ciencia conductual y aplicaciones clÍnicas

8/14/2019 Ciencia conductual y Aplicaciones Clnicas

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Publicado en forma impresa como: Montgomery. W. (2008). Ciencia conductual yaplicaciones clnicas en el presente: Por qu su eficacia? En W. Montgomery y A.

Quintana (Coords.), Saberes vigentes en la psicologa (pp. 193-212). Lima:Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

ISBN: 978-9972-9779-9-2

CIENCIA CONDUCTUAL Y APLICACIONES CLNICASEN EL PRESENTE: POR QU SU EFICACIA?

William Montgomery UrdayFacultad de Psicologa

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

En este ensayo se discute la cuestin relativa al por qu de la eficacia empricamente certificada de lasdiversas terapias conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales en el mbito clnico. Sepropone que semejante eficacia se debe, fundamentalmente, a la articulacin paradigmtica caractersticade la psicologa conductista, referente a una filosofa de la praxis que gua mtodos y procedimientostecnolgicos hacia la solucin de problemas, sin importar la vertiente teraputica conductual de que setrate. Se destacan orientaciones y aportes conceptuales de ciertas tendencias modernas, y se detallanalgunos mtodos y procedimientos comunes a la mayora de los enfoques.

Palabras claves: Terapias conductuales y cognitivas, alianza teraputica, articulacin paradigmtica,eficacia de las terapias.

En los ltimos tiempos se viene notando un renovado inters por la investigacin rigurosade la eficacia de las intervenciones clnicas (tratamientos psicolgicos con apoyo emprico), enalgunos de los principales centros de produccin y divulgacin tecnolgica mundial. En todoslos casos, las pesquisas han mostrado que no todas las terapias existentes en el mercado tienenel mismo grado de eficacia ni la misma posibilidad de ser cientficamente validadas. Asimismo,se advierte una predominancia cercana al setenta por ciento de los tratamientos conductuales,conductual-cognitivas o cognitivo-conductuales como ingenieras confiables y recomendablespara solucionar diversos problemas psicolgicos. Utilizo aqu la distincin que hace Anicama(1991) entre intervenciones conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales, en razn de sucercana mayor o menor con el mtodo y la teora conductual clsica.

Al presente tambin hay un movimiento que viene ocupndose de estudiar el impacto delas relaciones teraputicas sobre la eficacia de los tratamientos. Todo eso lleva a fijar el foco deatencin sobre los procedimientos que distinguen y cualifican a la ciencia conductual en susaplicaciones clnicas, tanto en lo que se refiere a su integracin entre el anlisis experimental yfuncional como en lo que respecta a su particular concepcin de la "alianza teraputica".Consecuentemente en esta comunicacin se presenta una idea acerca del estado actual de latecnologa clnica disponible desde las distintas vertientes conductuales, su metodologaestndar de evaluacin y los quehaceres de la labor intraconsulta que son caractersticos alejercicio psicoteraputico individual.

El veredicto del pjaro Dodo

Para entrar en materia comenzar por hacer mencin del clebre cuento infantil de LewisCarroll, llamado "Alicia en el Pas de las Maravillas". Uno de los captulos de esta narracin serefiere a una carrera que tuvo lugar entre varios animales mojados que queran secarse y todo asugerencia de un pjaro Dodo. Esta ave haba pensado con razn que si corran locamente


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durante cierto tiempo ellos se secaran. Y en efecto, as sucedi. Cuando el Dodo se dio cuentade esto, dio la voz de detenerse, pero entonces todos se agruparon a su alrededor, preguntando: "Quin ha ganado?" "El Dodo" -dice Carroll- tras largas cavilaciones, "estuvo largo rato reflexionando con undedo apoyado en la frente, mientras los dems esperaban en silencio. Por fin el Dodo dijo:Todos hemos ganado y todos tenemos que recibir un premio".

Esta frase, conocida en la historia literaria como "el veredicto del pjaro Dodo" fue tradaa colacin en una investigacin realizada por Luborsky, Singer y Luborsky (1975), en la que sehizo una valoracin del efecto de todos los enfoques psicoteraputicos que no lleg a establecersuperioridades: todos haban ganado, todos eran eficaces y, por consiguiente, todos debanrecibir un premio.

