cirugia de emergencia en el adulto mayor dr. washington pilco jara hospital nacional benemerito dos...
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CIRUGIA DE CIRUGIA DE EMERGENCIA EN EL EMERGENCIA EN EL
ADULTO MAYORADULTO MAYOR
DR. WASHINGTON PILCO JARADR. WASHINGTON PILCO JARA
HOSPITAL NACIONAL HOSPITAL NACIONAL BENEMERITO DOS DE MAYOBENEMERITO DOS DE MAYO
El EnvejecimientoEl Envejecimiento
Se inicia, alrededor de Se inicia, alrededor de los 45 años en la los 45 años en la mujer y pasados los mujer y pasados los 50 en el hombre, en 50 en el hombre, en una etapa llamada una etapa llamada presenil.presenil.
A los 60 años ingresan A los 60 años ingresan a la etapa de la a la etapa de la senilidad intermediasenilidad intermedia, , motivo por el cual motivo por el cual algunos toman esta algunos toman esta última como el inicio última como el inicio de la tercera edad.de la tercera edad.
Las manifestaciones Las manifestaciones clínicas son clínicas son básicamente básicamente semejantes en adultos semejantes en adultos de todas las edades. de todas las edades.
Hay diferencias Hay diferencias importantes en los importantes en los síntomas entre los síntomas entre los jóvenes y los adultos jóvenes y los adultos mayores. mayores.
Cuadro clínico inicial, Cuadro clínico inicial, extensión, gravedad y extensión, gravedad y duración del duración del padecimientopadecimiento..
En los adultos mayores, los En los adultos mayores, los síntomas de los padecimientos síntomas de los padecimientos suelen ser suelen ser más insidiosos, más insidiosos, inespecíficos y atípicosinespecíficos y atípicos
AAQ se presentan diferentes AAQ se presentan diferentes desafíos para el cirujano no desafíos para el cirujano no experimentado .experimentado .
El mayor porcentaje estuvo en El mayor porcentaje estuvo en el grupo de los 60 a 64 años el grupo de los 60 a 64 años (30,0%).(30,0%).
Sexo hay un predominio Sexo hay un predominio masculino masculino
A partir de los 80 años, hay un A partir de los 80 años, hay un ligero predominio femeninoligero predominio femenino..
Las causas más frecuentes:Las causas más frecuentes: Obstrucción intestinal (43,5%),Obstrucción intestinal (43,5%), Apendicitis aguda (18,9%), Apendicitis aguda (18,9%), Colecistitis aguda (12,9%) y Colecistitis aguda (12,9%) y Perforación de víscera hueca Perforación de víscera hueca
(7,6%) (7,6%)
Tasa de Morbilidad GlobalTasa de Morbilidad Global
El 50,4%, siendo El 50,4%, siendo más frecuentes más frecuentes las de origen las de origen operatorio operatorio (68,7%)(68,7%)
Destacando la Destacando la infección de infección de herida herida quirúrgica.quirúrgica.
La tasa de mortalidad globalLa tasa de mortalidad global fue fue del 12,1%. del 12,1%.
El shock sépticoEl shock séptico la causa más la causa más frecuente (70,4%)frecuente (70,4%)
Principalmente de origen Principalmente de origen abdominal(68 %)abdominal(68 %)
Obstrucción intestinalObstrucción intestinal Se presenta Se presenta
entre 23,0% y entre 23,0% y 47,0% 47,0%
Los factores que Los factores que influyen influyen morbimortalidad es morbimortalidad es la edad la edad
Que más del 40% de Que más del 40% de los pacientes con los pacientes con Obstrucción Obstrucción intestinalintestinal son son mayores de 60 mayores de 60 años.años.
El 60% de sus El 60% de sus muertes ocurrieron muertes ocurrieron en adultos mayores.en adultos mayores.
El El manejo quirúrgicomanejo quirúrgico en los en los adultos mayores con obstrucción adultos mayores con obstrucción intestinal debe ser restringido al intestinal debe ser restringido al de remediar la obstrucción.de remediar la obstrucción.
Dejar otros procedimientos Dejar otros procedimientos definitivos hasta que la definitivos hasta que la condición del paciente sea condición del paciente sea estable.estable.
