cirugía de epilepsia a través de los años: indicaciones,...

Cirugía de epilepsia a través de los años:

Indicaciones, selección de

procedimientos y resultados Diciembre 2, 2011

Acad. Dr. Mario A. Alonso Vanegas

Profesor de Cirugía de Epilepsia y Funcional

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía INNN-UNAM

Centro Neurológico, Hospital ABC, México D.F.

American Epilepsy Society | Annual Meeting

Disclosure

Name of Commercial

Interest

Ninguno

Type of Financial

Relationship


Objetivos de aprendizaje

• Determinar indicaciones

• Seleccionar procedimientos

• Comparar resultados quirúrgicos

• Conclusiones


Repercusión Socioeconómica y Justificación de Abordaje Quirúrgico

• Epilepsia de difícil control o refractaria a tratamiento farmacológico: definición controversial* provoca imposibilidad del paciente para llevar un estilo de vida acorde a su capacidad individual por la presencia de crisis, efectos secundarios del tratamiento y/o problemas psicosociales.

• Fracaso de al menos dos ensayos terapéuticos en prescripción y dosis adecuado…. Brodie M J. Diagnosing and predicting refractory epilepsy. Acta Neurol Scand Suppl 2005;181:36–9.

• La ELTM es la forma más común de epilepsia

• La ELTM es la forma más refractaria de epilepsia (10% control de crisis)

Semah F, Picot MC, Adam C, et al. Is the underlying cause of epilepsy a major prognostic factor for recurrence? Neurology 1998;51:1256-1262

• Las crisis de difícil control causan alteración conductual progresiva e irreversible

• En pocos pacientes se logra control de crisis después del fallo de 2 ensayos clínico-terapéuticos adecuados

• La intervención quirúrgica temprana es el tratamiento de elección para la ELTM

…Antecedentes… • Uno de cada 3 pacientes epilépticos es fármaco-

resistente

• La mitad son potenciales candidatos a cirugía de epilepsia

• No tenemos una definición absoluta (concepto relativo)

• Es dependiente de la etiología

• Debemos definir la cirugía “lo antes posible”

Cirugía de epilepsia: Candidatos

• Diagnóstico certero de epilepsia

• Difícil control farmacológico, según los cánones internacionales establecidos

• Inicio ictal focal/ Zona “bien” definida de lesión

• Zona epileptogénica “en área silente funcionalmente”

• Evolución de al menos 2 años de la epilepsia, sin tendencia al control o remisión de las crisis, aún con un esquema de tratamiento médico “óptimo”.

• Deterioro de calidad de vida

• En países en vías de desarrollo, consideraciones económicas

• Exclusión de otras patologías sistémicas o degenerativas que contraindiquen la cirugía.

• Disposición del paciente y/o familiar para continuar con el proceso de evaluación.

Selección de Candidatos a Cirugía

• Criterios generales (obligatorio para cada

paciente)

– Fármaco resistencia (EPILEPSIA DIFICIL

CONTROL)

– Síndrome epiléptico tratable quirúrgicamente

Refractariedad farmacológica

Tratable quirúrgicamente

Selección de Candidatos a Cirugía • Criterios específicos

– Individuales para cada tipo de epilepsia

– Individuales para cada tipo de cirugía

– Individuales para cada paciente

• Localización/Delimitación de zona epileptógena

• Localización/Delimitación de corteza elocuente

• Definir la relación entre zona epileptógena y área elocuente

Evaluación Prequirúrgica

Estrategia Quirúrgica

Alonso-Vanegas MA, Rubio Donnadieu F. Epilepsia Temporal de Difícil Control, Lineamientos para el Manejo Quirúrgico. . En:

Lineamientos para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia, publicado por el Programa Prioritario de Epilepsia. 105-121, 2004.

Algoritmo de estudio

Expectativas

• Para el paciente

• Para los familiares

• Para el médico que refiere

• Para el equipo multidisciplinario

• Re-educación para paciente y familiares

0 10 20 30 40 50

Rasmussen

Encefalitis

Trauma

Vascular

Malformacion

Tumor

Esclerosis H

Etiología en cirugía de epilepsia Selección del procedimiento depende de: tipo de crisis y/o síndrome,

localización, etiología, etc…………

43.5%

Becker et al., J Neuropathol Exp Neurol 2006; 65:99-108.

