CIRUGA : IV OFTALMOLOGA

CIRUGA : IV OFTALMOLOGA

Departamento Acadmico de Ciruga

Anatomia OcularDr. Francisco Loayza Villar

El ojo es el rgano de la visin, es un rgano par, localizado en la cavidad orbitaria junto con sus anexos en una relacin anatmica compleja. De una forma casi esfrica se distinguen en l un polo anterior, uno posterior, el ecuador y dos hemisferios (anterior y posterior). El ojo pesa 7 a 7,5 gr.Conformado por tres capas:1.- Crnea-esclertica, que es la capa ms resistente, 2.- La vea, que est compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides que es de naturaleza vascular y 3.- La Retina, capa neurosensorial encargada de recibir los estmulos luminosos y llevarlos a travs del nervio ptico para ser traducidos en imgenes en el cerebro.Adems encontramos en el contenido ocular al humor acuoso y al humor vtreo. El primero ocupa la cmara anterior y posterior, delimitadas la primera por la cara posterior de la crnea y cara anterior del iris; y la segunda por la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino. Posterior al cristalino se encuentra el humor vtreo, un gel transparente que le da volumen al globo ocular.Los anexos del ojo estn constituidos por los prpados, cejas, conjuntiva, msculos extraoculares, glndulas y vas lagrimales.

1. RBITA

Las rbitas son dos cavidades seas entre el crneo y la cara con forma de pirmides cuadrangulares truncadas con base anterior, cuyo eje se dirige oblicuamente de adelante hacia atrs y de afuera hacia dentro. La base de la rbita tiene 40 mm en eje horizontal y 36 mm en el vertical. Tiene un volumen promedio de 30 ml. En el reborde orbitario superior se encuentra la escotadura supraorbitaria; en el inferior el agujero infraorbitario y por arriba y adentro la fosita troclear para la polea del msculo oblicuo superior.En el borde superoexterno se encuentra la fosita lagrimal. La pared inferior de la rbita descansa sobre el seno maxilar. La pared interna posee una porcin muy delgada, la lmina papircea que est en ntima relacin con el seno etmoidal, va de entrada de gran parte de infecciones orbitarias. En el Vrtice se encuentra insertado el anillo de Zinn y tres agujeros: El agujero ptico, la hendidura esfenoidal y el agujero redondo mayor. Por el agujero ptico atraviesan el nervio ptico y la arteria oftlmica; por la hendidura esfenoidal los nervios craneales III, IV, V y VI y las venas oftlmicas y por el agujero redondo mayor en nervio maxilar superior o V2. La hendidura esfenoidal se extiende al seno cavernoso (Lmina 1, Foto 2).

2. SISTEMA LAGRIMAL

El sistema lagrimal est compuesto por las glndulas y vas lagrimales. La glndula lagrimal principal tiene dos porciones: orbitaria y palpebral situadas en el ngulo superoexterno de la rbita en la fosita lagrimal. La glndula orbitaria o principal tiene aspecto lobulado y mide aproximadamente 20 x 16 x 2 mm. Por su cara inferior ingresan la vena, la arteria y el nervio lagrimal. La vena lagrimal se comunica con la vena oftlmica superior y sta a su vez con el seno cavernoso.La glndula lagrimal desemboca en el fondo de saco conjuntival superior a travs de 10 a 12 conductillos. Las glndulas accesorias se encuentran en la conjuntiva.La va lagrimal est compuesta por: 1. Puntos lagrimales: superior e inferior con un dimetro de 0,3 a 0,5 mm 2. Canalculos lagrimales con una longitud de 8 mm y un dimetro de 0,3 mm 3. Canalculo comn o canal de unin con un dimetro de 1 mm 4. Saco lagrimal: Dimetro de 4 mm 5. Canal lacrimonasal de 12 mm de longitud 6. Meato inferior3. CRNEA

Parte de la tnica fibrosa del ojo, es la que conforma la porcin anterior. Es un casquete de esfera transparente debido al arreglo uniforme de sus lamelas de colgeno. Mide aproximadamente 12,5 a 11,5 mm de dimetro, con un espesor central de 0,52 mm que perifricamente aumenta a 0,65 mm. El tercio central se denomina zona ptica, el cual es casi esfrico con un radio de curvatura promedio de 43 dioptrias, lo que representa el 70% del poder refractivo del ojo.Histolgicamente presenta cinco capas: 1. Epitelio 2. Capa de Bowman 3. Estroma 4. Membrana de Descemet 5. EndotelioAdems cuenta con la pelcula lagrimal que tiene un espesor de 7 m y consta de tres capas: Capa lipdica.- secretada por las glndulas de Meibomio. Retrasan la evaporacin.

Capa acuosa.- secretada por las glndulas lagrimales: O2 y nutricin.

Capa mucinosa.- Clulas caliciformes conjuntivales: sustento a la pelcula lagrimal.

El epitelio es estratificado, escamoso, no queratinizado y no secretor, con un espesor de 5 a 7 clulas. Consiste en clulas basales cilndricas unidas a su membrana basal, clulas intermedias y clulas superficiales alargadas con ncleos aplanados.La capa de Bowman es una condensacin acelular del estroma superficial. El estroma forma ms del 90% del espesor de la crnea. La membrana de Descemet que consiste en colgeno de tipo IV, es secretada por el endotelio y por ltimo el endotelio consiste en una monocapa de clulas hexagonales, que puede evaluarse mediante microscopa especular.

4. ESCLERTICA

Est formada por colgeno y fibras elsticas, es la capa protectora del ojo. La epiesclertica consta de tejido conjuntivo, pero a diferencia de la esclertica est vascularizada y es responsable en parte de la nutricin de la esclertica, adems de proporcionar la respuesta celular a la inflamacin.El espesor de la esclertica vara desde 0,3 mm inmediatamente por detrs de la insercin de los msculos rectos, hasta 1-1,35 mm en el polo posterior.Por delante, en el limbo el espesor es de 0,6mm y en el ecuador vara entre 0,4 y 0,6 mm.La esclertica est cubierta por la Cpsula de Tenon. Se trata de una estructura fibroelstica que acta como una membrana sinovial, para el movimiento suave del ojo.El limbo es aquella rea donde la crnea, la esclertica y la conjuntiva estn sobrepuestas. Aqu la esclertica se sobrepone sobre la crnea en su margen de unin. Por lo tanto, el limbo no es una lnea sino una zona angosta que rodea la crnea. Para todo propsito, se puede considerar como una faja de l,5 mm de ancho.El epitelio estratificado de la crnea se confunde con el de la conjuntiva.

5. CONJUNTIVA

La conjuntiva es la mucosa transparente que cubre las superficies internas de los prpados, forma el frnix o fondo de saco y se refleja sobre la esclertica anterior antes de finalizar en el limbo, donde contina con el epitelio corneal (Porcin bulbar).La inervacin procede fundamentalmente de la rama oftlmica del trigmino, pero una porcin variable de la conjuntiva inferior est inervada por ramas de la divisin maxilar.La conjuntiva palpebral inferior es ms gruesa que la conjuntiva bulbar y est muy vascularizada. El frnix inferior tiene escasos vasos sanguneos, pero una mayor cantidad de tejido linfoide y glndulas secretoras de moco.La anatoma microscpica de la conjuntiva muestra que est formada por epitelio escamoso no queratinizado. La conjuntiva contiene numerosas clulas caliciformes (secretoras de moco) especialmente en los frnices y las glndulas accesorias (lagrimales) de Krause y de Wolfring.

6. MSCULOS EXTRAOCULARES

Los msculos extraoculares son seis. Recto interno o medio, recto externo o lateral, recto superior, recto inferior, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o menor. Cinco de ellos tienen origen en el vrtice de la rbita (los msculos rectos y el msculo oblicuo superior), mientras slo uno, el msculo oblicuo inferior nace en la parte anterior de la rbita.Los cuatro rectos y el oblicuo superior lo hacen por un tendn comn: el anillo de Zinn. Entre ellos, se forma un espacio denominado cono muscular, dentro del cual cursan el nervio ptico, la arteria oftlmica, venas, nervios ciliares, nervios oculomotores y el simptico. Dentro del cono muscular se halla tambin el Ganglio Ciliar (Lmina 1, Foto 4).El recto medio es el ms corto de los rectos. El recto superior cursa todo su recorrido debajo del msculo elevador del prpado superior, con el que establece ntima relacin a nivel de sus vainas musculares.Las expansiones de la vaina muscular del recto inferior establecen una muy ntima relacin con la del oblicuo inferior (Ligamento de Lockwood).El oblicuo superior es el ms largo de los msculos extraoculares. El oblicuo superior tiene dos porciones (Lmina 1, Foto 5), la porcin muscular que llega a la trclea y sale de sta la porcin refleja que se aplana y se abre en abanico, para ir a insertarse por debajo del recto superior, en la parte posterosuperior del globo ocular, por un tendn muy delgado, casi transparente que mide aproximadamente 10 mm de ancho.El oblicuo inferior es el nico msculo que se origina en la parte anterior de la rbita, nace por un corto tendn en el ngulo inferointerno y luego se inserta en la cara posterior del globo ocular, mediante un tendn muy corto (1 a 2 mm).La vaina muscular del recto superior se relaciona ntimamente con la aponeurosis del elevador. Ambas estn unidas en mltiples sitios por finas trabculas y en algunos lugares llegan a fusionarse.Los msculos extraoculares estn inervados por el III, IV y VI nervios craneanos.El motor ocular comn inerva a todos los msculos extraocu-lares con excepcin del oblicuo superior, que es inervado por el nervio pattico y el recto lateral que es inervado por el nervio motor ocular externo.

7. VEA

El tracto uveal es una capa vascular pigmentada. Est formada por el iris, cuerpo ciliar y coroides.

Aparte de las estructuras musculares especializadas del iris (M. dilatador y M. esfnter) y del cuerpo ciliar, el tracto uveal se ocupa de la nutricin del ojo a travs de la secrecin del humor acuoso por el epitelio no pigmentado del proceso ciliar, y del mantenimiento de la retina externa a partir de la circulacin coroidea.El iris representa la parte anterior de la retina. Est perforado en su centro por el orificio pupilar. El cuerpo ciliar, visto por su cara interna es muy importante. El tercio anterior (2 mm) contiene el msculo ciliar y los procesos ciliares y recibe el nombre de pars plicata.

Los dos tercios posteriores, la pars plana (4 mm) se insertan posteriormente en la ora serrata de la retina. El msculo ciliar controla la acomodacin. Existen aproximadamente 80 procesos ciliares. La capa epitelial superficial o interna no est pigmentada, el humor acuoso es segregado a travs de estas clulas.La coroides posee un extenso lecho vascular, el tejido del estroma contiene melanocitos, fibras de colgeno y linfocitos.ngulo iridocornealEsta regin es un lugar importante de salida del humor acuoso y de eritrocitos, aparte de su inters quirrgico. Esta rea est entre la crnea-esclera y el iris-cuerpo ciliar, continundose con la malla trabecular, el conducto Schlemm, conductos colectores o venas acuosas. La malla trabecular consta de las siguientes partes: 1. Trabeculado uveal2. Trabeculado crneo escleral3. Tejido yuxtacanalicular4. Clulas endoteliales: pared interna del canal de Schlemm

8. CRISTALINOEl cristalino est situado detrs del iris, con su cara posterior encajada en el cuerpo vtreo. No tiene aporte sanguneo, ni inervacin, crece en peso y tamao ya que no pierde clulas. Tiene 2/3 de agua y 1/3 de protenas, el papel fundamental es el de enfocar la luz sobre la retina.Las regiones morfolgicas son:1. Cpsula acelular2. Epitelio del cristalino (solamente anterior)3. Clulas fibrosas de la corteza externa (anterior y posterior)4. Zona nuclear interna o regin nuclear, adems tiene los ligamentos suspensorios o znula. La znula es un sistema de fibras que van del cuerpo ciliar al cristalino, de esta forma mantiene al cristalino en su posicin y le transmite la contraccin del msculo ciliar.Las fibras del cristalino tienen forma hexagonal y se disponen en capas como la piel de una cebolla.

