centro de información ciudad de salem para padres escuelas

29 Highland Avenue, Salon 121, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 740-1225 Fax: (978) 740-1176

Ciudad de Salem Escuelas Públicas de Salem

Centro de Información para Padres

Lista de Verificación para Inscripción

Para inscribir su niño/a en la escuela, debe proveer al Centro de Información para Padres los siguientes documentos:

Aplicación de Asignación (completada y firmada)

Acta de Nacimiento (uno de los siguientes documentos) § Certificado de nacimiento (original o copia certificada) § Pasaporte § Tarjeta I-94 § Tarjeta de Residencia

Historial de Vacunas (cartilla con las vacunas actualizadas) y examen médico § La ley estatal de Salud en Massachusetts requiere que usted entregue una copia del certificado médico que esté al

día. Su niño/a no podrá empezar la escuela hasta que dicho formulario sea entregado a la escuela.

Prueba de dirección en la ciudad de Salem (DOS de los siguientes documentos con fecha dentro de los últimos 60 días a nombre de los padres o tutores)

§ Arrendamiento, Hipoteca, Impuestos de propiedad, Acuerdo de Sección 8 § Electricidad, gas, cable, agua, factura teléfono de la casa (no celular) § Carta de una agencia gubernamental aprobada–Ingreso (DOR), Departamento de Asistencia Transicional (DTA),

Servicios de Niños y Familias (DCF) Servicios para Jóvenes (DYS), y del Seguro Social.

§ Si usted no tiene ninguna prueba de dirección a su nombre y vive con un familiar o amigo/a: Debe proveer una carta de la persona con quien vive certificada por un notario, acompañada de dos pruebas de dirección a nombre de esa persona.

Prueba de Identificación de padres/tutores – provea uno de los siguientes: § Licencia de Conducir de Massachusetts § Identificación con fotografía de Massachusetts § Pasaporte/Residencia

Si esta disponible o aplica: § Tarjeta de transferencia o la formulario de baja de la última escuela § Programa de Educación Individualizada (PEI) § Plan 504

Comprobante de domicilio Fraude de domicilio (dirección) es una violación a las leyes estatales de Massachusetts y está sujeto a multas diarias equivalentes al costo de matrícula por cada día que un estudiante asista a una escuela fuera del distrito en el cual él/ella reside legalmente. La tutela legal La custodia legal requiere documentación adicional de un tribunal o agencia.

Familias sin hogar La Ley McKinney-Vento ordena que las escuelas inscriban a niños y jóvenes sin hogar de inmediato, aún si no posee los documentos normalmente requeridos, por favor hable con un miembro del personal del Centro de Información para Padres.

HorariodeOficina:Lunes-Miércoles8:00-4:00,Jueves8:00-6:00,Viernes8:00-1:00

RevisadoJulio2018PIC/SPS 1De2

AñoEscolar: ___________________Grado:___________________FechadeInicio:_______________________Escuela:____________________________________

CiudaddeSalemEscuelasPúblicasdeSalemCentrodeInformaciónparaPadres

FormulariodeInscripciónGradosPreK-12InformacióndelEstudiante

Nombre del Estudiante: _______________________________________________________________________________________________ Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Fecha de Nacimiento: _____________ Edad _____ ☐Masculino ☐Femenino Lugar de Nacimiento: ________________ Ciudad Estado País Dirección: ________________________________________________________ ______/______/_____________ Número Calle Apt# Ciudad Zona Postal Si Nació Fuera de E.U, Fecha de Entrada

1)Etnicidad: (Elija uno) Hispano/Latino

☐Si Hispano o Latino: Cubano, Mexicano, Chicano, Dominicano, Puertorriqueño, Sur Americano, Centro Americano, y otras culturas de Origen Hispano, sin importar la raza.

