cirugía del espacio parafaríngeo.pdf

Revisin anatmica (fig. 1) [3, 19, 20, 27, 29]

La parte ceflica de los espacios farngeos est separada dela parte cervical por el plano del hueso hioides.

LMITES DE LOS ESPACIOS PARAFARNGEOS

El espacio parafarngeo est limitado: por arriba, por la base del crneo; por detrs, por los tres primeros cuerpos vertebrales conlos msculos largo del cuello y recto anterior mayor, recu-biertos por la aponeurosis prevertebral; por delante y por dentro, por la aponeurosis perifarngeay los msculos constrictores superiores de la faringe. Se distinguen la regin retrofarngea y los espacios laterofa-rngeos.

REGIN RETROFARNGEA

Est limitada: por detrs por la lmina prevertebral de la fascia cervical; por delante, por la fascia faringobasilar;

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Ciruga del espacio parafarngeo

C Beauvillain de MontreuilP BordureML Ferri-Launay

Resumen. La ciruga de los espacios parafarngeos tiene indicaciones bastante infrecuentes. Sepropone sobre todo en el tratamiento de tumores, casi siempre benignos, que se desarrollan enlas tres partes de los espacios parafarngeos: retrofarngeo, preestiloideo y retroestiloideo. Las vas de acceso dependen de la topografa, del tamao del tumor y de su naturaleza histo-lgica. Los abscesos prefarngeos y retrofarngeos se drenan la mayora de las veces por va endobucal. Las tcnicas de diagnstico por imgenes, fundamentalmente la tomografa computadorizaday en ocasiones la resonancia magntica, son irremplazables.

Palabras clave: espacio parafarngeo, espacio retrofarngeo, espacio preestiloideo, espacio retroes-tiloideo, tumor parafarngeo, acceso quirrgico al espacio parafarngeo, absceso parafarngeo.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Claude Beauvillain de Montreuil : Professeur doto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale.Philippe Bordure : Professeur des Universits, praticien hospitalier.Service doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, Htel Dieu, 44093 Nantes cedex 1,France.Marie-Laure Ferri-Launay : Assistant-chef de clinique, avenue de la Crativit, 59650 VilleneuvedAscq, France.

1 Corte horizontal de los espacios parafarngeos (en azul: espacio retroesti-loideo; en rojo : espacio retrofarngeo). 1. Pterigoideo interno; 2. amgdala;3. diafragma estiloideo; 4. masetero; 5. mandbula; 6. partida; 7. cartidainterna; 8. yugular interna; 9. esternocleidomastoideo.

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por arriba, el lmite superior est constituido por la por-cin basilar del occipital; lateralmente, los tabiques sagitales que se extiendenentre las dos aponeurosis separan el espacio retrofarngeo delos espacios laterofarngeos. Estos tabiques no se encuentranen los nios y se discute si existen en los adultos; por debajo, este espacio no presenta ningn lmite infe-rior y se contina por un espacio retrofarngeo cervical y porel espacio retrovisceral.

Contenido

Se trata de un espacio casi virtual que comprende tejidocelulograso y elementos linfoides, que estn desarrolladossobre todo en los nios (ganglio de Gillete).Estos linfticos drenan el cavum, la pared farngea y poste-rolateral, el tercio posterosuperior de las fosas nasales y lossenos.

ESPACIOS LATEROFARNGEOS

Tienen la forma de una pirmide invertida, cuya base sesita a nivel de la base del crneo y cuyo vrtice se localizaa nivel del asta mayor del hueso hioides.

Lmite superior

Est constituido por la base del crneo: ala mayor del esfe-noides con el agujero oval y el agujero espinoso.

Pared lateral

Est formada, de delante hacia atrs, por: la apfisis pterigoidea; la rama mandibular y el msculo pterigoideo externo; el lbulo profundo de la partida; una parte del vientre posterior del digstrico.

Pared medial

Est constituida por arriba por los msculos tubricos y pordebajo por el constrictor superior de la faringe.

Constitucin

Este espacio est dividido en dos partes (espacios preestiloi-deo y retroestiloideo) por los elementos del diafragma esti-loideo. Este diafragma estiloideo est formado por msculos y liga-mentos insertados en la apfisis estiloides que forman el cl-sico ramillete de Riolano, al que se aade el vientre poste-rior del digstrico. Estas formaciones musculoligamentosas no estn dispuestasen un solo plano, sino en tres planos que forman, en uncorte, un triedro. Son los msculos estilofarngeo, estilogloso y estilohioideo,as como los ligamentos estilofarngeo, estilomaxilar y esti-lohioideo.