Posteriormente hubo ms estudios supuestamente probatorios del "veredicto del pjaroDodo" respecto a las diversas psicoterapias. Estos enfatizan la relacin clida o alianza entre elpsicoterapeuta y el cliente, expresada en una buena experiencia correctiva, la atmsfera deapoyo y otros factores, sobre el tipo de tecnologa utilizada que, en el mejor de los casos, slocontribuira a la eficacia del tratamiento en un quince por ciento (Smith, Glass y Miller, 1980;Lambert y Bergin, 1992; Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Wampold, Mondin, Moody, Stich,Benson & Ahn, 1997, Corbella y Botella, 2003). De ah que no es extrao leer, por ejemplo entextos provenientes de los partidarios del deconstruccionismo postmoderno, que es un hecho laausencia de diferencias entre intervenciones psicoteraputicas basadas en diferentes teoras o endiferentes escuelas (Fernndez-Liria, 2001).

Empero, debajo de esa aparente seguridad hay resquebrajamientos muy claros. En unaentrevista hecha al malogrado Vittorio Guidano (uno de los gures constructivistas en la clnicapostmoderna), ste opina que el sesenta o setenta por ciento de mejora es el mismo sin importarque se aplique terapia cognitivo-conductual, cognitivo-racionalista o procesal-sistmica, peroreconoce que las teoras psicoteraputicas "ms elaboradas" -en la idea de Guidano eso tieneque ver con el uso de un marco metodologico sistemtico- son tiles para fijar dicha relacincon mayor profesionalidad y conciencia (Balbi, 1994, p. 128).

Del "cuento" a la realidad

Esto me permite regresar del "cuento" a la realidad, citando a Hernndez y Prez-lvarez,(2001), quienes afirman que "Desde los supuestos previos de una prctica cientfico profesionaldebe existir un mecanismo ajeno a las reglas del mercado teraputico que permita decidir entrelo vlido y lo invlido, entre lo til y lo intil" (p. 340).

Con este propsito, como es conocido, hacia 1993 la divisin 12 (Clinical Psychology ) dela American Psychological Association (APA) cre un grupo de trabajo (Task Force onPromotion and Dissemination of Psychological Procedures ) para determinar sistemticamentela eficacia de las estrategias disponibles respecto a cada tipo de trastorno psicolgico y, adems,confeccionar guas de tratamiento para cualquier situacin clnica. A poco, los resultados fueronpublicados en dos informes (Chambless y cols., 1996; Chambless y cols., 1998) con el listadode terapias identificadas como las ms eficaces por el "apoyo emprico" dado por la validezinterna y el adecuado control variabilstico de la investigacin que las sustenta.

En resumen, la eficacia de las aplicaciones conductuales, conductual-cognitivas y

cognitivo-conductuales es la ms destacada en los informes, con cerca del setenta por ciento delas menciones para tratar trastornos de ansiedad, depresin, disfunciones sexuales, problemas depareja, trastornos de alimentacin, drogodependencias, trastornos de conducta en la infancia,control de esfnteres y en intervenciones interdisciplinarias, esquizofrenia, dolor y trastorno dedficit de atencin con hiperactividad. Est de ms decir, como lo reconocera el propioGuidano, que tales aplicaciones son por naturaleza mucho "ms elaboradas" que cualquieraproveniente de los enfoques humanista y psicodinmico.

Estudios similares en otros diversos ambientes, como los realizados en el ao 2001 por la British Psychological Society , la American Psychiatric Association y la Sociedad Espaola dePsicologa Clnica y de la Salud, parecen confirmar tales resultados (Labrador, Vallejo,


