ciclo folicular espontaneo y utero arcuato sonografia

7/24/2019 Ciclo Folicular Espontaneo y Utero Arcuato Sonografia

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Servicio de Obstetricia y Ginecologa Seminario

Autor: Ana Fuentes Rozaln. Ana 1

Fecha: 29 de Febrero de 2012

Nombre: Dra. Ana Fuentes Rozaln R3

Tipo de Sesin: Seminario

ECOGRAFA EN REPRODUCCIN

Introduccin

La ecografa representa una tcnica imprescindible en medicina reproductiva

realizndose durante todas las fases del proceso, y forma parte del estudio bsico de la

pareja estril.

En esta primera ecografa de diagnstico de la mujer estril, valoraremos la morfologa

del tero incluido el endometrio para descartar posibles malformaciones uterinas, la

presencia de miomas o plipos endometriales. Se valorar as mismo la zona anexial

observando la morfologa y tamao ovrico, as como la presencia de posible patologa

ovrica o tubrica.

Al inicio de cualquier tratamiento de reproduccin asistida deberemos contar con una

ecografa basal en fase menstrual, realizada entre el 2 y 5 da de regla. En esta

ecografa, adems de volver a valorar la posible presencia de patologa uterina o anexial

nos permite verificar el reposo ovrico y estimar el nmero de folculos antrales (que es

un indicador de reserva ovrica y predice la capacidad de respuesta a los tratamientos de

estimulacin ovrica). Los folculos antrales tienen un tamao menor de 10 mm; y se

considera que por debajo de 10 folculos antrales (FA) podra haber una baja respuesta

al tratamiento, sobre todo si el nmero es inferior a 6.

Tras el inicio del tratamiento la ecografa seriada nos permite realizar la monitorizacin

folicular y endometrial de los ciclos tanto espontneos como estimulados (lo veremos

en el siguiente apartado).


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Por ltimo la ecografa participa en los procesos finales del tratamiento, ya que tanto la

puncin folicular como la transferencia embrionaria son ecodirigidas. En diversos

estudios se ha demostrado que el hacer la transferencia guiada por ecografa aumenta la

tasa de embarazos en comparacin a las transferencias realizadas a ciegas.

Puncin-aspiracin folicular.

Transferencia embrionaria.

Con los avances en ecografa doppler, 3D y 4D, se han ido incorporando estos mtodos

tambin en reproduccin. Se evala el flujo sanguneo folicular mediante doppler

pulsado y mapa color perifolicular; as como el flujo sanguneo endometrial. Estas

tcnicas no se consideran imprescindibles para realizar un tratamiento de reproduccin


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asistida pero pueden ayudar a una exploracin ecogrfica ms precisa y rpida del tero

y los ovarios.

Monitorizacin folicular de ciclos espontneos y estimulados.

La principal utilidad de la ecografa en el da a da de la medicina reproductiva lo

constituye la monitorizacin del crecimiento folicular en ciclo ovrico espontneo

inducido o estimulado. La ecografa transvaginal aporta una informacin morfolgica,

dinmica e incruenta; incluso existen estudios que postulan que la ecografa seriada por

s sola puede tener una efectividad y seguridad similar a la monitorizacin clsica

(ecogrfica y hormonal) siendo menos costoso.El estudio ecogrfico seriado debe ser realizado por un nmero reducido de especialistas

en cada ciclo, para evitar la variabilidad interobservadores.

La va transvaginal con vejiga vaca es la tcnica ideal. Se debe valorar el tero y el

endometrio. Los ovarios y los folculos se miden en cortes longitudinales y transversos.

Se toman los dimetros de los folculos, despreciando las paredes, expresado en

milmetros; teniendo en cuenta el mayor de los dimetros. El barrido del ovario debe ser

lento y sistemtico, para no omitir ni duplicar ninguna medicin.

Ciclos espontneos:

Los ciclos espontneos (sin medicamentos inductores de la ovulacin) se utilizan en

algunos casos de inseminacin artificial para reducir el riesgo de embarazo mltiple, y

en la mayora de los casos de transferencia de embriones congelados cuando se

presupone una funcin ovrica de la mujer adecuada.