Espacio retroestiloideo

Tambin fue denominado espacio infraparotdeo posterior.Comunica por debajo sin lmite con la regin subdigstrica ypor arriba con el endocrneo, por tres orificios: el agujerocarotdeo, el agujero yugular y el conducto condleo anterior. Contiene los elementos vasculonerviosos principales delcuello: arteria cartida interna, vena yugular interna, parescraneales IX, X, XI, XII y el simptico cervical.

Tambin contiene los elementos paraganglionares satlitesde la vena yugular interna, del eje carotdeo y del par X, ascomo las estaciones ganglionares superiores del cuello.

Espacio preestiloideo (parte medial, parafarngea de los espacios intermedios)

Corresponde a la regin paraamigdalina, que est limitada: por detrs, por el msculo pterigoideo interno y la ramamandibular; por dentro, por la pared farngea de la orofaringe a nivel dela amgdala palatina, de la que est separada por el msculoconstrictor superior de la faringe; por encima, por la trompa de Eustaquio y los msculostubricos; por delante, por el rafe pterigomandibular. Algunos auto-res denominan a esta zona regin para-amgdalo-tubrica. Esta regin contiene el sistema arterial tonsilar procedentede la arteria facial, el par IX y el plexo nervioso farngeo. Este espacio puede ser invadido por tumores de la prolon-gacin farngea de la partida, que se sita entre los liga-mentos esfenomaxilar y estilomaxilar.

Celda parotdea

Algunos autores relacionan la celda parotdea con los espaciosparafarngeos. Esta regin ser estudiada en otro artculo.

Tumores parafarngeos

Estos tumores que se desarrollan en los espacios parafarn-geos deben distinguirse de los tumores metafarngeos situa-dos en el espesor de la pared de la faringe.

CLNICA [20, 25, 29, 32]

Los tumores parafarngeos se desarrollan por fuera de laregin musculomucosa de la faringe. Entre los signos que los revelan se encuentra la deformacincervical y farngea. Habitualmente los signos funcionales son discretos o estnausentes. Ante la existencia de dolores o de parlisis de los pares cra-neales, se debe pensar en la posibilidad de un cncer. La exploracin clnica incluye la inspeccin y la palpacin dela orofaringe y de la regin cervical. El aspecto clnico de los tumores difiere segn la topografa.

Tumores retrofarngeos

Levantan la pared posterior de la orofaringe, en posicinmedial o a veces paramedial.

Tumores del espacio preestiloideo

Rechazan la amgdala hacia dentro, hacia abajo y hacia atrs;levantan el pilar anterior de la amgdala, as como el veloadyacente. El pilar posterior permanece intacto. De forma inconstante se encuentra la prolongacin deltumor al palpar la regin parotdea.

Tumores del espacio retroestiloideo

Se sitan a nivel del pilar posterior de la amgdala y recha-zan la amgdala hacia dentro y hacia delante: el pilar anteriory el velo permanecen intactos. Habitualmente se encuentra en la palpacin una tumefac-cin subdigstrica profunda.

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E 46-490 Ciruga del espacio parafarngeo Ciruga ORLE 46-490 Ciruga general

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Actualmente predomina entre las tcnicas de diagnsticopor imgenes la tomografa computadorizada (TC), peroen esta topografa an es mejor la resonancia magntica(RM) [22], ya que se trata de tumores que se desarrollan enlas partes blandas. Estos exmenes permiten precisar la topografa exacta dela lesin y sus conexiones con los ejes vasculares y orien-tan eventualmente el resultado histolgico (en particular,una hiperseal en T1 y T2 que suele ser indicativa de untumor nervioso). Con frecuencia se realiza una angio-RM, a veces completadapor la arteriografa y orientada por los datos de la ausculta-cin cervical, en los tumores de la regin retroestiloidea,debido a las posibles conexiones entre el tumor y el eje caro-tdeo. Siempre se debe evitar la biopsia del tumor, aunque setrate de un tumor farngeo prominente, fcilmente accesiblecon esta intervencin. La biopsia favorece las inoculacionesen proximidad y complica la intervencin quirrgica poste-rior. Adems, puede provocar una hemorragia importanteen caso de tumores vasculares. La puncin citolgica da resultados inconstantes y dependemucho del operador. La mejor solucin es la exresis quirrgica del tumor con unexamen extemporneo.

