cirugia

Ax)X De la trepanacin a la ciruga virtual

Pedro Garca Barreno

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Arbor CLXXVII, 698 (Febrero 2004), 365-417 pp.

Para los que la historia de la Ciruga es la historia de las operaciones quirrgicas, parece lgico que t ras el descubrimiento de crneos neolti-cos trepanados se ubique sus orgenes en el periodo prehistrico (Figura 1). Tambin, el estudio a finales del s. XIX y a comienzos del s. XX de tri-bus primitivas aun existentes, revel prcticas de suturas de heridas y de inmovilizacin de miembros *acturados que se interpretaron como vestigios de una ciruga prehistrica. Hoy, se conocen fragmentos escri-tos que recogen pruebas de prctica quirrgica en las civilizaciones ar-caicas de Egipto y de Mesopotamia. La mayor parte de los conocimientos que se tienen de la medicina egipcia se han obtenido de papiros, en par-ticular de dos: el Edwin Smith y el Ebers. El primero, base de los t rata-mientos quirrgicos del antiguo Egipto, es un manuscrito de 17 pginas en el recto y cinco en el reverso que ie puesto a la venta por Mustafa Agha en 1862 y adquirido por un aventurero norteamericano, Edwin Smith. A su muerte, su hija lo don, en 1906, a la Sociedad de Historia de Nueva York. Actualmente se encuentra en la Academia de Ciencias de aquella ciudad. En la primera poca dinstica la ciruga estaba limitada a pequeas operaciones, curacin de heridas y contusiones, entablillado de fracturas y, posiblemente, la exresis de pequeas tumoraciones. El papiro Edwin Smith es el t ratado de ciruga ms antiguo conocido; in-completo, su primera traduccin fue realizada por Breasted en 1930, y consta, en su mayor parte, del Libro sobre las heridas. Por su parte, el papiro Ebers es un texto completo; un compendio de medicina en un ro-llo de 20 metros. Su primera traduccin, hecha por Joachim, es de 1890. Ambos papiros fueron escritos hacia el 1600 a. C , al final del II Perodo Intermedio o durante la XVIII dinasta; el papiro Ebers algo despus que

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FIGURA 1. Crneo trepanado perteneciente a la cultura Paracas (700 a. C. - 1100), caracterizada por su desarrollo tcnico y cultural. Destac por la calidad de sus textiles y la habilidad para la trepanacin. En el Museo Nacional

de Arqueologa, Antropologa e Historia, Per.

el Smith, y probablemente proceden de una misma tumba en Tebas. Es-tos papiros mostraron una base emprico-racional de la medicina egipcia que, como la mesopotmica, haba sido considerada de carcter mgico-religioso por los historiadores. Por su parte, las inscripciones cuneifor-mes de la estela de Hammurabi - rey de Babilonia, c 1792 a. C. a 1759 a. C.~ recogen normas relativas a las operaciones manuales de los mdicos en Mesopotamia.

Rastrear la tradicin mdica Occidental has ta la Grecia clsica es f-cil. Generaciones de mdicos y de cirujanos han proclamado su heredad intelectual de Hipcrates de Cos y su adhesin a una prctica mdica ba-sada sobre principios ticos, racionales y de independencia de juicio ba-



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sado en la experiencia y el aprendizaje. La supersticin no tiene cabida, y las creencias populares y el dogmatismo religioso estn excluidas. La Medicina, como la Filosofa o el Teatro, es parte el milagro griego. Sin embargo, una coexistencia relativamente amigable entre medicina y re-ligin es uno de los aspectos del pluralismo de la medicina griega. Los sanadores hombres y mujeres- competan con expendedores de bre-bajes, exorcistas, parteras, curanderos, litotomistas y cirujanos, por los pacientes. Incluso en el Corpus Hipocrtico -escrito entre 420 y 370 a. C , y compilado en Alejandra hacia 280 a. C - se encuentran marcadas dife-rencias tericas entre los diferentes tratados escritos, indudablemente, por diferentes autores. El Corpus Hipocraticum (siglos V - III a. C.) y otros trabajos helensticos posteriores t ra tan la ciruga y la medicina en conjunto, lo que es consistente con que los profesionales peripatticos po-sean habilidades mdicas y quirrgicas. El Corpus Hipocrtico contiene material netamente quirrgico: un tratado sobre las heridas {De Ulceri-bus) y otro sobre lesiones de la cabeza {De Capitis Vulneribus) en el que se incluyen indicaciones para la trepanacin. En el t ratamiento hipocr-tico de las heridas se encuentra la teora - u n a de las que mantuvieron su influencia indiscutida durante siglos- de que cierto grado de supuracin es esencial para la cura de las lesiones.

Para los hipocrticos la medicina es un quehacer eminentemente ti-co. Juramento {Hrkos) es el escrito ms breve, pero tambin uno de los ms interesantes del Corpus Hippocraticum y de los ms estudiados. Al-gunos autores vieron en Juramento la expresin de constantes ticas de la humanidad y que reflejaran principios atemprales, cuyo reconoci-miento lo exige la propia decencia humana o las esenciales responsabili-dades inherentes a la profesin de mdico. Hipcrates y su escuela no se limitaron a otorgar a la medicina el estatuto terico de ciencia, sino que llegaron a determinar con una lucidez realmente notable la dimensin tica del mdico, el ethos o personalidad moral que lo debe caracterizar. Adems del trasfondo social que se constata a travs de la conducta que se explicita, el sentido del juramento se resume mediante la proposicin que, en trminos modernos, podra expresarse: mdico, recuerda que el enfermo no es una cosa ni un medio, sino un fin, un valor y por tanto condcete en coherencia con ello.

Los ocho libros de De Medicina, escritos en el siglo I por el enciclope-dista romano Aulo Cornelio Celso (25 a. C. - 50), son una fuente indis-pensable de la medicina de la Grecia clsica. De Medicina fue uno de los primeros textos mdicos impresos en 1478. Aunque la mayor parte del texto es mera transcripcin de los hipocrticos, Celso amplia el campo quirrgico, debiendo destacarse que realiza las amputaciones en zona de

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tejido sano; una actitud contraria a la de Hipcrates, quin practicaba la seccin en tejido gangrenado.

En el s. II destac el mdico romano Galeno de Pergamo (129-c. 200/216), en cuya prolfica obra muy influida por Hipcrates se discu-ten, con frecuencia, temas quirrgicos; en especial en el Methodus Me-dendi. De las heridas. Galeno escribi que es preferible la cicatrizacin por primera intencin. El cierre de las heridas se consegua mediante vendaje, su tura o la sujecin de los bordes mediante un pasador. La he-mostasia se consegua mediante la torsin del vaso o su ligadura con hilo o seda (esta lt ima no fue mencionada por Hipcrates). Indic la trepa-nacin en las fracturas craneales con depresin del fragmento seo, y en las heridas penetrantes abdominales seal que el intestino grueso poda suturarse con xito, el ileon en ocasiones y el yeyuno nunca. Sin embar-go, la experiencia de Galeno como cirujano es materia de discusin. El contenido quirrgico de su obra es menos importante para la historia de la ciruga que su sistema mdico global y que incluy la anatoma, fisio-loga, patologa y teraputica. El sistema galnico basado en el humora-lismo estableci la ortodoxia de la medicina Occidental has ta el s. XVI, y mantuvo cierta relevancia hasta el s. XIX. Ello tuvo importantes conse-cuencias para la ciruga que, en su vertiente terica, acadmica, explic la patologa quirrgica como la mdica - en trminos de desequilibrios humorales ms que en las alteraciones locales que los cirujanos prcti-cos diagnosticaban y trataban. Desde un punto de vista prctico, las sangras preconizadas por Galeno para la correccin de tales desequili-brios lleg a ser una medida teraputica importante que, dado su carc-ter prctico fue dejada a los cirujanos, para quienes lleg a representar una parte muy importante de su trabajo.

La cada del Imperio Romano Occidental condujo a la destruccin de los vnculos comerciales europeos, al resurgimiento de la agricultura y al ocaso de las ciudades. Los trabajos ilustrados, incluidos los textos m-dicos, sobrevivieron exclusivamente en los monasterios; entre estos, los benedictinos se interesaron por la prctica mdica. Los monjes, sin em-brago, solo practicaron la flebotoma y las cauterizaciones, con lo que la ciruga mereci escasa atencin en la l i teratura mdica en Latn duran-te los siglos Vl-XI.

En el campo de la ciruga - como en otros campos de aprendizaje- los autores rabes jugaron un papel fundamental en la conservacin y reca-pitulacin de los textos clsicos. Los primeros compiladores y editores tradujeron al rabe los originales primitivos indos, persas y griegos, y en particular el Epitome de Pablo de Egina. Los siete libros delEpitome fue-ron traducidos al rabe en el s. IX; de ellos, el libro sexto fue la base de




los escritos rabes sobre ciruga; libro que, por otra parte, indic el ca-mino de la ciruga de la alta Edad Media y del renacimiento. Diversos au-tores islmicos t ra taron la ciruga. Rhazes (Abu Bark Muhammad Bin Zakariya Ar-Razi, 864-930) en el libro sexto de su Liber Medicinalis ad Almansoren; Haly Abbas (Ali ibn al-Abbas al-Majusi, 930-994) en el no-veno libro (Practica) de su Libri Pantechni, y Avicena (Abu Ali al-Hus-sain ibn abada Ibn Sina, 980-1037), cuyo Canon Medicinae en parte re-ferencia de la obra de Pablo de Egina- tuvo una gran influencia durante toda la Edad Media. Pero la fuente rabe de ciruga ms importante es Abulcasis (Abu-1-Qasim Khalaf ibn al-Abbas al-Zahrawi, 936-1013), de Cordoba, cuyos treinta tratados de ciruga fueron traducidos al latn en el s. XII como Liber Alzahravii de Chirurgia. La impresin que se dedu-ce de la obra quirrgica islmica es que la utilizacin del bistur pas a segundo lugar, detrs de otras modalidades teraputicas como la farma-cia, la sangra y las ventosas. Cuando la ciruga era inevitable - se la-mentaba Abulcasis- su nivel era ms bien bajo; a la vez, la ciruga tena una mala reputacin. Sin embargo, el arsenal de instrumentos quirrgi-cos era impresionante. Aparte de Abulcasis y, posiblemente, de Avenzo-ar (Abu Marwan Abd al-Malik Ibn Zuhr, 1091-1161), es poco probable que los autores citados practicaran ellos mismos la ciruga.

