CERTIFICACIN DE AFILIACIN BENEFICIARIOEl seor(a) GLORIA AMPARO ACOSTA ROJAS identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 41500884, presenta los siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.

Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Nmero Identificacin:

Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:

Estado Actual Cotizante:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):

Tipo Documento:

Razn de Estado:

Documento Aportante Razn Social Aportante

Informacin del Beneficiario

Luz Dary Mateus Acosta

39677654 Cdula Ciudadana

26/07/2005

VIGENTES Al da - empleador pago al da

900678783 INVERCIONES GARCIA Y MARTINEZ Y ASOCIADOS

Tipo Cotizante: Dependiente

Afiliado Beneficiario:

Nmero Identificacin:

FechaAfiliacin (dd/mm/aaaa)

Estado Actual Beneficiario:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa Parentesco Beneficiari

Tipo Documento:

Razn de Estado:

Gloria Amparo Acosta Rojas

41500884

VIGENTES Al da - empleador pago al da

Cdula Ciudadana

MADRE

30/03/2012

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 23 dias del mes de Enero de 2015, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**

Cordialmente

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORADIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES

SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con los siguientes telfonos: en Bogot: 6446100 y en el resto del pas 018000113337. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Elaboro Servicios en Linea

contactcert2015-01-23T08:01:29-0500Bogot, ColombiaCRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPSAutor del documento.