9. VTREO Y RETINA

El vtreo es una sustancia transparente semilquida, que se ubica detrs del cristalino y delante de la retina. Su volumen es de 4 ml, forma el 80% del globo ocular. El colgeno es la principal protena del vtreo. El colgeno y el cido hialurnico son los componentes fundamentales del vtreo.La base del vtreo se extiende 1,5 a 2 mm anterior a la ora serrata y 1 a 3 mm posterior a la ora serrata. Tiene una corteza, que es la corteza vtrea que se define como caparazn perifrico del vtreo. Su longitud axial es de 16,5 mm y est compuesto fundamentalmente por agua (98%). El cido hialurnico es el principal glucosaminoglicano del vtreo. El vtreo est formado por mallas de molculas de cido hialurnico y fibrillas de colgeno.Los componentes inorgnicos del vtreo son el Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfato, sulfato y bicarbonato.El vtreo es una masa gelatinosa, que no se separa fcilmente de la retinaLa retina es la capa ms interna de las tres membranas que constituyen el globo ocular, embriolgicamente es la nica que tiene un origen neural. Se extiende desde la ora serrata hasta la papila.La retina es una membrana delicada, transparente, que despus de la muerte se edematiza rpidamente y se vuelve blanquecina. Su cara externa est en contacto con la coroides por medio de su epitelio pigmentario, esta adherencia no es slida. Existen fuertes reas de adherencia alrededor de la papila y a nivel de la ora serrata. Su cara interna se halla en contacto con el vtreo, al que se adhiere en la regin de la ora a nivel de la base del vtreo.La retina est formada por diez capas que son, de afuera hacia dentro:1. Epitelio pigmentado2. Capa de conos y bastones3. Membrana limitante externa4. Capa nuclear externa5. Capa plexiforme externa6. Capa nuclear interna7. Capa plexiforme interna8. Capa de clulas ganglionares9. Capa de fibras nerviosas10. Membrana limitante internaEs importante citar dos reas especiales de la retina:1. La Fvea2. La Papila o discoLa fvea est a 3-4 mm de la papila en direccin temporal, donde la retina tiene slo la mitad de su espesor habitual y existe la mxima concentracin de fotorreceptores, casi todos ellos conos.La papila o disco, donde los axones ganglionares se renen para formar el nervio ptico. La papila no tiene funciones de percepcin y constituye la mancha ciega. Las capas internas de la retina con excepcin de la fvea, reciben vasos sanguneos que llegan hasta la capa plexiforme externa. La parte externa de la retina es nutrida por la coriocapilar, situada en la coroides, inmediatamente por fuera del epitelio pigmentario. Los bastones no existen en la fvea.Hay aproximadamente un milln de clulas ganglionares por retina, lo cual concuerda con la cifra de un milln de fibras mielnicas que se hallaron en el nervio ptico. Los axones de la capa de fibras nerviosas son amielnicos. Se vuelven mielnicos en el nervio ptico, despus de atravesar la lmina cribiforme. En el centro de la retina yace la mcula ltea o mancha amarilla, de alrededor de 5 mm de dimetro, con lmites imprecisos. Se halla a una distancia de una vez y media el dimetro de la papila del borde temporal de la misma. La foveola contiene slo fotorreceptores. La retina termina perifricamente en la ora serrata.

10. NERVIO PTICOEl nervio ptico se extiende desde la lmina cribosa hasta el quiasma. Presenta cuatro porciones:1. Intraescleral: 0,5 mm2. Orbitaria: 30 mm3. Intracanalicular: 7 mm4. Intracraneana: 14 mmLa papila o disco ptico es un rea de 1,5 mm de dimetro, donde los axones de las clulas ganglionares dejan el ojo para formar el nervio ptico. El disco tiene una depresin que es la excavacin central de la papila o embudo vascular, a travs de cual pasan la arteria y vena central de la retina.Los dos nervios se entrecruzan y forma el quiasma ptico. ste es una lmina blanca de forma rectangular que mide 15 x 7 x 3 mm reposa sobre la porcin anterior de la tienda de la hipfisis (Lmina 1, Foto 6).Luego tenemos a las cintillas pticas, que son bandas aplanadas de color blanco que llegan hasta el cuerpo geniculado lateral. Llevan las fibras que nacen de las clulas ganglionares de la retina.Los cuerpos geniculados laterales son dos prominencias ovaladas de 6 x 7 mm de longitud, son asimtricas que se engastan en el pulvinar. En cortes coronales o frontales son de forma piriforme de 5,5 x 7 mm. De aqu salen las radiaciones pticas, que se extienden en una lmina ancha de sustancia blanca hasta el crtex occipital. Estas fibras terminan en ambos lados de la cisura calcarina en la corteza estriada.La corteza visual o rea estriada es el lugar de proyeccin y de recepcin de las radiaciones visuales. El rea 17 se localiza entre las paredes y el piso de la cisura calcarina. Las fibras maculares terminan en el tercio caudal del rea calcarina. Para terminar, la retina se proyecta punto por punto a nivel del rea 17. Las fibras perifricas estn por delante y las fibras maculares por detrs. La mcula se proyecta sobre el polo posterior, insinundose en su cara externa; as concluimos la va visual central, que comienza con la captacin de imgenes (luz-fotorreceptores), luego se activan las conexiones sinpticas entre las clulas horizontales, amacrinas y bipolares, llegando a las clulas ganglionares. Estas ltimas son las nicas clulas de la retina que se proyectan desde el ojo hasta el cerebro. Sus axones terminan en el cuerpo geniculado lateral y luego se proyectan hacia la corteza visual primaria. Luego la va Retino-Genculo-Cortical forma el sustrato neuronal de la percepcin visual.

RBITAS

1. CONSIDERACIONES ANATOMICASSe denomina as a las dos cavidades existentes a cada lado de la nariz, en la unin entre el tercio superior y el tercio medio de la cara. Cada una de forma piramidal, con vrtice posterior y base anterior, consta de cuatro paredes: Una superior, una externa, una inferior y otra interna; con excepcin de la base, las otras paredes estn constituidas por huesos, de la siguiente manera:1.1a. Pared superior o techo: Formada por la porcin horizontal del hueso frontal, constituye el piso de la fosa cerebral anterior; separa al lbulo frontal del contenido orbitario, es bastante delgada. En su borde anterior, a dos cm de su extremo interno, est la hendidura supraorbitaria, por la que pasan vasos y nervios de su nombre. (El seno paranasal frontal es una cavidad area formada entre la tabla anterior y la tabla posterior de las porciones vertical y horizontal del hueso frontal y est situado inmediatamente por dentro y por encima de la hendidura supraorbitaria). La hernia de su mucosa (Mucocele) produce desviacin del ojo hacia abajo y hacia afuera.

En la zona anterior superoexterna del techo se encuentra localizada la foseta lacrimal, cavidad para la glndula lagrimal, cuya tumoracin desva el ojo hacia abajo y hacia dentro. En la parte anterior superointerna a un cm del reborde se encuentra la polea de insercin del oblicuo superior, su lesin produce parlisis de este msculo.b. Pared externa: Formada posteriormente por una porcin del ala mayor del esfenoides, y en su parte anterior por el proceso frontal del hueso malar o zigomtico.c. Pared inferior o piso: En su parte anterior externa constituida por el proceso maxilar del hueso zigomatico o malar; en la parte interna y en la posterior por el techo de la apfisis piramidal del maxilar superior; entre esta apfisis y el ala mayor del esfenoides queda una hendidura, llamada esfeno-maxilar (orbitaria inferior, en la literatura inglesa), por la cual pasan ramas del nervio maxilar superior, arteria facial y vena oftlmica inferior. El extremo posterior del piso de la rbita est constituido por la cara superior de la lamina del hueso palatino. La pared inferior sirve de techo al seno paranasal maxilar, del cual podran propagarse infecciones, neoplasias y otras patologas de la rbita o viceversa. Por ser delgada puede fracturarse con los traumatismos encarcerando al msculo recto inferior con la consiguiente limitacin de la motilidad del ojo hacia arriba y diplopia (visin doble) (Lmina 2, Foto 1).d. Pared interna: En su parte anterior est formada por el proceso frontal del maxilar superior; inmediatamente por detrs de ste se encuentra el hueso ungis, que deja entre ambas un espacio situado entre los tercios inferior y medio del reborde anterior, llamado fosa lacrimal, la cual contiene el saco lacrimal. Por detrs del ungis, en la parte posterior de la pared interna, est la lamina papircea del etmoides, que separa las celdas paranasales etmoidales y la rbita. La fractura del etmoides produce enfisema orbitario.e. El vrtice: Constituido por las dos races del ala menor del esfenoides, el orificio que queda entre estas dos races se llama agujero ptico y por l sale el nervio ptico y entra la arteria oftlmica. Debajo de este orificio, entre las lminas del cuerpo del esfenoides, se encuentra el seno paranasal esfenoidal. Entre la raz externa del ala menor y el ala mayor del esfenoides, se encuentra la llamada hendidura esfenoidal (orbitaria superior de la literatura inglesa), por la que sale el drenaje venoso de la mayor parte de la rbita y entran los nervios sensitivos y motores que van a sta. Las lesiones a este nivel producen signos y sntomas de retencin venosa (equmosis, edemas, exoftalmos) y transtornos de la sensibilidad y motilidad oculares (Esquema N 2).f. La base o pared anterior: No es sea, constituida por dos repliegues de la piel denominados prpados. De adelante hacia atrs, estn contenidos en la regin orbitaria:1) los prpados2) el sistema lacrimal 3) el globo ocular 4) los msculos extraoculares 5) el nervio ptico. Envuelve msculos y ojo, la cpsula de tenon y entre todos estos elementos hay vasos, nervios y tejido conectivo y adiposo; en la rbita no se han descrito vasos linfticos.rbitaProfundidad: 40 mm Ancho de abertura: 40 mmAlto abertura: 35 mm Distancia interior: 25 mmVolumen: 30 cc1.2. Vasos de la rbitaLa rbita est irrigada por la arteria oftlmica y sus ramas, sta a su vez originada de la cartida.La arteria oftlmica da ramas para irrigar la retina (arteria central de la retina), msculos, coroides, prpados, sistema lagrimal, etc.De las musculares se originan las ciliares anteriores, que forman el crculo arterial mayor del iris.Las ramas directas arteriales de la oftlmica son las arterias ciliares posteriores, entre seis a diez, cortas y largas.Las venas oftlmicas drenan la sangre hacia tres puntos principales, hacia el seno cavernoso, sistema facial y plexo venoso pterigoideo.La vena central de la retina va unas veces a la oftlmica superior o a la oftlmica inferior, a veces directamente al seno cavernoso. recordemos que las venas orbitarias no tienen valvas, y la libre comunicacin entre el drenaje venoso intracraneal y el extracraneal explica la facilidad con la que una infeccin puede diseminarse al interior del crneo desde la rbita.1.3. Nerviospenetran a la rbita por la hendidura esfenoidal: III y IV par, VI par y el oftlmico, rama superior del V par.