En Occidente y durante la Edad Media (siglos XII-XV) hubo un es-pectacular incremento en la l i teratura sobre la tcnica quirrgica, pri-mero en latn y luego en las diferentes lenguas vernculas. En parte, fue la traduccin de los autores rabes al latn lo que proporcion a Occiden-te las abundantes referencias quirrgicas aludidas, principalmente hi-pocrticas. En Italia, menos cerrada que el resto de Europa, vio la fun-dacin de las primeras Universidades nada ms comenzar el s. XII, y all revivi la ciruga terica, fundamentalmente en Salerno - un centro de prctica mdica desde mediados del s. X. En esa ciudad y en aquel siglo (segundo tercio del s. XII) puede situarse el trabajo quirrgico medieval ms precoz de Occidente: una compilacin annimo de autores anteriores conocida como la ciruga de Bamberg.

A finales del s. XIII, el centro de los estudios mdicos se traslad a las Universidades del norte italiano (Bolonia, Padua, Verona). Los autores quirrgicos de Bolonia continuaron la tradicin latina; todos ellos man-tuvieron la devocin galnica y, en grado variable, la tradicin islmica. Por su parte, en Bolonia, en el ao 1302, se llev a cabo la primera di-seccin de un cuerpo humano; ello con fines legales. A part ir de 1315 se permiti un nmero limitado de disecciones humanas con propsito do-cente; disecciones que fueron realizadas por Mondino de'Luzzi (cl275-1326) y que le sirvieron de base para la realizacin de un libro de ana-

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toma humana que termin de escribir en latn en 1316 - impreso en Pa-dua en 1478 - y en el que sigui, estrictamente, la doctrina galnica. Ta-les disecciones no tenan por objeto la enseanza de la ciruga, sino la demostracin de las bases cientficas de la medicina a los mdicos.

La ciruga acadmica italiana se extendi, durante el s. XIV, a Fran-cia. El principal autor quirrgico del Medioevo tardo fue Guy de Chau-liac (c. 1290-1368), un mdico y cirujano formado en Bolonia. Su Chirur-gia Magna fue traducida en varias ocasiones copando la l i teratura quirrgica europea has ta el s XVIII. Por su parte, John de Ardene (1307-70) aparece como el primer especialista quirrgico, quin centr su aten-cin en la patologa del recto y del ano. Tras la introduccin de la plvo-ra en la guerra a mediados del s. XV, el nmero y la variedad de las heridas de guerra incrementaron significativamente. Los libros de ci-ruga en lenguas vernculas estuvieron basados en la experiencia de los autores en el campo de batalla. Ambroise Par (1510-1590), un cirujano-barbero del ejrcito francs, desarroll nuevas formas de t ra ta r las heri-das y nuevas tcnicas de amputacin - a travs de tejido sano y ligadura de los vasos en vez de la clsica cauterizacin- Par fue hipocrtico en cuanto al t ratamiento de las fracturas, galnico respecto a la patologa, siguiendo a Vesalio en la anatoma. Par fue una figura de transicin; supo combinar el empirismo -cuidadosa observacin e innovacin tcni-ca- con la instruccin terica, aunque no descuid los tpicos de la po-ca, principalmente la reproduccin y los monstruos.

Numerosos cirujanos fueron anatomistas post-vesalianos; entre ellos, Marcus Aurelius Severinus (1580-1656), cuyo De Recondita Abscessuum Natura, de 1632, es considerado por los historiadores como el primer tex-to de patologa quirrgica. Sin embargo, la relacin entre la nueva ana-toma y la prctica quirrgica es difcil de valorar. Durante el s XVII, la enseanza de la anatoma lleg a ocupar un lugar preeminente en el currculo universitario de los mdicos y, tambin, en el entrenamiento de los cirujanos; estos, todava, bajo control gremial. Otros descubrimientos e innovaciones que ocurrieron durante el s XVII y que, con frecuencia, se integran en la historia de la ciruga, poco tuvieron que ver, en ese mo-mento, con ella. El descubrimiento ms importante de la poca fue la cir-culacin de la sangre por William Harvey (1578-1657) en el ao 1628. Fue el trabajo de un aristotlico que acab con la filosofa vitalista. El in-ters de la experimentacin animal en varios pases europeos durante el s XVII fue fruto de un debate filosfico. En este contexto, Richard Lower (1631-1691), un miembro del Colegio Invisible -e l precursor de la Ro-yal Society experiment en la transfusin directa de sangre entre ani-males y, en un caso, a un hombre. La transfusin de sangre con fines te-




raputicos la intent sin xito, en 1667, el mdico parisino Jean-Baptis-te Denis (cl625-1704). Sin embargo, esas actividades a penas incidieron en la prctica diaria de los cirujanos del s. XVII, quienes, en alguna oca-sin, comenzaron a elaborar detallados archivos de historias clnicas.

A lo largo del s. XVIII la prctica de la ciruga logr desembarazarse de los barberos y de las asociaciones gremiales; ello, particularmente, en el norte europeo. Paulat inamente se fueron estableciendo centros para la formacin acadmica de los cirujanos. Tales cambios comenzaron en sur de Francia a finales del s. XVII. En Pars, el Colegio de Saint Come, fun-dado en el ao 1210, haba disfrutado de una precaria existencia como un centro de ciruga acadmica hasta el ao 1655, cuando sus miembros fue-ron obligados a fusionarse con el gremio de barberos. Sin embargo, pocas dcadas despus, un edicto real permiti a los cirujanos iniciar un rpi-do proceso de emancipacin; y en 1687, el celebrado caso de la fstula de Luis XIV, t ra tada con xito por C. F. Felix (1650-1703), ayud a incre-mentar el prestigio de la ciruga. Cursos de anatoma, de osteologa y de tcnica quirrgica empezaron a comienzos del s. XVIII. Tales cambios marcaron el comienzo del final de la formacin de los cirujanos por mero aprendizaje. En 1731 se otorg el permiso para establecer la Acadmie Royale de Chirurgie y, en 1743, un edicto de Luis XV termin con la unin entre cirujanos y barberos; cambios que contribuyeron a la posi-cin preeminente que la ciruga ocup en Francia, al menos, durante la primera mitad del s. XVIII. J. L. Petit (1674-1750) domin la ciruga de la primera mitad del s. XVIII y atrajo numerosos estudiantes de toda Eu-ropa; entre ellos, Lorenz Heister (1683-1758) lleg a la cumbre de los ci-rujanos germanos; la Chirurgie (1718) de Heister, traducida al ingls como A General System of Surgery (1743), fue considerada por los ciruja-nos de finales del s XVIII como el primer tratado sistemtico de la cien-cia de la ciruga.

La figura indiscutible de la ciruga cientfica durante los aos finales del s. XVIII fue Scot John Hunter (1728-1793), el hermano menor de Wi-lliam Hunter, en cuya escuela privada de ciruga inici su andadura. John lleg rpidamente a ser un hbil disector, lo que le permiti fundar su propia escuela. Al contrario que William, que fue un notable profesio-nal especializado en partos y que lleg a reunir una considerable fortu-na, John invirti todas sus energas y recursos al trabajo de investiga-cin, acometiendo, en primer lugar, un extenso estudio sobre anatoma y fisiologa comparada. Experiment sobre los tpicos de la poca, que vie-nen a ser los tpicos de siempre: inflamacin, shock, vasculopatas y en-fermedades venreas. Sus cuatro tratados: Natural History of the Hu-man Teeth (1771), On Venereal Disease (1786), Observations on Certain

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Parts of the Animal Oeconomy (1786) y Treatise on the Blood Inflamma-tion and Gunshot Wounds (1794), se encuentran entre los escritos ms importantes del siglo. S. J. Hunter coleccion una enorme cantidad de piezas anatmicas, patolgicas y embriolgicas que pasaron al recin cre-ado Royal College of Surgeons. Nombrado miembro de la Royal Society en 1767, sus aportaciones tuvieron que esperar varios aos para que fueran incorporadas por la prctica quirrgica, lo que no ocurri has ta bien en-trado el s. XIX.

Tan radical fue el cambio, que la instauracin de la medicina clnica moderna exigi una ruptura ideolgica completa: ciruga y medicina ca-minaban al mismo paso, de la mano. En la facultad de medicina de Edim-burgo - meca, a mediados del s. XVIII, de los aspirantes de todo el mun-do a ejercer la medicina -, Alexander Monroe primus (1697-1767), primer catedrtico de Anatoma y de Ciruga, enseaba un curso de ciruga te-rico-prctica, en ingls, tanto a los estudiantes de medicina como a los aprendices de cirujanos. Ambos tipos de estudiantes se enfrentaban a la teora mdica de la mano de la ciruga, del modo que opera la historia natural de las enfermedades. La nueva Medicina parisina, con una in-discutible base hospitalaria, vincul los cirujanos a los hospitales de una manera ms natural que los mdicos internistas; de hecho, los cirujanos utilizaron los hospitales como centros de enseanza de modo ms sis-temtico. El cirujano Pierre Joseph Desault (1744-1795), en el Htel Dieu en Pars, introdujo la enseanza integral a la cabecera del enfermo como una nueva forma de medicina clnica; por su parte, los cirujanos re-sidentes aparecieron en los hospitales londinenses a principios de 1760s. En Francia se reconoce que la organizacin de las nuevas coles de sant se debi al nuevo estilo de la prctica y de la organizacin de los ciruja-nos de Pars.

Durante las primeras dcadas del s. XIX los cirujanos ocuparon una posicin relevante entre la elite mdica europea, y aunque la mortalidad quirrgica permaneca escandalosamente elevada, los cirujanos ms afa-mados intentaron una aproximacin de la prctica quirrgica a la teora de la ciruga cientfica. La demanda sin lmites de cadveres por cirujanos y anatomistas termin en escndalo, limitando el Anatomy Act de 1832 las circunstancias en que podan llevarse a cabo disecciones de cadveres hu-manos. El ecuador del s. XIX marca un profundo corte en la historia de la ciruga. Seala la divisin entre la ciruga pre- y post-anestsica. Ms que un corte debe hablarse de un periodo de transicin que se inici con la im-plantacin de la anestesia (1840s), permiti la institucionalizacin de la profesin mdica y termin con la aceptacin de la antisepsia y la asepsia (1880s); acontecimientos que dieron un vuelco al hacer quirrgico.