0 10 20 30 40 50

Vascular

Rasmussen

Sturge-Weber

Hamartoma H

Esclerosis T

Gliosis/Normal

Esclerosis H

Atrofia/vascular

Tumor

Malformacion 42.4%

Harvey et al., Epilepsia 2008, 49:146-155.

Niños Adultos

Libertad de crisis: 12 meses seguimiento

Parciales Complejas o

Generalizadas Todas,

Incluyendo Auras

Wiebe S. N Engl J Med 2001;345:311-318

.

Porcentaje de pacientes controlados con MAE por diagnóstico

82

45

35

36

20

11

0 20 40 60 80 100

Idiopática gen

Criptogénica parcial

Sintomática parcial

Extratemporal

Temporal

Esclerosis H

Sin Crisis > 1 año

Semah F, et al. Neurology. 1998

2,200 Pacientes con tratamiento médico

Correlación: RM Tipo de lesión y Control de Crisis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Normal Post - EVC Malf. Vas. Tumor Gliosis/TEC MDC ETM

N = 2,200 (2)

N = 500 (1)

MDC: Malformación Desarrollo Cortical

ETM: Esclerosis Temporal Mesial

42

56 54

67

50

78

46

63

30

56

24

54

11

42

% P

A

C

I

E

N

T

E

S

N

I

C

R

I

S

I

S

Stephen LJ, et al. Epilepsia 2001;42:357-62 (70% recién diagnosticada) Semah F, et al. Neurology 1998;51:1256-62 (8% recién diagnosticada)

¿Porqué es importante la cirugía de la epilepsia del

lóbulo temporal?

FRECUENCIA

CONTROL

DE CRISIS

COSTO

PAISES EN

DESARROLLO

Es la cirugía de la epilepsia más frecuente en el mundo

Es la que logra los mejores resultados en el control de crisis

El 80% de los estudios pre-quirúrgicos son NO-INVASIVOS

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Del 43-75% de todas las cirugías de epilepsia

Engel J Jr, Wiebe S, French J,, et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards

Subcommittee of the AAN, in association with the AES and the AANS Neurology. Feb 25 2003;60(4):538-47.

Second Palm Desert Conference on Surgical Treatment of the Epilepsies, American Epilepsy Society, Palm Desert, California, February 18-24, 1992

Resección temporal anteromesial Seguimiento < 5 años, 1,770 pacientes

Resultados

0

20

40

60

80

Sin Crisis Mejoría No Mejoría

Todos (1770)

Europa (512)

Asia (212)

Australia (230)

Engel J Jr, et al. Neurology. 2003

Po

rcen

taje

65

21

14

Otras Cirugías >5 años Resultados

16

27

35

46

46

61

66

0 10 20 30 40 50 60 70

Transección Subpial (74)

Frontal (486)

Callosotomía (99)

Occipital (35)

Parietal (82)

Hemisferectomía (169)

Temporal (1340)

Porcentaje sin Crisis Tellez, Brain, 2005

Factores predictores de farmacorresistencia

• Etiología sintomática o criptogénica

• Mayor frecuencia de crisis focales o secundariamente generalizadas

• Múltiples tipos de crisis

• Exploración neurológica anormal

• Crisis frecuentes antes del inicio del tratamiento

• Larga duración de las crisis, sin tratamiento

• Limitación psicosocial

• Lesión estructural

• EEG anormal

• Historia de: – Status epilepticus

– Traumatismo

– Crisis febriles complejas

– Agrupamiento de las crisis

– Comienzo en el primer año de vida

Sander J y Pal DJ (2000), Berg (2001), Semah y Ryvlin (2005)

Resultado a largo plazo de cirugía de epilepsia: Centro de Epilepsia Bethel, Bielefeld, Alemania

Epilepsia del Lóbulo Temporal

• Pacientes adultos: 434

• Operados en el periodo 1991-2002.