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Matellanes, Echebura, Bados y Fernndez-Montalvo, 2003; Llobell, Fras, y Monterde i Bort,2004), siendo evidente que la por algunos llamada "Integracin de movimientos enpsicoterapia" consistira, en realidad, en "un movimiento de la psicoterapia hacia la integracinde tcnicas de terapia de conducta", como lo puntualiza Prez-lvarez (2001, p. 16). Y qudecir de los estudios ya citados que aparentemente prueban el "veredicto del Dodo"? Eysenck(1994/1994), haciendo la revisin de uno de los estudios ms influyentes sobre el tema (elcitado Smith, et al, 1980), desmonta esa tesis al demostrar que los datos obtenidos a travs de lainvestigacin de ellos estn mal presentados. En suma, el anlisis de esos autores muestradiferencias de magnitud de los efectos positivos que oscilan entre 0,14 y 2,38 entre las terapias,sin distinguirlas explcitamente. Detallando cules de ellas ostentan los valores ms altos ycules los valores ms bajos, Eysenck encuentra que son precisamente las terapias conductualesy cognitivas las de mayor valor, por contraposicin a las humanistas y psicoanalticas, en unarazn promedio de dos a uno (Tabla 1).

Tabla 1 - Magnitud del efecto de las psicoterapias tradicionales y las terapias de conducta(sobre el resumen presentado por Eysenck, 1994/1994, p. 156).

* La terapia racional-emotiva (a la que Ellis ha aadido hace tiempo el calificativo de conductual )ha sido puesta por Eysenck como si fuera parte de las terapias tradicionales.

Por qu la predominancia conductual-cognitiva y cognitiva-conductual?

A qu se debe esta apabullante predominancia? No son, sin duda, slo las razonesesbozadas por los deconstruccionistas acerca de la alianza teraputica (clima de la relacin,confianza, apoyo, sugestin, etc.) las responsables, aun cuando tambin hay pruebas de que losterapeutas conductuales suelen puntuar ms alto al respecto en investigaciones clnicamentecontroladas (vanse Hersen y Last, 1993, p. 28; Martin y Pear, 1996/1999, p. 432). Una excusacomn aducida por los terapeutas psicodinmicos, humanistas y sistmicos acerca de estasuperioridad es la de que el carcter cualitativo y "creativo" de sus intervenciones hace difcilorganizar manuales que dimensionen con precisin sus tcnicas teraputicas, y que no es lomismo medir la calidad de los procedimientos en condiciones artificiales de controlexperimental que en la prctica cotidiana. Pero hasta que no haya mejores mtodos con loscuales obtener datos con los que contar para valorar estos efectos, cualquier objecin suena aintento de escapar de aquello que contradice los propios dogmas.

Mejor es reconsiderar el asunto con base en la opinin de Guidano ya consignada ut suprasobre las ventajas de una mayor elaboracin de los enfoques psicoteraputicos que sustentantecnologas de alta significacin aplicativa. Las terapias conductuales de diverso cuo sefundamentan en ese presupuesto. ste debe comprender, en su conjunto, aspectos filosficos degestin (es decir, de anlisis de la praxis concreta) relacionados con una teora y unametodologa generadoras de leyes y principios que tengan aplicacin para resolver problemas.Esto es lo que podra llamarse una "articulacin paradigmtica" ms o menos consecuente entrelos niveles terico y prctico del anlisis del comportamiento, tal como lo he caracterizado enuna reciente comunicacin (Montgomery, 2006) y se muestra en la tabla 2.


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Tabla 2 - Niveles del anlisis del comportamiento.

Como se observa en la tabla presentada, hay tres niveles mutuamente complementarios:conductismo, anlisis experimental del comportamiento e ingeniera del comportamiento. Elnivel denominado "ingeniera del comportamiento" presenta un rango sumamente amplio detecnologas teraputicas con diferentes nfasis y diferente cercana o lejana respecto al troncofilosfico y metodolgico principal. Todas, sin embargo, se ligan por su consideracin de lasvariables: E (situacin estimular) - O (factores organsmicos y/o cognoscitivos) - R (respuestas-desempeos-unidades de anlisis) - K (relaciones contingenciales) - C (consecuencias generadaspor R), insertas en un episodio conductual, aunque sea de manera aproximativa.