Ligero predominio masculino Ligero predominio masculino (52,9%).(52,9%).
fueron por:fueron por: Hernias externas (43,5%), Hernias externas (43,5%), Bridas y adherencias (21,0%) Bridas y adherencias (21,0%) Vólvulos de colon (14,5%);Vólvulos de colon (14,5%);
Las neoplasias como una de las Las neoplasias como una de las causas más frecuentes.causas más frecuentes.
El tipo de hernia El tipo de hernia externa más externa más frecuente fue frecuente fue Las Inguinales Las Inguinales
(56,7%) (56,7%) Las Crurales Las Crurales
(23,3%) (23,3%) Las Umbilicales Las Umbilicales
(20,0%) (20,0%)
Los vólvulos de colonLos vólvulos de colon
La tercera causa La tercera causa de obstrucción de obstrucción intestinal en intestinal en nuestros nuestros pacientes pacientes (14,5%) (14,5%) (80%) de (80%) de
Sigmoides, Sigmoides, (15%) de Colon (15%) de Colon
Transverso Transverso 1 (5%) de Ciego 1 (5%) de Ciego
El síntoma El síntoma principal fue el principal fue el dolor abdominal dolor abdominal (100%), (100%),
Náuseas (70,9%),Náuseas (70,9%), Vómitos (64,1%) Vómitos (64,1%)
y y Estreñimiento Estreñimiento
(46,6%)(46,6%)
El examen físicoEl examen físico
Buena inspección abdominal, Buena inspección abdominal, El 67,0% presentó alteración en El 67,0% presentó alteración en
los ruidos hidroaéreos los ruidos hidroaéreos La distensión abdominal sólo fue La distensión abdominal sólo fue
evidenciada en el 52,4% evidenciada en el 52,4% El signo de rebote (19,4%) El signo de rebote (19,4%) resistencia muscular (7,8%) resistencia muscular (7,8%)
complicaciones posquirúrgicascomplicaciones posquirúrgicas
Tasa del 41,7%, Tasa del 41,7%, La infección de herida operatoria La infección de herida operatoria
(15,5%) (15,5%) Complicaciones cardiacas (21%) Complicaciones cardiacas (21%)
y pulmonares (20%)y pulmonares (20%) Las sépticas y genitourinarias Las sépticas y genitourinarias
con 13,6% y 8,0%con 13,6% y 8,0% La tasa de mortalidad 24,0% -La tasa de mortalidad 24,0% -
33,3%33,3%
Apendicitis agudaApendicitis aguda
Valores Valores porcentuales porcentuales menores que menores que varían entre varían entre 3,5% y 9,8%3,5% y 9,8%
La intensidad de los síntomas La intensidad de los síntomas es menor presentando. es menor presentando.
Más del 50% de las muertes Más del 50% de las muertes ocurren en este grupo etáreo, ocurren en este grupo etáreo, por la demora en el tratamiento. por la demora en el tratamiento.
Las enfermedades Las enfermedades concomitantes o infecciones concomitantes o infecciones progresivas no controladasprogresivas no controladas
La mayor prevalencia La mayor prevalencia corresponde a las edades corresponde a las edades comprendidas entre los 60 y 69 comprendidas entre los 60 y 69 años con un 68,3%, años con un 68,3%,
Respecto al sexo, predominó el Respecto al sexo, predominó el masculino con 58,3%.masculino con 58,3%.
Al momento del Al momento del ingreso, el ingreso, el diagnóstico de diagnóstico de obstrucción obstrucción intestinal intestinal
El 18,3% no tuvo El 18,3% no tuvo un diagnóstico un diagnóstico preoperatorio preoperatorio certero.certero.
La tasa de La tasa de perforación por perforación por Apendicitis Apendicitis aguda fue del aguda fue del 45,0% 45,0%
El tiempo de enfermedad El tiempo de enfermedad promedio fue de 3,2 díaspromedio fue de 3,2 días
Tres cuartas partes de los Tres cuartas partes de los adultos mayores con Apendicitis adultos mayores con Apendicitis aguda acuden después de 24 aguda acuden después de 24 horas del inicio de los síntomas. horas del inicio de los síntomas.