• 71% de los pacientes estuvieron libres de crisis a los 5

años, 70.8% a los 10 años, y 69.4% a los 16 años.

• La probabilidad de remisión de crisis después de estar libre

de crisis por dos años fue de 90% a los 16 años

• 28.1% de los pacientes habían suspendido MAEs

• Diez pacientes (2.3%) presentaron complicación

permanente

Elsharkawy AE: J Neurosurg 2009; 110:1135-1146.

Cirugía de Epilepsia Resultados Lóbulo Temporal en Niños 100 casos

65.2%

13.0%

8.7%

8.7%

4.3%

0.0% 50.0% 100.0%

Escala ENGEL

IIC IIB IC IB IA

*1 años de seguimiento

Morbilidad 3%

Mortalidad 0

Serie Dr. Mario A. Alonso-Vanegas

Cirugía de Epilepsia Resultados Lóbulo Temporal en Adultos 200 casos

72.0%

13.0%

6.0%

4.0%

5.0%

0.0% 50.0% 100.0%

Escala ENGEL

IV

IIB

IIA

IB

IA

*2 años de seguimiento

Morbilidad 4%

Mortalidad 0

66%% de las cirugías son del LTI Serie Dr. Mario A. Alonso-Vanegas

T3

S

E

L

C

T

I

V

O

T3

2001

Abordajes selectivos para ELT Bibliografía comparativa

Autor N° de

Pacientes Libre de Crisis (%)* Complicaciones

Yasargil

1993 100 69%

1 Hemiparesia

Transitoria

1 Osteomielitis

Wurm

2000 16 70%

1 Vasoespasmo Severo/

Hemiparesia

Miyagi

2003 7 100%

1 cuadrantanopsia

1 delirio

Tanriverdi y Olivier

et al 2008 50 98% 4% Complicaciones

Alonso-Vanegas

2008* 80 80%

3 Cuadrantanopsia

1 Necrosis Cutánea

* Seguimiento > a 2 años después de cirugía

R 3-7

? ??

L

2008

?

?

I A I B II IV A

0

1

2

3

4

5

6

7

7

2

0

1

pa

cien

tes

I A

I B

II

IV A

I A I B II IV A

0

1

2

3

4

5

6

7

8

pa

cien

tes I A

I B

II

IV A

I A I B IV A I A I B

Parahipocampectomía Amigdalohipocampectomía Selectiva


Complejidad de

Epileptogénesis

Efecto Quirúrgico

Tellez & Wiebe, Brain 2005 & 2007; Schmidt, Epil Res 2004; Engel, Neurology 2003

35% Siguen con Crisis 65% Sin Crisis

Curación Quirúrgica

15% No

Mejoran

20%

Mejoran 40% Toman MAEs

25% Sin MAEs

“Curados”

Porcentaje de pacientes controlados con MAE por diagnóstico

82

45

35

36

20

11

0 20 40 60 80 100

Idiopática gen

Criptogénica parcial

Sintomática parcial

Extratemporal

Temporal

Esclerosis H

Sin Crisis > 1 año

Semah F, et al. Neurology. 1998

2,200 Pacientes con Tratamiento Médico

64% no controlados

Tipos de cirugías extratemporales • Corticectomía (segmentos)

• Lesionectomía/Corticectomía

• Lobectomía

• Multilobar

• Hemisferectomía/Variantes

•Transección Subpial múltiple

•Callosotomía (desconexión)

•ENV

•Radiocirugía (experimental)

•Estimulación: ECP, cortical y periférica (experimental)

Cirugía

Resectiva

Cirugía

No-

Resectiva

• Áreas esenciales o elocuentes – Área motora (4)/Inhibitoria del movimiento

– Área premotora (AMS) (6)

– Tercio anterior del cíngulo (24)

– Tercio medio y posterior de giro

frontal inferior (área opercular)

Técnica Subpial/ Endopial Facilita la resección

Mejor desaferentación funcional

y química

Preservación tejido normal

Preservación arterio/venosa

(evita complicaciones

vasculares)

Menor grado de cicatriz glial

Respeta bancos piales

Nos mantiene en el plano

ipsilateral

Disminuye riesgo de lesión de

áreas elocuentes

Cirugía de Epilepsia Extratemporal (agrupada)

• Pacientes adultos: 154

• Operados entre 1991 y 2001.