La pluralidad de orientaciones conductuales y cognitivas que se cobijan a la sombra deesta articulacin paradigmtica no debe "escandalizar" al purista que piensa en el conductismocomo en un todo cientfico monoltico, pues las diferencias tericas tendrn que irsesolucionando, sobre todo en cuanto al grado de importancia que unas u otras tendencias le danal factor organsmico como elemento "mediador". En cuanto al plano estrictamente aplicativo,como indica Lazarus (1976/1983), la prctica teraputica no necesita preocuparse, en primerainstancia, de sus fundamentos cientficos precisos -algo no equivalente a no preferir aquellosprocedimientos ms acreditados-, y adems, en ltimo caso, cualquier procedimientoteraputico puede reexplicarse en trminos conductuales, encontrando los principios ocultos ensu quehacer aplicativo. Ferster (1971/1977) es suficientemente explcito al respecto. Por ltimo,es notorio que todas las formas de aplicacin clnica con cierta cercana al quehacer conductualutilizan metodologas objetivas de obtencin y manejo de datos: lneas base, registros, metas,anlisis funcionales, anlisis de tareas y otras herramientas sistemticas.

Aplicaciones clnicas en presente

Para ilustrar lo dicho hay que entender que el entroncamiento fundamental entre lasvariadas tecnologas conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales se dan enfuncin a su nivel de complejidad, pero sus principios bsicos son los mismos, de tal maneraque los niveles pueden ordenarse jerrquicamente. As, en el nivel ms bajo las tcnicas demodificacin de conducta operante y respondiente suelen aplicarse a problemas motores,verbales o afectivos de orden elemental desde una posicin ambientalista. En el siguiente plano,las tcnicas de condicionamiento encubierto (tambin operante y respondiente) se aplican adificultades de discurso lingstico privado y de respuestas sensoriales, desde una posicinorganocntrica. Ms arriba en la jerarqua, las tcnicas de autorregulacin se valen de losmismos principios y procedimientos anteriores para subsumirlos y articularlos enprocedimientos de autocontrol y manejo de contingencias a cargo del propio individuo.


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En el nivel superior se hace posible incorporar todos los anteriores escalones de la jerarqua al servicio de estrategias autoinstruccionales de solucin de problemas, dereestructuracin cognitiva y de uso paradjico. Sea que lo reconozcan explcitamente o no, locierto es que principios tales como el reforzamiento (en todas sus modalidades), el castigo, laextincin, el modelado, el contracondicionamiento, el uso de la prctica dirigida y la exposicina la situacin estimular como mtodos de intervencin, siguen presentes en los procedimientosms "cognitivos". Aunque no est claro cmo operan exactamente dichos principios en los tresltimos niveles (ser cuestin de tiempo esclarecerlo), es evidente la bondad de su prcticateraputica (tabla 3).

Tabla 3 - Jerarqua de tcnicas conductuales, conductual-cognitivas.

Todo esto es corrientemente aceptado ya de facto por la comunidad conductual, segn seobserva por medio de los ms populares textos disponibles acerca de modificacin y la terapiadel comportamiento, e incluso de psicologa de la salud (Pantoja, 1986; Caballo, 1991; Caballo,Buela-Casal y Carrobles, 1995; Labrador, Cruzado y Muoz, 1997; Martn y Pear, 1996/1999,Reynoso y Seligson, 2005) y a travs del trabajo terico de una gran cantidad de terapeutas yacadmicos conductuales, como Wolpe, Eysenck, Staats, Kazdin, Goldfried, Kanfer, Hayes,Kohlemberg, Bandura, Ellis, Lazarus y otros. Lo cierto es que las tecnologas conductuales,conductual-cognitivas e incluso las constructivistas clnicas (como las auspiciadas porMahoney, Meinchembaum o Guidano) son herramientas tiles para el trabajo dentro de unmarco sistemtico, sea que fijen su inters en la conducta abierta o encubierta, o hipotticamente

en los "esquemas profundos" de la personalidad, como querran los terapeutas constructIvistas.Bas Ramallo (2001) resume el desarrollo reciente de las tecnologas mencionadas con suevolucin sufrida en un lapso aproximado de veinte aos. Utilizando como base dicho aporte,pero sin restringirse totalmente l, la tabla 4 ubica las siguientes tendencias principales a lolargo de esas dos dcadas.

Tabla 4 -Orientaciones conductuales de 1980 a 2000.