Sólo el 23,9% demoró más de 72 Sólo el 23,9% demoró más de 72 horas en acudir a la Emergenciahoras en acudir a la Emergencia
El síntoma principal fue El síntoma principal fue el dolor el dolor abdominalabdominal , cuyas cifras , cuyas cifras variaban entre el 95% y 100%.variaban entre el 95% y 100%.
Sólo el 69,6% la refería dolor en Sólo el 69,6% la refería dolor en fosa ilíaca derecha fosa ilíaca derecha
Otros síntomas importantes Otros síntomas importantes fueron las náuseas (58,7%) e fueron las náuseas (58,7%) e hiporexia (56,5%), hiporexia (56,5%),
La sensación febril La sensación febril y vómitos fueron y vómitos fueron referidos por el referidos por el 47,8% 47,8%
la diarrea (17,4%), la diarrea (17,4%), estreñimiento estreñimiento (17,4%), escalofríos (17,4%), escalofríos (8,7%) y distensión (8,7%) y distensión abdominal (6,5%)abdominal (6,5%)
El cuadro clínico se caracterizó en el El cuadro clínico se caracterizó en el 100% de los casos por dolor a la 100% de los casos por dolor a la palpación abdominal, pero sólo el palpación abdominal, pero sólo el 65,2% lo presentó en fosa ilíaca 65,2% lo presentó en fosa ilíaca derecha, derecha,
Los signos peritoneales (65,2%) y la Los signos peritoneales (65,2%) y la resistencia muscular (41,3%) resistencia muscular (41,3%)
El 50,0% de los pacientes estaban El 50,0% de los pacientes estaban afebriles afebriles
La presencia de ruidos hidroaéreos La presencia de ruidos hidroaéreos anormales en el 30,4% anormales en el 30,4%
Las complicaciones Las complicaciones postoperatoriaspostoperatorias
Son 5 veces más frecuentes que Son 5 veces más frecuentes que en pacientes jóvenes . en pacientes jóvenes .
El 56,5% de los pacientes de El 56,5% de los pacientes de presentan algún tipo de presentan algún tipo de complicación postquirúrgica complicación postquirúrgica
La infección de herida operatoria La infección de herida operatoria es la más frecuente. es la más frecuente.
Mortalidad postquirúrgicaMortalidad postquirúrgica
Respecto a la, diversos autores Respecto a la, diversos autores señalan una disminución de la tasa de señalan una disminución de la tasa de mortalidad para los grupos etáreos mortalidad para los grupos etáreos menores de 60 años menores de 60 años
sin embargo no observan variaciones sin embargo no observan variaciones significativas para los mayores de 60 significativas para los mayores de 60 años. años.
Mortalidad del 2,2% de los casos, Mortalidad del 2,2% de los casos, El promedio de tiempo de El promedio de tiempo de
hospitalización fue de 9,2 díashospitalización fue de 9,2 días
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
La prevalencia La prevalencia aumenta con la aumenta con la edad.edad.
Las Las complicaciones complicaciones más comunes :más comunes : ColangitisColangitis PiocolecistoPiocolecisto Perforación y Perforación y PancreatitisPancreatitis..
La incidencia de La incidencia de cálculos en cálculos en mayores de 60 años mayores de 60 años es del 25%, y 80 es del 25%, y 80 años es del 35% años es del 35%
la decisión sobre el la decisión sobre el momento óptimo de momento óptimo de proceder a la proceder a la cirugía es cirugía es controvertidacontrovertida..
la colecistectomía la colecistectomía electiva es bien electiva es bien tolerada dando un tolerada dando un bajo riesgo de bajo riesgo de muertemuerte
Hay prevalencia Hay prevalencia del sexo del sexo masculino masculino (61,0%) (61,0%)
Más de la mitad de Más de la mitad de nuestros pacientes nuestros pacientes encontró formas encontró formas avanzadas de avanzadas de colecistitis aguda colecistitis aguda (piocolecisto, (piocolecisto, gangrena, gangrena, perforación); perforación);
22,0% de casos 22,0% de casos presenta presenta perforación perforación vesicularvesicular
El 40% presenta El 40% presenta peritonitis peritonitis generalizada.generalizada.
