cirugía de invasividad mínima
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Cirugía de Invasividad Mínima Operaciones mayores a
través de incisiones pequeñas.
Gpe Sarmiento Valdez
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Pequeños orificios, grandes penetraciones y el acceso, así como la penetración corporal implícita de los procedimientos en tres palabras
John Wickham
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Cirugía Robótica Cirugía endoscópica por
transiluminación de orificios naturales (NOTES)
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Antecedentes Históricos
CMI en un termino relativamente reciente
Antecedentes de los componentes 100 años de antigüedad.
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Antecedentes Históricos
Kelling realizo por primera vez laparotomía
Hupkings Lentes cilíndricas
Fibras de cuarzo delgadas Iniciaron las
imágenes a través de endoscopios Flexibles
Endoscopios Rígidos y flexibles: Dx Terapéuticos
Shinya y Wolf. Primer Procedimiento Endoscópico Qx. Polipectomia
Gauderer y Ponsky NOTES. Gastrostomía Robótica
1901 19
50
1960
1970
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Fisiología y Fisiopatología de Cirugía de Mínima Invasión Muchos procedimientos requieren
poco o nula sedación. Hay pocos efectos adversos en los
sistemas cardiovascular, endocrinológico e inmunitario.
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La IMS que requiere de anestesia general
Tienen mayor impacto fisiológico: - Fármaco anestésico- Incisión - Empleo del neumoperitoneo.
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Laparoscopia Separar la pared abdominal de los
órganos abdominales.
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Antecedentes
Neumoperitoneo: - Mas utilizado por los cirujanos.- Utiliza una perilla de
esfigmomanómetro- El nitrógeno es poco soluble y se
absorbe con lentitud- Neumoperitoneo con aire mas
doloroso que el inducido con N2O.
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Mas tarde se utilizaron N2O y CO2 N2O mas inerte desde el punto de
vista fisiológico y se absorbe con rapidez.
Mejor analgesia para laparoscopia comparado con CO2.
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NeumoperitoneoEfectos Específicos del gas
Efectos Específicos de la presión
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Saturados los sistemas de amortiguación se desarrolla Ac Respiratoria con rapidez
El aparato respiratorio asume la carga de absorción de CO2 y su liberación en sitios de amortiguación
Los sistemas amortiguadores corporales (reserva mayor en hueso) Aumentan el CO2 y reducen la aparición de la
hipercapnia o ac Respiratoria
El CO2 se absorbe con rapidez a través de la membrana peritoneal hacia la circulación Crea Acidosis respiratoria por la producción de Acido
Carbónico
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Pacientes con función respiratoria normal:
1. Anestesiólogo incrementa la frecuencia ventilatoria.
2. > 20 mmHg, intercambio gaseoso menos eficiente y se incrementa la hipercabia.
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Si se incrementa la capacidad vital de manera sustancial:
1. Existe mayor posibilidad de barotrauma.
2. Mayor desplazamiento durante la respiración.
3. Afección al campo quirúrgico en la porción superior del abdomen.
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Hipercapnia
Taquicardia Incremento de las resistencias
vasculares sistémicas Incremento de presión arterial Aumenta la demanda de oxígeno
miocárdico.
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Neumoperitoneo sobre Aparato Cardiovascular
Disminución del
Retorno Venoso
Disminución del Gasto
Cardiaco
Incremento de las
Resistencias
Vasculares
Sistémicas
Bradicardia
Respuesta Vagal
Hipotensión
El tratamiento apropiado de este evento consiste en desinflar el
abdomen, administración de fármacos vagolíticos (p. ej., atropina) y la
sustitución adecuada de volumen.
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Presión Neumoperitonea Diafragma paralizado Cavidad torácica
Presión venosa central y las presiones de llenado de las cavidades derechas e izquierdas del corazón.
Si la presión intraabdominal se mantiene por
20 mmHg: Gasto Cardiaco Conservado.
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Aumento de la presión Intraabdominal:
- Flujo Sanguíneo Renal- Tasa de filtración
Glomerular- Diuresis
Efecto Secundario de la disminución del flujo renal es el incremento de la renina plasmático, que aumenta la retención de Sodio.
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Consecuencias Hemodinámicas y Metabólicas
Normalización mas rápida de las citocinas
Menos inmunodepresión
Equilibrio mas Rápido de las Hormonas
Aumento de concentraciones séricas de cortisol
Embolia Gaseosa
Casi todos los pacientes toleran las consecuencias hemodinámicas y
metabólicas
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Toracoscopia
La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia) es diferente.
Las estructuras óseas que limitan al tórax hacen innecesario el uso de presión positiva cuando se trabaja en el tórax.
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Desventajas Toracoscopia Disminución del retorno venoso. Desplazamiento mediastínico Sello firme en todos los puntos de
colocación de trócares.