ETIOLOGA DE LOS TUMORES PARAFARNGEOS [1, 16, 20, 24, 25, 29]


Los cordomas son tumores excepcionales que se desarro-llan a partir de la notocorda. Desde el punto de vista histolgico, estos tumores son benig-nos. No obstante, presentan malignidad local y su exresiscompleta es casi imposible. Las adenopatas retrofarngeas pueden ser benignas, peroa menudo son malignas o son metstasis de un cncer de lasvas aerodigestivas superiores (VADS), sobre todo del cavum;su presencia siempre implica un pronstico muy mediocredebido a su inextirpabilidad o a su exresis incompleta. Se han descrito otras adenopatas metastsicas (cncerpapilar tiroideo) [31] u otros tumores muy raros (lipoma, lipo-sarcoma).


Quimiodectomas: se desarrollan a expensas del glomocarotdeo o del par X; la arteriografa es indispensable parael diagnstico y para guiar la intervencin quirrgica. Tumores nerviosos [15]: se trata casi siempre de schwanno-mas [18] y con menos frecuencia de neurofibromas que even-tualmente se integran en el marco de la enfermedad de VonRecklinghausen. Se puede sospechar su presencia si en laRM existe una hiperseal en T1 y en T2. Se han descrito dos casos de quistes epidermoides [10].


Son tumores parotdeos y, la mayora de las veces, adenomaspleomorfos. Estos tumores se desarrollan a partir de la prolongacinfarngea de la partida o a partir de tumores ectpicos inde-pendientes del lbulo parotdeo profundo; en la RM seobserva entonces un plano que separa el tumor de la parti-da, lo que permite sospechar el diagnstico. La mayor parte de los tumores parafarngeos son benignos.Los nicos tumores malignos son los adenomas pleomorfosparotdeos degenerados o tumores malignos primitivos de la

partida; con menos frecuencia se trata de metstasis gan-glionares de cnceres de las VADS y excepcionalmente de unquimiodectoma maligno. En estas tres subregiones, se pueden encontrar tumoresraros, conjuntivos benignos o malignos (lipoma, liposarco-ma, sinovialsarcoma, tumores nerviosos).

VAS DE ACCESO A LOS TUMORES

Pueden esquematizarse en cuatro tipos [4, 13]: va transoral; va de parotidectoma con o sin acceso transoral; cervicotoma; va transmandibular.

Material quirrgico

El material utilizado en este tipo de ciruga es el siguiente: pinzas de diseccin:

tres pinzas de Adson con dientes, sin dientes y de dien-te de ratn; una pinza de Debakey;

tijeras finas de longitud media y punta roma; pinzas hemostsicas de Kilner; dos separadores de Farabeuf y uno de Portmann; electrocoagulacin monopolar y bipolar; un aspirador. En caso de acceso endobucal se utiliza un abrebocas deBoyle-Davis, colocando al paciente en posicin de Rose. Para facilitar la hemostasia por coagulacin durante el acce-so transoral, se utiliza una pinza de diseccin de Debakey,que los autores hacen aislar en su parte intermedia, y tijeraslargas de punta roma.

Acceso transoral [11, 13]

Se ha propuesto principalmente en los tumores benignosretrofarngeos y en ciertos tumores ectpicos de la partida,controlados por la RM (deben distinguirse de los tumoresdel lbulo profundo). El paciente se coloca en posicin de Rose: el abrebocas deBoyle-Davis se suspende de un arco fijado en las partes late-rales de la mesa de operaciones. Se marca la lnea de la inci-sin mucosa, situada en la parte alta de la convexidad tumo-ral, con la ayuda de tres o cuatro aplicaciones de electrocoa-gulacin de baja intensidad. Casi siempre se prefiere la inci-sin vertical a la horizontal. Se hace la incisin de la mucosa con bistur elctrico mono-polar. Con la ayuda de tijeras de punta roma, se hace una incisinen el msculo y se llega al contacto con la pared tumoral; ladiseccin se completa a menudo con la ayuda del dedo, y lasbridas de adherencia se seccionan con tijeras tras una even-tual electrocoagulacin bipolar. Durante estos tiempos operativos, siempre se debe tener cui-dado de no provocar una ruptura tumoral. La hemostasia se completa con el bistur elctrico al final dela intervencin en electrocoagulacin, si es posible bipolar; sise utiliza electrocoagulacin monopolar es necesario ser loms preciso posible para evitar necrosis hsticas. Se cierra el plano mucoso con un hilo reabsorbible sin dre-naje. En caso de tumor vascular o tumor maligno, si est justifi-cada la indicacin operatoria, el acceso a esta regin para-farngea se hace mediante una cervicotoma, habitualmen-te unilateral, en el lado ms prximo al tumor si ste estlateralizado.

