Centro de Salud Mairena del Aljarafe20/4/2012

•Evidencia en el uso de antipsicóticos en el manejo de los trastornos de conducta en la población anciana.

•Conocer últimos estudios en relación al manejo de antipsicóticos.

•Debatir acerca de la práctica clínica actual.

•Medidas no farmacológicas•No diferencia de eficacia entre antipsicóticos•Elección según el perfil de efectos adversos•Los antipsicóticos atípicos mejor perfil en relación a efectos parkinsonizantes•Como alternativas benzodiazepinas y anticonvulsivantes (carbamazepina y valproato)

•Valorar otros factores (salud física, depresión ,dolor, RAM fármacos, factores psicosociales, hablar con cuidadores)•Probar previamente con aromaterapia, estimulación multisensorial, baile, música, terapia con animales , masajes•Usar antipsicóticos si angustia/ansiedad grave o riesgo de daño par el paciente u otras personas•Discutir riesgo beneficios•Iniciar a dosis bajas para posteriormente subirlas•Tratamiento limitado a 3 meses y reevaluacion

•Committee on Safety of Medicines (2004): aumento riesgo eventos cerebrovasculares con risperidona y olanzapina.

•FDA (2005): aumento de mortalidad con olanzapina, aripiprazol, risperidona y quetiapina en comparación con placebo.

•European Pharmacovigilance Working Party (2005): riesgo de eventos cerebrovasculares incluye a antipsicóticos convencionales.

•European Medicine Agency (2008): aumento mortalidad no se puede excluir con los antipsicóticos convencionales.

• Setoguchi et al (2008): mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular, enfermedades respiratorias y sistema nervioso al tomar antipsicóticos convencionales en comparación con atípicos.

•Liperoti et al (2009): incremento del riesgo fallecimiento de los convencionales en comparación con risperidona.

•Rossom et al (2010): incremento de mortalidad con el uso de haloperidol, risperidona y olanzapina. No incremento de mortalidad con quetiapina.

BMJ 2012;344:e977

•Estudio de cohortes.•75445 pacientes que iniciaron tratamiento por primera vez con haloperidol, aripiprazol, olanzapina, quetiapina , risperidona o ziprasidona.•Mayores de 65 años viviendo en residencia de ancianos que tenían cobertura de Medicaid en los 6 meses anteriores.•Objetivo principal: mortalidad tras 180 días de inicio de antipsicóticos excluyendo muertes por cáncer.•Risperidona se tomó como fármaco de referencia

•6598 residentes fallecieron durante el estudio.

•Haloperidol dobló el riesgo de muerte (2.07 ).

•Aripiprazol, olanzapina y ziprasidona no mostraron diferencias significativas.

•Quetiapina mostró riesgo reducido (0.81).

BMJ 2012;344:e977

BMJ 2012;344:e977

•Elevado número de pacientes•Ámbito del estudio en sistema público •Basado en datos de residencias de ancianos •Pacientes iniciados en antipsicóticos durante el estudio•Se excluyen aquellos que cambiaron o añadieron antipsicóticos•No conflictos de intereses

•Grupo de pacientes con haloperidol tenían de inicio mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular•Indicación en las hojas de medicación de usar tratamiento a demanda •Sobrestimación de enfermedad cardiovascular como causa de muerte

Haloperidol: por escasa eficacia, no evidencia de que sea > a reserpina y aumento del riesgo.

Quetiapina: no hay evidencia de eficacia en trastornos psiquiátricos en demencia.

Editorial: no recomienda:

BMJ 2012;344:e1093 doi: 10.1136/bmj.e1093 (23 Feb 2012)

Antipsicóticos en demencia

Risperidona es el único antipsicótico que tiene

aprobada su indicación en “pacientes ancianos con

demencia (para sólo 6 semanas)”!!!

OJO!!!

Antipsicóticos en demencia

Conclusiones: Los antipsicóticos en ancianos con demencia provocan serios eventos como hospitalizaciones y muerte tras un período corto de tratamiento. Deberían utilizarse con precaución incluso cuando se requieran períodos cortos de tratamiento.

Lancet Neurology 2009; 8:151-7

Antipsicóticos en demencia

Aumento de la mortalidad con antipsicóticos atípicos y típicos frente a placebo en pacientes con demencia.

Plantean la necesidad de buscar alternativas más seguras para los trastornos psiquiátricos en estos pacientes.

Otros efectos adversos…

2004: petición a laboratorios farmacéuticos de atípicos de incluir riesgo de hiperglucemia y diabetes en Fichas Técnicas.

J Am Geriatr Soc 2008;56:661–666.

Neumonía en el anciano con antipsicóticos

No encontraron diferencias entre los antip. atípicos y típicos en los efectos

extrapiramidales

Br J Psych published online 22 March 2012

Conclusion  Antipsychotic use is associated with a modest and time-limited increase in the risk of MI among community-dwelling older patients treated with cholinesterase inhibitors.

Conclusiones: Los antipsicóticos están asociados con un riesgo aumentado, modesto y limitado en el tiempo de IAM en pacientes mayores en tratamiento con inhibidores de la colinesterasa.

Resumiendo…

Ventajas: Atípicos vs. Típicos

Menos ef. extrapiramidales agudos???? Menos disquinesias tardías ???? Menos prolactinemia Menor riesgo de “Síndrome neuroléptico

maligno” Menor hipotensión Similar incremento de ataque cardíaco

DTB oct 2011;49(10): dtb.bmj.com

Mayor Riesgo de tromboembolismo

Mayor riesgo de neumonía fatal en ancianos

Aumento de peso, dislipemia e hiperglucemia

Mayor riesgo AVC (atípicos y típicos vs placebo) en demencia

Mayor mortalidad (atípicos y típicos vs placebo) en demencia

Mayor deterioro cognitivo en demencia con olanzapina, quetiapina o risperidona vs placebo

DTB oct 2011;49(10): dtb.bmj.com

Desventajas: Atípicos vs. Típicos

Sobre determinados fármacos…

OLANZAPINA:

Elevación transaminasas

QUETIAPINA:

Neutropenia severa

CLOZAPINA:

Agranulocitosis severa, hipersalivación, obstrucción

intestinal

¿Cómo abordamos a estos pacientes?

•Valorar medidas no farmacológicas inicialmente

•Prescribir dosis más baja posible y realizar seguimiento de pacientes

•El uso de haloperidol no puede estar justificado

•Quetiapina podría ser más seguro que otros aunque requiere más investigación

•Individualizar el tratamiento e informar a paciente y cuidadores sobre riesgos y beneficios.

•Monitorizar estrechamente los efectos adversos: al inicio, a los 3 meses y al año.

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

nº dosis diarias definidas

CLORPROMAZINACLOZAPINA

TIAPRIDAPERFENAZINACLOTIAPINA

AMISULPRIDAFLUFENAZINA

LEVOMEPROMAZISULPIRIDA

PERICIAZINAARIPIPRAZOL

PALIPERIDONAHALOPERIDOL

QUETIAPINAOLANZAPINARISPERIDONA

PRESCRIPCION ANTIPSICÓTICOS. UGC MAIRENA

Marzo 11 a Febrero 12