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En el caso de ciclos espontneos, la monitorizacin ecogrfica con controles diarios o

cada dos das podra controlar la madurez folicular hasta detectar ovulacin. En la fase

folicular temprana se observan mltiples folculos menores de 10 mm. Sobre el noveno

da uno de ellos llamado folculo dominante inicia su crecimiento midiendo alrededor

de 12 mm. A partir de entonces inicia su desarrollo con un crecimiento diario de unos 2

mm. Consideramos criterio de madurez folicular un dimetro de entre 20 y 25 mm,

crecimiento folicular rpido el da preovulatorio (alrededor de 4 mm).

Al producirse la ovulacin, en la ecografa observamos la desaparicin del folculo

dominante con colapso folicular e irregularidad de sus paredes, puede aparecer lquido

libre en Douglas y la imagen de cuerpo lteo: imagen de 20-30 mm, centrada en el

ovario, con ecogenicidad mixta y bordes irregulares, con un grueso anillo perifrico

hiperrefrigente, aumentando la ecogenicidad a medida que transcurre el proceso de

luteinizacin.

Cuerpo lteo con lquido libre periovrico.

Paralelamente se visualizar el ciclo endometrial, observando el aumento del grosor y la

presencia de endometrio trilaminar.


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Endometrio trilaminar.

Ciclo estimulado:

En este caso se produce el crecimiento simultneo de varios folculos. Con la ecografa

determinamos el nmero y tamao de los folculos que son valorables desde los 10 mm.

Es un mtodo imprescindible como parmetro de control, modulando la dosis segn la

respuesta. Se realiza una ecografa normalmente al 5 da de la estimulacin y a partir de

ah, cada 24-72 horas dependiendo de la evolucin. Igual que en el ciclo natural,

observamos el patrn endometrial.

En el caso de la inseminacin artificial el nmero ideal de folculos maduros a alcanzar

(dimetro aproximado de 18 mm) est entre 2 y 4. Si se observa el desarrollo de ms de

4 folculos o bien se cancelar el ciclo o se reconvertir en fecundacin in vitro. La

tcnica de la inseminacin artificial no es ecoguiada.

El ritmo de crecimiento adecuado es de 2 mm al da. Cuando se observan de uno a tres

folculos maduros (18 mm) en FIV se administra gonadotropina corinica humana y se

programa la puncin folicular en 36 horas.


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Ovario estimulado.

Consideramos que la respuesta es mala cuando no observamos folulos o cuando se

observan mltiples folculos pequeos. Una respuesta normal seran pocos folculos de

tamao adecuado.

Diagnstico de sndrome de hiperestimulacin.

El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una complicacin iatrognica quepuede amenazar la vida de las pacientes sometidas a tratamientos de induccin de la

ovulacin. Consiste en una respuesta exagerada del ovario a los agentes inductores

empleados, con un amplio rango en la gravedad de los fenmenos originados, que

oscilan desde el simple agrandamiento ovrico asintomtico, hasta la masiva

extravasacin de lquido al tercer espacio en forma de ascitis y efusin pleural y/o

pericrdica, y consiguiente hemoconcentracin. En sus formas ms severas puede

complicarse con fallo renal y oliguria, shock hipovolmico, fenmenostromboemb1icos, sndrome de distress respiratorio del adulto, e incluso muerte. La

incidencia vara entre 0,6-10%; siendo la incidencia de la forma grave alrededor del 0,5-

2%.

La etiologa se desconoce pero se sabe que es necesaria la presencia de gonadotropina

corinica humana, que ocasiona la liberacin de mediadores que producen un aumento

de la permeabilidad vascularcon salida de agua y protenas del espacio intravascular

responsable de los sntomas y signos del sndrome: hipotensin, oliguria, ascitis,

aumento de la viscosidad sangunea (aumento del hematocrito), hiponatremia e


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hiperkaliemia. El cuadro es autolimitado y en ausencia de gestacin la paciente retorna a

la normalidad con la aparicin de la menstruacin. En el caso de gestacin los sntomas

pueden seguir durante pocas semanas.