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L a r e v o l u c i n q u i r r g i c a de l siglo XIX: a n e s t e s i a y a n t i s e p s i a

La eclosin anestsica en 1846 puede considerarse el punto de parti-da de la ciruga moderna. La rapidez con que la noticia del bloqueo de la sensacin dolorosa durante una intervencin quirrgica se difundi por Europa, mostr el impacto de esta contribucin de la medicina America-na a la Medicina. El 16 de octubre de 1846, el cirujano bostoniano J.C. Warren (1778-1856) oper un tumor cervical bajo anestesia inhalatoria administrada por W.T.G. Morton (1819-1868); la lectura pblica de los resultados tuvo lugar durante una reunin celebrada el tres de noviem-bre (Figura 2). La anestesia por inhalacin fue la herramienta anhelada para impulsar una poderosa comunidad quirrgica (y obsttrica) en el contexto de una medicina universitaria bien asentada. La ciruga, consi-derada hasta entonces un mero oficio artesanal por la mayora de los in-ternistas y de los pacientes, fue reclasificada de inmediato. En enero de 1847, apenas cuatro semanas de la primera intervencin indolora en Londres, J. Y. Simpson (1811-1870), en Edimburgo, administr clorofor-mo como anestsico inhalatorio para facilitar un parto complicado. Poco despus, el dentista de Hartford, en Connecticut-USA, Horace Wells (1818-1917), public su trabajo sobre el empleo de xido nitroso como

FIGURA 2. La primera demostracin pblica de anestesia quirrgica. Boston, 15 de octubre de 1846. Doctores H. J. Bigelow, A. A. Gould, J. Mason Warren,

J. C. Warren, W. T. C. Morton, Samuel Parkman, S.D. Townsend y George Hayward. En: www.tecsoc.org/pubs/history/pics/anesthesia.jpg.




anestsico. De este modo, tres agentes anestsicos inhalatorios (ter, clo-roformo y xido nitroso) estuvieron disponibles en unos pocos meses; ello signific una verdadera revolucin que caus un vasto y profundo deba-te en los crculos profesionales y legos sobre los aspectos ticos y mdicos del control del dolor. El debate sobre los pros y los contras del ter, del cloroformo y de otros gases, y sobre la idoneidad de la mezcla ms ade-cuada o de la secuencia de su utilizacin, se prolong has ta la Primera Guerra Mundial. De cualquier modo, la anestesia estableci la transicin entre el papel del cirujano como mero practicante distinguido y su figura como clnico e investigador.

Retornado a los aos finales de la dcada de 1840s, se deduce de los archivos de historias clnicas de los hospitales -que por aquellas fechas era algo completamente novedoso- y de diversas fuentes documentales, que la introduccin de la ciruga sin dolor - aunque aclamada por los pa-cientes- no supuso avance alguno en el xito de las intervenciones quirrgicas. La mortalidad intra- y post-operatoria sigui siendo elevada a causa de las hemorragias y de las infecciones postoperatorias. Faltaba teora que soportara la intrepidez quirrgica auspiciada por la anestesia. Providencialmente, poco despus del nacimiento de la anestesia, se logr el primer xito frente a las infecciones quirrgicas. Ignaz P. Semmelweis (1818-1865) demostr en Viena, en 1848-9, que la fiebre puerperal era una septicemia contagiosa que poda prevenirse mediante el lavado de las manos con agua y con jabn, utilizando un cepillo de uas y some-tindolas a un ltimo aclarado con agua clorada, antes de proceder al examen transvaginal. Esta observacin, y su contribucin escrita, fueron totalmente empricas y no tuvieron fundamento terico alguno, por lo que solo tuvieron un reconocimiento parcial por la comunidad acadmi-ca. En paralelo y de manera independiente, una escuela de cleanliness and cold water se estableci en Londres de la mano de T. S. Wells (1818-1897). Desde 1860, Wells se lavaba con agua limpia, utilizaba compresas limpias durante las intervenciones, cosa con hilo metlico y admita en el quirfano muy pocos observadores y siempre que no hubieran asistido a alguna autopsia en los siete das precedentes.

Ambos procedimientos podran etiquetarse de aspticos; esto es, to-das las partes en contacto con el paciente (manos, instrumentos, len-cera) estaban relativamente libres de grmenes. Ni Semmelweis ni Wells eran conscientes de la patogenicidad de los microorganismos tal como hoy la entendemos. Por aquellas fechas, el respaldo terico, esta-blecido en el s XVIII aunque era mucho ms antiguo, asuma que las in-fecciones estaban causadas por miasmas -emanaciones de fuentes no hu-m a n a s - y por contagios -emanaciones de origen humano que padecan




enfermedades-. Todas las emanaciones se transmitan por el aire, por lo que se preconizaba la ventilacin y el control del hacinamiento como me-didas preventivas. Para la ciruga, el dogma higienizante imperante es-tableca el t ratamiento abierto de las heridas: la ventilacin y el aire fres-co favoreceran el proceso natural de cicatrizacin, en el que la infeccin era considerada un componente natural del proceso.

En este debate, Joseph Lister (1827-1912), Profesor de Ciruga en Glasgow, public, en 1867, una serie de artculos en The Lancet; el pri-mero: On a new method of treating compound fractures, abcesses, etc, y el ltimo: Illustrations of the antiseptic system of treatment in surgery. La antisepsis - teora aportada en la serie de publicaciones- consista en la destruccin o en la supresin de los agentes de la infeccin de la heri-da por desinfectantes. La actitud de Lister dependa de dos supuestos tericos completamente nuevos respecto de la infeccin: el primero, que los grmenes, que eran ubicuos, eran los agentes causantes de las infec-ciones; y, segundo, que la infeccin no era un componente normal del pro-ceso de curacin de las heridas. Las dos hiptesis chocaban frontalmente con el concepto establecido y que haba probado su eficacia mediante las medidas higinicas adoptadas.

La nueva hiptesis planteada por Lister derivaba del trabajo de Louis Pasteur (1822-1895) sobre la fermentacin y la putrefaccin, fenmenos que interpret como procesos biolgicos debidos a la- accin de las bacte-rias y/o de las levaduras, en presencia y en ausencia de aire (1859-1863), y de sus observaciones sobre la fermentacin del vino por microorganis-mos (1868). Sin embargo, la analoga entre los fenmenos estudiados por Pasteur y los estudiados por Lister, no pudo ser demostrada experimen-talmente (Figura 3). De este modo, el mtodo de Lister solo pudo conven-cer por sus resultados. Lister los present como una comparacin estads-tica de las tasas de mortalidad de fracturas con minuta antes y despus de la introduccin del tratamiento de los vendajes con cido carblico (fe-nol). Sus propiedades desinfectantes o ms bien desodorantes (dirigidas contra las emanaciones) haban sido ya descritas por F. J. Lemaire (1814-1846) en Francia, en 1860. En efecto. Lister haba elegido el fenol entre otras sustancias conocidas por su efecto desodorizante. Aunque es posible que Lister presentara una estadstica sesgada, como sugiere el estudio actual de su trabajo, no cabe duda que los resultados presentados impresionaron a sus contemporneos, ms preocupados de los resultados que por la justificacin terica: en los aos 1864-66, murieron 16 de sus 35 pacientes amputados (46%); entre 1867-9, solo murieron 6 de 40 (15%).

Por fin, las bases cientficas de la infeccin y del mtodo asptico, fue-ron establecidas en Alemania, por esas mismas fechas. Se estableci, pri-

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FIGURA 3. Joseph Lister (1827-1912) y Louis Pasteur (1822-1895) introdujeron el mtodo antisptico.

mero, la has ta entonces ausente base experimental de la teora bacteria-na de la infeccin quirrgica; ello, al demostrarse la posibilidad de culti-var e identificar grmenes en el laboratorio y, con ellos, provocar infec-ciones quirrgicas experimentales especficas. En segundo lugar, la bacteriologa proporcion los criterios objetivos para evaluar la eficacia de las medidas adoptadas para prevenir o para luchar contra la infeccin quirrgica. El trabajo experimental de los bacterilogos despej cual-quier duda sobre la necesidad de la presencia de bacterias para que se produjera una infeccin en una herida. El examen bacteriolgico de fro-tis tomados de la piel del cirujano, del paciente, de las ropas y del ins-trumental , se convirti en una rutina. La evaluacin bacteriolgica tam-bin incluy la higiene del hospital y de las lavanderas, y la accin bacteriosttica del jabn.

Theodor Kocher (Figura 4), aunque seguidor de los mtodos de Lister, observ la toxicidad y en ocasiones la ineficacia del fenol, lo que le llev a hervir sus instrumentos a partir de 1886. Por su parte, el bacterilogo E. Travel (1858-1912) introdujo el mtodo de esterilizacin rpida me-diante vapor a presin. Fue tambin Kocher quin insisti en el principio listeriano del manejo cuidadoso de los tejidos, desde la incisin de la piel - que deba ser paralela a las lneas cutneas - has ta una hemostasia cui-




FIGURA 4. Theodor Kocher (1843-1910), Premio Nobel 1909 por su trabajo sobre la fisiologa, la patologa y la ciruga de la glndula tiroidea, y Florence Nightingale

(1820-1910), fundadora de la enfermera moderna.

dadosa (pinzas hemostticas de Kocher). Lesin tisular y hemorragia so-bre las que descansaban las relaciones lesin-infeccin y hematoma-infeccin que, durante algunos aos, dominaron la fisiopatologia quirr-gica. Kocher alert que la asepsia-antisepsia no deba ser causa de desatencin de las bases anatmicas y fisiolgicas del proceso de cicatri-zacin. El cirujano von Mikulicz-Radecki y el microbilogo C. Flgge (1847-1923) demostraron que la conversacin durante el acto quirrgico incrementaba el riesgo de infecciones (gotas o aerosol de Flgge); riesgo que poda ser controlado con el uso de mascarillas. En 1890, William S. Halsted (1852-1922), del Hospital Johns Hopkins, impuso la utilizacin de guantes de goma elstica; costumbre que cont con una gran resis-tencia por su costo y por la reduccin del tacto. Sin embargo, a finales del s XIX, la profilaxis antisptica pre-operatoria y los mtodos aspticos quirrgicos estuvieron bien implantados por todos los cirujanos. La uti-lizacin por los cirujanos de batas esterilizadas, de mascarillas y de guantes - que Lister jams utiliz -, se fue imponiendo paulatinamente y sin grandes resistencias a finales de la dcada de 1870s.

En general, has ta 1900, las operaciones se caracterizaban por su ra-pidez, una reliquia de las eras preanestsica y preantisptica. La adqui-




sicin de nuevas tcnicas gracias al desarrollo de numerosos instrumen-tos facilit el trabajo de los cirujanos; sin embargo, la ciruga segua cen-trada en la intuicin, la perseverancia y, sobre todo, en el brillo de cada maestro. Solo unas pocas intervenciones llegaron a estandarizarse de manera internacional. Si la ciruga estuvo dominada por la idea de la re-seccin y extirpacin en ntima relacin con el concepto virchowniano de la enfermedad, ello tambin exigi la incorporacin de mtodos de cierre de la herida quirrgica. Por ejemplo, la sutura intestinal abri un nuevo territorio a la ciruga: la ciruga gastro-intestinal. Tcnica de sutura que, una vez sistematizada y elaborada, permiti abordar cualquier viscera hueca con la certeza de conseguir restaurar la continuidad de la pared.

Como resumen sirva de ejemplo la estadstica completa que Theodor Billroth (1829-1894) public de su trabajo como director de las clnicas quirrgicas universitarias de Zurich (1860-7) y de Viena (1867-8), en las que atenda 700 pacientes al ao. El estudio se refiere, principalmente, a enfermedades de localizacin superficial a menudo complicadas con in-fecciones; sus mtodos eran fundamentalmente conservadores, y solo como ltimo recurso, empleaba mtodos radicales (amputacin o resec-cin) con una elevada mortalidad por complicaciones hemorrgicas o in-fecciosas.