2. PATOLOGIA ORBITAL2.1. ProptosisProtrusin anormal de uno o ambos ojos, usualmente resultado de una masa, anomala vascular o proceso inflamatorio. El trmino Exoftalmos es muchas veces considerado sinnimo, aunque es preferible reservar este trmino al referirnos a la proptosis de la patologa ocular tiroidea (Lmina 2, Foto 2).ADULTO: distancia anillo orbital-apex corneal: +/- 16 mm, no ms de 21 mm.Asimetra mayor de 2 mm entre ambos ojos sugiere una proptosis unilateral.Se mide mediante el EXOFTALMMETRO, que registra mediante un prisma la protrusin del vrtice de la crnea de un ojo con relacin al otro vistos simultneamente.UNILATERAL: Celulitis orbital, sinusitis etmoidal complicada, Enf. de Graves, etc.BILATERAL: Leucemia, neuroblastoma en nios. Enfermedad de Graves en adultos, seudotumor inflamatorio, Granulo-matosis de Wagener, etc.A. Proptosis Aguda:De inicio rpido, con dolor, quemosis conjuntival.Ejemplo: Celulitis orbitaria, seudotumor inflamatorio, hemorragia retrobulbar, inicio agudo de una fstula corticocavernosa o carcinoma infiltrante. En nios, siempre pensar descartar el rabdomiosarcoma y neuro-blastoma. a1. Celulitis Orbitaria: Se asocia con infeccin sinusal adyacente, cuya obstruccin conduce a un mucocele por acmulo estril de moco, la invasin de la rbita produce desplazamiento del globo ocular. En la celulitis orbital existe fiebre, malestar, dolor, proptosis y limitacin de los movimientos oculares, inyeccin conjuntival y edema. El manejo incluye cultivos y antibiticos va endovenosa, el absceso debe drenarse quirrgicamente (Lmina 2, Foto 4).a2. Trombosis del Seno Cavernoso, que casi siempre es mortal, puede deberse a la extensin de un trombo de las venas orbitarias en los abscesos orbitarios, o producidas por otro foco purulento prximo, de la faringe, dientes, senos paranasales, etc., signos y sntomas similares al absceso orbitario pero con sntomas cerebrales graves, edema en la regin mastoidea (por estasis venosa), distensin acentuada de las venas retinianas y presencia ms constante de edema papilar. Tratamiento antibitico de amplio espectro y precoz.a3. Seudotumor Inflamatorio. Etiologa desconocida, lesiones inflamatorias inespecficas, no neoplsicas, dolor orbital, exoftalmos, restriccin de mov. oculares y compromiso visual. Oftalmoplejia dolorosa: Sndrome de Tolosa Hunt.Como prueba teraputica responden rpidamente a esteroides sistmicos.SEUDOEXOFTALMOS: Simulan exoftalmos. Ej. globo agrandado por alta miopa, trauma o glaucoma, etc.B. Proptosis Crnica puede ser: AXIAL Y NO AXIAL.b1. Proptosis Axial CrnicaPatologa Ocular Tiroidea: Enfermedad multisistmica de etiologa desconocida.Entidades clnicas patognomnicas:- Hipertiroidismo- Dermatopata infiltrativa- Oftalmopata infiltrativaLos pacientes tambin podran ser hipotiroideos, eutiroi-deos o hipertiroideos, medir T3, T4 anticuerpos tiroideos, 15% tienen resultados completamente normales. Importante es la TC, buscar exposicin corneal, diplopia o afectacin del nervio ptico.

Proptosis mnima: 21-23 mm, moderada: 24-27 mm, severa: 28 mm o ms.Tratamiento dirigido a la sequedad con lubricantes, si hay dao corneal, exoftalmos y retraccin palpebral, alta dosis de corticoides, se considera a veces la descompresin quirrgica o radiacin local (Lmina N 4).Vrices Orbitarias: Suelen ser unilaterales y en la edad adulta.Fstulas Corticocavernosas: Por comunicacin arterio-venosa entre la cartida interna y el seno cavernoso, espontnea o traumtica, se producen oftalmoplejia o prdida visual por isquemia del nervio ptico o hipoxia intraocular, puede orse un rumor, dilatacin venosa que confunden con un glaucoma. Causa ms comn de proptosis pulstil.Gliomas del Nervio ptico: Mayormente vistos en nios o adultos jvenes, unilateral, con disminucin de la agudeza visual, aunque la mayor parte se comporta como lesiones hamartomatosas benignas, podran invadir intracranealmente.Hemangioma Cavernoso: Es el tumor orbitario benigno ms frecuente, lentamente progresivo en adultos. La masa se ubica en el cono muscular, pueden tener sntomas visuales por presin sobre el nervio ptico, papila o mcula.Meningioma: Raros, se originan desde la aracnoides en la duramadre e infiltran la subaracnoides y el espacio subdural comprimiendo el nervio.b2. Proptosis no Axial Crnica Producida por una lesin asimtrica colocada por fuera del cono muscular, entonces el globo se desplaza por fuera de esta lesin. Se utiliza una regla plstica para su ubicacin.Tumores Orbitales:

Dermoides, que son lesiones frecuentes en nios y adultos jvenes, estn formados por inclusiones epiteliales debidas a un mal cierre de las hendiduras faciales embrionarias y tienden a ubicarse en la porcin superior de la rbita, de crecimiento lento e indoloro.

Epidermoides y Teratomas, la mayora benignos, son Coristomas (por tejido que no pertenece a su localizacin).

Vasculares, Hemangiomas y linfangiomas Hamartomas (Por tejido que s pertenece a su localizacin).

Neurales y meningiomas, Gliomas del nervio ptico son los ms comunes, tambin neurofibromas plexiformes, asociados a sind. de Von Reklinghausen, en el cual se encuentran las conocidas manchas de caf con leche, neurofibromas y ndulos de Lisch en el iris. Gen localizado en el cromosoma 17 y de herencia dominante con gran penetrancia .

Rabdomiosarcomas, Tumor primario maligno de la rbita ms comn en nios.Tumores de glndula lagrimal

Tumores Linfoproliferativos Tumores Metastsicos, en nios, el neuroblastoma y sarcoma de Ewing.2.2. Anomalas Congnitas y del DesarrolloMicroftalmos y AnoftalmosAnencefalia, ausencia congnita de la bveda craneana, techo orbital, masa enceflica y a veces de los ojos.Arrinencefalia, fusin de ambas rbitas.Cranioestenosis, por cierre prematuro de suturas craneales. Ms comn en Sndrome de Crouzon (hipertelorismo y proptosis, exotropa con nistagmus, atrofia ptica y retraso mental), Sndrome de Apert.Disostosis Mltiple (Enfermedad de Hurler, gargolismo) con rbitas separadas, cabeza grande, rasgos faciales grotescos, nariz hundida, cuello corto, enanismo, miembros cortos, crnea de aspecto deslustrado.Meningocele y Encefalocele, son hernias de las meninges o cerebro y meninges a travs del crneo, dan exoftalmos pul-stil.Hipertelorismo, debido a desarrollo anormal del ala menor del esfenoides, se manifiesta por ojos muy separados, exotropa, a veces atrofia ptica.Disostosis Mandibular u Oculoauriculovertebral, Sndrome de Goldenhar, con hipoplasia mandibular y facial, apndices auriculares, dermoide epibulbar, etc.Oxicefalia, crneo en torre, rbita poco profunda, proptosis y exotropa en crneo alargado verticalmente, edema papilar, atrofia ptica, etc.Coristomas y Hamartomas2.3. TraumaCon variedad de manifestaciones segn dao traumtico: Dao de tejido seo y tejido blando vecino. Se asocia a injuria del contenido orbital y cerebro, senos paranasales, va lagrimal, fstula cartido-cavernosa y cuerpos extraos intraorbitales e intraoculares, etc. Puede haber lesin o compresin del nervio ptico por fractura o traumatismo penetrante o hemorragia o hematoma intraorbitario, subperistico que producen prdida rpidamente progresiva de la visin y requiere una descompresin orbital urgente.2.4. EnoftalmosDisparidad entre volumen orbitario seo y su contenido, causa ms frecuente es quirrgica. Tambin fractura en suelo orbitario o atrofia de grasa orbitaria por involucin senil.

APARATO LAGRIMAL O SISTEMA LAGRIMAL

1. CONSIDERACIONES ANATMICASEl Sistema lagrimal est compuesto por:A) Sistema SecretorB) Sistema Excretor 1.1. Sistema SecretorEst compuesto por:a) Glndulas secretoras Basalesb) Glndulas secretoras Reflejasa) Glndulas secretoras Basalesa1. Mucnicas: Constituidas por las clulas caliciformes o globosas. Son los folculos de Henle, repartidos a todo lo largo de la conjuntiva tarsal superior en su 1/3 superior y en el 1/3 inferior del tarso inferior. Y las Glndulas de Manz en el anillo circuncorneal de la conjuntiva lmbica.a2. Secretantes lagrimales: Glndulas accesorias lagrimales de Krause (40 en el frnix superior y 6 en el frnix inferior) y las glndulas de Wolfring (3 en el margen sup. del tarso superior y en el repliegue semilunar).a3. Secretantes Oleosas: Meibomio (Tarsales), intratarsales, 25 a 30 por tarso. Glndulas de Zeis (sebceas modificadas), y las glndulas de Moll (Sudorparas).stas forman parte de la pelcula lagrimal: De afuera hacia adentro: a) Lipdica, b) Acuosa y c) mucnica, en contacto con la crnea.b) Glndulas Secretoras Reflejasb1. La Glndula Lagrimal Principal: Es una glndula exocrina, de 20 x 12 x 5 mm, localizada en el cuadrante superoexterno de la rbita, firmemente sostenida por cuatro grupos de ligamentos a una pequea fosa del hueso frontal. Su va aferente es el V par, su va eferente es el VII par. El asta lateral de la aponeurosis del msculo elevador del prpado divide a la glndula en una porcin orbital y otra palpebral. Pero ambas porciones drenan independientemente 2 a 6 conductillos con sus vasos y nervios a unos 5 mm por encima del margen convexo lateral del tarso superior en la conjuntiva.b2. La Glndula Palpebral Accesoria: Tiene 15 a 40 lbulos laxamente unidos, cada uno de ellos aboca en otro conductillo glandular, no est firmemente adherido y tiene tendencia a prolapsarse hacia abajo.1.2. Sistema ExcretorSe inicia en los PUNTOS LAGRIMALES, superior e inferior, son orificios de 0,3 mm de dimetro localizados en el pice de la papila lagrimal, rodeados de tejido conjuntivo elstico, tienen unos 2 mm en su parte vertical, para continuarse luego con los CANALCULOS LAGRIMALES, de unos 8 mm de longitud horizontal, que desembocan en el SACO LAGRIMAL, pero en 90% de casos se unen para formar un seno o dilatacin antes de ingresar al saco lagrimal, conocido como SENO DE MAIER. El saco a este nivel presenta una vlvula que impide el retorno lagrimal conocida como V. de Rossenmller. Los canalculos estn revestidos de epitelio escamoso estratificado, con paredes lo suficientemente elsticas para permanecer abiertas. El Saco se contina por arriba de la comisura medial con un fondo de saco de unos 3 a 5 mm. A este nivel dicha comisura est dada por el tendn cantal medio, que es una estructura compleja formada por una cabeza superficial y otra profunda del msculo orbicular pretarsal. La cabeza superficial se adhiere a la cresta lagrimal anterior (Procesos frontales del maxilar superior), mientras que la cabeza profunda (Msculo de Horner) se adhiere a la cresta lagrimal posterior (Hueso lagrimal). La vena angular yace a unos 7 a 8 mm medial al ngulo cantal medial, la cual drena posteriormente dentro de la rbita. La va se contina por un estrechamiento llamado el ITSMO, donde entra en un CANAL SEO NASOLAGRIMAL, de unos 12 mm de longitud y que tiene una inclinacin hacia fuera, atrs y abajo, que termina en 5 mm finales de la porcin MEATAL, el OSTIUM, en el meato inferior, ste est protegido por un pliegue de mucosa conocido como Vlvula de Hasner, localizada a unos 20 mm de la fosa nasal externa.