La medida ms efectiva para el sndrome de hiperestimulacin ovrica es su

prevencin, que debe ser uno de los objetivos principales del profesional dedicado a la

reproduccin, usando regmenes con dosis bajas de gonadotropinas en pacientes con

factores de riesgo para SHO (SOP, IMC bajo, estradiol en suero elevado o aumento

rpido de los niveles de estradiol, mayor del 75% del da anterior, ). La cancelacin

de un ciclo de tratamiento es una estrategia que se ha considerado si la ecografa

muestra un desarrollo folicular importante y/o los niveles de estradiol en suero son

excesivamente altos. Si hemos decidido continuar con el ciclo y administrar la HCG se

pueden adoptar algunas de las siguientes medidas para prevenir la aparicin de SHO:

Reduccin de la dosis de HCG, administracin profilctica de albmina o

hidroxietilalmidn al 6%. La criopreservacin electiva de todos los embriones no

previene la aparicin del SHO, pero impide el agravamiento secundario a una eventual

gestacin.

La ecografa es una tcnica imprescindible tanto en el diagnstico y clasificacin del

sndrome como en la evolucin del mismo, valorando tanto el volumen y nmero de

folculos ovricos como la ascitis. Sin embargo la base del diagnstico es la clnica, que

tambin suele condicionar los criterios de ingreso y tratamiento.

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CLASIFICACIN:

SHO leve:

Ovarios 5-7 cm y/o

Aumento de estrgenos y progesterona

Sin sntomas clnicos o sntomas leves de dolor hipogastrio, diarrea o distensin abdominal.

SHO moderada:

Ovarios -!" cm.

Aumento de estrgenos y progesterona.


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#istensin abdominal y/o n$useas y vmitos y/o diarrea.

SHO grave:

Ovarios % !" cm.

&aractersticas de la moderada m$s' hemoconcentracin y/o trastornos de la coagulacin y/o

oliguria, ascitis a tensin, inestabilidad hemodin$mica, ta(uipnea, leucocitosis, aumento de

creatinina, hiponatremia, hipercaliemia, alteracin en)imas hep$ticas.

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La imagen ecogrfica de hiperestimulacin es muy caracterstica apareciendo unos

ovarios muy aumentados de tamao con gran cantidad de formaciones de aspecto

disfuncional en su interior y con un tamao, cada una de ellas, que sobrepasa el del

folculo maduro presentando una morfologa de luz asociado en mayor o menor grado a

ascitis.

TRATAMIENTO


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El tratamiento del SHO leve-moderado requiere reposo relativo, ingesta de ms de un

litro de lquido diario, preferiblemente soluciones electrolticas, control de peso y

diuresis, empleo de analgsicos si hay dolor y control del posible agravamiento del

cuadro.

El tratamiento del SHO grave generalmente requiere ingreso hospitalario con control de

constantes clnicas y analticas peridicas, y especial vigilancia del balance de lquidos.

La correccin de la hipovolemia mediante la hidratacin intravenosa, el empleo de

expansores del plasma como la albmina, el hidroxietilalmidn y el empleo de

diurticos, son herramientas tiles en el tratamiento del SHO grave. En el tratamiento

del SHO la paracentesis tiene las siguientes indicaciones: compromiso pulmonar,

ausencia de respuesta al tratamiento mdico, dolor o mal estado general de la paciente.Se recomienda la profilaxis con heparina subcutnea.

Diagnstico de ovario poliqustico.

El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es un trastorno frecuente de etiologa incierta

(causas metablicas como resistencia a la insulina, alteraciones del eje hipotlamo-

hipofisario y alteraciones genticas) que se presenta en el 4 al 7% de las mujeres en

edad reproductiva y supone la causa ms frecuente de disfuncin ovulatoria.

Actualmente el diagnostico de SOP requiere la presencia de dos de los siguientes tres

criterios (criterios de Rotterdam):

- Anovulacin/oligoanovulacin.

- Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo.

- Ovarios poliqusticos observados en ecografa.

