cervicalgia y cervicobraquialgia

Traumatologa y Neurociruga

CERVICALGIA Y CERVICOBRAQUIALGIA Zazpe I1, Beaumont C2, Vzquez A2. Servicio de Neurociruga1. Servicio de Urgencias2. Hospital de Navarra. La cervicalgia y la cervicobraquialgia son sndromes clnicos que pueden estar causados por diversas patologas, siendo las ms frecuentes la traumtica y la degenerativa. Se entiende por cervicalgia el dolor localizado en el cuello que generalmente se acompaa de impotencia funcional para los movimientos de flexo-extensin, rotacin y/o lateralizacin, y que puede irradiarse a hombros y espalda. La etiologa ms frecuente es traumtica, secundaria a movimientos bruscos del cuello que conllevan pequeos desgarros a nivel msculo-ligamentario. Es lo que se conoce como esguince o latigazo cervical y el mecanismo ms frecuente es la flexo-extensin brusca del cuello por aceleracin/desaceleracin en accidentes de trfico (generalmente por alcance). El dolor puede iniciarse a las horas del traumatismo y se acompaa generalmente de contractura muscular. Otras causas de cervicalgia no traumtica son la patologa artrsica-degenerativa, las posturas inadecuadas y la sobrecarga muscular en determinadas profesiones, el stress y cuadros de carcter psico-orgnico. Ocasionalmente, pacientes de edad avanzada con cervicoartrosis severa pueden acudir a urgencias por clnica de vas respiratorias altas debida a la compresin de stas por osteofitos anteriores. Los osteofitos posteriores pueden ocasionar sndrome mieloptico. Hablamos de cervicobraquialgia cuando el dolor cervical se irradia a una de las extremidades superiores a travs del territorio correspondiente a una raz nerviosa cervical baja (C5, C6, C7 y C8). Las races ms frecuentemente afectadas son C7 y C6, por este orden. La causa ms frecuente de cervicobraquialgia es la compresin de una raz nerviosa cervical baja a nivel de su emergencia radicular. En pacientes jvenes la compresin es ms aguda y suele estar causada por una hernia discal a ese nivel. La patologa discal es ms frecuentemente degenerativa aunque tambin puede ser de origen traumtico. En pacientes de edad la compresin es ms crnica y secundaria a espondiloartrosis (osteofitos a nivel del agujero de conjuncin). Otras causas menos frecuentes de cervicobraquialgia son procesos tumorales (neurinomas) e infecciosos (empiemas cervicales). El dolor cervicobraquilgico tpicamente aumenta con las maniobras de Valsalva y puede acompaarse de trastorno sensitivo (parestesias, hipoestesia), motor (paresia) y de reflejos osteotendinosos (ROT) en el territorio correspondiente a la raz comprimida. La clnica radicular caracterstica de cada territorio es la siguiente: Raz comprometida C5 Hernia discal responsable C4-C5 Localizacin dolor y alteraciones sensitivas Hombro, deltoides y base del cuello Cara radial del brazo, antebrazo y dos primeros dedos Parte media del brazo, antebrazo y tercer y cuarto dedos Cara cubital de brazo, antebrazo y cuarto y quinto dedos Dficit motor ROT asociado

Deltoides Musculatura flexora: Bicipital y bceps, braquiorradial, estilorradial pronador y flexor del carpo Musculatura Tricipital extensora: trceps, extensor del carpo y extensor de los dedos Musculatura intrnseca de la mano: interseos y lumbricales. Puede asociarse a Sndrome de Horner.