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Como se puede ver, hay un concurso paralelo de las dos grandes orientaciones yaexistentes desde la dcada del 70 al 80: la conductual y la cognitiva, pero con un mayor

despliegue de modelos tcnicos nuevos a cargo de la segunda de ellas. Sobre todo en los ltimosaos. Debe indicarse que aquellos desarrollos indicados en las primeras dcadas siguen vigentesactualmente, aunque con evoluciones. Aparte de eso hay otros desarrollos recientes que podranconsiderarse "ms hbridos" aun, si cabe el trmino, porque pretenden integrarse conorientaciones gestlticas y rogerianas, como la Psicoterapia Vivencial de Greenberg, Rice yElliot, la Terapia Cognitiva Interpersonal de Safran y Segal (tambin considerada en el informede la APA como una terapia con apoyo emprico), y la Terapia Centrada en los Esquemas deYoung. Tambin se va delineando la Terapia por Hipnosis Despierta, de Capafons, que tieneque ver ms con las secuelas del anlisis conductual aplicado.

En suma, en la dcada del 2000-2010 parecen afirmarse los siguientes modelos de trabajopsicoteraputico:

1. Modificacin de conducta (Anlisis conductual aplicado).

2. Terapias conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales (incluyendo la multimodal).3. Terapia paradigmtica.4. Anlisis contingencial.5. Psicoterapia analtica funcional.6. Terapia contextual (de aceptacin y compromiso).7. Terapia de conducta dialctica.8. Terapias constructivistas.


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Algunos aportes de relieve

Particularmente creo dignos de relieve algunos aportes de cuatro de estos modelos: elAnlisis Contingencial, la Terapia Paradigmtica, la Psicoterapia Analtica Funcional y laTerapia Contextual. Estos aportes se reflejan en la concepcin de los procesos de evaluacin dela conducta, de su anlisis funcional, del rescate de la labor intraconsulta y del tratamientopluralista de los problemas.

Quiz donde mejor se ve la ligazn entre la teora y la prctica conductuales sea el campode la evaluacin, como se desprende de la revisin de los principales manuales sobre el tema(Fernndez-Ballesteros, 1994; 2004). El corpus de procedimientos se encuentra extremadamentedesarrollado, siendo factible identificar, paso por paso, las acciones e instrumentos que permitenabarcar el complejo sistema de variables que intervienen en los problemas comportamentales(vanse las clasificaciones "diagnsticas" en Vargas e Ibez, 1998; Santacreu, 2000). Estospasos pueden ser, en conjunto (Montgomery, 2006, pp. 242-243):

1. Entrevista

a) Descripcin del problema y variables de su mantenimiento (qu sucede, qu hace o deja dehacer el cliente, que hacen o dejan de hacer las personas involucradas, cules son loscontextos espaciotemporal y social, y qu repertorios de aprendizaje y aspectos biolgicospodran estar implicados).

b) Informacin histrica personal.c) Averiguacin sobre repertorios positivos que puedan ayudar al tratamiento.

2. Operaciones de registro directo

a) Automtico (con instrumental bioelctrico).b) De productos permanentes (impresos o grabaciones).c) Observacionales (anecdtico, de frecuencia, duracin, intervalos, etc.).d) Autorregistro (por el propio cliente).

3. Operaciones de registro directo

a. Escalas (actitudinales, o de cuestionario exhaustivo sin validar estadsticamente).b. Listas de chequeo (marcando habilidades presentes en el repertorio).c. Inventarios.d. Pruebas inestructuradas (ejercicios sueltos o test proyectivos).

4. Diagnstico funcional

a. Grfica de lnea base (nivel porcentual de repertorios al momento de comenzar)b. Anlisis de secuencia (resumen de registros).c. Ordenamiento de la informacin.

5. Programacin

a. Formulacin de metas, objetivos y tareas.b. Eleccin de tcnicas (conductuales y/o cognitivas)c. Estrategias de aplicacin.

No se pueden pasar por alto las posibilidades evaluativas brindadas por el anlisisfuncional de secuencia, que es un resumen final de los auto-registros semanales del cliente. Elanlisis abarca los elementos que, en determinado momento, o como fruto de un recordhistrico individual, contribuyen a producir un problema especfico. stos involucran, en primerlugar, variables culturales y pormenores de la actividad realizada teniendo en cuenta el


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momento y lugar de la interaccin, las personas significativas y no significativas, presentes ono, e incluso el entorno fsico que contextualiza el episodio y adems las disposicionesbiolgicas, afectivas y cognitivas del sujeto intervenido. Tambin hay variables respecto a lamedicin del propio desempeo del individuo en trminos de descripciones de sus movimientoso desplazamientos, del nmero de veces que suele actuar, su duracin, su latencia y laintensidad fisiolgica de ciertas respuestas colaterales. Finalmente se consideran los efectos queel comportamiento estudiado ejerce sobre la propia conducta, las de otros y el contexto. As seve advierte aquello que mantiene una interaccin desajustada y lo que hay que modificar. Latabla 5 resume lo dicho.