La permanencia La permanencia preoperatoria en preoperatoria en Emergencia, 72,4% Emergencia, 72,4% de los pacientes de los pacientes fueron intervenidos fueron intervenidos antes de las 24 horasantes de las 24 horas
El síntoma El síntoma característico en el característico en el 100% de los casos 100% de los casos fue el dolor fue el dolor abdominal, abdominal,
El 44,8% de los casos El 44,8% de los casos se ubicó en se ubicó en hipocondrio derecho.hipocondrio derecho.
Los síntomas en Los síntomas en importancia a la importancia a la presencia de presencia de náuseas y náuseas y vómitos, con vómitos, con cifras entre el cifras entre el 77,0% y 64,7% 77,0% y 64,7%
La sensación de La sensación de alza térmica es alza térmica es referida por en el referida por en el 70,0% de los 70,0% de los casos.casos.
La ictericia e La ictericia e hiporexia fueron hiporexia fueron halladas en nuestra halladas en nuestra población de población de estudio en el 48,3% estudio en el 48,3% y 44,8% y 44,8%
La triada de CharcotLa triada de Charcot (fiebre y (fiebre y escalofríos, dolor escalofríos, dolor abdominal e abdominal e ictericia).ictericia).
Es signo de mal Es signo de mal pronósticopronóstico
la vesícula biliar la vesícula biliar se hace palpable, se hace palpable, el diagnóstico de el diagnóstico de Colecistitis Colecistitis aguda es sólo el aguda es sólo el 20,7% 20,7%
La presencia de La presencia de resistencia resistencia muscular se dio muscular se dio en el 48,3% en el 48,3%
La mayoría de La mayoría de estudios revisados estudios revisados coinciden en la coinciden en la necesidad de un necesidad de un tratamiento tratamiento quirúrgico quirúrgico temprano en el temprano en el adulto mayor.adulto mayor.
Se disminuye Se disminuye significativamente significativamente las altas tasas de las altas tasas de morbimortalidadmorbimortalidad
La tasa de La tasa de morbilidad fue morbilidad fue del 55,2%del 55,2%
Más frecuentes Más frecuentes son las son las infecciosas infecciosas encontrándose encontrándose las respiratorias las respiratorias (24,1%) (24,1%)
la infección de la infección de herida operatoria herida operatoria (6,9%). (6,9%).
Respecto a la Respecto a la mortalidad por mortalidad por esta esta enfermedad, enfermedad, reporta una tasa reporta una tasa global de 9,6%global de 9,6%
Perforación de VísceraPerforación de Víscera
El cuarto lugar El cuarto lugar es ocupado por es ocupado por la, con 7,6%. la, con 7,6%.
una frecuencia una frecuencia entre 6,0% y entre 6,0% y 12,0% . 12,0% .
Mortalidad de 8 Mortalidad de 8 a 10%a 10%
El cuadro de peritonitis El cuadro de peritonitis caracterizado por dos tipos de : caracterizado por dos tipos de : inflamación químicainflamación química y un y un proceso sépticoproceso séptico por la invasión por la invasión bacteriana secundaria. bacteriana secundaria.
Las perforaciones del colon, son Las perforaciones del colon, son casi siempre sépticas desde el casi siempre sépticas desde el inicio. inicio.
Principal causa de Principal causa de Perforación de Perforación de víscera hueca a la víscera hueca a la úlcera péptica úlcera péptica perforadaperforada (57,1%) (57,1%)
Las Las neoplasiasneoplasias del del tracto tracto gastrointestinal gastrointestinal (14,3%)(14,3%)
La perforación de una La perforación de una úlcera úlcera pépticapéptica tiene una tasa de tiene una tasa de mortalidad que va del 7 al 20%, mortalidad que va del 7 al 20%, dependiendo si es duodenal o dependiendo si es duodenal o gástrica. gástrica.
Es tres a cinco veces más Es tres a cinco veces más frecuente en adultos mayores frecuente en adultos mayores que en pacientes jóvenes .que en pacientes jóvenes .
Feliciano en un Feliciano en un estudio realizado estudio realizado en 93 pacientes en 93 pacientes de 60 o más años de 60 o más años de edad con de edad con úlcera péptica úlcera péptica perforada, halló perforada, halló un predominio un predominio masculino masculino (75,3%)(75,3%)
Historia ulcerosa previa, Historia ulcerosa previa, igualmente coincidente 52,9%. igualmente coincidente 52,9%.