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Ciruga ORL Ciruga del espacio parafarngeo E 46-490Ciruga general E 46-490

Si el tumor es alto, se hace una incisin medial vertical delvelo, que se reconstruir al final de la intervencin. Es necesario ser prudente durante la diseccin lateral, ya queel eje carotdeo puede estar en posicin muy interna.

Acceso de parotidectoma [1, 12, 13, 27, 35, 36]

Habitualmente se reserva para los tumores del espacio pre-estiloideo, que suelen ser adenomas pleomorfos desarrolla-dos a expensas de la prolongacin farngea de la partida. En este tipo de tumor con frecuencia basta con un accesoexterno. Primero se realiza una parotidectoma superficial conserva-dora. Despus se libera totalmente el nervio facial del lbulo pro-fundo. Se liga la arteria cartida externa antes de que pene-tre en la glndula. En ese momento se propulsa hacia delante la mandbula, yhabitualmente el dedo llega a disecar sin dificultad el tumordel pilar anterior de la amgdala y de la mucosa del velo. En caso de tumores voluminosos, existe el riesgo de someteral nervio facial a tracciones excesivas; en este caso, se realizauna incisin del pilar anterior de la amgdala para extraer ellbulo profundo y el tumor por la cavidad bucal. Esta va de acceso mixta es indispensable en caso de tumormaligno o de adenoma pleomorfo recidivante. En los tumores voluminosos, Som [32] propone una osteoto-ma del ngulo mandibular por detrs de la zona dentaria yuna diseccin digital del polo inferior del tumor; esta vacomplementaria no parece justificarse, salvo en casos excep-cionales, debido al acceso tan limitado que ofrece.

Va de cervicotoma (fig. 2)

Se utiliza sobre todo para acceder a los tumores del espacioretroestiloideo. La cervicotoma alta, horizontal, a dos dedos por deba-jo de la mandbula, con frecuencia es insuficiente para con-seguir una exposicin satisfactoria de los tumores parafa-rngeos. La incisin que suelen utilizar la mayora de los autoreses la de Sbileau-Carrega. Esta incisin parte de la punta dela mastoides a la punta del mentn y si es posible se realizaen un pliegue cutneo; la parte alta de la concavidad se sitaa la altura del tercio medio del cuello. Esta incisin se pro-longa eventualmente como una incisin de parotidectoma;los colgajos cutneos se despegan entonces en el plano de laaponeurosis cervical superficial, liberando hacia arriba laglndula submandibular. Se localiza el borde del esternocleidomastoideo, cuyacara profunda se despega. Diseccin de la yugular interna con ligadura de los ele-mentos venosos, con frecuencia distribuidos verticalmente,que constituyen el tronco tiro-linguo-faringo-facial. Se localizan los pares XII y X, que se preservan durante laintervencin. Las cartidas primitivas, interna y externa, se ponensobre lazos. Las colaterales de la cartida externa o de sutronco se ligan si es necesario. Se localiza el borde anterior del esternocleidomastoideo y sediseca el eje yugulocarotdeo. El tumor se sita, ya sea a nivel de la bifurcacin de la car-tida interna en el caso de un quimiodectoma del glomo caro-tdeo o bien, en el caso de un tumor nervioso, en la caramedial del eje carotdeo. Los quimiodectomas del X no setratarn en este artculo: siempre se realizar una arteriogra-fa preoperatoria, con una posible embolizacin.