☐No Hispano o Latino

2)Raza: (Elija todo lo que aplique) ☐Blanco ☐Negro/Afro Americano ☐Indio Americano/Nativo de Alaska ☐Asiático ☐Hawaiano/Islas del Pacífico

Idioma en el Hogar: ☐Inglés ☐Español ☐Portugués ☐Albanés ☐Vietnamita ☐Ruso

☐Otro_______________________ Preferencia de Idioma para Notificaciones Escolares: _________________________________

InformacióndeEscuelaAnteriorUltima Escuela a la que Asistió: _____________________________ Dirección: _____________________________ _

Ultimo Día de Clases: _______________ # Teléfono: _________________ #Fax: ____________________________ Ha asistido alguna vez a las Escuelas Públicas de Salem? ☐Si ☐No Si su respuesta es si, nombre de la escuela? _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Servicios de Educación Especial: ☐Si ☐No Si su respuesta es si (marque uno): ☐IEP ☐Plan 504 Ha repetido un grado? ☐ No ☐ Si Cual? _____ Es el estudiante un Aprendiz del Idioma Inglés (servicios de ESL): ☐Si ☐No

InformaciónFamiliarPadre/Tutor#1:ViveconelEstudiante☐Si ☐No Padre/Tutor#2:ViveconelEstudiante☐Si ☐No

Nombre:_____________________________________________________________________Nombre:____________________________________________________________________

RelaciónconelEstudiante:_______________________________________________RelaciónconelEstudiante:______________________________________________

Dirección:___________________________________________________________________Dirección:__________________________________________________________________

Teléfono:___________________________Móvil#:_______________________________Teléfono:___________________________Móvil:_______________________________

Empleador:_________________________TeldelTrabajo_____________________Empleador:_________________________#Trabajo__________________________

CorreoElectrónico:________________________________________________________CorreoElectrónico:_______________________________________________________

IdiomaPrimario:___________________________________________________________IdiomaPrimario:_________________________________________________________

Autorizo a las Escuelas Públicas de Salem a usar mi información de contacto para emergencias y otras notificaciones de escuelas / distritos ☐

NiveldeEducaciónPadres/Tutores Padre/Tutor #1 ☐ No Completó Escuela Secundaria ☐ Diploma de Escuela Secundaria/Equivalente ☐ Grado Asociado (Técnico)/Asistió a la Universidad ☐ Grado de Licenciatura ☐ Grado de Maestría/Doctorado ☐ No Estoy Seguro

Padre/Tutor #2 ☐ No Completó Escuela Secundaria ☐ Diploma de Escuela Secundaria/Equivalente ☐ Grado Asociado (Técnico)/Asistió a la Universidad ☐ Grado de Licenciatura ☐ Grado de Maestría/Doctorado ☐ No Estoy Seguro

RevisadoJulio2018PIC/SPS 2De2

AñoEscolar: ___________________Grado:___________________FechadeInicio:_______________________Escuela:____________________________________

CiudaddeSalemEscuelasPúblicasdeSalemCentrodeInformaciónparaPadres

______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Primer Nombre Segundo Nombre Apellido

Hermanos____________________________________ ______________ _______ __________________________

Nombre Fecha de Nacimiento Grado Escuela ________________________________________ ________________ ________ ____________________________

Nombre Fecha de Nacimiento Grado Escuela ________________________________________ ________________ _______ ____________________________

Nombre Fecha de Nacimiento Grado Escuela ________________________________________ _______________ _______ _____________________________

Nombre Fecha de Nacimiento Grado Escuela

InformaciónAdicionalRecibe la familia asistencia del gobierno? (seleccione todo lo que aplique) ☐ Ninguno ☐ Programa de Asistencia Nutricional (SNAP) (cupones de alimentos) ☐ Mass Health (Medicaid) ☐ Departamento de Asistencia Transitoria para Familias con Niños (TAFDC) ☐ WIC ☐ Departamento de Familias y Niños (DCF) Programa de Adopción ☐ Vivienda Pública /Sección 8 ☐ Seguro Social (SSI, SSD) ☐ Otro ____________________ ___________________________________________________________________________________________________ Preocupaciones Médicas /Medicina Diaria: ☐Si ☐No_____________________________________________________________________ (Si no viola su privacidad)

Su fami l ia v ive en un re fug io/campamento o con o t ras personas deb ido a la perd ida de v iv ienda o d i f i cu l tades económicas ☐Si ☐No

Es el estudiante miembro de una familia militar? ☐Si ☐No

Está interesado en recibir información sobre el programa de Padres-Niños en el Hogar para 2 y 3 años de edad? ☐Si ☐No

Circunstancias Especiales? ☐Si ☐No Explique: ___________________________________________________________________

EarlyChildhoodCenter-ProgramaPre-EscolarEstá usted aplicando para el Programa Pre-Escolar en el ECC? ☐Si ☐No (Si respondió Si, no es necesario que complete la sección de preferencia de escuela)

