細菌性髄膜炎 - mie university...semin neurol 2015;35:611-20 • 治療開始 48...
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細菌性髄膜炎
三重大学大学院 名張地域医療学講座
名張市立病院 総合診療科
谷崎隆太郎
一生使える!
臨床感染症基礎講義
2017年1月5日
三重大学大学院セミナー
細菌性髄膜炎
どんなイメージ??
というと・・・
本日のまとめ①
細菌性髄膜炎はコワイ!!
感染症診療の原則
① 患者背景
② 臓器
③ 微生物
④ 治療
⑤ 経過観察
たったの5つ!
患者背景
対象臓器 微生物
Triangle
model
佐田竜一 編:トライアングルモデルで身につける感染症診療の考え型,羊土社.
髄膜炎
•細菌性髄膜炎
• (結核性髄膜炎)
• ウイルス性髄膜炎
• 真菌性髄膜炎
• 寄生虫性髄膜炎
(後遺症内訳) 痙性麻痺 8.7%
難聴 20.9% 脳神経麻痺 12.2%
痙攣 6.5% 視覚障害 2.4%
水頭症 6.8%
細菌性髄膜炎の予後
• 死亡率約 20 %
• 肺炎球菌によるものが最も死亡率高い(20~37%)
Clin Microbiol Rev 2010;23:467-92 Intern Med 2009;48:295-300
• 肺炎球菌による髄膜炎では 32 %に後遺症
J Infect 2010;61:114-124
細菌性髄膜炎の予後
• 病院到着から抗菌薬投与開始まで 3 時間以上
かかると死亡率が 14 倍上昇
Crit Care Med 2006;34:2758
治療開始が遅れると
死亡率や後遺症率が上がる!!
本日のまとめ②
細菌性髄膜炎の治療は
かなり急ぐ!!
細菌性髄膜炎の原因菌
•肺炎球菌 • インフルエンザ菌(特にb型)
• 髄膜炎菌
• GBS (Group B Streptococcus)
• リステリア
• 大腸菌
年齢層 主な原因菌
新生児(< 1歳) GBS, 大腸菌,リステリア
1歳〜小児 (5歳くらい)
肺炎球菌,インフルエンザ菌b型
小児〜成人 (6歳くらい)
肺炎球菌,髄膜炎菌
50歳〜 or 免疫不全者
肺炎球菌,髄膜炎菌,リステリア
年代別起炎菌
診断
細菌性髄膜炎の診断
病歴 • 発熱,頭痛,意識障害,
• 嘔気・嘔吐,羞明,痙攣,神経局所所見
身体診察
• Jolt accentuation (感度 97 %)
• 項部硬直 (感度 31 %、特異度 71 %)
• Kernig 徴候 (感度 11 %,特異度 95 %)
検査
• 血液培養陽性率: 70-80 %(未治療)
• 髄液培養陽性率: 80-90 %(未治療)
• 髄液グラム染色(感度 90 %: 肺炎球菌)
Lancet 2012;380:1684-92
髄液検査は? 外観
初圧
cmCSF
白血球数
cells/µl
優位な
血球
蛋白
mg/dl
髄液糖
血糖比
正常 清明 10-20 <5 なし <40 >0.66
細菌 混濁~
膿性 ↑
↑
(>100) 好中球
↑↑
(>100)
↓↓
(特に<0.4)
ウイルス 清明 → ↑ ↑
(<1000) リンパ球
↑
(50-100) → ↓
結核性 清明〜
やや混濁 ↑
↑
(<500) リンパ球 ↑↑↑ ↓↓
Lancet. 2017;388:3036-47
今日のまとめ③
細菌性髄膜炎が頭をよぎったら
とにかく髄液検査
なぜなら・・・
細菌性髄膜炎の予後
• 抗菌薬投与に 3~6 時間以上かかると
死亡率が 14 倍上昇
Crit Care Med 2006;34:2758
治療開始が遅れると
死亡率や後遺症率が上がる!!
髄液検査(= 腰椎穿刺)の禁忌
• 頭蓋内圧が亢進しているとき
• 穿刺部位に感染があるとき
• 出血傾向があるとき(抗凝固薬内服中,
血小板減少<4万/µl)
どんな人に頭部 CT 検査が必要か
• 免疫不全
• 中枢神経疾患の既往
• 1週間以内の痙攣の既往(当日も)
• 神経学的異常所見(意識障害、脳神経学的異常所
見など)
N Engl J Med 2001;345:1727
上記リスク因子がなければ,CTよりも腰椎穿刺優先!
腰椎穿刺前に CT 検査をした群は腰椎穿刺優先群より
診断が平均で2時間遅れ,治療開始は1時間遅れた.
感染症診療の原則
① 患者背景
② 臓器
③ 微生物
④ 治療
⑤ 経過観察
たったの5つ!
患者背景
対象臓器 微生物
Triangle
model
佐田竜一 編:トライアングルモデルで身につける感染症診療の考え型,羊土社.