C6

C5-C6

C7

C6-C7

C8

C7-D1

Libro electrnico de Temas de Urgencia


EVALUACIN DIAGNSTICA Anamnesis Antecedentes personales (neoplasias, enfermedades reumticas: artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica) Descripcin del dolor, localizacin, tiempo de evolucin, mecanismos que lo alivian o lo exacerban, diferentes tratamientos que ha llevado. Existencia de fiebre o traumatismo previo. Anamnesis general por aparatos. Exploracin fsica Examen ocular (descartar sndrome de Horner: miosis, ptosis, anhidrosis) Movilidad cervical, si hemos descartado lesiones inestables, valorando limitacin para la flexoextensin, rotaciones o lateralizaciones. Fuerza por grupos musculares de las cuatro extremidades comparando con la extremidad contralateral. Sensibilidad completa ROT generales Exploracin fsica general. Exploraciones complementarias Radiografa de columna cervical AP y Lateral: Es la principal prueba que tenemos disponible en urgencias. Cuando no existe focalidad neurolgica y/o se sospeche patologa degenerativa/ discal pura, muestra hallazgos poco significativos: rectificacin de la lordosis cervical, artrosis, osteofitos, disminucin de la altura discal. No obstante debe solicitarse Rx cervical AP y lateral para descartar lesiones potencialmente peligrosas, como lesiones seas (traumticas, tumorales) e inestabilidad (luxaciones traumticas, espondilolistesis). En la radiografa lateral se debe visualizar obligatoriamente hasta C7 incluida (siendo lo recomendable que se vea tambin D1), lo cual es especialmente importante en los casos de traumatismo. En algunos casos se puede conseguir visualizar los segmentos inferiores traccionando los brazos hacia abajo si no existe contraindicacin. A veces pequeas subluxaciones pueden no objetivarse inicialmente en las Rx cervical debido al envaramiento ejercido por la contraccin de la musculatura cervical, por lo que podra ser necesario realizar la Rx cervical dinmicas cuando disminuya la contractura. TAC: Indicado en casos de origen traumtico, si no se alcanza a ver la C7, o si en la radiologa simple que aprecian lesiones potencialmente inestables (fracturas, luxaciones) RMN: Exploracin ms til en caso de lesin de partes blandas (msculo-ligamentosa, discal, mielorradicular) aunque no est disponible de urgencia. Diagnstico diferencial: Con otros cuadros tambin frecuentes y que pueden presentar cierta similitud clnica: 1. Periartritis escapulo-humeral: dolor local a nivel del hombro y que se exarcerba con la movilizacin de ste, principalmente con la abduccin. 2. Patologa de plexo cervical (se afecta normalmente ms de un territorio radicular): costilla cervical, avulsin traumtica del plexo, tumores... 3. Compresin de los nervios perifricos a distintos niveles (no cervicalgia, clnica no radicular sino neural y distal a la compresin nerviosa): Sndrome del tnel carpiano, sndrome del canal de Guyn, sndrome de la arcada de Frohse... ACTUACIN GENERAL EN URGENCIAS El objetivo principal en Urgencias es: Valorar la existencia de focalidad neurolgica (paresia, trastornos sensitivos) que podra constituir indicacin de ingreso y ciruga urgente, especialmente en el caso de clnica mieloptica (hiperreflexia, paraparesia espstica, clonus ). Descartar lesiones traumticas en caso de que estos sntomas se asocien a traumatismo. Algunas de estas lesiones podran ser inestables y requerir ingreso y tratamiento



quirrgico. Hasta que no estemos seguros de que no hay lesin, no retiraremos el collarn cervical. Tratamiento En la mayora de las ocasiones, el paciente puede ser dado de alta con tratamiento conservador, siempre que no exista focalidad neurolgica ni lesiones traumticas: Reposo con collarn blando 1-2 semanas (no es necesario llevarlo las 24 horas, se puede quitar a la noche) Calor local AINES va oral: ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco Analgsicos: paracetamol, metamizol, tramadol Miorrelajantes, cuando comprobamos contractura muscular. No olvidar proteccin gstrica en los casos en que pueda estar indicada (pacientes mayores de 65 aos, con antecedentes de lcera, fumadores, con dos o ms antiinflamatorios, asociacin de AINES y corticoides) Estos pacientes pueden ser remitidos a Consulta de Neurociruga para un estudio ms exhaustivo si el mdico de urgencias lo considera oportuno. Se avisar a Neurociruga siempre que existan lesiones traumticas, dficit motor asociado, signos de compresin medular o en casos de dolor intenso, incapacitante, que no mejora con tratamiento conservador. Estos casos pueden requerir tratamiento quirrgico precoz o beneficiarse de ingreso hospitalario. BIBLIOGRAFA 1. Vzquez A. Cervico-braquialgia. En: Olivn AS, Pinillos MA, Agorreta J, Rubio T. Gua de Urgencias Hospital de Navarra 1999. Hoechst Marion Roussel; 1999: 267-268. 2. Greenberg MS. Cervical disc herniation. En: Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 4 ed. Lakeland, Florida; Greenberg Graphics, Inc; 1997: 198-203. 3. Gunzburg R, Szpalski M, Van Goethem J. Initial assessment of whiplash patients. Pain Res Manag 2003; 8: 24-27. 4. Wang JC, Hatch JD, Sandhu HS, Delamarter RB. Cervical flexion and extension radiographs in acutely injured patients. Clin Orthop 1999; 365: 111-116.


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