2. FISIOLOGIAEl mecanismo de "bombeo" es el responsable de la excrecin de las lgrimas.Cuando los prpados se cierran, el orbicular comprime la ampolla y acorta los canalculos, en simultneo se expande el saco, creando una presin negativa (de succin).La apertura del prpado relaja el msculo y la fascia del saco colapsa al mismo, empujando las lgrimas hacia la nariz, entonces el punto se va lateralmente y se reinicia la entrada del fluido lagrimal. Por tanto entran en juego mecanismos de atraccin capilar, bombeo lagrimal, fenmeno muscular y efecto de Venturi, o sea arrastre del lquido hacia el meato inferior.

3. PATOLOGA DEL SISTEMA LAGRIMALLagrimeo: Hipersecrecin de lgrimas por diferentes causas.Epfora: Exceso de lgrimas ocasionado por obstruccin y en forma crnica, referida a disturbio en la va lagrimal excretora.3.1. Glndula Lagrimala. Anomalas Congnitas

Ausencia Congnita, Se acompaa de extensas anomalas, como Criptoftalmia y anoftalmias, cuando hay transtornos del desarrollo conjuntival.Quiste Congnito, Masa fluctuante, debajo del borde orbitario, determina tumoracin no inflamatoria del prpado, ptosis, proptosis, consecuencia de una prolongacin posterior. Debe extirparse.Prolapso Congnito, por debilidad del septum orbitario en la zona temporal del prpado superior, aparece una masa visible, de una consistencia firme, lobular, puede retornar a la rbita mediante manipulacin suave.b. EnfermedadesHiposecrecin, ver causas de ojo seco. Sndrome de Sjogrn (Lmina 3, Foto 6).Hipersecrecin, si hay triquiasis, entropion, ectropion, parlisis facial, etc.Dacrioadenitis aguda, tumefaccin, enrojecimiento y dolor en zona temporal del prpado superior, asociados con ptosis ms o menos intensa, excrecin purulenta, a nivel de los canalculos, y en caso de fistulizacin, por la conjuntiva. Puede ser por infeccin primaria de la glndula, pero por lo comn es complicacin metastsica de Parotiditis, Gonorrea, o enfermedad infecciosa general, como escarlatina o tifoidea. Tratamiento sobre la causa, compresas de calor local, salicilatos y reposo en cama. Drenaje quirrgico si hay fluctuacin. El uso de corticoides sistmicos reduce la inflamacin, pero como en toda infeccin viral, esto implica un riesgo que debe ser contemplado.Dacrioadenitis Crnica, hinchazn indolora, lenta, de glndula lagrimal, discreta ptosis del prpado superior, no hay enrojecimiento ni sensibilidad dolorosa. Se ve en el curso de tracoma, diseminacin hematgena, TBC, complicacin del Sarcoide y sindrome de Mikulicz. Tratamiento a la causa, a veces extirpar la glndula hipertrofiada.c. Tumores La mitad son inflamatorios o lesiones linfoides.La otra mitad proliferaciones epiteliales parenquimales, de las cuales la mayora son tumores mixtos benignos no metastsicos.

Tumor Mixto Benigno (o Adenoma Pleomrfico).- Es el tumor epitelial ms comn, 4ta-5ta dcada de la vida. Crecimiento lento, desplaza el globo abajo y adentro, de forma globular, la cual es posible palpar como una masa firme en el anillo orbital lateral; la radiografa muestra una imagen en sacabocado cncava, aunque podra ser normal. Mejor utilizar la TAC para el anlisis de los contornos. Cuidado al disecar en cortar los ndulos, por tanto es mejor la remocin total con su seudocpsula sin biopsia preliminar para evitar la proliferacin del tumor recurrente y su malignizacin muy frecuente mediante una orbitotoma lateral. Histolgicamente hay proliferacin de cl. epiteliales benignas en doble capa que forman lmenes, estroma compuesto de clulas benignas en forma de huso, ocasionalmente degeneracin cartilaginosa, mucinosa y osteoide, o metaplasia de estroma caracterstica del TMB.Tumor Mixto Maligno.- Caractersticas epiteliomesen-quimales del TMB pero con componente maligno. Exenteracin orbital y remocin sea son necesarias.Carcinoma Qustico Adenoideo (Cilindroma).- Es el tumor maligno ms comn de la glndula lagrimal, curso rpido, dolor por invasin perineural y destruccin sea. Exenteracin orbital, remocin de tejido seo, radiaciones, quimioterapia.

3.2. Sistema Lagrimal ExcretorA. Anormalidades del Sistema Superiora) Desrdenes del punto Lagrimala1. Agenesia y Disgenesia.- Estas membranas atrsicas pueden irrumpirse con un dilatador o una sonda en punta, si existe papila lagrimal. Si no la hay debemos intentar la apertura quirrgica del canalculo y posterior intubacin con un tubo de silicona, si hay obstruccin el camino final ser una conjuntivodacriocistorrinostoma (Lmina 3, Foto 1).a2. Estenosis.- En general se dice que el punto inferior drena el 80% de las lgrimas y el superior el 20%, de tal modo que uno solo se abastece para guardar al paciente asintomtico en algunos casos. Si es significativo: 1) Dilatacin 2) Ampulectoma 3) Intubacin con Silicona.a3. Eversin del punto.- Por laxitud del orbicular en forma senil, postrauma o ciruga, o por la presencia de un ectropion. Ciruga de reseccin de una porcin elptica conjuntival y subconjuntival y reposicin de sus bordes llevar el punto a su lugar, salvo requiera la correccin complementaria de la laxitud orbicular, proteger siempre el canalculo con una sonda o tubo de silicona.b) Desrdenes Canalicularesb1. Obstruccin, en el sup. inf. o canalculo comn. En el comn regurgita lquido por el otro canalculo durante la irrigacin con solucin salina, pero no al saco. Durante el sondaje es caracterstico "sentir" una resistencia blanda, renitente, indicativo de que no hemos llegado al saco lagrimal. Entre las causas tenemos: Trauma, medicamentos txicos (IDU, Fosfolina iodado, Eserina), infecciones virales (vacuna, Herpes simple) o desrdenes autoin-munes (Pnfigo, sndrome de Steven Johnson). Si la obstruccin es total est indicado realizar una Conjunti-vodacriocistorrinostoma.b2. Canaliculitis, debidas a variedad de bacterias, virus, clamidias y hongos. La causa ms comn es por Actinomices israel, bastn filamentoso Gram +. Paciente con inexplicable y persistente lagrimeo, punto eritematoso, dilatado, sobre todo en el canalculo. Se puede confirmar la dilatacin canalicular mediante dacriocistografa caracterstica de esta afeccin. Aplicar compresas calientes, antibiticos apropiados (responden bien a penicilina y sulfas), curetaje combinado con canaliculotoma para remover las concreciones. A veces DCR.b3. Trauma, es muy frecuente el desgarro ocasionado por la mordedura de perro, sobre todo en los nios, o por ganchos que laceran el canalculo. Est ya contraindicado el uso de cola de marrano por ser muy traumtica. Debemos localizar los extremos del desgarro usando magnificacin microscpica y aplicando neosinefrina para objetivar el canalculo lacerado, el cual se podra apreciar como una estructura puntiforme griscea rodeada por una zona carnal rojiza del msculo orbicular y realizar su afrontamiento meticuloso utilizando un tubo de silicn. Tener mucho cuidado para no pasar por alto el canalculo durante las emergencias.

3.3. Anormalidades del Sistema Lagrimal InferiorA. Anormalidades del Saco Lagrimala1. Dacriocistitis aguda. Podra resultar de una variedad de factores, hay consideraciones anatmicas tales como la estrechez congnita o adquirida, estrechez y longitud nasolagrimal menor en las mujeres, inflamaciones nasales y de los senos podran predisponer a la estasis de lgrimas en el saco lagrimal. Clnicamente encontramos edema, eritema por debajo del tendn cantal medial con distensin del saco lagrimal. Esto puede causar mucho dolor y debera distinguirse de una sinusitis etmoidal aguda. Las complicaciones pueden incluir formacin de mucocele, ulceracin corneal y celulitis orbital en casos no tratados o tratados inadecuadamente. Evitar la irrigacin o sondaje mientras la infeccin est presente. Aplicar compresas calientes en el rea afectada.Los antibiticos tpicos tienen valor limitado cuando hay estasis. Antibiticos orales en infeciones leves, parenterales en casos ms severos. Aspiracin del saco podra efectuarse en caso de piocele-mucocele localizado y doloroso, buscar informacin para el antibitico apropiado en cultivos y sensibilidad del material aspirado. En la mayora de casos necesitarn DCR por la obstruccin persistente, diferirla hasta la resolucin del cuadro agudo. a2. Dacriocistitis crnica, puede ser de tipo Catarral o Supurativa. El masaje y la expresin del saco presentan descarga de secrecin mucoide o purulenta, dependiendo de cul de las dos formas es la que est presente. Sondaje debe realizarse slo para diagnstico en los adultos, es ineficaz para mantener la va abierta permanentemente, el tratamiento es prioritario si se considera una ciruga intraocular. sta consiste en realizar una DCR cuando los signos inflamatorios y la secrecin purulenta hayan sido eliminados. a3. Dacriolitis, Residuos de clulas epiteliales, detritus amorfos y de lpidos con o sin calcio, formacin caseosa dentro del saco pueden obstruirlo. La infeccin por Actinomices Israel o Candida o administracin crnica de medicamentos como epinefrina podran conducir a la formacin de stos. La impactacin aguda de un dacriolito en el conducto nasolagrimal produce un sindrome de retencin aguda dacriocstica no infecciosa, severa, dolorosa con un saco casi no inflamado. La Dacriocistografa es de ayuda diagnstica, debe extirparse el dacriolito mediante una DCR (Dacriocistorrinostoma).B. Tumores del Saco LagrimalRaros, masa encima del tendn cantal medio asociado a epfora y dacriocistitis crnica. pero la irrigacin si podra pasar a la nariz, y adems refluir sangre por el punto lagrimal. Producen ulceracin en piel sobre el saco y linfadenopata regional. La dacriocistografa podra tener algn valor y mostrarnos imgenes con densidad moteadas en presencia de un saco dilatado. Una tomografa nos podra mostrar erosin sea en esta rea.El tumor primario comn del saco lagrimal es el Papiloma benigno de clulas escamosas en el grupo de los benignos y de los malignos el carcinoma de clulas escamosas, tambin existen adenocarcinomas. El tratamiento es la Dacriocis-tectoma y la Exenteracin con remocin sea si el hueso est comprometido por tumor epitelial maligno, radiacin, etc.C. Obstrucciones del Conducto Nasolagrimalc1. Dacriocistocele: Saco dilatado en ausencia de signos inflamatorios, al nacimiento. Resulta de combinacin de obstruccin y fluido amnitico o mucus (elaborado por las clulas globosas del saco lagrimal) atrapados en el saco lagrimal. Tratamiento conservador al inicio con masajes y antibiticos tpicos; si no responde en una o dos semanas, sondaje. Diagnstico diferencial con Encefalocele.c2. Obstruccin Congnita: Debido usualmente a bloqueo membranoso de la vlvula de Hasner, que ocluye la porcin distal del ducto nasolagrimal. Se presenta en 2 a 4% de todos los infantes nacidos a trmino hasta una a dos semanas de edad. 1/3 bilaterales. se abren espontneamente en las 4 a 6 semanas luego del nacimiento. Manejo inicialmente conservador, antibiticos tpicos, masaje apropiado y descongestionantes nasales los seis primeros meses. Hay controversias respecto al momento ptimo en que debe realizarse un sondaje. Lo cierto es que el porcentaje de xito disminuye pasados los 13 meses de edad. Luego de los 6 meses, mejor es la anestesia general. Si no es exitoso, puede repetirse el sondaje con fractura del cornete nasal inferior. Si aun as persiste, debe realizarse una intubacin canalicular con silicona. Si todo lo anterior falla finalmente se requerir una DCR. Preferible luego de los tres aos de edad.c3. Obstrucciones Adquiridas La porcin intrasea podra obstruirse por: TRAUMA NASOORBITAL, SINUSITIS CRNICA, DACRIO-CISTITIS O ESTENOSIS INVOLUCIONAL, siendo esta ltima la ms comn, en personas de edad avanzada. Mujeres se afectan el doble de frecuencia. Proceso desconocido, se sugiere por algunos estudios clnicos realizados, la compresin del lumen por infiltrado inflamatorio y edema, que desarrollan dacriocistitis clnica. La obstruccin parcial inicial puede resolverse mediante antibiticos tpicos y esteroides. Si persiste, intubacin con silicona si pasara fcilmente, si no realizar Dacriocistorrinostoma (DCR).