La expansin de la prctica quirrgica y el establecimiento de la in-vestigacin en ciruga se reflejaron en el incremento sostenido de traba-jos presentados a las reuniones de las recin creadas sociedades cientfi-cas quirrgicas. Las series germnicas, que comenzaron en 1872, el cncer fue un tema principal; tema que se repetira como el tpico cen-tral de los congresos. Hubo una produccin continua de trabajos sobre el cncer que, en trminos generales, representaron el 20% del total de las publicaciones. Durante aquellos aos los rganos ms estudiados fueron el tracto gastro-intestinal (26.5%), el tiroides (18%), la mama (16.2%) y el hueso (12.9%). El objetivo teraputico era la erradicacin total del tumor, lo que promovi intervenciones mutilantes que se acompaaban de un n-dice de mortalidad perioperatoria muy elevado. Otro de los temas estrella segua siendo las infecciones quirrgicas agudas (apendicitis, colecistitis) y crnicas (tuberculosis extrapulmonar, osteomielitis). El tratamiento de las fracturas ocup un lugar destacado a raz de la Guerra Franco-Pru-siana, circunstancia que abri la puerta a una nueva especialidad quirr-gica: la ciruga de guerra. Por su parte, tumores e infecciones provocaban obstruccin o estenosis, sobre todo en el tubo digestivo, en el rbol respi-ratorio y en el tracto urogenital; la fisurizacin (traqueostoma, cecos-toma), una tcnica sencilla y segura, ofreci alivios espectaculares. Con todas esas tcnicas, relativamente sencillas y seguras, la ciruga entr en




su edad de oro mostrndose la rama incuestionablemente ms resolu-tiva de la medicina. En esta revolucin sin precedentes, llevada a cabo por una sola generacin, los pases de habla alemana ocuparon una posi-cin de liderazgo consolidada a finales del s XIX. La prctica clnica, la enseanza y la investigacin, coincidieron en los departamentos de ci-ruga de las facultades de Medicina de Austria, Alemania y Suiza. Esos departamentos universitarios con su clsica y clara organizacin jerr-quica fueron ejemplo para otros pases, tal como EE.UU (Universidad de John Hopkins) y Holanda.

La expansin cientfica en Alemania se reflej en la fundacin de cua-tro revistas dedicadas exclusivamente a ciruga: Archiv fr klinische Chi-rurgie (1861), Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie (1872), Centralblatt fr Chirurgie (1874) y Beitrge zur klinischen Chirurgie (1886). Por otra par-te, se fundaron varias sociedades quirrgicas nacionales; la primera fue la alemana (1872). ha American Surgical Association, la primera de las sociedades quirrgicas de EE.UU. se constituy en 1880, que public los Annals of Surgery (1885), la primera revista quirrgica moderna no ale-mana. En Inglaterra y en Francia la ciruga sigui publicndose en las revistas mdicas generales. El British Journal of Surgery data de 1913. Las sociedades quirrgicas Italiana y Francesa se fundaron en 1882 y 1884, respectivamente; la Holandesa en 1902 y la Suiza en 1913. La So-cit Internationale de Chirurgie se estableci en Bruselas en 1905. Con todo ello, la ciruga haba llegado a su mayora de edad profesional.

Ya en el nuevo siglo, un espritu de optimismo quirrgico invadi a los profesionales, a los hospitales, a los gobiernos y a los pacientes. En 1909, el cirujano T. Kocher recibi el Premio Nobel en Fisiologa o Medicina por su trabajo en la fisiologa, la patologa y la ciruga del tiroides. Junto a ello, Florence Nightingale (1820-1910) profesionaliz la enfermera, un precedente obligado de la moderna medicina basada en el hospital, en particular la ciruga (Figura 4). La demanda de cuidados pre- y post-ope-ratorios, las estrictas reglas exigidas por la antisepsia y la asepsia y la exigencia de un instrumental cada vez ms complejo, transformaron la prctica de la ciruga en un trabajo en equipo.

En resumen, el periodo que comprende la primera revolucin quirrgica, que se extendi desde mediados del s. XIX has ta la Prime-ra Guerra Mundial, estuvo basado, principalmente, en la anestesia, la asepsia y la anatoma patolgica; una estrategia que dict el carcter lo-calista y exertico de la ciruga; tal periodo fue excepcionalmente rico en ideas y en nuevas tcnicas quirrgicas que se acompaaron de una le-talidad perioperatoria progresivamente decreciente. Numerosas inter-venciones en el tracto gastro-intestinal, sistema nervioso, tiroides, ma-

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mas, huesos y vasos sanguneos, se fueron incorporando con el cambio de siglo. E. von Kster (1839-1930), de Marburg, quien haba realizado por primera vez con xito una intervencin plstica para t r a t a r la hi-dronefrosis (1892), manifest en una conferencia sobre la situacin de la ciruga urolgica que es imposible no tener la impresin de que el tra-bajo principal ya ha sido hecho y de que nuestros sucesores solo tendrn que hacer pequeas aportaciones. Los aos que precedieron a la Prime-ra Guerra Mundial representaron la edad de oro de la ciruga en un sen-tido clsico, pero con estrechez de miras: se haban conquistado las ca-vidades y los rganos del cuerpo humano. Aunque las disputas entre cirujanos e internistas sobre la oportunidad del t ra tamiento quirrgico versus el conservador en diferentes patologas como la apendicitis se haban decantado por el primero, se mantena el problema subsidiario de la aceptacin social de la ciruga por los mdicos y por los pacientes en las enfermedades crnicas. Las complicaciones inmediatas de la ci-ruga (embolismo, hemorragia) eran temidas. Los pacientes solan temer ms la induccin de la anestesia por inhalacin que la propia interven-cin. Adems, mtodos alternativos, como la radioterapia en el cncer y la helioterapa en la tuberculosis extrapulmonar, minaban la credibili-dad quirrgica. A menudo, la decisin para intervenir en una enferme-dad crnica dependa de la condicin social del paciente ms que de con-sideraciones mdicas.

Sin embargo, los cirujanos ms comprometidos fueron conscientes de que si la ciruga se conformaba con llegar a dominar diversas tcnicas de manera rutinaria, dejando de lado los fundamentos cientficos, volvera a encasillarse en un mero oficio artesanal. George W. Orile (1864-1943) de Cleveland (Ohio, EE.UU), pionero de los trabajos experimentales sobre el shock, concluy en una reunin en Londres, en 1910: ...parece que la era del triunvirato anestesia-asepsia-anatoma patolgica ha alcanzado su cnit... no estaremos entrando en el umbral de la era de la fisiologa, de la interpretacin de las leyes del organismo?

La segunda revoluc in quirrgica: la especia l izac in

Hasta la Primera Guerra Mundial, la operabilidad haba dependido, en principio, de la experiencia, de la intuicin y de la habilidad y capaci-dad tcnica del cirujano. Si bien todo ello sigue siendo vlido, en especial en la ciruga de urgencia, no lo es tanto en la ciruga electiva, en la que la indicacin y el manejo teraputicos dependen de la precisin diagns-tica, de tcnicas quirrgicas sofisticadas y de las posibilidades de trata-




miento pre- y postoperatorio y de la disponibilidad de unidades de cuida-dos intensivos. Mientras que durante el primer periodo de la ciruga mo-derna la curabilidad fue el factor dominante para determinar la operabi-lidad, y durante su segundo periodo fue el restablecimiento de la funcin el determinante prioritario, el tercer periodo se caracteriza por la posibi-lidad de reemplazar los rganos enfermos. Por otro lado, el desplaza-miento de la ciruga por otras formas de tratamiento, la sustitucin de tcnicas convencionales por otras radicalmente nuevas y la evaluacin de los resultados -incluida la calidad de vida- mediante ensayos clnicos son, tambin, factores determinantes. Pero ante todo, la especializacin.

Alrededor de 1910, las herniorrafias y las apendicectomas represen-taban las intervenciones quirrgicas ms frecuentes (30%); junto con otras operaciones gastrointestinales representaban el 40% de la prctica quirrgica en la clnica de Kocher, en Berna, que se ocupaba de la prc-tica totalidad de la ciruga a excepcin de las enfermedades oftalmo- y otorrinolaringolgicas. Esos porcentajes, que se mantenan en la dcada de 1950s, justificaban la existencia de cirujanos generales con un am-plio abanico de competencia tcnicas, que se enfrentaban desde el hema-toma subdural al cncer de pulmn; atendiendo, tambin, los rganos en-docrinos, las visceras abdominales, los vasos perifricos, y la ciruga ortopdica, la traumatologa y la urologa. A principios de 1990s, las her-niotomas y la ciruga gastointestinal representaban, en la misma clni-ca, el 10% de la actividad. La neurociruga, la urologa, la ciruga torci-ca y la ortopedia, dominan la actividad.

La fragmentacin de la ciruga en especialidades comenz cuando di-ferentes campos quirrgicos fueron tomando cuerpo alrededor de nuevos instrumentos diagnsticos: el oftalmoscopio, introducido por H. Helm-holz (1821-1894) en 1851; el laringoscopio por M. Garca (1805-1906), en 1854, o el otoscopio por A. T. von Troeltsch (1829-1890), en 1860. El fun-dador de la oftalmologa y el creador de la oftalmologa moderna fue Al-brecht Graefe (1828-1870) de Berlin, quin introdujo, entro otras cosas, la iridectoma en el glaucoma y la extraccin de las cataratas. En 1880, las 27 facultades de medicina de habla alemana disponan de una cte-dra de Oftalmologa que inclua la ciruga como especialidad distinguida. La institucionalizacin de la otorrinolaringologa fue ms lenta. En 1880 existan profesores extraordinarios de la especialidad en casi el 70% de las universidades germanas, porcentaje que se increment has ta un 80% en la dcada de 1950s. La especialidad emergi en Alemania y en Aus-tria de la mano de von Troeltsch en Wrzburg y de A. Politzer (1835-1920) en Viena. Cientos de mdicos americanos viajaron a Viena en la d-cada de 1900s para aprender las tcnicas endoscpicas y oftalmoscpicas.

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Von Troeltsch plante el tratamiento quirrgico de la mastoiditis, y Po-litzer ide un mtodo eficaz para permeabilizar la trompa de Eustaquio (1863) y estableci la otosclerosis como una entidad clnica definida (1893). Hubo que esperar a 1937 para que M. L. J. Sourdille (1885-1961) y J. Lempert (n. 1890) estandarizaran la intervencin por sordera me-diante la fenestracin del canal semicircular externo, y a 1952 para que esta fiaera reemplazada por la movilizacin del estribo por S. Rosen (n 1897).