Inicialmente hubo una poca en la que diversas sociedades y autores recomendaban

basar el diagnstico exclusivamente en criterios clnicos y analticos dejando a un lado

la ecografa. Pero a partir sobre todo de 2003, con la aparicin de los criterios de

Rotterdam, diversas sociedades incluida la ESHRE establecen que la ecografa ayuda al

diagnstico de SOP y adems informa de la respuesta a la induccin de la ovulacin con


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clomifeno, precide el riesgo de SHO, y decide el momento para la maduracin final de

los ovocitos.

Criterios clnicos: hirsutismo, acn, distribucin androide de la grasa, alteraciones

menstruales.

Criterios analticos: niveles elevados de andrgenos, niveles elevados de insulina basal

con resistencia a la insulina, elevacin de LH (LH>FSH).

Criterios ecogrficos:

Por su sencillez, inocuidad y bajo coste la ecografa se ha convertido en la tcnica de

eleccin consolidndose como uno de los tres pilares bsicos para el diagnstico.

El diagnstico ecogrfico de ovario poliqustico consiste en la visualizacin de unos

ovarios con un volumen superior a 10 cc. , 12 o ms folculos entre 2 y 9 mm ,

distribuidos de forma difusa o en la periferia en uno o ambos ovarios.


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Ovarios poliqusticos.

Carece de inters la valoracin ecogrfica del estroma ovrico, su homogenizidad,

densidad y la distribucin espacial de los folculos. La presencia de la imagen en un

solo ovario es suficiente. Se requiere otro criterio adicional (clnico o analtico) para

establecer el diagnstico de sndrome de ovario poliqustico.

La ecografa no tiene valor si la paciente se encuentra en tratamiento con

anticonceptivos orales.

En los ltimos aos con el Doppler color y la 3D se ha llegado a un diagnstico del SOP

muy prximo a la anatoma real.

El doppler en pacientes con SOP revela IR disminuido en el estroma ovrico por

aumento del flujo sanguneo e IP aumentado en la arteria uterina.

TRATAMIENTO

La prdida de peso mediante la dieta y el ejercicio presenta indudables beneficios para

restaurar la fertilidad, y debe ser considerada como un tratamiento de primera lnea en

mujeres obesas con SOP que consultan por infertilidad de origen anovulatorio. El

tratamiento con clomifeno est indicado en pacientes con SOP, porque aumenta la tasa

de embarazo, as como el porcentaje de ciclos ovulatorios.

En pacientes con infertilidad anovulatoria y SOP resistentes al clomifeno la asociacin

de dexametasona al clomifeno aumenta la tasa de xito. La metformina es un frmaco

eficaz en pacientes obesas e insulinorresistentes con SOP para reinstaurar ciclos

ovulatorios y regularidad menstrual. En pacientes anovulatorias con hiperprolactinemia


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sin otras causas de infertilidad asociadas se recomienda administrar bromocriptina, a

pesar de que la posologa y tolerabilidad de la cabergolida es mejor

Histerosalpingografa.

La Histerosalpingografa (HSG) es un procedimiento diagnstico que consiste en la

inyeccin de un contraste a travs del cuello uterino para visualizar la cavidad uterina y

las trompas de Falopio. Est considerada como la prueba menos invasiva y ms coste-

efectiva para evaluar el estado tubrico. Generalmente se realiza entre los das 5 y 11

del ciclo y siempre sin menstruacin, para evitar una radiacin inadvertida en un

embarazo incipiente

En alrededor del 14% de los problemas de fertilidad existe una obstruccin tubrica. La

histerosalpingografa (HSG) es un test clasificado con la categora I segn la ESHRE

(sociedad europea de reproduccin y embriologa humana) y posee grado de

recomendacin A para la exploracin de la permeabilidad tubrica. Sin embargo

presenta limitaciones para asegurar una normalidad tubrica (65% sensibilidad y 83%

especificidad para obstruccin tubrica). Por tanto, la HSG no es el mejor mtodo paradiagnosticar una obstruccin tubrica, pero cuando la HSG indica que existe

permeabilidad tubrica, la laparoscopia lo confirmar en un 94% de las mujeres. Evala

de manera fiable la morfologa de las trompas, pero no las adherencias tuboperitoneales

que puedan existir (que se diagnosticaran con la laparoscopia).

