CERTIFICACIN DE AFILIACIN BENEFICIARIOEl seor(a) JOAQUIN ORLANDO ACOSTA LOPEZ identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 79262419, presenta los siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.

Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Nmero Identificacin:

Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:

Estado Actual Cotizante:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):

Tipo Documento:

Razn de Estado:

Documento Aportante Razn Social Aportante

Informacin del Beneficiario

ROSA ELVIRA GRANADOS NIO

47435699 Cdula Ciudadana

04/03/2014

VIGENTES Al da - empleador pago al da

900566357 CONSTRUCTORA FICUBO LTDA

Tipo Cotizante: Cotizante tipo "D"

Afiliado Beneficiario:

Nmero Identificacin:

FechaAfiliacin (dd/mm/aaaa)

Estado Actual Beneficiario:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa Parentesco Beneficiari

Tipo Documento:

Razn de Estado:

Joaquin Orlando Acosta Lopez

79262419

SUSPENDIDO Sin capacidad de pago

Cdula Ciudadana

COMPAERO(A) PERMANENTE

04/03/2014

01/11/2015

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 19 dias del mes de Noviembre de 2015, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**

Cordialmente

JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZDIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES

SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con los siguientes telfonos: en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Elaboro Servicios en Linea

contactcert2015-11-19T11:43:07-0500Bogot, ColombiaENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPAutor del documento.