EducaciónEspecial-ReferidosyEvaluaciones

Fue referido por una Agencia o Pediatra? ☐Si ☐No Si marcó Si, Nombre: _______________________________________________ Está pidiendo una Evaluación? ☐Si ☐No (si marco, Si, no es necesario que complete la sección de preferencia de escuela)

PreferenciadeEscuelas(Elijatresescuelasdiferentes)

1ra Opción ____________________ 2nd Opción____________________3ra Opción: ____________________ ___________________________________________________________________________________________

Opta por entrar a la lotería de la Escuela Bentley Academy Charter ☐Si ☐No (Si marco Si, NO incluya la Bentley como una de sus 3 opciones) Por favor complete una solicitud para la lotería.

Firma del Padre /Tutor: ________________________________________________Fecha: ________________________________ OfficeUseOnly

LanguageEvaluationneeded:☐Yes☐NoCompleted:☐Yes☐NoLevel:

SchoolAssignment:________________________________________LowIncomeStatus:☐Yes☐NoFreeTransportation:☐Yes☐No

SiblingPreference:☐Yes☐NoIfyes,whichschool:____________________________Program:☐Reg.☐ESL☐NewcomersSPED:☐TSP☐SLD☐LS☐PDD☐C-T☐Int.KDistance:Closestschooltohome_____________________Choice#1________Choice#2________Choice#3________

WaitingList:☐Yes☐NoChoice#1:_______________________________Choice#2:_______________________________

Encuesta del Idioma Hablado en el Hogar

Los reglamentos del Departamento de Educación Primaria y Secundaria de Massachusetts exigen que todas las escuelas determinen los idiomas que se hablan en los hogares de los estudiantes para así identificar sus necesidades específicas relacionadas con el idioma. Esta información es esencial para que las escuelas puedan proveer instrucción que todos los estudiantes puedan aprovechar. Si en su hogar se habla otro idioma que no sea inglés, se requiere que el Distrito evalúe a su hijo más a fondo. Ayúdenos a cumplir con este importante requisito respondiendo a las siguientes preguntas. Gracias por su ayuda.

Información del estudiante F M Nombre Segundo Nombre Apellido Sexo

_____________________ / / / / País de Nacimiento Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa Fecha de matriculación inicial en CUALQUIER escuela de EE.UU (mm/dd/aaaa)

Información de la Escuela

/ /20 __________________________________________ _______________ Fecha de inicio en la escuela nueva Nombre de la escuela y ciudad anterior Grado Actual (mm/dd/aaaa)

Preguntas para los padres/encargados

¿Cuál es el idioma natal del padre/la madre/los encargados? (encierre en un círculo)

(madre / padre/ encargado)

(madre / padre/ encargado)

¿Qué idioma(s) se habla(n) con su hijo? (incluya parientes – abuelos, tíos, tías, etc. – y encargados del cuido)

raras veces / algunas veces / frecuentemente / siempre


¿Cuál fue el primer idioma que entendió y habló su hijo? ¿Qué idioma usa usted principalmente con su hijo?

¿Qué otros idiomas sabe su hijo? (Encierre en un círculo todo lo que corresponda)

habla / lee / escribe

habla / lee / escribe

¿Qué idioma usa su hijo? (encierre uno en un círculo) raras veces / algunas veces / frecuentemente / siempre


¿Requerirá usted la información impresa de la escuela en su idioma natal? Sí No

¿Requerirá usted un interprete/traductor en reuniones de padres y maestros?

Sí No

Firma del padre/la madre/encargado: X

/ /20 Fecha de hoy: (mm/dd/aaaa)

Spanish

29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 825-5500

1 de 2

Servicios Escolares de Salud City of Salem

Salem Public Schools

HOJADEINFORMACIONMEDICA

NombredelEstudiante:_________________________________FechadeNacimiento:___________________

NombredelPadre/Tutor:_____________________________________________________________________

Dirección:_________________________________________________________________________________

Teléfono:________________________________________Celular:___________________________________

NombredePadre/Tutor:______________________________________________________________________

Dirección:_________________________________________________________________________________

Teléfono:_______________________________________Celular:____________________________________

Pediatra:_____________________________________________Teléfono:___________________________

Dentista:______________________________________________Teléfono:___________________________

MedicinasRecetadas:_______________________________________________________________________

NombredelSeguroMédico:__________________________________________________________________

Tienesuhijoalergias? _________SI _______NO

Sicontestóquesi,porfavorespecifique:

Alimentos:___________________________________________Insectos/Abejas:_______________________

Medicinas:___________________________________________Animales:_____________________________

Alergiasdeestación/ambientales:________________________Otras:________________________________

Antialérgicosusados:________________________________________________________________________

Describacualquierreacción,incluyafecha(s)dereacción(es):

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Quétratamientorecibió?