• Clase I de Engel fue 52% (5 años), 51.6% (10 años), 51.1

% (14 años)

• Si el paciente estaba en clase I dos años después de la

cirugía, la probabilidad de permanecer en clase I por 14

años fue 88%

• 30% de los pacientes tuvieron retiro de MAEs

Elsharkawy AE: J Neurosurg 2008; 108:676-686.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Cirugía Extratemporal Lóbulo Frontal: Resultados

Rasmussen

CJNS ‘91. 257, 16a*

Talaraich y Bancaud

Adv Neurol ‘92. 100, 10a.

Wennberg, et al.

EEG J. ’98. 67, 5a.

Turmel, et al.

Adv Neurol ’92. 23, 4.5 a

Cirugía Extratemporal n= 110 pacientes 2007

Seguimiento mínimo de 3 años

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Ia - Ib IVa IVb

50%

35%

15%

Ia - Ib IVa IVb

Clasificación ENGEL

90

12

6 2

Frontal Multilobar Parietal Occipital

ORIGEN

Fase II 10%

Morbilidad permanente 3%

Mortalidad 0


0

5

10

15

20

25

30

Engel I Engel II

Engel III

28

11

2

4 4

2 1

No

de c

aso

s

AMS: 52 casos Engel

A B C D

61% 31%

8%


33%

13%

54%

Etiología Displasia Cavernoma Tumores

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

ENGEL I ENGEL II ENGEL III ENGEL IV

PARIETAL NO TUMORAL 82

PARIETAL TUMORAL 34

Salanova, et al. Brain (1995) 118, 607-627 Salanova, et al. Brain (1995) 118, 1289-1304

Resultados cirugía de epilepsia del lóbulo parietal

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

ENGEL I ENGEL II ENGEL III ENGEL IV

P. D. Williamson 1992

V. Salanova 1992

Aykut-Bingol 1999

Sang Kun Lee 2005

Resultados en cirugía de epilepsia de origen occipital

Conclusiones ELT • La cirugía es el mejor tratamiento para la epilepsia

refractaria del lóbulo temporal, con control total de crisis, con medicamentos superior al 58%

• Los efectos benéficos a corto y largo plazo son similares y duraderos

– Tienden a disminuir a muy largo plazo

– Dependen de factores clínicos y quirúrgicos

• 50% a 60% de adultos disminuyen MAEs

• 25% los SUSPENDEN

• A largo plazo, 25% permanecen “curados”

• El control temprano DE CRISIS es un indicador crucial

• La cirugía debe ser temprana para mejor calidad de vida,

reducir sufrimiento y discapacidad

• Más opciones quirúrgicas??????????’’

Conclusiones epilepsia extratemporal

• Comparación de resultados problemático: series de varias décadas = protocolo preoperatorio distinto, series con diversas técnicas quirúrgicas, se incluyen resecciones frontales puras y multilobares.

• Difícil localizar la zona de inicio ictal y zona epileptogénica.

• Determinar si existe compromiso de áreas elocuentes.

• Frecuentemente se requiere de fase II.

• El éxito posoperatorio es más pobre en ausencia de lesión en la RM.

• Un procedimiento paliativo en un primer tiempo, puede favorecer un procedimiento radical posterior

Conclusiones • La identificación temprana de candidatos

quirúrgicos es un reto y debe ser prioritario para ofrecer el máximo beneficio en el control de crisis y mejorar la calidad de vida, con el menor daño agregado por la repetición de crisis y/o los medicamentos.

• Se asocian a buen pronóstico:

– Epilepsia lesional

– EEG focal/regional

– Ausencia de crisis en el postoperatorio inmediato

– Ausencia de lesiones en otros lóbulos

– Extensión de la resección de la zona epileptogénica

(resección completa)

– Descargas focales beta (rápidas) en el EEG de superficie

American Epilepsy Society Annual Meeting

DEL 14 AL 17 DE NOVIEMBRE

cirugía de epilepsia a través de los años: indicaciones,...

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