Tabla 5 -Un modelo estndar de anlisis de secuencia.

El Anlisis Contingencial, propuesto en 1986 por Ribes, et al (ver Daz-Gonzlez,Rodrguez y Landa, 2002), como una alternativa para las aproximaciones clnico-teraputicasderivadas del enfoque mdico, aporta gran detalle a la especificacin de las condiciones quedeben ser evaluadas en un episodio de conducta, procurando, por un lado, lograr que el usuariomismo del servicio sea quien defina las particularidades de la intervencin (sistema o ejemicrocontingencial-disposicional e individual) y, por otro lado, prepararlo para que discriminepatrones y desenmascare redes morales envolventes (marco o eje macrocontingencial) en lasituacin problema.

Estas evaluaciones permiten desplegar algunas estrategias generales: 1) alterardisposiciones del cliente; 2) alterar la conducta de otra persona que cumple funcionesauspiciadoras, mediadoras y reguladoras en el problema; 3) alterar la conducta del cliente parahacerla ms efectiva, y 4) alterar las prcticas macrocontingenciales valorativas pertinentes,propias del usuario y de otros individuos. Las tcnicas para ello son elegidas en relacin acriterios funcionales, siempre dentro del marco conductual o conductual-cognitivo.

En cuanto a la Terapia Paradigmtica propuesta por Staats (1990, 1996/1997), su aporte ala evaluacin es claro al considerar, como en el caso anterior, cuatro grandes grupos de factoresintervinientes: condiciones ambientales pasadas y actuales, condiciones biolgicas y sistemasinstrumentales de la personalidad (cognitivo-lingstico, emotivo-motivacional y motorsensorial), haciendo un examen de los repertorios que presentan desajustes en trminos delanlisis "Actitudinal-Reforzante-Directivo", identificando los principios de aprendizajeacumulativo-jerrquico involucrados en cada uno de ellos, ubicando respuestas clavesespecficas para su modificacin y con base a todo ello, aplicando recondicionamiento cognitivo(terapia verbal), afectivo (terapia respondiente) y conductual (manejo de contingencias).

No pueden olvidarse las caractersticas personales y las habilidades del terapeutaconductista como otra variable a considerar en la llamada "alianza teraputica" con el cliente.Quiralo o no, en la sesin teraputica el consultor es un modelo y un agente que no slo tienela propiedad de evocar ciertas respuestas y de proporcionar consecuencias reforzantes paraotras, sino que adems es evocador y reforzador por s mismo. Reconociendo esa propiedad, el


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problema en la estrategia interpersonal del consultor es determinar qu comportamientos son losque debe o no instigar, evocar o reforzar y en qu circunstancias, y cules son sus capacidadespara hacerlo. Al respecto, los enfoques de la Psicoterapia Analtica-Funcional de Kohlenberg yTsai, y de Aceptacin y Compromiso de Hayes (vanse Kohlenberg, Tsai, Ferro, Aguayo,Fernndez y Virus, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006), traen al presente nueva vitalidad acercadel papel que le corresponde al trabajo intraconsulta en la intervencin conductual. Otrasaproximaciones consideran que ste slo tiene un alcance indirecto, debido a la aparente falta decorrespondencia entre el decir y el hacer del individuo, siendo lo principal para los cambios delcomportamiento las tareas interconsulta y los registros directos.

Las terapias analtica funcional y contextual se enfocan en las conductas clnicamenterelevantes dentro del consultorio, otorgando un gran peso ponderado a los intercambios verbalesentre el terapeuta y el cliente para clarificar lo que sucede en tales intercambios y su incidenciaen la intervencin. Este inters no es extrao al clsico anlisis experimental delcomportamiento, pues Skinner, Bandura y Ferster se refieren a gran cantidad de principiosverbales que operan en el episodio teraputico en trminos de "conducta que describe conducta"y de la terapia por insight como un proceso de aprendizaje discriminativo.