__________________________________________________________________________________________

LehandadoasuhijounaEpi-Pen?_____________TienesuhijounaEpi-Pen?__________________________

Algunavezsuhijohavistounalergista,siesasícuando:____________________________________________

Alergista:_______________________________________Teléfono:___________________________________

29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 825-5500

2 de 2

Servicios Escolares de Salud City of Salem

Salem Public Schools

Tienesuhijoalgunacondicióndesalud? ________SI________NO asma Inhalador? ______si ______no

nebulizador? ______si ______no

________SI________NO doloresdecabeza

________SI________NO constipación(estreñimiento)

________SI________NO condicióncoronaria(corazón)

________SI________NO Anemiaporcélulasfalciformes

________SI________NO diabetes

________SI________NO ADHD(déficitdeatenciónconhiperactividad)

________SI________NO infeccionesdeltractourinario

________SI________NO orinasuhijoenlacama

________SI________NO convulsiones

________SI________NO intoleranciaaciertosalimentos

________SI________NO espectrodeatencióncorto

________SI________NO rabietastemperamentales

________SI________NO condicióncelíaca

________SI________NO dificultadauditiva tieneayuda? ______si ____no

________SI________NO dificultadvisual usalentes?______si ____no

________SI________NO problemasdelenguaje

Suhijohasidohospitalizadoohatenidocirugía? ______si ______noDeserasí,porfavorexplique:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hayalgomásquedebamossabersobresuhijo?

Revised 05/17/17 jcm

FORMATO DE INFORMACIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE LAS ESCUELAS PÚBLICAS DE SALEM

Apellido del Estudiante __________________ Nombre completo __________________ Escuela ___________________ Dirección en Salem MA _____________________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____Grado ___________ Madre o Guardián ____________________________________Teléfono del hogar: ( ) _________________________ Teléfono celular: ( ) ________________________________Teléfono del trabajo:( ) _________________________ Padre o Guardián ____________________________________Teléfono del hogar: ( ) _________________________ Teléfono celular: ( ) ________________________________Teléfono del trabajo:( ) _________________________ En caso de una emergencia, si no es posible contactar con uno de los padres, llamar A: 1. Nombre/Relación ____________________________________ Teléfono: ( ) ________________________________ 2. Nombre/Relación ____________________________________ Teléfono: ( ) ________________________________ INFORMACIÓN EN CASO DE UNA EMERGENCIA MÉDICA Médico de la Familia: __________________________________ Teléfono:( ) ________________________________ Dentista de la Familia: _________________________________ Teléfono:( ) ________________________________ Alergias: _________________________________________________________________________________________ Problemas Médicos: ________________________________________________________________________________ ¿Gafas, lentes de contacto o audífonos? ________________________________________________________________ Medicación Diaria: _________________________________________________________________________________ Medicación de Emergencia: __________________________________________________________________________ Proveedor de Seguro Médico: ___________________________ Póliza No: ____________________________________ En caso de una emergencia severa, y que no me puedan contactar, autorizo al Hospital de Urgencias de Salem a brindar tratamiento al estudiante mencionado anteriormente. La ambulancia lleva los casos de emergencia sólo al Hospital de Urgencias de Salem. Firma del Padre/Guardián: _______________________________ Fecha: _________________