La tradicin ancestral litotomista persisti has ta los trabajos de los pioneros de la moderna litotricia, como J. Civiale (1792-1867) y C. L. S. Heurteloup (1793-1863), quienes propusieron la desintegracin de los clculos en la vejiga. Como una especialidad moderna, la urologa se de-sarrollo en el ambiente de la ciruga general alrededor de las nuevas po-sibilidades diagnsticas. Tras la primera nefi:'ectoma por G. von Simon (1824-1876) en 1869, surgi la primera generacin de cirujanos compro-metidos con la urologa: H. Thompson (1820-1904) en Londres; en Berlin, J. Israel (1848-1926) que logr disminuir la morbilidad por nefi:'ectoma hasta un 10%, y F. Guyon (1831-1920) y L. von Dittel (1815-1898) en Vie-na, donde M. Nitze (1848-1906) dirigi una gran policlnica en la que se desarroll un cistoscopio con luz elctrica abriendo las puertas a la ci-ruga endoscpica urolgica. Los avances diagnsticos incluyeron el cate-terismo ureteral (Hospital Johns Hopkins, 1893) y la visualizacin in-cruenta de clculos mediante rayos X; esto ltimo, al ao siguiente del descubrimiento de la nueva forma de radiacin. En 1905 se realizaron los primeros cisto- y pielogramas retrgrados por F. Voelker (1872-1955) y A. von Lichtenberg (1880-1948), respectivamente. Aunque la urografi'a retrgrada supuso un gran avance en el diagnstico de localizacin, fije un mtodo nada fisiolgico que se sigui, con firecuencia, de infecciones pielonefrticas. El gran cambio lleg con la urografa endovenosa, intro-ducida por von Lichtenberg en 1929. La ciruga de la hipertrofia de prs-ta ta mediante reseccin data de los 1890s en Italia (E. Bottini, 1837-1903), en Inglaterra (prostatectoma suprapbica por E. Fuller, 1858-1930) y los EE.UU. (prostatectoma perineal por F. S. Watson, 1853-1942). Por su parte, H. Young (1870-1945) realiz la primera ope-racin radical en cncer de prstata (1905). Tales intervenciones, y la ne-frectomia unilateral en la tuberculosis renal, fueron ejemplos tpicos del periodo anatomopatolgico de la ciruga. Particularmente en urologa, la transicin al segundo periodo - ms preocupado por los aspectos funcio-nales - estuvo marcada por la introduccin de la pielografa endovenosa, que permiti un diagnstico sistmico y funcional del rion y de las vas excretoras. La nefrectomia, que se practicaba en el 80% de las enferme-




dades renales unilaterales disminuy hasta el 20%. Se intentaron las pri-meras operaciones plsticas para normalizar el flujo de orina en casos de estenosis; a la vez, la extirpacin de la vejiga en casos de carcinoma fue completada por R. C. Coffey (1869-1933), quin condujo los urteres al in-testino grueso (1911), y, t ras la Segunda Guerra Mundial, se disearon reservnos vesicales con segmentos intestinales por E. M. Bricker (n. 1908) en EE.UU y por Seifert en Alemania. La urologa es tambin un buen ejemplo de la evolucin de la ciruga en su tercer periodo. Fue uno de los primeros campos en los que la tumorectoma fue desplazada por la radioterapia; A. L. Gray (1873-1932) la aplic en el carcinoma de vejiga (1906) y, poco despus, en el cncer de prstata. Tumor este ltimo, que fue tratado con hormonas (1901); por este trabajo sobre cnceres hormo-no-dependientes, C. B. Huggins (1901-1997), de Chicago, comparti un Premio Nobel en 1966 (el otro premiado fue Peji:on Rous por sus traba-jos sobre induccin tumoral por virus). La urologa quirrgica se vio muy influenciada por la sonografa (1955), que marc cambios anlogos a los que siguieron a la pielografa endovenosa en los 1920s. La ecografia es de fcil manejo, exige un equipo relativamente sencillo y evita la irradia-cin; adems, proporciona una gua precisa hacia el campo operatorio, permite la diferenciacin neta entre tumores, quistes y clculos, y facili-ta la puncin renal y de las vas urinarias bajo control visual, lo que per-mite la trituracin y extraccin de clculos con endoscopios especiales. Tales sistemas pticos permitieron el despegue de la urologa endoscpi-ca. En los 1980s, el cirujano experimental W. Brendel (n. 1922) y el ur-logo E. Schmidt (n. 1920), en Munich, publicaron los primeros resultados clnicos con litotricia ultrasnica; tcnica que, como en los otros casos an-tes citados, abri nuevas espectativas en ciruga.

Lo mismo sucedi en los campos quirrgicos ms tradicionales; la ci-ruga digestiva y la ortopedia cambiaron progresivamente sus tcnicas debido a la llegada de nuevos instrumentos y materiales. Cuando a fina-les del s. XIX las nuevas tcnicas de sutura abrieron nuevos territorios, la ciruga pas por una nueva fase experimental a partir de la dcada de 1950s. El Instituto de Ciencia de Mosc para Aparataje e Instrumenta-cin Quirrgicas, de la mano de Gudov y de Androsov, desarrollaron una serie de aparatos para sutura automtica. La sutura automtica fue una de las condiciones fundamentales para abordar la reseccin rectosigmoi-dea por va abdominal, lo que permiti la reseccin tumoral conservando la funcin del esfnter anal y, con ello, asegurar la continencia fecal.

El rpido declinar de la tuberculosis - a pesar del nuevo rebrote- y otras enfermedades crnicas es otro ejemplo del cambio en el espectro de la patologa quirrgica: las resecciones y las amputaciones de huesos y

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articulaciones por enfermedades infecciosas son la excepcin en el mun-do Occidental. Sin embargo, la experiencia de esa ciruga osteoarticular desarrollada a lo largo de casi cien aos, ha proporcionado las bases de la osteosntesis y del implante de articulaciones artificiales. La ortope-dia, comprometida en un principio con las deformidades seas congni-tas, lleg a ser ciruga ortopdica cuando extendi su territorio a las ano-malas del desarrollo y a las discapacidades debidas al envejecimiento, a infecciones o a lesiones del aparato locomotor. Los tratamientos se basa-ban en largos periodos de reposo, frulas y, en el caso de lesiones abier-tas, en la amputacin. A partir de la dcada de 1870s se impusieron los tratamientos quirrgicos: osteotomas, autoinjertos seos y autotras-plante de tendones y de piel. La introduccin de la sierra mecnica por el americano F. H. Albee (1876-1945) en 1909 condujo a una nueva era en los injertos de hueso. La historia de los implantes-trasplantes es un buen ejemplo de que es posible disponer de las ideas correctas en el tiempo equivocado. As, los mtodos empricos de fijacin interna en las fractu-ras del cuello femoral y de los reemplazaraientos totales de la articula-cin de la rodilla utilizando metal y marfil, respectivamente, publicados en Alemania (por ej., T. Gluck (1853-1942) en 1890) no contaban con el mnimo apoyo tecnolgico (metalurgia, biomecnica, biocompatibildad) ni con el mnimo conocimiento de fisiologa sea. El primer tratado sobre fijacin interna de las fracturas mediante cerclaje, sutura o impactacin por el cirujano francs L. Brenger-Fraud (1832-1900) tuvo el mismo in-conveniente en 1870, e igualmente la introduccin de la tcnica y del nombre de osteosntesis por A. Lane (1856-1938) de Londres y A. Lam-botte (1866-1955) de Bruselas, en 1907. El empirismo de ingenio perdur hasta la dcada de 1960s. Las primeras investigaciones experimentales en animales sobre los requerimientos metalrgicos y mecnicos de los implantes se llevaron a cabo en EE.UU. e Inglaterra antes de la Gran Guerra. En los 1920s se dispona de muy poca informacin sobre el hue-so como tejido vivo; ello forz a que anatmicos, fisilogos y cirujanos co-menzaron a trabajar conjuntamente. Tal aproximacin dio pronto resul-tados; una dcada despus, la vitamina D mostraba sus propiedades de prevenir y de curar el raquitismo sin necesidad de ortopedia. Idntica es-trategia fue tambin la clave de la moderna osteosntesis cientficamen-te fundamentada y desarrollada por R. Danis (1880-1962) en Bruselas. En 1958 se constitua la Swiss Arbeittsgemeinschaft fr Osteosynthese-fragen., grupo multidisciplinar que desarroll numerosas intervenciones estndar. De la misma manera que asepsia desterr la idea de que el ca-mino normal de la curacin de las heridas era la supuracin, la posibili-dad de fijacin rgida por compresin dej de lado la exigencia de provo-




car un callo abundante como garanta de consolidacin. Las agujas in-tramedulares de G. Kntscher (1900-1972) de Kiel an tienen vigencia en determinados casos. En cuanto a las prtesis, un comit en EE.UU ca-talog, en 1954, cerca de 40 tipos de endoprtesis femorales; ninguno de ellos fue considerado satisfactorio. En 1961 se abri una nueva etapa cuando John Charnley (1911-1982), de Manchester, public su trabajo sobre artroplastias con bajo perfil de friccin utilizando una cabeza y cue-llo femorales metlicos, y un acetbulo plstico. El xito traslad tales principios a la rodilla, tobillo y otras articulaciones.

La ciruga del sistema nervioso fue otro campo que se desarroll como una especialidad en paralelo a los avances en las tcnicas diagnsticas. Hacia 1890, la denominada topografa craneocerebral mediante crneo-tomos inici la localizacin de diferentes centros funcionales en la cor-teza; pero, en la casi totalidad de los casos, el cirujano dependa del diagnstico del neurlogo. La visualizacin de los ventrculos y del cere-bro mediante ventrculo- y pneumo-encefalografa por W. Dandy en 1918 y 1919, respectivamente, dio un vuelco a la situacin. A estas tcnicas si-guieron la mielografa en 1921 (J. A. Sicard, 1872-1929) y la angiografa cerebral en 1927 (A. C. de Egas Moniz, 1874-1955). El primer neurociru-jano, como tal, antes de la Primera Gran Guerra fue Harvey Gushing (1869-1939), en Baltimore y en Boston, quin fue tambin un afamado anatomopatlogo. Hizo aportaciones pioneras sobre la hipfisis y el hi-potlamo, desarroll la electrociruga e introdujo el uso de clips de plata para la hemostasia. Gushing y otros neurocirujanos de su generacin co-paron la neurociruga en sus comienzos. La Society of Neurological Sur-geons se fund en 1920 y, en 1944, comenz la publicacin del Journal of Neurosurgery. En Europa se distinguo, especialmente, R. Leriche, quin aport la ciruga del sistema nervioso autnomo; tcnica que tuvo vigen-cia hasta los 1960s en que fue desplazada por la farmacoterapia especfi-ca. Por su parte, la psicociruga -por ej., la leucotoma para la esquizo-frenia crnica intratable (1936), por la que el portugus Egas-Moniz comparti con W.R. Hess el Premio Nobel de Fisiologa o Medicina 1949 (Figura 5 ) - fue una intervencin tpica del segundo periodo de la ciruga pero que, en la poca actual, ha quedado completamente obsoleta. La in-troduccin de la tomografia computarizada y de la resonancia magnti-ca, las tcnicas estereotxicas y de navegacin, el desarrollo de las tcni-cas key-hole y de visualizacin en tiempo real^ y los trasplantes celulares, han hecho de la neurociruga una de las especialidades quirr-gicas ms avanzadas.