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Colocar una sonda endotraqueal de
doble luz ipsolateral Para
colapsar el pulmón
Al colapsar pulmón se obtiene
el espacio de trabajo en el tórax.
Necesaria la insuflación en la
cirugía toracoscopica
Empleo de instrumentos
estándar a través de sitios de acceso en combinación de
toracoscopicos
Utilidad en procedimientos
avanzados (resección pulmonar
anatómica por toracoscopia)
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Cirugía de Invasividad Mínima Extracavitaria
Procedimientos fuera del tórax y cavidad peritoneal.
- Hernia Inguinal - Nefrectomía- Extirpación de tejido necrótico del
páncreas
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Insuflación de gas Inflado de globos para desarrollar el
área de trabajo Insuflación de gas a baja presión o
dispositivos de elevación para mantener el espacio creado.
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Consecuencias fisiológicas adversas pero la insuflación de dióxido de
carbono puede extenderse ampliamente, dando origen a enfisema subcutáneo y acidosis metabólica.
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Anestesia Anestésicos de corta acción
Hospitalización: Tratamiento de náusea, dolor y retención urinaria.
Uso de analgésicos no narcóticos y el uso liberal de antieméticos.
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Principios Generales y Equipo
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Cirujano laparoscopista Enfermera quirúrgica - Contar con un equipo especializado en cirugía laparoscópica incrementa la eficiencia y seguridad de estos procedimientos.
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Sala de operaciones y equipo de CMI ( MIS)
MIS: Monitor de video como guía. Algunos procedimientos pueden ser
necesarias dos imágenes. Las imágenes deben mostrarse en
dos monitores de video adyacentes o proyectarse en una pantalla con efecto de recuadro.
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Insuflación y Vigilancia del Paciente Frente al cirujano, del otro lado de la
mesa de operaciones: Vigilancia continua: - Presión de insuflación- Signos vitales del paciente - Tensión de CO2 al final de la
espiración
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Los sitios de acceso mas naturales para MIS y NOTES Las narinas
- Boca- Uretra - AnoSe utilizan para el acceso a los aparatos respiratorio, gastrointestinal y urinario.
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Acceso Laparoscópico
Laparoscopia Creación de neumoperitoneo, requiere de instrumentos de acceso (trocares).
Se utilizan dos métodos para establecer el acceso abdominal :
- Directa- Técnica de Hasson
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Laparoscopia con punción directa Inicia con la elevación de la pared abdominal
Incisión pequeña en la cicatriz umbilical
Se introduce una aguja especializada con mecanismo de resorte (de Veress) en la cavidad abdominal.
Se perciben dos chasquidos diferentes conforme el cirujano la hace avanzar a través de la aponeurosis de la pared abdominal y el peritoneo.
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Técnica de HassonAcceso peritoneal bajo visión directa:
El cirujano crea una incisión pequeña por debajo de la cicatriz umbilical y bajo visión directa localiza la aponeurosis del abdomen.
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Se coloca un dedo en el abdomen para asegurar que no existen adherencias entre la pared y el intestino
Se coloca un punto de sutura con material de grueso calibre a cada lado de la aponeurosis y se deja en proyecciones de un trocar de diseño especial, se pasa en forma directa hacia la cavidad abdominal
Insuflación rápida
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Acceso para la cirugía subcutáneay extraperitoneal
Eficaz para sitios retroperitoneales Es apropiada- Hernias inguinales- Cirugía retroperitoneal
(suprarrenalectomía, nefrectomía, disectomía lumbar, necrosectomía pancreática).
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Cirugía Subcutánea
Se ha utilizado ampliamente en cirugía cardiaca, vascular y plástica.
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Sistemas de Imagen
Se utilizan dos métodos de imagen videoendoscópica.
Ambos utilizan una cámara con dispositivo de carga acoplada (CCD), que es un conjunto de pixeles que convierten la intensidad de la luz entrante en una carga eléctrica.
Ésta más tarde se convierte en una imagen en blanco y negro.
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Las nuevas cámaras de laparoscopia contienen chips HD lo que incrementa las líneas de resolución.
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Las prioridades en los sistemas de imagen de video para MIS son la iluminación en primer lugar, la resolución en segundo lugar y por último el color.
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La transmisión de la luz depende del área transversal de las lentes cilíndricas
Cuando se trabaja en la cavidad abdominal, en especial si hay sangre, suele ser necesaria la iluminación plena con un telescopio de 10 mm
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La luz se suministra al endoscopio a través de un cable de luz de fibra óptica. Se necesitan fuentes de luz extremadamente brillantes (300 watts) para proporcionar iluminación adecuada
Es importante utilizar un monitor de video que tenga la misma resolución o mayor que la cámara utilizada.