En el caso de los tumores parafarngeos situados en la caraprofunda del eje yugulocarotdeo, ste se coloca sobre lazosy se manipula con la mayor prudencia (fig. 3); la diseccindel tumor se hace progresivamente, y la separacin en casode tumor benigno de la pared farngea, se realiza sin proble-mas particulares. La principal dificultad se relaciona con la importancia de lasprolongaciones superiores del tumor. En estos casos, se pro-sigue hacia arriba la diseccin del eje yugulocarotdeo hastala base del crneo; para exponerlo mejor, se realiza unadiseccin mastoidea, eventualmente combinada con unaincisin endobucal complementaria, cuando el eje carotdeoest perfectamente protegido. Los tumores malignos a menudo son inextirpables, y slo encasos excepcionales se puede recurrir a injertos arterialestras la reseccin de la cartida interna. El acceso externo por cervicotoma de los tumores retrofa-rngeos est indicado en caso de tumores voluminosos maldelimitados o con sospecha de malignidad; permite la disec-cin del eje yugulocarotdeo y del tumor, eventualmentecombinada con una incisin transoral. Trotoux [34, 35] ha propuesto, en particular en los cordomas cer-vicales (C2-C3), un acceso cervical bilateral, tras despega-miento de la pared farngea posterior, que permite la disec-cin de las prolongaciones tumorales de este tumor, que confrecuencia es inextirpable en su totalidad.

Va transmandibular (figs. 4, 5) [5, 6, 8, 16, 21]

El acceso a los tumores de los espacios parafarngeos por lava transmandibular es relativamente excepcional; se propo-ne cuando existen tumores voluminosos, de ms de 10 cm dedimetro, y cuando el tumor presenta signos de malignidad. El trazado de la osteotoma ha sido objeto de numerosascomunicaciones. Ciertos autores [7] son partidarios de las incisiones de la ramaascendente por encima de la espina de Spix, que conserva elnervio dentario inferior; otros, como Som [32] y Pinsolle [28],han propuesto incisiones transversales del ngulo mandibu-lar, que secciona el nervio dentario inferior, o a nivel de larama horizontal, en la regin molar (Morfit [23] y Stell [33]).

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2 Va de cervicotoma. 1. Cervicotoma alta (a la altura del hueso hioides)eventualmente prolongada: hacia arriba y hacia atrs, en incisin de paro-tidectoma; hacia arriba y hacia delante, segn una incisin que abre ellabio inferior; 2. incisin de Sbileau-Carrega. La parte alta de la incisinse sita a la altura del tercio medio del cuello. Esta incisin se reserva paralos tumores voluminosos que afectan a toda la regin cervical.

Debido a la excelente exposicin que se consigue, actual-mente la mayora de los autores prefieren una incisin para-sinfisaria lateralizada al lado de la lesin, entre el incisivolateral y el canino o entre los dos incisivos, conservando losdos dientes adyacentes. La incisin cutnea anterior se prolonga entonces hasta lalnea media para abrir el labio inferior, rodeando la reginmentoniana de forma que se oculte la incisin a nivel de launin del labio inferior y el mentn. La osteotoma suele ser vertical; Dubner [6] preconiza unaosteotoma mandibular segn un ngulo obtuso abiertohacia el lado opuesto; Som [32] prefiere una osteotoma enescaln. Cuando se realiza la osteotoma mandibular, la incisinmucosa afecta a la regin del piso de la boca a lo largo delsurco alveololingual; se localizan y se disecan el nervio lin-gual y el par XII.

Entonces se luxa la mandbula hacia fuera, y as se simplifi-ca el acceso a la regin parafarngea. Aunque al principio la reparacin de la mandbula se reali-zaba con hilos de acero bicorticales, la mayora de los auto-res preconizan actualmente dos placas de titanio (fig. 6)miniaturizadas con cuatro tornillos, fijados por tornillossuficientemente largos para abarcar las dos corticales, y colo-cados por debajo del nivel de las races de los dientes. Lasplacas se moldean y se sitan antes de la osteotoma parafacilitar su colocacin. Para obtener una reduccin sea perfecta, parece ms ade-cuado colocar placas atornilladas antes de realizar la osteo-toma, retirarlas y despus hacer la osteotoma; el cirujanoest entonces seguro de la excelente posicin de los tornillosy por consiguiente de la contencin, de forma que ya noparece necesario el bloqueo intermaxilar de 15 das que algu-nos autores proponen. La traqueotoma de seguridad que proponen Som [32] y Alli-son [1] no est justificada cuando se ha restablecido la conti-nuidad mandibular. Las principales complicaciones de esta ciruga son los ries-gos infecciosos, que implican, adems de las precaucionesquirrgicas habituales, una cobertura mucosa de toda laregin del hueso expuesto y, en particular, de la zona deosteotoma, as como una cobertura antibitica profilctica.

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3 Caso de un tumor voluminoso parafarngeo del espacio retroestiloideo. Esindispensable localizar perfectamente el eje yugulocarotdeo, cuyos elemen-tos se deben colocar sobre lazos.

