de 15-18 mm, con obstrucción a la salida gástrica.Tránsito EGD: Píloro elongado y filiforme, estómago grande y de vaciamiento lento.
TTOPíloromiotomía Ramstedt-Weber-Fredet
1. Inguinal
2. Umbilical
La hernia inguinal del niño protruye por el OIP (indirecta), y no por un dédicit en la fascia transversalis (directa) de la pared posterior. El proceso vaginal permanece abierto a la cavidad abdominal, sin la regresión normal.Derecha 60%, izquierda 30%, bilaterales 10%.
TTO: Siempre qx. Ligadura alta del saco a nivel del OIP, sin necesidad de reparar la pared.
Aparece como consecuencia de la persistencia del anillo umbilical, se puede esperar el cierre completo hasta los 4-6 años (80% de los casos).
TTOQX: tto del saco, reparación del defecto de la fascia
Apendicitis agudaEsta enfermedad tiene su mayor incidencia en la edad escolar (12 años), sólo 5% de niños menores de 3 años la presenta y es muy rara en el menor de 1 año. Período lactante, dx habitualmente tardío.DD•Constipación aguda•Peritonitis primaria•Divertículo de Meckel•Otros: Sme de folículo ovárico, NAC, ITU, etc.