Para llevar a cabo el anlisis deben tomarse en consideracin los principios delcomportamiento. En especial los derivados del autorrefuerzo, la extincin y el autocastigo, ladiscriminacin y la generalizacin. En el marco de la conducta verbal gobernada por reglas,merece estudio especial el anlisis de tactos (los "debera" y los "tengo que" de que habla Ellis,identificndolos como creencias irracionales), de mandos disfrazados (exigencias encubiertas) yde significados o "juegos del lenguaje" inconvenientes que aparecen en el hablar del individuocomo formas no deseables de control autoinstruccional.

La comunicacin verbal es un instrumento para inducir cambios de conducta. Los mediosutilizados por el clnico, generalmente, la instigacin oral o fsica y ocasionalmente la textual,gestual o grfica, el moldeamiento con retroalimentacin y el control instruccional se despliegandentro de las funciones del lenguaje como variable independiente, dependiente o interviniente, ypueden ser determinantes en el proceso de racionalizacin e interpretacin ofrecida al usuario,adems del reforzamiento, la desensibilizacin, la confrontacin con el problema, lainformacin y el entrenamiento en habilidades.

As, la instigacin oral (vocal o textual) procura promover la auto-observacin yautomedicin del cliente respecto a su funcionamiento fisiolgico y somtico, as como a la

fuerza de su repertorio, e incentivar el anlisis funcional de su propio comportamiento enrelacin con su entorno problemtico. Los otros tipos de instigacin se manejan paraperfeccionar ejecuciones o desempeos previamente establecidos bajo control instruccional.Parece obvio que el procedimiento de instigacin que hace el psicoterapeuta es selectivorespecto a ciertos indicios variabilsticos que supone relevantes para el cambio.

El control instruccional se viabiliza por medio de indicaciones que se dan al usuario delservicio para que responda cuestionarios, para que realice ejercicios o cumpla tareas al exterioro interior de la consulta (vgr.: relajacin o ensayo conductual), o para que practique las diversastcnicas prescriptas para resolver su problema.

El control por moldeamiento de la conducta verbal y no verbal expone al cliente a lascontingencias naturales, potenciando su correspondencia decir-hacer-decir. Lo mejor escombinar el control instruccional con la instigacin y la retroalimentacin. En este contexto, loque se conoce como discurso didctico desde el enfoque interconductual, adecua sus

procedimientos para propiciar desempeos inteligentes teniendo en consideracin el nivellingstico competencial de interaccin del cliente.En resumen, la utilizacin de formatos de registro semanal de los problemas reportados

por el cliente y las tareas cumplidas por ste como parte de la intervencin, as como el anlisisverbo-vocal conjunto de las dificultades detectadas en ellos (los tactos, mandos y autoclticosdistorsionados que les subyacen), recurren a procedimientos de retroalimentacin que "puedenllevar rpidamente al estado comnmente caracterizado como insight" (Montgomery, 2002, p.146).


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Los problemas nacionales por abordar

Como lo prueban los ms acreditados manuales y revisiones (Caballo, 1995; Caballo,Buela-Casal y Carrobles, 1995; Buceta y Bueno, 1996; Ardila, 1997; Carpio, Pacheco, Flores yCanales 2000), desde hace tiempo la ciencia conductual se viene ocupando del problema de lasalud y de la calidad de vida, proporcionando un sinnmero de soluciones programticas ytecnolgicas a los ms diversos problemas. En este sentido, es notable el aporte que podrabrindar a los aspectos de prevencin e intervencin sobre salud mental.

Los datos epidemiolgicos consignados en el recientemente aprobado Plan Nacional deSalud Mental (Consejo Nacional de Salud, 2006) muestran realidades inquietantes. Por ejemplo,se encuentra una prevalencia de vida del 19% para depresin en general (14.5% para varones y23.3% para mujeres). Sobre los trastornos de ansiedad, este estudio muestra una prevalencia devida de 25.3% (20.3% para varones y 30.1% para mujeres). Sobre trastornos psicticos, elestudio indica una prevalencia del 1% (0.7% masculino y 1.3% femenino). La prevalencia devida de los trastornos psiquitricos en general en Lima Metropolitana y Callao es de 37.3%.