Para la mayora, la ciruga cardiaca es el prototipo del avance quirr-gico logrado a lo largo del s. XX; tambin, aquella especialidad donde la

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FIGURA 5. Antonio Caetano de Abreu Freire Egas Moniz (1874-1955) recibi el Premio Nobel 1949 por su descubrimiento del valor teraputico de la leucotoma

en ciertas psicosis.

presencia tecnolgica ha sido ms espectacular. Pueden distinguirse tres etapas en la especializacin cardioquirrgica: ciruga extracardiaca, ci-ruga intracardiaca ciega (a corazn cerrado) y ciruga extracardiaca con-trolada (a corazn abierto). Durante la fase pionera extracardiaca las in-tervenciones se centraban en afecciones pericrdicas y la correccin de algunas cardiopatas congnitas. En 1896, L. Rehn (1849-1930) sutur, con xito, una herida cardiaca. Las correcciones de las anomalas vascu-lares humanas fueron abordadas en Boston en 1939, cuando R. E. Gross (1905-1989) y J. P. Hubbard (n. 1903) realizaron, con xito, una ligadura de un ductus arterioso patente. En 1945, A. Blalock y H. Taussing (1898-1986), del Hospital John Hopkins, corrigieron una estenosis pulmonar mediante la creacin de un ductus arterioso artificial. En el mismo ao, C. Crawfoord (1899-1984), en Estocolmo, resec una coartacin congni-ta de la aorta y, en 1951, C. Dubois (m. 1914), en Pars, se enfrent a un aneurisma de la aorta abdominal terminal que reemplaz utilizando te-jido venoso homlogo. El periodo de ciruga intracardiaca ciega comenz antes de la Primera Guerra Mundial. T. Tuffier (1857-1929) dilat una estenosis valvular artica en 1912 y, en 1925, en Londres, H. Souttar (1875-1964) realiz una comisurotoma en una estenosis mitral; ambas operaciones fueron un xito. Sin embargo, otras intervenciones realiza-




das entre 1923 y 1928 en Boston no fueron efectivas; ello, por convertir las estenosis en graves insuficiencias. El despegue definitivo tuvo lugar en los aos 1947 y 1948: H. G. Smithy (1914-1948), C. P. Bailey (n. 1910) y D. E. Harken (n. 1910), en la estenosis de la vlvula mitral; T. Holmes-Sellors (1902-1987) y R. Brock (1903-1980) en la estenosis valvular pul-monar, y Bailey en la estenosis artica. Fue en el Instituto Rockefeller, en New York, donde Tuffier y A. Carrel haban realizado ciruga experi-mental a corazn abierto en animales antes de la Primera Guerra Mun-dial, Despus, Carrel junto con el famoso aviador C. Lindbergh (1902-1974) construyeron una bomba de circulacin extracorprea que funcion en animales (1938). A partir de aqu, tres desarrollos permitieron la ci-ruga a corazn abierto en humanos: el diseo de una mquina corazn-pulmn que oxigenaba la sangre y mantena su circulacin a travs de los grandes vasos excluyendo al corazn; la utilizacin de hipotermia para disminuir las necesidades de oxgeno por los tejidos, y el descubrimiento de que la hipotermia profunda del corazn, excluido de la circulacin, poda ser detenido sin deterioro significativo durante ms de una hora y que despus, recalentado, recuperaba el latido. Por fin, en 1953, John H. Gibbon (1903-1973) consigui la aplicacin del procedimiento en huma-nos. Otros nombres importantes en este desarrollo fueron J. Kirklin (n. 1917) en la Mayo Clinic y C. W. Lillehei (n 1918) en Minneapolis. La ci-ruga cardiaca a corazn abierto se estren con el reemplazamiento val-vular (C. Hufnagel, 1917-1989); desde entonces y has ta 1962 se realiza-ron 18000 sustituciones, siendo la vvula de Starr-Edwards el tipo ms utilizado. Por esas fechas, la escuela francesa (C. Dubost y A. Carpentier) propugn la utilizacin de prtesis valvulares cardiacas biolgicas, que no necesitan anticoagulacin. La estandarizacin de la circulacin extra-corprea permiti el abordaje de la revascularizacin coronaria. Tras la introduccin de la arteriografa coronaria por F. M. Sones J r (1918-1985) en la Cleveland Clinic, en 1958, el diagnstico preciso de las oclusiones coronarias hizo posible el puenteo de la lesin {By pass coronario) me-diante diferentes tipos de injertos: M. E. de Bakey (n. 1908) en EE.UU. y V. Kolesov (n. 1904) en Rusia lo hicieron posible a partir de 1964. A par-tir de 1988 se utiliz la arteriotoma coronaria transfemoral con baln in-flable que, progresivamente y con sus numerosas variantes, est despla-zando a la ciruga ms agresiva.

Por lo que se refiere a la anestesiologa -cmplice indispensable de la ciruga-- sufri un desarrollo parejo; la especializacin anestsica permi-ti abordar la correccin de malformaciones congnitas en el recin naci-do o el reemplazamiento de una cadera en un paciente diabtico nonage-nario. En los 1970s la administracin profilctica de nuevas formas de

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heparina (purificada en 1929 por C. Best (1899-1978), en Toronto) dis-minuy el riesgo de trombosis y de embolismo. La posibilidad de contro-lar, restablecer y mantener las funciones cardiorrespiratoria y renal y con ello el equilibrio hidroelectroltico, y el desarrollo de la alimentacin parenteral, ampliaron y consolidaron el campo de la Medicina como un todo, representando las unidades de cuidados intensivos, instaladas en numerosos hospitales en los 1960s, el paradigma del climax alcanzado. Para apreciar el impacto de la nutricin parenteral basta retroceder cin-cuenta aos, cuando un paciente con un sistema digestivo afuncional fa-lleca en dos o tres semanas; de manera escandalosa, pacientes con gran-des traumatismos o spticos fallecan por inanicin. El Dr. Ravdin, en Pennsylvania recibi un ayuda del Ejrcito para estudiar cmo mejorar la nutricin de los pacientes en situaciones de alto riesgo y, poco despus, el Dr. Rhoads hered el proyecto. Con la ayuda de sucesivas generacio-nes de mdicos residentes ensayaron todo tipo de tcnicas; pero invaria-blemente la administracin de soluciones hiperosmolares de glucosa cau-saban flebitis en las venas perifricas. La solucin lleg con dos logros orquestados por Rhodas. Primero, Harry Vars, un brillante bioqumico, desarrollo una solucin para administracin endovenosa de glucosa hi-pertnica que contena protenas y minerales, aportando la suficiente cantidad de nitrgeno y de caloras capaz de garantizar un metabolismo nitrogenado positivo y, con ello, la supervivencia del paciente. Adems,

FIGURA 6. Jonathan E. Rhoads (1910-2004) y Stanley J. Dudrick (n. 1935), artfices de la alimentacin parenteral total Ijunto con Harry M. Vars].




Stan Dudrick, un residente de ciruga, desarroll una tcnica simple y re-producible para la insercin de un catter en una vena central de grueso calibre y alto flujo que, al diluir de inmediato la solucin hipertnica, per-mita su administracin sin provocar flebitis. La denominada alimenta-cin parenteral total permite nutrir plenamente a los pacientes durante semanas (Figura 6).

Durante casi un siglo t ras los logros de Billroth, la prctica de la ci-ruga era una actividad no cientfica gobernada por las ancdotas y por los prejuicios. Poco a poco, concluida la dcada de 1950, los cirujanos co-menzaron a introducir el mtodo cientfico en el desarrollo de ensayos cl-nicos; ello permiti comparar los resultados de las diferentes tcnicas quirrgicas, siendo paradigmticos los estudios que se ocuparon del tra-tamiento del cncer. Desde 1900 hasta los aos 1970s los cirujanos si-guieron a rajatabla el concepto de William S. Halsted (Figura 7), de que el cncer de mama se diseminaba, exclusivamente, a travs de los vasos linfticos; de ah que el tratamiento de eleccin fuera la extirpacin en bloque de la p^lndula mamaria con el tumor primitivo, de los msculos

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FIGURA 7. John Singer Sargent. Miembros de la Primera Facultad Clnica de la Johns Hopkins, 1905. En: Welch Medical Library. Johns Hopkins Medical Institutions,

Office of PubHc Affairs, Baltimore, Maryland, EE.UU. William Osier (1849-1919; internista), Howard A. Kelly (1858-1943; gineclogo),

Wilham S. Halsted (1852-1922, cirujano) y William H. Wells (1850-1934; patlogo), cimentaron la ms prestigiosa de las Facultades de Medicina en la Universidad

Johns Hopkins.




pectorales rebaando has ta el plano costal y de los ganglios regionales axilares (mastectomia radical). A comienzos de los 1950s, Bernard Fis-her, en la Universidad de Pittsburg, se enfrent a tal dogma proponien-do que el cncer de mama metastatiza indiferentemente a travs de va-sos sanguneos y linfticos, de acuerdo con factores genticos intrnsecos a las clulas tumorales. Para comprobar su hiptesis, Fisher inici, en 1971, un protocolo clnico para evaluar el resultado de diferentes estra-tegias teraputicas del cncer de mama invasivo; con gran sorpresa para los cirujanos, los resultados de la tumorectoma simple eran superponi-bles a los de la mastectomia radical. En una lnea similar, aos antes. Charles Huggins, de la Universidad de Chicago, haba demostrado la in-fluencia hormonal en la evolucin cancerosa: los cnceres de prstata y de mama responden a la ablacin de las respectivas hormonas sexuales. El cncer de prstata responde a la castracin y el de mama a la ova-riectomia. Por ello, Huggins recibi el Premio Nobel de Fisiologa o Me-dicina 1966 (Figura 8).

El broche final de la que ha sido denominada segunda revolucin de la ciruga y que sirve de engarce con la revolucin tecnolgica, es la de-nominada ciruga de invasin mnima. En su aplicacin ms generaliza-da, los cirujanos utilizan imagen endoscpica en vez de radiolgica (exoscpica) para acceder a la cavidad abdominal; pequeas incisiones

FIGURA 8. Charles Brenton Huggins (1901-1997), Premio Nobel 1966 por su descubrimiento referente al tratamiento hormonal del cncer de prstata,

y Bernard Fisher (n. 1919), impulsor de los ensayos clnicos en ciruga.