細菌性髄膜炎の予後
• 抗菌薬投与に 3~6 時間以上かかると
死亡率が 14 倍上昇
Crit Care Med 2006;34:2758
治療開始が遅れると
死亡率や後遺症率が上がる!!
細菌性髄膜炎の治療
セフトリアキソン
2g 12時間ごと
アンピシリン
2g 4時間ごと
バンコマイシン
(トラフ15-20µg/ml)
PRSP
年齢層 主な原因菌
新生児(< 1歳) 大腸菌,GBS, リステリア
1歳〜小児 (5歳くらい)
肺炎球菌,インフルエンザ菌b型
成人 肺炎球菌,髄膜炎菌
50歳〜 or 免疫不全者
肺炎球菌,髄膜炎菌,リステリア
細菌性髄膜炎にステロイド
• 肺炎球菌性髄膜炎において抗菌薬投与直前に
デキサメタゾン0.15mg/kgを6時間ごと投与
• 16歳以上の市中発症の細菌性髄膜炎患者1384人に
対して,菌種にかかわらずデキサメタゾン群で有意に
予後が改善.
N Engl J Med 2002;347:1613-15
Lancet Infect Dis. 2016;16:339-47
細菌性髄膜炎の初期治療
セフトリアキソン
アンピシリン
バンコマイシン
デキサメタゾン ステロイド
抗菌薬
細菌性髄膜炎を疑った際の流れ
免疫不全者,中枢神経系の既往,1週間以内の痙攣、
意識障害,巣症状を伴う神経異常,診断的腰椎穿刺が遅れる場合
血液培養 2セット 血液培養 2セット
デキサメタゾン
+
抗菌薬
頭部CT
デキサメタゾン
+
抗菌薬
腰椎穿刺
すべて陰性なら
ひとつでも
陽性なら
安全に施行できそうなら
感染症診療の原則
① 患者背景
② 臓器
③ 微生物
④ 治療
⑤ 経過観察
たったの5つ!
患者背景
対象臓器 微生物
Triangle
model
佐田竜一 編:トライアングルモデルで身につける感染症診療の考え型,羊土社.
(例)細菌性髄膜炎 全身
見た目の元気さ
発熱
食欲
脈拍
ADL
白血球
CRP
頭痛
嘔気・嘔吐
意識
髄液所見
髄液グラム染色
局所
髄液の再検査は?
Semin Neurol 2015;35:611-20
• 治療開始 48 時間後も臨床的改善に乏しい
• 臨床的に改善している → 通常は不要
→ 再検
原因微生物 治療期間
肺炎球菌 10~14 日間
インフルエンザ菌 7 日間
髄膜炎菌 7 日間
B群溶連菌 14~21 日間
リステリア 14~21 日間
ヘルペス脳炎 14~21日間
治療期間について
ところで
発熱・意識障害をきたすのは
髄膜炎だけ・・・??
発熱+意識障害
• 髄膜炎
• 脳炎
• 敗血症
• 甲状腺クリーゼ
• 副腎不全
• 悪性症候群
• セロトニン症候群
• 薬物中毒
• 熱中症 など 髄液細胞数
増加する
髄膜炎ぽいか脳炎ぽいか
頭痛,傾眠,痙攣,悪心・嘔吐,
光過敏,意識変容,性格変化,運動麻
痺,感覚障害,異常行動・運動,発語
障害
どうしてもどちらか絞りきれない場合
は,どうする・・・???
しない?
いつも心に天秤を・・・
する?
投与する/しないリスクを考える
薬剤の副作用
コスト
医療スタッフの手間
患者が死亡
投与する/しないリスクを考える
いつも心に天秤を・・・
細菌性髄膜炎+ヘルペス脳炎を すべてカバーすると
セフトリアキソン
2g 12時間ごと
アンピシリン
2g 4時間ごと
バンコマイシン
(トラフ15-20µg/ml)
PRSP
年齢層 主な原因菌
新生児(< 1歳) 大腸菌,GBS, リステリア
1歳〜小児 (5歳くらい)
肺炎球菌,インフルエンザ菌b型
成人 肺炎球菌,髄膜炎菌
50歳〜 or 免疫不全者
肺炎球菌,髄膜炎菌,リステリア
ヘルペスウイルス
アシクロビル
10mg/kg 8時間ごと
中枢神経感染症の初期治療
セフトリアキソン
アンピシリン
バンコマイシン
デキサメタゾン ステロイド
抗菌薬
アシクロビル 抗ウイルス薬
ちなみに
Clin Infect Dis 2002;34:1154-7
• ヘルペスウイルス DNA は発症24時間以内は27%
で偽陰性.
→ アシクロビル開始後に再検.
(アシクロビル開始後では偽陰性になるのでは・・・?)
• アシクロビル開始後 10 日以内ならまだ検出
できる! J Infect Dis 1995;171:857-63
まとめ
• 細菌性髄膜炎はコワイ!
• 治療はすべての原因菌をカバーする
抗菌薬とステロイド!!!
(場合によってはヘルペスもカバー)
• 疑ったらとにかく腰椎穿刺!!