4 Trazado de las osteotomas laterales. 1. Osteotoma de Flood [8]; 2. traza-do de Som [32]; 3, 4. osteotomas en escaln de Stell [33], Morfit [23]; 5. tra-zado de McGregor [21]; 6. osteotoma paramedial.

5 Trazado de las osteotomas sinfisaria o parasinfisaria. 1. Osteotoma para-medial que precisa la extraccin del incisivo inferior lateral; 2. osteotoma enV abierta en el lado opuesto a la lesin [6]; 3. osteotoma en escaln [32].

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Otras complicaciones son los retrasos de la consolidacin,que imponen realizar una nutricin con alimentos trituradosdurante varias semanas, y las maloclusiones, consecuenciade una mala reduccin de la osteotoma que tendra quehaber compensado un bloqueo intermaxilar.

ESTRATEGIA DE LAS VAS DE ACCESO DE LOS TUMORES RETRO Y PARAFARNGEOS

La eleccin de la va de acceso depende de muchos factores: topografa exacta: espacios retrofarngeo, preestiloideo,retroestiloideo; tamao y relaciones con la base del crneo; conexiones con el eje yugulocarotdeo, la partida y lapared farngea (las tcnicas modernas de diagnstico porimgenes determinan mejor estos elementos); tipo histolgico supuesto, sabiendo que el examen ex-temporneo casi siempre lo determina mucho antes que unabiopsia. Cuando es posible, la va de acceso es nica, pero en loscasos difciles la va combinada es indispensable para dise-car la porcin yuxtafarngea del tumor.


Va transoral: tumor benigno retrofarngeo bien delimita-do y tumor ectpico de la partida (debe distinguirse de lostumores del lbulo profundo). Acceso cervical externo, eventualmente asociado a unava transoral: tumor voluminoso, mal delimitado o con sos-pecha de malignidad. Acceso cervical bilateral para los cordomas cervicales.


Acceso cervical externo de parotidectoma en los tumoresbenignos desarrollados a expensas de la prolongacin farn-gea del lbulo profundo de la partida. Acceso externo ms acceso directo de los tumores volu-minosos recidivantes o con sospecha de malignidad. Va transoral (pilar anterior): tumor ectpico de la parti-da.


Se debe pensar en un tumor vascular (quimiodectoma) ysolicitar una exploracin angiogrfica. Acceso cervical externo la mayora de las veces. Acceso externo y transoral para tumores de exterioriza-cin yuxtafarngea. Va transmandibular parasinfisaria para los tumoresextensos y si hay sospecha de malignidad (asociada a unaeventual va cervical).

Abscesos de los espacios farngeos

Las causas de estas supuraciones son esencialmente dentaleso amigdalinas. Pueden deberse a bacterias que no son comensales habitua-les o a un germen saprofito de la cavidad bucal que se hahecho patgeno a causa de una infeccin dental, de un trau-matismo o de una exploracin quirrgica [8].Las principales supuraciones perifarngeas se deben aestreptococos aerobios; con menos frecuencia se encuentranStaphylococcus aureus o Klebsiella [30].Se pueden asociar anaerobios a grmenes aerobios prece-dentes o incluso estar aislados, y entonces son responsablesde celulitis gangrenosas del cuello, especialmente peligrosas. Se debe iniciar rpidamente un tratamiento antibitico deamplio espectro (activo frente a grmenes grampositivos,gramnegativos y anaerobios). En una fase precoz, este trata-miento puede ser suficiente; en la fase de coleccin, es nece-sario pero no suficiente, y obliga al drenaje de esta coleccinsupurada. La TC constituye el examen de eleccin para precisar latopografa del absceso y su extensin. Aunque no es siste-mtica (en los abscesos retrofarngeos, por ejemplo), con fre-cuencia resulta til e incluso indispensable, en particular enlos abscesos retroestiloideos, para precisar las conexiones delabsceso con el eje yugulocarotdeo.

