CERTIFICADO DOMICILIARIO

DECLARACIÓN JURADA

Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General

Ley Nº 28882 - Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria

Yo, Cisneros López Francisco Fernando identificado(a) con D.N.I. Nº 18174361,

domiciliado(a) Carretera Central N°7548 Km 9.5 en Condominio Villa Santa Clara

Edificio 6 departamento 704 Ate Vitarte, en concordancia con lo establecido en la

Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, y la Ley Nº 28882 -

Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria, DECLARO BAJO

JURAMENTO QUE:

La dirección domiciliaria que señalo líneas arriba, es mi domicilio real y

permanente, acogiéndome al principio de presunción de veracidad establecida en

el Numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar y 42º de la Ley Nº 27444 para

formular la presente declaración; reconociendo además, conocer las

consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de

esta declaración, conforme lo regula el artículo 411º del Código Penal.

Formulo la siguiente declaración jurada para los fines legales por Motivo

de Trabajo.

Para mayor constancia y validez; y en cumplimiento de la normatividad

vigente firmo al pie del presente documento para los fines legales y

administrativos correspondientes.

Lima, 14..... De Agosto...... del 2013.............

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Firma