4. PRUEBAS DIAGNSTICAS ESPECIALES EN SISTEMA LAGRIMAL4.1. Pruebas Funcionales:- TEST DE DESAPARICIN DEL COLORANTE, Fluorescena sdica 2%, 5 min.- PRUEBA DE TINCIN (JONES I), a los 5 min. Fluorescena en la nariz.- Prueba de tincin (Jones II), Pasa Fluorescena con irrigacin.- PRUEBA DE TINCIN (JONES III), en postoperatorio.4.2. Pruebas Estructurales- IRRIGACIN, con una jeringa y cnula, irrigar con Solucin salina.- SONDAJE DIAGNSTICO, mediante una sonda de BOWMAN, de diferente numeracin, partiendo del 00, en tres tiempos se recorre va natural hasta el ostium.- DACRIOCISTOGRAFA, con Lipiodol o Pantopaque por va canalicular se toma radiografa de la va lagrimal, fin acadmico ms que diagnstico, a veces localizacin.- TOMOGRAFA COMPUTARIZADA, uso principal en tumores.- DACRIOESCINTIFOTOGRAFA, usando Tecnecio 99.- RESONANCIA MAGNTICA, tambin es posible utilizar en ciertos casos.4.3. Pruebas especiales para determinar Pelcula LagrimalTest de Schirmer I: mediante una cinta de papel filtro Whatman N 41 de 35 mm x 5 mm estril, la cual es colocada en el tercio externo del frnix conjuntival, se espera cinco min. con ojos cerrados, ambiente tranquilo. Evaluamos: valores menores de 5 mm son francamente anormales, se esperan valores entre 10 a 20 mm. Mide la secrecin bsica y la refleja (Lmina 3, Foto 5).Test de Secrecin Bsica: Usando anestsico tpico se elimina estmulo reflejo, mide secrecin bsica, normal valores no menores de 10 mm.Test de Schirmer II: con anestsico, pero estimulando la nariz con un hisopo de algodn, debe humedecerse y compararse con el test de secrecin bsica. Mide integridad de secrecin refleja.Tiempo de Ruptura de la Pelcula Lagrimal (BUT): mide la estabilidad de la pelcula lagrimal precorneal, utilizando fluorescena o rosa de bengala, se mide el tiempo de fragmentacin de la pelcula, que no debe ser menor de 10 s, utilizando el biomicroscopio con lmpara de hendedura y apreciando el momento en que aparece una franja negra.

5. ASPECTOS QUIRRGICOS EN EL SISTEMA LAGRIMAL5.1 Sistema Excretor: Sondaje del Sistema Lagrimal ExcretorSe realiza como mtodo diagnstico. Puede ser la solucin en el caso de obstruccin congnita. Se inicia en el punto que tiene 0,3 mm de dimetro, rodeado de un anillo de tejido conjuntivo y elstico, fcilmente dilatable, sigue una porcin vertical de 2 mm de longitud (Primera posicin del sondaje). Para continuarse con el canalculo horizontal de 8 mm de longitud (Segunda posicin de sondaje), revestido de epitelio escamoso estratificado. A continuacin se encuentra una dilatacin conocida como seno de Maier (90%) que desemboca en la pared lateral del saco, a este nivel est la vlvula de Rossenmller. El saco entra en la regin del Itsmo que es un estrechamiento antes de introducirse en el canal seo del hueso maxilar superior, la longitud total de ste es de unos 30 mm, su situacin est ligeramente desplazada hacia afuera y hacia abajo (lateral y posterior), sigue un movimiento vertical rpido (tercera posicin de sondaje). Recordar las vecindades del conducto con los senos paranasales maxilares, finalmente desemboca hacia el meato inferior en el ostium, protegido por un pliegue de mucosa llamado Vlvula de Hasner, que adiciona 5 mm a la longitud total. La distancia del ostium a las fosas nasales externas vara segn los autores, pero en promedio es de 20 mm en el nio y 30 mm en el adulto.5.2. Obstruccin Congnita del Ducto NasolagrimalGeneralmente causada por falla en la vlvula de Hasner. Luego de intentar los antibiticos, masajes del saco, etc. debe hacerse un sondaje nasolagrimal con o sin fractura del cornete inferior para dar ms espacio al ostium. Si la obstruccin persiste, estara indicada la intubacin canalicular. Finalmente podra requerir una Dacriocistorrinostoma. Debemos recordar que las medidas son aproximadamente la mitad que las del adulto. Tambin el sondaje es vlido si se sospecha de un Dacriocistocele.5.3. Desrdenes del punto: Agenesia y DisgenesiaUsando una sonda o dilatador, se irrumpe a travs de la membrana atrsica. Si est obstruido, una conjuntivodacriocis-torrinostoma ser la solucin.Estenosis: Se dice que el canalculo superior drena el 20% de las lgrimas y el inferior el 80%. Tratamiento: 1) Dilatacin 2) ampulotoma (procedimiento de Snip), 3) Intubacin con Silicona.

Eversin del Punto: Siempre que se trabaje quirrgicamente con el punto o canalculos, deberamos emplear una cnula lagrimal para asegurar su integridad, por ejemplo en el caso de que deseemos realizar la tcnica del huso tarsoconjuntival o realizar una cauterizacin del punto.5.4. Desrdenes Canaliculares: ObstruccionesEn el canalculo superior o inferior, el compromiso de ellos o del canalculo comn contraindican una DCR, mediante un sondaje se percibe obstculo ms blando que el seo caracterstico.

Canaliculitis: Podran requerir de un curetaje combinado con canaliculotoma para remover las concreciones, a veces dacriocistorrinostomia.

Traumatismos

Laceraciones: Utilizar magnificacin microscpica, canalizar siempre; muchos autores actualmente no recomiendan el uso de la cola de marrano por ser muy traumtica.Intubacin monocanalicular con silicona: La porcin proximal del canalculo puede ser vista como un tejido grueso blanquecino cuyos bordes salen del msculo que lo rodea y tejido conectivo. Se puede instilar neosinefrina al 0,25% que retrae las fibras musculares, permitiendo identificar mejor el canalculo. Pasar un tubo de silicona.Intubacin canalicular con silicona: Tipo Crawford, es preferible aquella que tiene la silicona adherida al metal. Puesto que tienen la finalidad de atravesar la va natural hasta el meato inferior, y sacada por la nariz mediante una pinza hemosttica o con un gancho de Crawford. El tubo queda como mnimo por 6 meses, salvo otra indicacin o si existen complicaciones.5.5. Obstruccin del Canalculo comnDebera realizarse una dacriocistectoma canalicular o una conjuntivodacriocistorrinostoma5.6. Obstruccin de ambos canalculosIndicado es realizar una conjuntivodacriocistorrinostoma.5.7. DacriocistorrinostomaLa nariz debe ser evaluada preoperatoriamente buscando patologa asociada. Debemos confirmar el buen estado canalicular y el funcionamiento de la bomba fisiolgica. Incisin externa empezando debajo del tendn cantal medial cerca de 6 mm. de distancia del canto y de unos 18 mm de longitud. Esto coloca la incisin justo medial a la cresta lagrimal anterior. Diseccin del orbicular con direccin al periostio, cuidado con lesionar aqu los vasos angulares que deben ser retirados medialmente fuera de la herida operatoria. Visualizar el hueso y los lmites anatmicos. Osteotoma desde el tendn al ducto verticalmente y de la cresta lagrimal anterior al hueso etmoidal posteriormente.Una vez que la mucosa pituitaria est expuesta, el hueso remanente es removido y retirada ampliando la osteotoma con un "punch" de Kerrison o de Achitelly hasta aproximadamente 1 cm a 1,5 cm de dimetro. Sonda 0 o 1 de Bowman a travs del canalculo hasta proyectar la punta a travs del saco. Incisin vertical en forma de I latina o H horizontal de tal modo que nos d un colgajo posterior y otro anterior. Lo mismo se efecta en la mucosa pituitaria, clulas etmoidales o hipertrofia del cornete deben ser eliminadas. Colgajos posteriores son anastomosados con catgut crmico 5-0, luego se retira la gasa de la nariz y se coloca un hisopo que nos confirma el buen pasaje hasta la fosa nasal externa de tal modo que es el momento oportuno para efectuar la intubacin con silicona, la cual adems no siempre es imperativo realizar. Luego de esto se procede a anastomosar los colgajos anteriores de mucosa y saco. Finalmente la piel (Lmina 3, Foto 4).5.8 ConjuntivodacriocistorrinostomaCon insercin de un tubo de Jones para lograr un drenaje adecuado. Debemos adems estar seguros de que hay buen espacio entre la pared lateral de la nariz y el septum. El procedimiento se inicia igual que una DCR convencional. El centro de la carncula es escindido, osteotoma, luego los colgajos anteriores son cerrados sobre el tubo de Jones, y se cierra por planos como una DCR convencional.5.9 Dacriocistorrinostoma con LserActualmente se est realizando ciruga con lser, esto se basa en el principio de que hallazgos post mortem de pacientes a quienes se haba practicado DCR convencionales exitosas, se comprob que bastaban 2 mm de apertura sea para permitir la funcionalidad de una DCR (Lindstrom). Se estn logrando mejores resultados con el Holmium y Nd YAG lser.

Se introduce una luz va transcanalicular que es observada a travs de una videocmara endonasal en el meato medio, entonces se vaporiza la mucosa y hueso hasta lograr la comunicacin con el saco, luego esta va es intubada bicanalicularmente con silicona. Es factible realizar el procedimiento simplificndolo por va transcanalicular logrando excelentes resultados (experiencia personal) utilizando un poder de 10 a 15 Watts en un tiempo que oscila entre 0,1 y 0,2 s para conseguir una apertura sea circular entre 5 a 6 mm de dimetro y luego proceder a la intubacin canalicular con silicona. Ventajas: Limitacin de la injuria de los tejidos, se evita la incisin en piel, excelente hemostasia, capacidad de rehabilitacin rpida, ya que no requiere anestesia general.FISIOLOGIA OCULARDr. Francis Quiroz Franckowiak

El ojo y las estructuras con l relacionadas constituyen una unidad compleja y bien coordinada. Cada elemento de esta unidad participa directamente en la funcin visual o bien la protege.