ABSCESOS RETROFARNGEOS [9]

Abscesos retrofarngeos en el nio

Se producen en lactantes o nios menores de 5 aos. El absceso retrofarngeo se sita habitualmente a nivel de laorofaringe y se manifiesta por una disfagia asociada a fiebrede 39-40 C. Con la abertura de la boca, el diagnstico es evi-dente ante el abombamiento de la pared posterior de la farin-ge, que confirma la coleccin supurada. Con gran rapidez seagrava la disfagia dolorosa, el abombamiento se acenta yaparece una contractura de los msculos paravertebrales. En una fase precoz, el tratamiento antibitico de amplioespectro puede poner fin a esta supuracin. Pero a menudo la intervencin se impone en la fase de con-firmacin de la coleccin, y se asocia a un tratamiento anti-bitico de amplio espectro. Habitualmente, la incisin se hace bajo analgesia o bajo anes-tesia general (pero la intubacin puede ser arriesgada); seinmoviliza firmemente al nio en posicin de Rose; se hacela incisin tras la puncin; un aspirador previene el riesgo deaspiracin bronquial (desde el comienzo se habr extradouna muestra para el anlisis bacteriolgico).

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6 Osteotoma parasinfisaria. Doble placa de acerofijada por tornillos bicorticales.

Se completa la incisin del absceso con la introduccin de undedo, que permite romper las celdillas y garantizar un dre-naje satisfactorio. En los das siguientes se realiza un control para verificar queno se haya cerrado demasiado precozmente la brecha muco-sa y que el absceso no recidive. Los abscesos retrofarngeos de los nios pueden adoptar uncarcter ms engaoso cuando se sitan por detrs de lahipofaringe. El cuadro clnico se caracteriza por una actitud de tortcolisfebril con disfagia. La radiografa lateral de la faringe muestra el abombamientode la pared farngea posterior, a veces con un nivel lquido. Con anestesia general y una intubacin que no planteaentonces ningn problema, se aparta la laringe simplementehacia delante y de este modo se puede ver la tumefaccin.Tras una puncin, se hace una incisin suficientementeamplia y baja para garantizar un drenaje en declive y preve-nir el riesgo de recidiva del absceso. Algunos autores [2] preconizan un acceso externo de los abs-cesos retrofarngeos: este acceso puede ser anterior, tras unaincisin en el borde anterior del esternocleidomastoideo, oposterior, tras una incisin cervical posterior de 2 cm, a untravs de dedo bajo la punta de la mastoides y una diseccincon la ayuda de un instrumento romo en direccin de la ap-fisis lateral de C2, por detrs del eje vascular. Bernard [2] hadescrito 73 casos de abscesos tratados con xito con estemtodo. La ventaja del acceso lateral (fig. 7) es evitar una comunica-cin entre la faringe y los espacios parafarngeos; su incon-veniente es que el trayecto del drenaje es largo, con poco oningn declive, y una posible siembra de los tejidos sanos yun cierre prematuro que favorece la recidiva.

Abscesos retrofarngeos en el adulto

Son muy infrecuentes y raramente espontneos; casi siempreson consecutivos a una inoculacin directa, por ejemplo enuna falsa va instrumental. Slo se recuerdan aqu las supuraciones fras retrofarngeas,que forman parte del cuadro de un mal de Pott occipital ocervical superior.

ABSCESOS LATEROFARNGEOS

Absceso preestiloideo o paraamigdalino

Complica habitualmente una angina y representa a menudoel final evolutivo de un flemn periamigdalino. El cuadro clnico est dominado por una odinofagia con sia-lorrea y fiebre de 39-40 C. El trismo es importante, aunqueno hay edema de la campanilla ni abombamiento de la partealta del pilar anterior; toda la pared farngea est desplaza-da, rechazando la amgdala hacia dentro y hacia abajo. La puncin exploradora bajo anestesia local, que se hace conla ayuda de una aguja gruesa colocada en una jeringa her-mtica de uso nico, permite confirmar la supuracin y eva-cuar el absceso. Algunos autores se contentan con este pro-cedimiento, que eventualmente se repite en los das siguien-tes; otros realizan una incisin a la altura de la zona de lacoleccin, bajo anestesia local o general, con la ayuda de unbistur protegido; la abertura mediante una pinza de Lubet-Barbon garantiza un drenaje satisfactorio.

Abscesos retroestiloideos

Son adenoflemones desarrollados a partir de ganglios de laregin subdigstrica.