Localización de la úlcera, Localización de la úlcera, encuentra predominio de úlceras encuentra predominio de úlceras duodenales (69,9%).duodenales (69,9%).
El síntoma principal fue el dolor El síntoma principal fue el dolor abdominal en el 100% abdominal en el 100%
Indoloros, por uso de Indoloros, por uso de antinflamatorios, antinflamatorios,
Fue diagnosticado en la autopsia Fue diagnosticado en la autopsia el 77%el 77%
Perforación de Neoplasias del Perforación de Neoplasias del Tracto gastrointestinalTracto gastrointestinal
En Mayores de 50 años uno de En Mayores de 50 años uno de cada 25 pacientes presenta un cada 25 pacientes presenta un cáncer como causa de dolor cáncer como causa de dolor abdominal agudo.abdominal agudo.
Edad superior a 70 años, Edad superior a 70 años, aumenta a 1 entre 4 casos.aumenta a 1 entre 4 casos.
Una tercera parte de los Una tercera parte de los cánceres que se presentan cánceres que se presentan clínicamente con un cuadro de clínicamente con un cuadro de abdomen agudo lo hacen con abdomen agudo lo hacen con perforación u obstrucción perforación u obstrucción intestinal.intestinal.
cuadro clínicocuadro clínico
Ruidos hidroaéreos anormales Ruidos hidroaéreos anormales (77,8%)(77,8%)
Resistencia muscular (61,1%) Resistencia muscular (61,1%) Signos peritoneales (61,1%), Signos peritoneales (61,1%), La poca evidencia de signos La poca evidencia de signos
peritoneales.peritoneales.
Mortalidad PosquirúrgicaMortalidad Posquirúrgica
Depende de la condición del Depende de la condición del paciente en el momento de la paciente en el momento de la operación, operación,
La presencia de La presencia de Sepsis severaSepsis severa Shock o Shock o Enfermedades médicas asociadasEnfermedades médicas asociadas . .
La mortalidad sigue siendo La mortalidad sigue siendo elevada. elevada.
Traumatismos AbdominalesTraumatismos Abdominales
El quinto lugar El quinto lugar viene dado por viene dado por los, con 3,8% de los, con 3,8% de los casos, ylos casos, y
la Hemorragia la Hemorragia Digestiva Alta, Digestiva Alta, que representa que representa el 3,5%el 3,5%
El Traumatismo Abdominal El Traumatismo Abdominal ContusoContuso
Se asocia con tasas de Se asocia con tasas de mortalidad más elevadas que la mortalidad más elevadas que la de las penetrantes . de las penetrantes .
El bazo, el hígado, los riñones y El bazo, el hígado, los riñones y el intestino son las vísceras con el intestino son las vísceras con más frecuencia lesionadas.más frecuencia lesionadas.
Es una entidad Es una entidad poco frecuente poco frecuente en el geronte en el geronte 4,0%. 4,0%.
Esta patología Esta patología sólo se dió en sólo se dió en pacientes pacientes varones varones (100,0%)(100,0%)
Predominio del Predominio del Traumatismo Traumatismo Abdominal CerradoAbdominal Cerrado (75,0%) (75,0%) El bazo (con 26,2%) El bazo (con 26,2%) El hígado fue el de mayor El hígado fue el de mayor
compromiso (25,0%)compromiso (25,0%) El 100% de los pacientes dolor El 100% de los pacientes dolor
abdominal, abdominal, las náuseas y vómitos fueron poco las náuseas y vómitos fueron poco
frecuentes (14,3%)frecuentes (14,3%)
Respecto a la Respecto a la Mortalidad por Mortalidad por refieren tasas refieren tasas del 12,5% - del 12,5% - 28,6%28,6%
OTRASOTRAS
Trombosis Trombosis Mesentérica Mesentérica Representa el Representa el 1,6% de los casos1,6% de los casos
La Pancreatitis La Pancreatitis AgudaAguda representa representa el 3,5% - 7,5% el 3,5% - 7,5%
la Diverticulitisla Diverticulitis con valores que con valores que varían entre 2% y varían entre 2% y 10%.10%.