1. ORBITACada globo ocular est alojado dentro de una cavidad sea denominada rbita, la cual lo protege de los impactos. La rbita tiene forma cnica y en la conformacin de sus paredes pareticipan hasta siete huesos de la cara (frontal, malar, maxilar superior, esfenoides, etmoides, lacrimal y palatino). El nervio ptico parte del polo posterior del ojo y penetra al crneo por un pequeo tnel en el vrtice de la rbita llamado agujero ptico. La rbita posee orificios adicionales para el paso de vasos songuneos y nervios que nutren y controlan a las estructuras intraorbitarias. La superficie de los huesos que constituyen la rbita est recubierta por el periostio, lo que conforma una capa de gran resistencia.A continuacin, la cavidad orbitaria esta rellenada por tejido adiposo, el cual acta como almohadilla, amortiguando y dando soporte al globo ocular. Sumergidos en este tejido graso retroocular estn los msculos extraoculares (que mueven al globo ocular), las ramas de la arteria oftlmica (que irrigan al globo ocular); el nervio ptico, las ramas del III, IV, V y VI par, el ganglio ciliar y filetes simpticos y parasimpticos.Sobre la grasa intraorbitaria est colocado el globo ocular, cuyas caractersticas fisiolgicas estn descritas prrafos abajo.La superficie anterior del globo ocular est cubierta por la mucosa conjuntival, que se extiende hasta cubrir tambin la superficie posterior de los prpados, formndose entre mbas superficies cubiertas por la mucosa el fondo de saco conjuntival.

2. PARPADOS Los prpados cubren la entrada a la cavidad orbitaria. La superficie posterior estcubierta por la mucosa conjuntival descrita lneas arriba, mientras que la superficie anterior est cubierta por la piel. Entre mbas superficie existe tejido muscular,gracias al cual los prpados se pueden abrir y cerrar, tanto por accin voluntaria como refleja.El parpadeo es un acto inconsciente, contnuo e involuntario, que responde en forma refleja a los estmulos del ambiente sobre la superficie ocular. El parpadeo cumple con las siguientes funciones:1. Distribuir la lgrima en forma homognea sobre la superficie ocular.2. Favorecer la circulacin lagrimal sobre la superficie ocular.3. Evitar el deslumbramiento por exposicin del ojo a luz excesiva.4. Proteger al ojo de proyectiles.5. Proteger al ojo de la desecacin por exposicin al aire.

3. APARATO LAGRIMALLa lgrima es producida por la glndula lagrimal en forma contnua por mecanismos reflejos. Su principal funcin es mantener hmeda la superficie ocular, protegindola de la desecacin por el aire mientras los prpados estn abiertos.Asimismo, cumple con otras funciones adicionales:1. Proporcionar una superficie ptica pulida.2. Atrapar y enjaguar detritus.3. Proporcionar agentes antimicrobianos.4. Lubricar la interfase culo-palpebral.5. Proporcionar nutrientes a la crnea.En el canto interno est el punto lagrimal, a travs del cual la lgrima drena hacia los canalculos lagrimales, que conducen al saco lagrimal. De ah la lgrima fluyepor el conducto lacrimonasal hasta el meato inferior, donde puede evaporarse o ser reabsorbidapor la mucosa nasal.

4. MUSCULOS EXTRAOCULARES Cada globo ocular posee un grupo de seis msculos que se insertan sobre su superficie exterior y que, por su otro extremo, se fijan a las paredes de la rbita. La contraccin de estos msculos es coordinada a nivel central a fin de mantener los ejes visiuales paralelos entre si cuando se dirige la mirada en forma voluntaria hacia un punto particular de atencin en la visin a distancia. En cambio, en la visin de cerca, los ejes visuales tienden a converger, siempre gracias a coordinacin central, a fin de proporcionar una mejor apreciacin de detalle.

5. GLOBO OCULAREl ojo puede considerarse compuesto por tres capas esfricas concntricas, cada una de las cuales cumple con una funcin distinta.La capa externa est conformada por la crnea y la esclertica. Tiene por funcin proteger el contenido ocular y mantener la forma del globo ocular. Ofrece, adems, una superficie para la insercin de los msculos extraoculares. esta capa estcompuesta por fibras colgenas, lo que le otorga una gran resistencia.La capa media es una capa vascular de la cual depende el metabolismo de las capas externa e interna. Por su color, a esta capa se le denomina uvea, y por las diferenciaciones que presenta, podemos reconocer en ella tres regiones : iris, cuerpo ciliar y coroides.La capa interna es la retina, la cual genera impulsos nerviosos como respuesta a los estmulos luminosos. Estos impulsos elctricos son trasmitidos al cerebro para su interpretacin. La retina puede subdividirse en dos unidades : el epitelio pigmentario y la retina neurosensorial.Dentro de las tres capas descritas, que forman la pared del globo ocular, se encuentra una estructura lenticular transparente llamado cristalino, que separa al humor acuoso (que ocupa las cavidades anteriores del globo ocular: cmara anterior y cmara posterior)del humor vtreo (que ocupa la cavidad posterior del globo ocular).

6. CAPA EXTERNA La capa externa est constitudo por fibras colgenas, lo que le confiere gran resistencia, lo que le permite cumplir con la funcin de preteger el contenido del globo ocular. La parte anterior de esta capa (denominada crnea) presenta modificaciones con respecto a la parte posterior (denominado esclertica), lo que le confiere mayor trasparencia:1. A este nivel, las fibras colgenas se disponen ordenadamente, en forma paralela entre s, para permitir el paso de las ondas de luz a travs de ellas.2. Las fibras colgenas que conforman la corna son ms delgadas que las fibras colgenas que comforma la esclera.3. La crnea tiene un grado de hidratacin de 70 %, mientras que la esclertica posee un grado de hidratacin del 99 %. A ese menor grado de hidratacin le corresponde al tejido colgeno el mximo grado de trasparencia posible. El endoteliocorneal, al deshidratar en forma activa al estroma corneal, es responsable de esta diferencia.La crnea y el humor acuoso tienen un ndice de refraccin muy parecido, por lo cual, desde un punto de vista ptico, se les puede considerar como un lente positivo de cuarentaitrs dioptras positivas, lo que las convierte en el principal elemento refractivodel globo ocular.La esclertica, al poseer fibras colgenas desordenadamente dispuestas y al estar ms hidratado que la crnea, es una estructura ms opaca (en compararcin a la crnea) que comforma los 4/5 posteriores de la capa externa del globo ocular. Sobre su superficie se insertan los msculos extraoculares.

7. CAPA MEDIAEl iris conforma la parte anterior de la vea. Es una membrana delicada, fina y pigmentada, que separa la cmara anterior de la cmara posterior. Tiene un orificio central llamado pupila, cuya funcines permitir el paso de luz. El dimetro pupilar puede ser variado, ya sea por estmulos luminosos o farmacolgicos, merced a dos msculos que se encuentran presentes en el espezor del iris: el esfinter de la pupila y el dilatador de la pupila. Las fibras circulares del esfinter responden a los estmulos colinrgicos (propios del Parasimptico) y al contraerse reducen el dimetro de la pupila, fenmeno denominado miosis. Las fibras radiales del dilatador responden a los estmulos adrenrgicos (propios del Simptico) y al contraerse aumentan el dimetrode la pupila, fenmeno denominado midriasis. La pupila regula la cantidad de luz que entra al ojo: si la iluminacin es deficitaria, habrmidriasis; si la iluminacin es excesiva, habr miosis.El cuerpo ciliar une al iris con la coroides. Junto con los vasos sanguneos, encontramos en su espezor al msculo ciliar. El cuerpo ciliar cumple con las siguientes funciones:1. Produccin de humor acuoso. El cuerpo ciliar tiene receptores betaadrenrgicos, que al ser estimulados activan a la enzima anhidrasa carbnica, lo que lleva a la secrecin activa de humor acuoso hacia la cmara posterior.2. Acomodacin. Al contraerse, el msculo ciliar produce las cambios pticos necesarios para variar la profundidad de foco del sistema ptico ocular. Ello permite enfocar y ver con claridad objetos cercanos.3. La coroides conforma la parte posterior de la vea. Es una membrana delgada y esponjosa, conformada principalmente por vasos sanguneos de diversos calibres. Sufuncin principal es nutrir a las otras dos capas del globo ocular, as como recoger los productos de deshecho.

8. CAPA INTERNAEl epitelio pigmentario de la retina es la porcin ms externa de esta capa y cumple con las isguyientes funciones:1. Constituye una barrera hemato-ocular, que controla el paso de nutrientes de la coroides hacia la retina neurosensorial, manteniendo concentraciones apropiadas para la fisiologa neural.2. Participa en la eliminacin de deshechos, principalmente los que se originan a nivel de los fotoreceptores, los cuales son fagocitados.3. Capta, almacena, distribuye y metaboliza a la vitamina A. La aldehida de la vitamina A es el cromforo de todos los pigmentos visuales humanos.En la retina neurosensorial podemos reconocer tres niveles de neuronas. El primer nivel corresponde a los fotoreceptores, que son neuronas fotosensibles que se despolarizan al recibir la energa de un estmulo luminoso. Esta despolarizacin es una respuesta elctrica que se constituye en un impulso nervioso al ser trasmitida a una segunda neurona. Este segundo nivel neural est constituido por las clulas bipolares. Asimismo, existe un tercer nivel neuronal que recoge todos estos impulsos de las clulas bipolares para trasmitirlos a reas especficas del cerebro: estas neuronas son denominadas clulas ganglionares. Estas neuronas tambin pertenecen a la retina y tienen axones muy largos, el conjunto de los cuales conforma al nervio ptico que sale de cada ojo. Estos axones, luego de cruzarse en el quiasma, hacen sinapsis con un cuarto nivel neuronal que se encuentra en los cuerpos geniculados, desde los cuales se proyectan los axones que finalmente van a llegar a las neuronas de la corteza occipital.Los fotoreceptores pueden ser bastones o conos. En la retina podemos reconocer un rea central que normalmente coincide con el eje visual, llamada mcula. Ah predominan los conos, lo que confiere alta calidad visual. La mcula nos permite fijar la mirada y examinar detalles. A medida nos alejamos de la mcula, para avanzar hacia la retina perifrica, observamos que los conos se van enrareciendo y van predominando los bastones, los cuales son responsables de las visin de contrates, sobre todo por fuera de punto de fijacin.El pigmento visual es una aldehida de la vitamina A que es capaz de absorber alguna regin del espectro de ondas visibles, dando una reaccin fotoqumica que produce un cambio en el potencial de membrana de fotoreceptor que lo contiene. Se han identificado cuatro variedades de pigmentos visuales en el ojo humano. Uno de ellos ocurre slo en los bastones, mientras que los otros tres han sido encontrados en otros tantos tipos diferentes de conos. Dentro de cada fotoreceptor existe un solo tipo de pigmento visual.El pigmento bisual de los bastones es la rodopsina. La rodopsina es sensible a todas las longitudes de onda que constituyen parte visible. Por ello, la funcin de los bastones es la percepcin de contraste.El pigmento visual que contiene un cono puede ser slo uno de tres posibilidades: la eritropsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color rojo), la cloropsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color verde) o la cianopsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color azul). Existen, entonces, tres tipos de cono, segn el tipo de pigmento visual que contiene. La funcin de los conos es la percepcin de colores y de forma. La ausencia de uno o ms de estos pigemntos va a determinardefectos en la visin de color.La visin, entonces, es un proceso atravs del cual los impulsos elctricos generados a nivel de los fotoreceptores son trasmitidos a las reas cerebrales especficas (reas 17,18 y 19) para ser interpretados y elevados al palno consciente.