Los signos cervicales son habitualmente los que aparecenprimero; la tumefaccin se sita justo por debajo de la reginparotdea, pero a veces la rechaza. La temperatura est elevada, la disfagia es importante y laactitud de tortcolis con frecuencia es sugerente. Existe unempastamiento de la regin yugulocarotdea alta que llenael espacio retromandibular. La exploracin de la orofaringe muestra un abombamientolateral y posterior por detrs de la amgdala. En estos casoses indispensable recurrir a la TC, de forma que se pueda pre-cisar la topografa de la coleccin, su importancia y lasestructuras vecinas con las que se relaciona. Se debe iniciarlo antes posible un tratamiento antibitico. En caso de coleccin sospechada por los datos de la explora-cin clnica, y confirmada por la TC, se realiza un drenaje,casi siempre bajo anestesia general con intubacin. Cuando existe un abombamiento farngeo retroamigdalino,una puncin en la que se encuentre pus servir de gua parahacer una incisin prudente de la mucosa y el agrandamien-to de la cavidad con la ayuda de un instrumento de puntaroma o de un dedo. La proximidad de la cartida internaexige actuar con la mayor prudencia en el acceso a estaregin, ya que los flemones pueden sufrir complicacioneshemorrgicas. Muchos autores prefieren el acceso externo [25]: implica unaincisin cutnea, por debajo del ngulo mandibular, a 1 o 2 cmde ste, de forma que se conserve la rama mentoniana. Unseparador desplaza el esternocleidomastoideo y lo separa dela glndula submaxilar por delante; se localiza el eje yugulo-carotdeo. A continuacin se realiza el despegamiento con laayuda de un instrumento romo o del dedo, para llegar a lacoleccin; con un bistur se hace la incisin y se drena. Las complicaciones de las colecciones parafarngeas sonactualmente excepcionales, pero suelen asociarse a trata-mientos insuficientes o a diagnsticos demasiado tardos. Entre las complicaciones estn las erosiones carotdeas [18], lastromboflebitis yugulares con foco pulmonar sptico [14] y lasmediastinitis supuradas descendentes [7]. Las celulitis por anaerobios de la regin cervical exceden elmbito de este fascculo: suelen ser de origen dental y secaracterizan por empastamiento cervical difuso, crepitaciny sndrome infeccioso grave.

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7 Acceso externo a los abscesos retrofarngeos. 1. Acceso retrovascular; 2.acceso prevascular.

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Conclusin

La ciruga de los espacios parafarngeos se refiere esencialmen-te a los tumores y las supuraciones. En estos dos casos, los datos de las tcnicas modernas de diag-nstico por imgenes (TC y RM) permiten establecer perfecta-mente la topografa del tumor y precisar sus relaciones con lafaringe, la base del crneo y el eje yugulocarotdeo. El acceso alos tumores cervicales depende de su topografa exacta y de susupuesta histologa: acceso transoral en los tumores retrofarn-geos, va de parotidectoma en los tumores del espacio preesti-

loideo, cervicotoma en los tumores del espacio retroestiloideo.Las vas combinadas son a veces necesarias y el acceso trans-mandibular facilita la diseccin y la exresis de los tumoresextendidos o malignos. Los abscesos de los espacios parafarngeos detectados mediantela TC se drenan, ya sea por va transoral o por va cervical: laeleccin de la va de acceso depende fundamentalmente de latopografa del absceso. Incluso en los abscesos retrofarngeos,algunos autores prefieren el acceso cervical al transoral, mien-tras que en los abscesos laterocervicales siempre es necesario elacceso cervical.

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Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Beauvillain de Montreuil C, Bordure P et Ferri-Launay ML. Chirurgie de lespace parapharyng. Encycl Md Chir (EditionsScientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Tte et cou, 46-490, Techniques chirurgicales, 46-490, 2001, 8 p.

Ciruga del espacio parafarngeoRevisin anatmica (fig. 1) [3, ...Lmites de los espacios parafarngeosRegin retrofarngeaContenido

Espacios laterofarngeosLmite superiorPared lateralPared medialConstitucinEspacio retroestiloideoEspacio preestiloideo (parte medial, parafarngea de los espacios intermedios)Celda parotdea

Tumores parafarngeosClnica [20, 25, [1, 16[11, 13]Acceso de parotidectoma [1, 12, ...Va de cervicotoma (fig. 2)Va transmandibular (figs. 4, 5) ...

Estrategia de las vas de acceso de los tumores retro y parafarngeosTumores retrofarngeosTumores del espacio preestiloideoTumores del espacio retroestiloideo

Abscesos de los espacios farngeosAbscesos retrofarngeos [9]Abscesos retrofarngeos en el nioAbscesos retrofarngeos en el adulto

Abscesos laterofarngeosAbsceso preestiloideo o paraamigdalinoAbscesos retroestiloideos

Conclusin

cirugía del espacio parafaríngeo.pdf

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