En cuanto a la Sierra (en poblaciones como Ayacucho, Cajamarca y Huaraz) la depresinalcanza una prevalencia de vida de depresin del 17%, habiendo diferencias entre varones ymujeres: 13.3% y 20.5% respectivamente. La prevalencia anual es del 7.4%. La cifra mayor enprevalencia de vida son los trastornos de ansiedad con un 21.1%. Se observa ms frecuente enlas mujeres (25.3%) que en los varones (16.6%). En la Selva (Iquitos, Tarapoto y Pucallpa) msde un tercio de la poblacin de estas ciudades (39.3%) reporta haber sufrido alguna vez en suvida algn trastorno psiquitrico. El estudio muestra una prevalencia de vida de trastornosdepresivos del 21,9%, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.5% y 29.2%respectivamente. Sobre los trastornos de ansiedad, este mismo estudio muestra una prevalenciadel 18.3% (14.3% para varones y 21.8% para mujeres) (figura 1).

Grfico 1 -Prevalencia de vida de depresin y trastornos de ansiedad (Plan Nacional de Salud Mental, 2006, p. 8).

Todos estos problemas y muchos ms, que comprenden trastornos clnicos del tipo de ladepresin, la ansiedad y otros aspectos psicopticos, amn de tendencias al suicidio, delconsumo y abuso de sustancias, de la violencia familiar, sexual y contra la mujer, del maltratoinfantil, e inclusive de la violencia social y poltica, as como del desplazamiento poblacional ysus secuelas psicosociales, son de urgente atencin, pero como lo indica el propio documentotcnico que sirve de apoyo, por un lado, la mayora de los llamados profesionales en saludmental (fundamentalmente psiquiatras) se encuentran en Lima Metropolitana, y su nmero anes pauprrimo. Por otro lado, la mayora se encuentra formada bajo criterios de atencinasistencialista que no se rige por enfoques de atencin integral y comunitaria. A ello habra queaadir que la formacin eclctica disminuye las posibilidades del potencial experto de lasaplicaciones. Se requiere, pues, mayor colaboracin interdisciplinaria que permita intervenir


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efectivamente, sobre todo con metodologas y tecnologas certificadamente eficaces. Se requieretambin elevar o emplear mejor el escaso presupuesto distribuido por el Estado para estosmenesteres.

Creo que los profesionales que se dedican al quehacer clnico conductual estaran muycomplacidos de ayudar si se les brindan las condiciones. Un dato de inters en nuestro mediopara entender el propsito conductual por producir efectos de utilidad en conexin con lainvestigacin, es el hallado en un reciente estudio (Quintana, 2006), en el cual se verifica que latotalidad de las tesis de pre-grado de la Universidad de San Marcos desarrollando aspectos deintervencin en el perodo 2000-2005, se han hecho desde un enfoque conductual-cognitivo.

Comentario final

Parece claro que las ventajas ofrecidas por las tecnologas conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales tienen una explicacin que rebasa el marco del simplemanejo en consulta de la alianza teraputica. Su articulacin paradigmtica con ciertas laboresde organizacin del trabajo prctico -esto es, el partir de lneas base, el guiar la evaluacin haciaaspectos concretos, el uso de objetivos y anlisis funcionales y de tarea- en relacin con unafilosofa de gestin, se refleja en un mayor orden a la hora de hacer las cosas. No es, como dicenalgunos que fungen ser partidarios del movimiento de integracin de las psicoterapias, que estastecnologas sean de uso "comunitario" sin importar de dnde venga el aplicador. Sostengo queno basta utilizar la tcnica en s misma como si se la sacara de algn armario para mezclarla conotro tipo de procedimientos clnicos (incluso "alternativos"). Si se hace eso, como ya se vienehaciendo en el presente por muchos profesionales improvisados, sostengo que se aplica o seaplicar mal, porque toda aplicacin responde a una lgica, a un orden que es precisamente elorden en el cual se generaron las tcnicas eficaces: el orden de la ciencia conductual.

Referencias

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