9. CRISTALINOEs el ms debil de los dos elementos refractivos que constituyen el sistema ptico humano. Su poder diptrico equivale a unas ventin dioptras positivas. El cristalinose mantiene suspendido en su posicin por detrs del iris gracias a la znula, que est constituido por fibras elsticas que salen del cuerpo ciliar para insertarse en el crstalino.El oder diptrico del cristalino puede ser variado, en funcin de su dimetro ntero-posterior, en forma directamente proporcional: cuando el dimetro ntero-posterior es mximo, el poder diptrico del cristalino tambin es mximo; cuando el dimetro ntero-posterior del cristalino es mnimo, el poder diptrico del cristalino tambin mnimo. La funcin del cristalino es enfocar los rayos de luz que entran al globo ocular sobre la retina.Cuando el msculo ciliar est relajado, el dimetro del anillo ciliar es mximo y la znula est tensa, lo que mantiene tambin tenso al cristalino,que en estas condiciones tiene su dimetro ntero-posterior mnimo, lo que determina que su poder diptrico tambin sea el mnimo. En estas condiciones, el poder diptrico del cristalino permite enfocar la imgen de objetos lejanos sobre la retina.Pero al contraerse el msculo ciliar, el dimetro del anillo ciliar se reduce, lo que lgicamente reduce la tensin que ejerce la znula sobre el cristalino. En estas condiciones, el cristalino, al no estar tensado, se engruesa. Al aumentar su dimetro anteroposterior tambin aumenta su poder diptrico, lo que permite enfocar la imagn de objetos cercanos sobre la retina. Esta capacidad de modificar el poder diptrico del cristalino, para poder enfocar la imagn del objeto que se desa observar, de acuerdo a la distancia a la cual se encuentra el objeto, se denomina acomodacin.

10. HUMOR ACUOSOEl humor acuoso est por delante del cristalino, ocupando la cmara anterior y la camara posterior. El humor acuoso es secretado a la cmara posterior por el cuerpo ciliar y luego pasa a la cmara anterior por la pupila. Abandona el ojo a travs de la malla trabecular, que est ubicado en el ngulo irido-corneal, para llegar al canal de Schlemm. De ahi, a travs de la venas de acuoso drena hacia la red venosa. El humor acuoso cumple con dos funciones:1. Determina la presin intraocular. Una obstruccin en la normal salida del humor acuoso va a causar un aumento de la presin intraocular.2. Reemplaza a la sangre en la nutricin de tejidos avasculares, como son la crnea y el cristalino. Tal como lo hara la sangre, el humor acuoso distribuye los nutrientes esenciales para estos tejidos y recoge, asimismo, los productos de deshecho. Sin embargo, el humor acuoso carece de las clulas, pigmentos y proteinas que tiene la sangre, con lo cual se facilita el paso de la luz.

11. HUMOR VITREOEl humor vtreo se encuentra por detrs del cristalino, ocupando la cavidad vtrea.Es un gel que constituye un medio trasparente que ocupa la mayor parte (4/5 partes) del volumen del globo ocular. El vtreo cumple con dos funciones:1. Nutricin del cristalino y la retina.2. Absorbe y redistribuye las fuerzas aplicadas a los tejidos oculares circundantes, amortiguando los traumas dirigidos al globo ocular.

Enfermedades de los Prpadosy ConjuntivaDr. Alfonso Bendez LoyolaENFERMEDADES DE LOS PRPADOS

Los prpados son dos repliegues movibles, que sirven para proteger los ojos, la piel es laxa y elstica, lo que permite la formacin de edemas de gran magnitud y su ulterior recuperacin a su forma y tamao normales. Estn revestidos por delante por piel y en su cara posterior por la conjuntiva palpebral. Contienen al cartlago tarso, que le da la consistencia, en el cual se inserta el msculo elevador del prpado. El msculo orbicular del prpado, inervado por el facial, posee fibras circulares cuya funcin es cerrar los prpados. Existen tres tipos de glndulas: las de Meibomius, que son aquellas situadas en el espesor del tarso, en nmero de 30 a 40 en el superior y de 20 a 30 en el prpado inferior. Las glndulas de Zeiss, sebceas, que estn comunicadas con los folculos de las pestaas, y las sudorparas de Moll que son formaciones tubulares sinuosas no ramificadas.Su circulacin deriva de las arterias oftlmicas y las lagrimales. Los linfticos drenan en los ganglios linfticos preauriculares, parotdeo y submaxilares.1. LESIONES PALPEBRALES BENIGNAS Orzuelo.-Infeccin estafiloccica de las glndulas palpebrales. Es en esencia un absceso, localizado, de tumefaccin dolorosa y congestionada. Si afecta la glndula de Meibomio se llama orzuelo interno y si lo hace en las glndulas de Zeiss y de Moll, externo. Su tratamiento radica en compresas de agua caliente y antibiticos por va sistmica. Y si el proceso no se resuelve, debridacin y drenaje quirrgico. Chalazin.-Inflamacin granulomatosa crnica estril provocada por la obstruccin de los orificios de la glndula de Meibomio. Los pacientes con acn roscea y dermatitis seborreica tienen un riesgo mayor de hacer chalazin. Es una lesin indolora, redondeada e indurada en la placa tarsal.Tratamiento: Algunos desaparecen de modo espontneo y otros requieren ciruga es decir curetaje, la opcin teraputica ms frecuente.

Blefaritis Marginal.-Inflamacin crnica frecuente de los bordes palpebrales. Se caracteriza por irritacin, ardor y escozor de los prpados. Existe tambin sequedad y descamacin de la piel y granulaciones que cuelgan de las pestaas con tendencia a la cada de stas. Hay dos formas: La estafiloccica (frecuentemente ulcerativa) y la seborreica o no ulcerativa. Tratamiento: soluciones y ungentos a base corticoesteroides y antibacterianos.2. ALTERACIONES DE LAS PESTAAS Triquiasis.-Es la orientacin interna adquirida de las pestaas previamente normales que provoca erosiones epiteliales punteadas. Complicaciones en casos graves de larga duracin incluyen pannus, ulceracin corneal y en forma ocasional queratitis infecciosa. Se asocia a menudo con tracoma y blefaritis crnica estafiloc-cica grave. Tratamiento: depilacin, electrlisis o termoablacin por lser. Distiquiasis congnita.- Es una segunda fila de pestaas completa o parcial que crece por fuera o ligeramente por detrs de los orificios de las glndulas de Meibomius. Su tratamiento es quirrgico.3. DEFECTO DE POSICIN DE LOS PRPADOS Entropion.-Es la desviacin del prpado hacia adentro. Frecuente en personas mayores de 40 aos. Hay 4 tipos: involutivo, cicatricial, congnito y espstico agudo. Tratamiento: quirrgico (Lmina 4, Fotos 3 y 5). Ectropion.- Es la eversin del prpado hacia afuera del globo. Frecuentemente bilateral y en la edad senil. Tratamiento: quirrgico. Blefarocalasia.-Alteracin infrecuente que se caracteriza por episodios recurrentes de edema sin fvea, indolora, en los prpados superiores y que desaparece en pocos das. Tratamiento: quirrgico. Dermatocalacia.-Exceso de los tejidos de los prpados superiores y tambin de los inferiores debido a un proceso senil. Tratamiento: quirrgico. Ptosis palpebral.-Cada de los prpados. Puede ser unilateral o bilateral. Congnita y adquirida. La ptosis congnita es debida a alteraciones congnitas del msculo elevador del prpado o asociada a anomalas del recto superior.La ptosis adquirida puede ser: neurgena, aponeurtica, mecnica y migena.Ptosis neurgena: Causada por parlisis del tercer nervio, sndrome de Horner y sndrome de parpadeo a la masticacin de Marcus Gunn.Ptosis migena: Causada por miopata congnita o adquirida del msculo elevador o por una alteracin de la transmisin de los impulsos en la unin neuromuscular (Lmina 4, Foto 4).Ptosis mecnica: Va desde un exceso de piel del prpado hasta abultamientos del prpado superior.Ptosis aponeurtica: Es un defecto de la transmisin de fuerza desde un msculo elevador normal al prpado superior.4. TUMORES DE LOS PRPADOS Nevus.-Son tumores congnitos benignos de aspecto pigmentado y pueden ser extirpados en forma amplia por razones estticas. Xantelasmas.-Depsitos subcutneos amarillentos de colesterol y lpidos que se localizan en las zonas mediales de los prpados. Tratamiento: quirrgico. Carcinoma de Clulas Basales.-Es la neoplasia ms frecuente en el ser humano, se localiza predominantemente en el prpado inferior y se presenta en ancianos. Tratamiento: quirrgico. Carcinoma de Clulas Escamosas.-Menos frecuente aunque potencialmente ms peligroso que el de las clulas basales. Se localiza en el prpado inferior, y en el borde palpebral. Tratamiento: quirrgico. Sarcoma de Kaposi.-Tumor vascular asociado con frecuencia con el SIDA. Son lesiones palpebrales de color rosado y/o marrn que pueden confundirse con un pequeo hematoma. Tratamiento: Dosis bajas de radioterapia suelen ser muy eficaces.5. DFICIT TISULARES Epicanto.-Presencia de pliegues verticales de la piel a nivel de la comisura interna. Frecuente en nios y puede simular un falso estrabismo convergente, disminuye gradualmente con el crecimiento. Blefarofimosis.-Estos pacientes presentan epicanto, desarrollo deficiente del puente nasal, hipoplasia de los rebordes orbitarios, telecanto (desplazamiento lateral del canto medial) y ptosis. Tambin puede existir ectropion del prpado inferior. Tratamiento: quirrgico. Coloboma Palpebral Congnito.-Es el resultado en una falla en el normal desarrollo del prpado y el cierre de hendidura facial. Tratamiento: quirrgico. Blefaroespasmo Esencial Benigno.-Es un espasmo involuntario bilateral del msculo orbicular, empieza con un pequeo temblor y progresa hacia una fuerte contractura donde el paciente llega a estar funcionalmente ciego, las mujeres son afectadas ms frecuentemente que los hombres por encima de los cincuenta aos. Otro msculo de la cara puede ser afectado. Su origen no es conocido. El tratamiento: inyeccin de toxina botulnica, orbiculectoma quirrgica o ablacin del nervio facial.ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVALa conjuntiva no es sino una mucosa delgada y transparente que recubre la porcin anterior de la esclertica hasta el limbo y la superficie posterior de los prpados. Se divide en tres partes: La parte palpebral, la conjuntiva del fondo de saco, que est suelta y redundante, y la conjuntiva bulbar, que est unida a la cpsula de Tenon subyacente, excepto a nivel del limbo.En la regin del canto interno la conjuntiva se engruesa ligeramente para formar el repliegue semilunar.Histolgicamente formada por dos capas: El epitelio constituido por clulas cuboideas que se hacen polidricas a medida que alcanzan la superficie y el estroma o substancia propia con su capa adenoidea, que no empieza a desarrollarse hasta tres meses despus del nacimiento y las glndulas secretorias de mucina que son de tres tipos: clulas caliciformes, criptas de Henle y las glndulas de Manz.Segn su etiologa hay varias clases de conjuntivitis: bacteriana, viral, clamidial, alrgica, fsica, mictica, parasitaria, espiroquetsica y de etiologa desconocida.1. CONJUNTIVITIS BACTERIANA SIMPLEPatologa muy frecuente y por lo general autolimitada. Las causales son: el Stafilococo aureus, epidermidis y otros gram positivos y negativos.Se inicia con eritema, sensacin de cuerpo extrao, pesadez de los prpados y a veces fotofobia en caso de epiteliopata puntiforme o infiltrados corneales perifricos; legaas, hiperemia conjuntival mxima en fondos de saco. La agudeza visual es normal.Sin tratamiento cura al cabo de 10 a 14 das. La terapia consiste en el uso de sulfas o gotas antibiticas en el da y ungentos durante la noche, localmente. Norfloxacina, gentamicina, tobramicina, cloranfenicol, etc.2. QUERATOCONJUNTIVITIS GONOCCICA DEL ADULTOInfeccin causada por la Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gram negativo.Se caracteriza por presentar una supuracin espesa, quemosis conjuntival con o sin formacin de seudomembrana, edema periocular, dolor y limitacin de la mirada. Se palpa prominente linfadenopata preauricular que en casos graves puede superar los ganglios preauriculares. A veces, queratitis y ulceracin corneal que puede conducir rpidamente hasta una perforacin y endoftalmitis.Tratamiento: Hospitalizacin para obtener muestras de cultivo e irrigar el ojo a intervalos frecuentes con suero salino. Antibiticos sistmicos: Cefoxitina 1 g IV, o Cefotaxima 500 mg IV cuatro veces al da. Si slo est afectada la conjuntiva puede ser suficiente un da de tratamiento. Si hay compromiso corneal 3 a 5 das de duracin. Tambin antibiticos tpicos: gentamicina, eritromicina o bacitracina.3. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN DEL ADULTOAfecta a adultos jvenes durante la poca de actividad sexual. Infeccin venrea producida por los serotipos D a K de Clamidia tracomatis. Se presenta a la semana despus del contacto sexual y puede asociarse a uretritis o cervicitis inespecficas.Manifestaciones Clnicas: Secrecin mucopurulenta, folculos grandes en los fondos de saco y en casos graves la afectacin tarsal superficial, tambin en la regin lmbica y sobre la conjuntiva bulbar, quemosis, adenopata preauricular y queratitis epitelial de la mitad superior de la crnea. Deben realizarse pruebas para el diagnstico de sfilis y gonorrea. La microscopa directa fluorescente de anticuerpos monoclonales permite la valoracin precisa de las muestras.Tratamiento: Tetraciclina ungento cuatro veces al da durante 6 semanas. Sistmico: Doxiciclina 300 mg/semana por 3 semanas o 100 mg/da durante 1-2 semanas.4. TRACOMAInfeccin causada por la Clamidia tracomatis. Propia de poblaciones desfavorecidas, en malas condiciones higinicas. La mosca comn es el vector ms importante del ciclo infeccin-reinfeccin. Actualmente es la causa ms frecuente de ceguera evitable en todo el mundo. Se presenta en la infancia con formacin de folculos conjun-tivales, palpebrales y bulbares y un infiltrado difuso con papilas. Despus se desarrolla una inflamacin crnica que finalmente provoca una cicatrizacin conjuntival; sta a su vez puede evolucionar a triquiasis.El tratamiento es similar al de la conjuntivitis de inclusin del adulto. La medida preventiva ms importante es una higiene personal estricta en la familia.5. CONJUNTIVITIS NEONATALDel recin nacido es una inflamacin conjuntival que aparece durante el primer mes de vida. Las tres causas principales son: infeccin por clamidias, infeccin gonoccica y otras.Conjuntivitis por ClamidiasEs la causa ms frecuente de conjuntivitis neonatal. Suele ocurrir entre 5 y 14 das despus del nacimiento con una conjuntivitis mucopurulenta aguda. En ocasiones puede originar un pannus corneal superior, cicatrizacin conjuntival y a veces opacidad corneal. Tratamiento: Consiste en tetraciclina tpica y etilsuccinato de eritromicina oral, 25 mg/kg, dos veces al da durante 14 das. Conjuntivitis GonoccicaTransmitida por la madre durante el parto. Se produce entre 1 y 3 das despus del nacimiento, con una conjuntivitis purulenta hiperaguda, quemosis y a veces con formacin de membrana o seudomembrana. Tratamiento: Con penicilina tpica y sistmica.6. OTRAS CONJUNTIVITISConjuntivitis QumicaPuede estar provocada por el nitrato de plata o los antibiticos empleados como profilaxis contra la infeccin gonoccica.Conjuntivitis Bacteriana SimplePuede presentarse en cualquier momento, su causal ms frecuente es el Stafilococo aureus.Conjuntivitis DiftricaEs una conjuntivitis membranosa que generalmente acompaa a la difteria orofarngea, es producida por el bacilo de Lffler. Se caracteriza por una inflamacin aguda de la conjuntiva palpebral, edema, necrosis de la conjuntiva y presencia de una membrana amarillenta difcilmente desprendible. Tratamiento: Penicilinas por va local y sistmica y la antitoxina especfica. Conjuntivitis Hemorrgica AgudaRara enfermedad causada por el enterovirus 70. Afecta a las personas de condicin socioeconmica baja, las que viven en hacinamiento o a quienes se lavan poco las manos. Muy contagiosa, pero autolimitada y cura espontneamente al cabo de unos 7 das. Se caracteriza por una secrecin lagrimal profusa bilateral, folculos palpebrales y hemorragias subconjuntivales. No se conoce tratamiento eficaz.Conjuntivitis AngularProducida por el bacilo de Morax-Axenfeld. Generalmente en adultos. Congestin y tumefaccin de la conjuntiva palpebral y los bordes de los prpados hacia los ngulos, ardor, secrecin escasa y en los ngulos escoriaciones de la piel. Tratamiento: Es a base de sulfacetamida en gotas y ungento.7. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVALAlteracin frecuente, ocurre espontneamente en un ojo a cualquier edad. De aparicin brusca y de aspecto rojo brillante. Se debe a ruptura de un vaso conjuntival pequeo, precedida por un acceso de tos o un estornudo, o en personas con hipertensin arterial. Se absorbe en 2 3 semanas. Lo mejor es tranquilizar al paciente. Raro es bilateral o recurrente, por lo tanto debern descartarse las discrasias sanguneas (Lmina 5. Foto 2).8. QUERATOCONJUNTIVITIS FLICTENULARSe asocia a la desnutricin, a la tuberculosis o ambos. La flictnula representa una acumulacin de linfocitos a nivel del limbo que se presenta como una reaccin alrgica al bacilo tuberculoso. Hay fotofobia y puede presentar cicatrizacin corneal ligera o completa.