En alrededor del 10-15% de pacientes que consultan en la consulta de reproduccin, se

encuentran anomalas uterinas como adherencias, plipos, miomas submucosos o

septos. La histerosalpingografa, aunque puede orientar el diagnstico, no se considera

el mtodo idneo para su evaluacin, siendo la histeroscopia con visualizacin directa

de la cavidad uterina el estndar de oro para estos casos.

La laparoscopia ha sido considerada como un test estndar para la funcin tubrica con

capacidad para reducir la incidencia de esterilidad inexplicada entre 3-10%(30), e

incluso valorada como exploracin necesaria para que un diagnstico sea correcto. Sin

embargo, indicar una laparoscopia cuando datos aportados por la HSG y ecografa


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plvica son normales, y no existen antecedentes inflamatorios plvicos ni de

enfermedades de transmisin sexual, carece actualmente de sentido (en los casos en que

existe la sospecha de un factor peritoneal o tubrico, la laparoscopia con

cromopertubacin o en combinacin con procedimientos quirrgicos endoscpicos, se

convierte en una tcnica de indudable utilidad.

La HSG se realiza en el Servicio de Radiologa. La preparacin de la paciente consiste

bsicamente en el vaciamiento intestinal y vesical, y la toma previa de un ansioltico

(tipo diazepam) y analgsico. La tcnica consiste en la colocacin de espculo vaginal,

pinzamiento del cuello uterino con pinzas de Pozzi, histerometra e inyeccin del

contraste radiolgico (preferiblemente contrastes yodados hidrosolubles) a travs del

orificio cervical con una cnula intracervical. Se realiza una radiografa sin contraste,

dos o tres ms durante la inyeccin lenta del mismo, radiografa de perfil, una de

vaciamiento inmediato y otra de control a la media hora, despus de haber retirado el

sistema de inyeccin y limpiado el contraste de la vagina.


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Las contraindicaciones para la realizacin de la tcnica son: sospecha de enfermedad

inflamatoria plvica, alergia al medio de contraste, sangrado uterino reciente o

abundante, embarazo, antecedente de ciruga reciente, embarazo ectpico previo

(relativa).

La infeccin plvica por Chlamydia trachomatis post-HSG ha sido descrita en un 4% de

las mujeres sometidas a una HSG y en un 10% de las mujeres con enfermedad tubrica.

Si no se hace un screening de Chlamydia trachomatis previo a la HSG, se recomienda

realizar una profilaxis antibitica que se ha mostrado efectiva en la prevencin de las

infecciones. Los antibiticos recomendados son la doxiciclina o la azitromicina (Nivel

de evidencia Ib). El tratamiento no corrige el dao tubrico, pero previene de una

reactivacin si se va a realizar cualquier tipo de instrumentacin invasiva, diagnstica

quirrgica, sobre el tero.

Histerosalpingografa normal.


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a: Obstruccin trompa derecha. b: paso de contraste por ambas trompas

Utero arcuato.

a: defecto de relleno de contornos regulares. b: Sospecha ecogrfica de plipo

endometrial.

Bibliografa:

1. Libro Gua de protocolos en reproduccin humana. Ed. Momento mdico.

2. Documentos de consenso de la Sociedad Espaola de Fertilidad.

http://nuevo.sefertilidad.com/socios/consensos.php

3. Protocolos SEGO: Protocolo Sndrome de hiperestimulacin ovrica.

http://www.prosego.com/index.php.


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4. Protocolos SEGO: Protocolo ecografa para control del ciclo.

http://www.prosego.com/index.php.

5. Ecografa angiogrfica doppler 3D en reproduccin. Merc Alberto,L., Hospital

Ruber internacional. Ponencia 30 congreso de la SEGO, 2009.

6. Daniela Stoisa , M.E; Villavicencio, R.L. Utilidad de la histerosalpingografa

como mtodo diagnstico en la infertilidad. Rev. argent.

radiol. vol.72 no.2 Ciudad Autnoma de Buenos Aires abr./jun. 2008

ciclo folicular espontaneo y utero arcuato sonografia

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