(ojales) en la pared abdominal por las que se introducen los sistemas de imagen y los artilugios miniquirrgicos necesarios, permiten realizar in-tervenciones (colecistectomia, nefrectomia, ligadura de trompas, hernio-rrafia, etc.) que, has ta hace poco, exigan, las ms de las veces, amplias laparotomas. La tcnica es tambin aplicable a la cavidad torcica, el ra-quis y a las articulaciones; sistemas que en su versin actual de flexibi-lidad y calidad ptica, se deben al desarrollo del endoscopio flexible de fi-bra ptica por Harold Hopkins, en 1954. En septiembre de 1985, Eric Muhe, en Boblinge, Alemania, realiz la primera colecistectomia lapa-roscpica con xito.

El paradigma quirrgico, hoy: trasplante de rganos

La idea de componer o de recomponer cuerpos -organismos- a partir de estructuras de distintas procedencias, ha estimulado la imaginacin desde tiempos remotos; as lo atestigua la mitologa griega. De hecho, uno de los monstruos ms emblemticos, la Quimera, se ha erigido sm-bolo paradigmtico de la trasplantariedad, y Cosme y Damin, patronos de la Medicina, consiguieron su milagro sobre la base de un alotrasplan-te. Ya en la Ilustracin, los experimentos ms famosos de trasplantes, previos al advenimiento de la inmunologa moderna, los realiz el ciruja-no escocs John Hunter (1728-93), extraordinario anatomista y padre de la ciruga experimental. En 1902, un cirujano vienes nacido en Hungra, Emerich Ullman (1861-1937), public un trabajo sobre un trasplante re-nal en el perro; trabajo que sirvi de estmulo para las investigaciones de Alexis Carrel (1873-1944). Carrel, graduado en la Universidad de Lyon, trabaj en Chicago en los aos 1902-4; aqu aplic los principios de la ci-ruga vascular al trasplante, asentando los principios tcnicos de este. Por ello, recibi el Premio Nobel de Fisiologa o Medicina en 1912 (Figu-ra 9).

Junto con la tcnica quirrgica - la Ciruga reclama el trasplante como suyo y tal vez sea su rama ms importante -, el otro componente esencial es inmunolgico. Los fundamentos cientficos de la inmunologa se establecieron a las puertas del siglo XX. En 1898, Jules J. B. V. Bor-det (1870-1961) reconoci la lisis de los eritrocitos extraos t ras la t rans-isin de sangre y, en 1901, Karl Landsteiner (1868-1943) inici el estu-dio de los grupos sanguneos del sistema ABO en los eritrocitos. A principios de los aos 1920s, diferentes estudios sobre el rechazo del in-jerto soportaron el trabajo clsico de Peter Gorer, que condujo a la for-mulacin de la teora de la especificidad antignica tisular de los dife-

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FIGURA 9. Alexis Carrel (1873-1944), Premio Nobel 1912 en reconocimiento por su trabajo sobre la sutura vascular y el trasplante de vasos y de rganos,

y Charles Lindbergh (1902-1974). Juntos desarrollaron una bomba oxigenadora con la que Carrel abord el trasplante experimental de corazn y de rion.

rentes individuos. Y en 1943, Peter B. Medawar (1915-1987) et al. de-mostraron que el organismo receptor destruye el tejido injertado a travs de un mecanismo inmunolgico que involucra una respuesta celular me-diada por los linfocitos y otra respuesta humoral dependiente de los an-ticuerpos circulantes. Ms an, la destruccin del injerto establece una memoria en los leucocitos que reconocern, de inmediato, un nuevo in-jerto procedente del mismo donante y al que destruirn ms expeditiva-mente que al primero.

La unin definitiva entre ciruga e inmunologa tuvo lugar cuando el tipaje inmunolgico ie utilizado, por vez primera, en la seleccin de un donante. Ello tuvo lugar en Boston, en 1954; lo realiz el equipo dirigido




por Joseph E. Murray en un trasplante renal entre gemelos idnticos (Fi-gura 10). Por ltimo, la aplicacin sistemtica de inmunosupresin para controlar el rechazo del injerto complet el esquema bsico del trasplan-te. Hoy, la supervivencia global de los trasplantes se sita en el 70-80% al primer ao y en el 50% a los cinco aos; hay pacientes que an viven tras 30 aos de haber sido trasplantados. Hoy, ms de 100000 trasplan-tes realizados y treinta y cinco aos de aplicacin ininterrumpida de una tcnica son razones ms que suficientes para que sea aceptada como ru-tinaria; tal es el caso de los alotrasplantes de rion, corazn, hgado, piel o hueso. El tiempo juega, de igual modo, a favor de los trasplantes de pulmn, pncreas, segmentos intestinales o multiorgnicos. El resultado es que el incremento en la demanda va muy delante de la disponibilidad de rganos; el equilibrio slo podr lograrse mediante la combinacin de medidas educativas, incentivacin o medidas legales, que lleguen a per-mitir la recuperacin de todo rgano mdicamente aceptable.

Los autoinjertos de piel fueron preconizados en 1869 por J. L. Rever-din (1842-1929) en Ginebra y sistematizados por C. Tiersch (1822-1895) en Leipzig, en 1872. Se aplicaron al tratamiento de lceras, quemaduras y para reparar defectos cutneos secundarios a la extirpacin de tejidos subyacentes. El injerto de piel marc el comienzo de la ciruga plstica y

FIGURA 10. Joseph E. Murray (n. 1919) - comparti [con E. Donnall Thomas (n. 1920)] el Premio Nobel 1990 por sus descubrimientos referidos al trasplante de rganos y de clulas en el tratamiento de la enfermedad humana -, y Thomas E. Starzl

(n. 1926), verdadero impulsor de los trasplantes de rganos.




reconstructora. Los aloinjertos se intentaron a partir de 1880, utilizando piel de cadveres o de miembros amputados, siendo el resultado deseo-razonador. Un poco ms tarde comenz el trasplante de rganos vivos: Gluck, en Berlin, trasplant hueso descalcificado (1890) y E. Ullmann (1861-1937), en Viena, experiment el autotrasplante heterotpico de segmentos intestinales (1901).

Con el antecedente de la sutura vascular (fstula de Eck-Pavlov) y del trabajo de Carrel (1902), que demostr la viabilidad de los vasos injerta-dos t ras varios das en condiciones de laboratorio definidas de que, los autoinjertos venosos fueron empleados por primera vez en clnica por J. G. Capdevilla (1876-1964) en Madrid (1906) y por E. Lexer (1867-1937) en Konigsberg (1907); por su parte, la tcnica del trasplante renal expe-rimental en animales fue perfeccionndose en Viena, Berlin, Lyon y New York; Mathieu Jaboulay, un pionero de la ciruga vascular, y E. Unger (1875-1938) en Berlin, llevaron a cabo trasplantes renales en clnica en 1906 y en 1910, respectivamente; el ltimo intent un xenotrasplante utilizando el rion de un mono, lo que tambin se haba intentado con el pncreas en 1894. Dado el rechazo de los aloinjertos, el trasplante de r-ganos fue relegado hasta despus de la Segunda Guerra Mundial.

El inters por los trasplantes fue retomado por el desarrollo del rion artificial, una mquina inventada por el holands W. Kolff (n 1911). Los pacientes con insuficiencia renal crnica dependan, por vida, de las se-siones de hemodilisis; ello motiv retomar los programas de trasplante renal. El primer programa desarrollado con xito, sobre la base de utili-zar rones de familiares prximos, lo dirigi J. Murray, en Boston, en los primeros aos de los 1950s.

Mientras tanto, el concepto de la naturaleza inmunolgica del re-chazo del rgano alotrasplantado, formulado antes de la Primera Gue-rra Mundial, fue reelaborado y sometido a contrastacin experimental por M. Burnet (1899-1985) y P. B. Medawar (1915-1987). En 1953, Me-dawar describi la posibilidad de inducir una tolerancia, pero los alo- y los xenotrasplantes realizados en EE.UU. y en Francia, incluso t ras la irradiacin corporal total con rayos X y el t ra tamiento previo con corti-sona, fracasaron. Alrededor de 1960s se utilizaron los primeros frma-cos inmunosupresores (6-mercaptopurina y azatioprina), pero su toxici-dad y efectos colaterales no eran controlados. A principios de la dcada de 1980s se introdujo la ciclosporina -descubierta en 1972 por Jean Bo-rei (n. 1933)-, frmaco que cambi el panorama del t rasplante clnico. A la vez, se fueron solucionando los problemas de preservacin de los r-ganos donados, lo que permiti su transporte; poco despus, el Euro-trasplante, una organizacin centrada en Leiden, hizo del alotrasplan-




te renal el t ra tamiento de eleccin de la insuficiencia renal crnica en Europa.

Por su parte, la desaparicin a la barrera tica contra el t rasplante cardiaco fue provocada por Christiaan Barnard (1922-2001) quin, el 27 de diciembre de 1967, en el hospital universitario de Cape Town, en Sudafrica, realiz el primer alotrasplante en clnica humana. Cinco aos despus, 56 equipos en todo el mundo haban practicado 180 alotras-plantes de corazn. La mayora de estos equipos abandonaron la carrera; ello, debido a los graves problemas planteados por el rechazo del rgano. Aos despus. Norman Shumway (n 1923), en Stanford, consigui desa-rrollar las condiciones metodolgicas para llevar a cabo un programa de trasplante cardiaco que ha permiti realizar, hasta comienzos de la d-cada de los, 1990s, ms de 15000 trasplantes cardiacos en todo el mun-do.

En cuanto al t rasplante heptico, Thomas E. Starzl (n 1926) puso en marcha el primer programa de trasplante en 1968, en Denver; Starzl, de la mano de Paul Terasaki, tambin introdujo las pruebas de histocompa-tibilidad. La historia del trasplante de pulmn se remonta a los 1960s, aunque su sistematizacin se debe a J. Copper, en Toronto, quin cul-min con xito una serie entre 1977 y 1982. Los trasplantes intestinales y pancreticos van abrindose camino, al igual que los trasplantes mul-tiorgnicos. Por ltimo, los trasplantes de crnea, cartlago, hueso, cade-na auditiva y vlvulas cardiacas, son rutinarios, y el t rasplante de m-dula sea ha alcanzado la condicin de tratamiento clnico mdico.

El trasplante de rganos es el ejemplo ms tpico de la ciruga de re-emplazamiento que caracteriza las tres ltimas dcadas. Numerosas pr-tesis se han convertido en tratamientos de rutina, mientras que el co-razn artificial est, an, en fase experimental. Los rganos artificiales ilustran, de manera particular, la naturaleza multidisciplinar de la ci-ruga de este tercer periodo; ciruga que exige la colaboracin no solo de las ciencias experimentales clsicas, sino de la electrnica, de la ciencia de los nuevos materiales y de la ingeniera.