Tratamiento: Corticoesteroides 1 gota cada 2 horas. Si existe tuberculosis pulmonar deber tratarse.9. CONJUNTIVITIS QUMICALos cidos precipitan a las protenas de los tejidos y por lo tanto producen su efecto inmediatamente; pero no ocurre lo mismo con los lcalis, que tienden a persistir en los tejidos conjuntivales infligiendo dao por un perodo de horas o das.Sntomas: Dolor intenso, enrojecimiento, visin borrosa y el blefaroespasmo. Las adherencias entre la conjuntiva bulbar y palpebral (simblfaron) y el leucoma corneal se presentan con mayor frecuencia si el agente lesivo es un lcali.Tratamiento: Irrigacin inmediata del saco conjuntival con agua o solucin salina. Los corticoesteroides 1 gota cada hora disminuirn la inflamacin y la fibrosis. Aplicacin de compresas hmedas fras, atropina al 1% en la maana y tarde y analgsicos. Antibiticos tpicos profilcticos. Se har transplante de crnea si existe cicatrizacin corneal y una operacin plstica conjuntival para el simblfaron.10. CONJUNTIVITIS POR PARSITOSEl Ptirius pubisEste parsito y sus huevecillos forman liendres que se adhieren a las pestaas y cejas produciendo una conjuntivitis irritante. Tratamiento: Uso de agentes qumicos (antiacarsico), pero la extirpacin mecnica es habitualmente necesaria (Lmina 4. Foto 1).Miasis OcularEs la infestacin ocular con larvas de moscas. Se presenta en los trpicos. Las larvas invaden el saco conjuntival y producen una reaccin inflamatoria inespecfica. Puede ocurrir destruccin del contenido orbitario y paredes de la rbita con invasin de las meninges. Tratamiento: Extirpacin mecnica de las larvas o ungento y apsito.11. DEGENERACIONES CONJUNTIVALESPingueculaLesin extremadamente frecuente que consiste en un depsito amarillento sobre las conjuntiva bulbar adyacente a la porcin nasal o temporal del limbo. Es una degeneracin de la fibras de colgeno del estroma conjuntival y en forma ocasional calcificacin. Slo rara vez es necesaria la ciruga.PterigionLmina triangular de tejido fibrovascular que invade la crnea. Representa una respuesta a la sequedad crnica y la exposicin solar (Lmina 5. Foto 3).Se adhiere por completo a las estructuras subyacentes, pero el seudopterigion (causado por la adherencia de un pliegue de conjuntiva a una lcera corneal perifrica) slo se fija por su pice a la crnea. Tratamiento: Est indicada la escisin quirrgica con baos de betaterapia, mitomicina y lser de argn para evitar la recidiva.12. CONJUNTIVITIS ALRGICAConjuntivitis AtpicaEs una respuesta inflamatoria crnica de la conjuntiva, causada por alergenos (polen, moho, polvo), materiales vegetales, alimentos y pelos de animales. Hay historia familiar de alergia.Hay vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. En la forma aguda, bilateral, edema conjuntival, picor intolerable repentino, fotofobia y lagrimeo. Hay reaccin papilar. En la forma crnica aparecen folculos y secrecin mucosa.Tratamiento: Corticoesteroides son de gran utilidad.Dermatoconjuntivitis AlrgicaEs una respuesta alrgica de tipo retardado, que se produce al emplear durante das o meses sulfonamidas, penicilina, neomicina, estreptomicina y tetraciclina.Se desarrolla eccema de la piel en los prpados. La alergia a los conservantes es frecuente: Benzalconio, EDTA, mertiolato y cido brico.Conjuntivitis Vernal o PrimaveralEs una enfermedad alrgica bilateral que se inicia en la poca prepuberal y dura entre 5 y 10 aos. El alergeno especfico no es conocido. Se caracteriza por su recurrencia estacional en primavera y verano.Se manifiesta con la presencia de papilas gigantes, especialmente en el prpado superior. Secrecin filamentosa, as como una falsa membrana conjuntival de aspecto lechoso. Si hay hipertrofia papilar a nivel del limbo se denomina conjuntivitis primaveral lmbica.Tratamiento: Corticoesteroides locales.Conjuntivitis Papilar GiganteEs una conjuntivitis asociada a un cuerpo extrao: uso de lentes de contacto (72% blandos y 26% rgidos), de ojos artificiales y protrusin de suturas.La sensacin de cuerpo extrao y la presencia de moco en forma de hilos indican cronicidad del proceso. Las papilas pueden alcanzar un tamao de hasta 1 mm.Los esteroides mejoran notablemente el cuadro junto con la supresin del uso de lentes de contacto.13. CONJUNTIVITIS VIRALLos virus productores de conjuntivitis son los Adenovirus, Echo, Coxackie y Picornavirus.Las conjuntivitis leves presentan sensacin de cuerpo extrao, escozor, lagrimeo y fotofobia ligera. Hiperemia de la conjuntiva tarsal. Hallazgo caracterstico con los folculos, legaa ligeramente amarilla. Dura un promedio de 15 das.Tratamiento: Antiinflamatorios no esteroideos cada 3 4 horas, en colirios, antibiticos en gotas, analgsicos (paracetamol), lagrimas artificiales. En algunos casos antivricos en colirio cada 4 horas. El pronstico sin complicaciones es excelente.

CrneaDr. Lincoln Lavado Landeo1. INTRODUCCINLa crnea es el tejido anterior transparente y avascular del ojo, que se asemeja al cristal de un reloj. Sus dimetros son de 12 mm en sentido horizontal y de 11 mm en el meridiano vertical. El espesor vara, a nivel central es ms delgada, alrededor de 520 micras (0,52 mm), y cerca de 1 mm adyacente a la esclera. El poder de refraccin de la crnea es de aproximadamente 43 dioptras. En el recin nacido la crnea es relativamente grande, midiendo cerca de 10 mm en sentido vertical, alcanza el tamao adulto el primer ao de vida.2. ANATOMA MICROSCPICA La crnea consta de 5 capas: el epitelio, la membrana de Bowman, el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio.

A. EpitelioEs la capa ms externa, se compone de 5 capas de clulas no queratinizadas. La ms superficial presenta microvellosidades. Las clulas epiteliales se interdigitan y adhieren firmemente una a la otra mediante desmosomas; esta firme adherencia celular epitelial restringe el pasaje de liquido a travs de esta capa. Tiene una gran capacidad regenerativa y en caso de lesiones se presenta adems desplazamiento celular. B. Membrana de BowmanEs una zona acelular subepitelial. E