El trasplante de rganos se acompaa de importantes discusiones respecto a condicionantes mdicos generales, ticos y legales: la defini-cin de muerte cerebral que faculta la donacin de rganos - aunque co-mienza a abrirse paso la donacin a partir de cadveres -, la aceptacin por la ciudadana y por los mdicos en general, la situacin de los pa-cientes que esperan un trasplante, la equidad en la distribucin de los r-ganos disponibles, son algunos de los temas ms manidos. El trasplante seala la punta del iceberg de la clase de temas que hacen progresar el contexto mdico-quirrgico como un todo.

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El t r i u n f o d e l a t ecno log a : h a c i a l a m e d i c i n a n i n t e n d o y la c i r u g a v i r t u a l

No cabe duda de que pocos aspectos de nuestras vidas han cambiado tan profundamente en los ltimos aos como aquellos que se ocupan de la atencin de la salud; ello es debido, en gran medida, al impresionante desarrollo tecnolgico. Tecnologa que, en gran parte, ha mejorado la ca-lidad de la atencin sanitaria; logro, sin embargo, que ha resultado cos-toso. Se oye y se lee, con frecuencia, que los sistemas de atencin sanita-ria en los pases industrializados se encuentran en una situacin de crisis. Cada ao incrementa la demanda de servicios sanitarios y se rea-viva el debate permanente de lo que los presupuestos y los ciudadanos estn dispuestos a pagar por ello. No es un problema de fcil solucin, pues pertenece a aquellos que no tienen soluciones tcnicas sino polticas y socioculturales.

Para explicar por qu los costes de los servicios sanitarios son tan dif-ciles de contener se han apuntado varias razones; entre ellas, la tecno-loga aparece en primer lugar. La tecnologa, que ha seducido a los pro-fesionales, a los medios de comunicacin y a los usuarios del sistema, es cara. El uso popular de la palabra tecnologa - aparatos y procedimien-tos que operan sobre la base de la ciencia ms avanzada, en contraste con lo que se supone que es el arte de la medicina dista de la versin formal del trmino: los medicamentos, aparatos y procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la atencin sanitaria, y los sistemas organizativos y de soporte en los que se proporciona tal atencin.

De acuerdo con la definicin popular, la tecnologa diagnstica con-templa la utilizacin de sofisticados aparatos, de compuestos radiactivos y de electrnica, y cmo llegar a los diagnsticos empleando computado-ras; ello, de manera distinta a la tradicional de hacer la medicina a par-tir de la historia clnica, la palpacin y la auscultacin mediante un fo-nendoscopio. De manera similar, la tecnologa teraputica se asocia a complejas intervenciones quirrgicas como el trasplante de rganos, a la implantacin de complicados artilugios como una neuroprtesis o a pro-cedimientos que requieren grandes mquinas como la oncorradioterapia o la litotricia ultrasnica. Todo ello distingue a la tecnologa de lo que se consideran actuaciones pasadas de moda, sin duda ms econmicas como el reposo, una t isana o una simple aspirina. La tecnologa se percibe como algo muy complejo y, sobre todo, ms caro; caracterstica que se ha impuesto incluso en el lenguaje tcnico, pues se conoce como alta tecno-loga mdica o big ticket technology a los modernos sistemas electro-mecnicos cuya factura hace tambalear los presupuestos.




Con todo, la percepcin de la tecnologa es cambiante; el estetoscopio de Laenec o la aplicacin de la vacuna por Jenner supusieron alta tec-nologa cuando se introdujeron en la prctica mdica. As, en relacin con su utilizacin en los servicios sanitarios, las caractersticas de la tec-nologa son la novedad frente a lo convencional, la complejidad cientfica frente a la simplicidad del sentido comn y el alto coste frente a la acce-sibilidad. Sin embargo, hay una t rampa semntica en todo ello; casi toda la medicina actual se basa en tecnologas que no existan hace cincuenta aos. Peyorativamente se denomina medicina tecnolgica y, a la vez, se imputa a la tecnologa la dificultad para controlar el sistema sanitario.

Hace cincuenta aos un bloqueo cardiaco en un paciente entrado en aos conduca irremediablemente a la muerte; hoy, el implante de un marcapaso cardiaco (aprox. 9100 ) soluciona el problema. En los aos que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, el t ratamiento del fracaso renal crnico consista en aliviar al enfermo hasta su fallecimiento; en la actualidad, el t rasplante renal (aprox.45000 ) reintegra al paciente a una vida social activa. Por su parte, la revascularizacin miocrdica o bypass coronario (aprox. 24000 ) es una prctica rut inaria , algo im-pensable en aquellas fechas. Hasta aqu tres ejemplos, pero la carta es mucho ms extensa: los nuevos materiales permiten reemplazar cade-ras o rodillas dolorosas y lentes oculares opacificadas; la radiacin de alta energa y los nuevos frmacos controlan numerosos cnceres, y combinaciones de nuevos compuestos han hecho del sida una enferme-dad crnica. En nuestros das, en vez de morir ahorrando, los pacientes viven fsica, psquica y socialmente por un precio que la sociedad debe asumir. El porcentaje de los Presupuestos destinado a financiar los sis-temas de salud incrementa en proporcin al xito de la innovacin tec-nolgica, pero las tecnologas sanitarias deben juzgarse, entre otros fac-tores y ante todo, por los beneficios que aportan a los individuos y a la sociedad.

Por otro lado, el contrato mdico, desde el nacimiento de la medicina, se ha establecido sobre las bases de la curiosidad diagnstica (lado del m-dico) y la expectativa teraputica (lado del enfermo). El genio hipocrtico insert el pronstico entre ambas; en toda medicina racional, cualquier te-rapia eficaz deber utilizarse, solamente, cuando el mdico pueda antici-par - con las restricciones obvias - el curso de la enfermedad con o sin tra-tamiento. El pronstico hipocrtico se enseaba como una habilidad clnica basada en observaciones empricas y como una obligacin tica. Estas ancianas reglas han guiado el contrato mdico durante siglos.

En el momento actual, la importancia tica del pronstico ha variado. Muchas intervenciones teraputicas pueden hoy emplearse en escenarios




clnicos donde nada poda hacerse pocos aos atrs. Ahora, los mdicos no admiten que una enfermedad pueda haber vencido a un paciente y aplican, a menudo, medidas extraordinarias ante un pronstico ms que incierto; medidas que, en ocasiones, cruzan la frontera de lo razonable. El problema de los tratamientos intiles, en cierto sentido errneos al no ofrecer beneficio teraputico alguno para el paciente, exigen un debate que revise las relaciones mdico-enfermo; es necesario que la sociedad re-cupere el sentido comn y la realidad en la percepcin que tiene de las posibilidades de la medicina. Pero ese debate se ve influido por podero-sos condicionantes culturales, legales y polticos. El ser humano se resis-te a morir; se considera algo anormal, patolgico, la muerte de una per-sona. El ser humano acepta con dificultad su humanidad; la ciencia le ha convencido de que es posible vencer a la muerte. Esa misma cultura tec-nolgica hace que el mdico acepte con dicultad los lmites de su poder; la muerte representa su fracaso. Sin embargo, el compromiso de la me-dicina no debe ser con la vida en cualquier forma, sino con el enfermo que sufre; ello lleva implcito que todos los pacientes, eventualmente, pueden morir sin que ello represente un fracaso mdico.

El estetoscopio, introducido en la clnica por Ren Lanec (1781-1826) en 1818, influy en la organizacin de la propia medicina, en su prctica y en su enseanza. El dominio de los sonidos patolgicos y su asociacin con las lesiones anatmicas exigan el acceso a un gran nmero de pa-cientes, la presencia de colegas con quienes discutir los hallazgos y faci-lidades para realizar las correspondientes autopsias donde cotejarlos. Todo ello solo poda conjuntarse en el hospital, institucin que qued con-sagrada como el lugar idneo para la prctica y la enseanza de la me-dicina. Lanec escribi: ... solamente en el hospital es posible adquirir, completar y perfeccionar la prctica y el hbito de este nuevo arte de diagnstico.

Los logros diagnsticos alcanzados por el estetoscopio y la creciente orientacin de la medicina hacia un concepto anatmico de la enferme-dad, crearon el clima propicio para que los mdicos se lanzaran a la bs-queda de tecnologas que les permitieran el acceso a otras partes del cuerpo humano. El resultado fue una serie de innovaciones desarrolladas en la segunda mitad del siglo XIX: el oftalmoscopio (1850), el laringosco-pio (1857) y una serie de espculos disponibles en los 1860s que permi-tieron el examen de la vejiga, el estmago, el recto o la vagina.

A finales del siglo XIX los doctores disfrutaban de su poder y presti-gio como escudriadores y analistas de la evidencia fsica. Pero era nece-sario dar el salto desde las propiedades cualitativas del estetoscopio a la cuantificacin. El instrumento que inici la transicin desde lo cualitati-




vo a lo cuantitativo fue el termmetro que, aunque inventado por Galileo (1564-1642) a finales del sXVI, no tuvo aplicacin clnica alguna. En el ao 1868, el mdico alemn Cari R. A. Wunderlich (1815-1877) pubhc La Temperatura en la Enfermedad: un Manual de Termometria Mdi-ca, obra que recopilaba las observaciones sobre la evolucin febril en mi-les de pacientes estableciendo dos principios bsicos: en las personas sa-nas la temperatura se mantiene constante dentro de unos estrechos lmites, y la evolucin febril en los pacientes es una referencia importan-te en el seguimiento de la enfermedad. Wunderlich compar los hallaz-gos termomtricos con los derivados de la percusin y de la auscultacin, concluyendo que la termometria tena la ventaja sobre las investigacio-nes acsticas de que sus resultados podan expresarse en nmeros.

Las diferencias que Wunderlich seal entre el carcter de la eviden-cia proporcionada por el termmetro y la conseguida por diferentes tc-nicas de exploracin fsica como la auscultacin, fueron reelaboradas por otros; entre ellos, por Edward Seguin (1843-1898), un mdico americano que escribi un tratado sobre el termmetro. En los 1870s, Seguin clasi-fic las tcnicas diagnsticas en dos grupos: de diagnstico fsico, como el estetoscopio y el oftalmoscopio que representaban simples accesorios que ampliaban los sentidos, y de diagnstico positivo, como el term-metro y el esfigmgrafo que sustituan a los sentidos proporcionando de manera automtica resultados percibidos matemticamente e indepen-dientes de los sentidos: lo que dice el termmetro no puede contradecir-se. El esfigmgrafo, desarrollado por Etienne Jules Marey (1830-1904) para monitorizar los latidos arteriales, fue el ms relevante de los ins-trumentos de aquella poca, y fue el antecedente de los aparatos electr-nicos del siglo XX como el electrocardigrafo. Por otro lado, Marey, Se-guin y Wunderlich insistieron en

cirugia

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