PERMISO PARA RECIBIR TRATAMIENTO

Yo le otorgo permiso a la enfermera de la escuela para administrarle a mi hijo/a los siguientes medicamentos según los protocolos establecidos. He tachado los productos que no quiero que reciba mi hijo/a. • Acetaminophen (Tylenol) Si lo necesita para aliviar dolores y fiebre después de recibir la evaluación de la enfermera. • Ungüento de Bacitracin Cuando sea necesario para cortadas, heridas, etc., de 1 a 3 veces al día. • Loción de Calamina Cuando sea necesario para aliviar la comezón producida por el contacto con ciertas plantas como la hiedra, el zumaque, el roble. • Crema de 0.5% de Hidrocortisona Cuando sea necesario 3 veces al día para aliviar el comezón asociado con irritaciones menores de la piel. • Pramoxine HCL Cuando sea necesario para aliviar temporalmente las molestias (Para alivio de picaduras) causadas por picaduras de insectos, urticarias o sarpullidos. • Elixirde Benadryl (Diphenhydramine HCL) Se necesita para aliviar reacciones hipersensitivas Todos los otros medicamentos requieren una orden escrita de una persona licenciada (médico, dentista) y el permiso (por escrito) del padre. Según mis conocimientos, mi hijo/a no tiene alergias/sensibilidad a ningunos de los productos mencionados mas arriba. Yo autorizo a la enfermera de la escuela a que comparta con el personal docente apropiado, la información relacionada a las condiciones de salud que están descritas en este formulario. Firma del Padre/Guardián: _______________________________ Fecha: _________________

29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 740-1225 Fax: (978) 740-1176



Fecha:_____________________________________________________

NombreEscuelaAnterior:________________________________________________________________________

Dirección:___________________________________________________________________________________________

Ciudad,Estado,CódigoPostal:___________________________________________________________________

NúmeroTelefónico:_____________________________NúmerodeFax:______________________________

AUTORIZACIONENTREGARECORDS

Ustedautorizaporestemediolaentregadelossiguientesdocumentos:

CertificadodeNacimiento

HistorialdeVacunas

FormulariodeTransferencia

PlandeEducaciónIndividual(IEP)

Plan 504

Resultados de ACCESS

Otro___________________________________________

NombreCompletodelNiño(Impreso):__________________________________________

FechadeNacimientodelNiño:__________________________________________

Pleaseforwardrecordsto:

TheParentInformationCenter

29HighlandAvenue

Salem,MA01970

Fax:978-740-1176

FirmadelPadre/Tutor:_________________________________________________

NombreImpresodelPadre/Tutor:_________________________________________________

Ciudad de Salem

Escuelas Públicas de Salem

AUTORIZACION ENTREGA DE EXPEDIENTES DE ESTUDIANTES

De acuerdo con las Regulaciones Expedientes de Estudiantiles del Departamento de Educación de Massachusetts (23:07 (4) (8), por favor envíe, lo antes posible, todos los expedientes académicos, calificaciones de exámenes estandarizados, evaluaciones de segundo idioma, expedientes de educación especial, reportes psicológicos, asistencia, historial médicos y de asistencia, conducta y registros de disciplina, y cualquier información relacionada que pueda ser útil para la ubicación educativa apropiada del estudiante. La ley de Massachusetts requiere que una formulario de transferencia sea incluido con estos expedientes. Fecha: ________________________________________________ Estudiante: ______________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________ Grado: ______________________________ SASID# _____________________________________________________ Nombre de Escuela(previa): _______________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________________________________________________________ Número Telefónico: ________________________________________ Fax: ____________________________________ Por favor envié expedientes a: Nombre de Escuela (nueva): ________________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________________________________________________________ Número Telefónico: _______________________________________ Fax: _____________________________________

AUTORIZACION ENTREGA DE EXPEDIENTES

Autorizo por este medio la entrega de todos los expedientes e informes relacionados con el estudiante antes mencionado a las Escuelas Públicas de Salem. Firma de Padre: _____________________________________________________________________________ Nombre Impreso del Padre/Tutor: ______________________________________________________________

PARA USO OFICIAL DE LA ESCUELA SOLAMENTE RECORDS REQUESTED

� Academic Records ________________________ � Achievement Test Scores Date Request Forwarded � MCAS Scores

� ACCESS Scores � Special Education Records

________________________ � Attendance Records Date Records Received � Health Records

� Discipline Records � Other




Reconocimiento

Prioridad en Asignación Familias Bajos Ingresos: Como Será Usada la Información

Nombre del Padre: _________________________Nombre del Estudiante: ___________________________ Yo reconozco y estoy de acuerdo en revelar al Centro de Información para Padres de las Escuelas Públicas de Salem y más aún reconozco que el Formulario de Ingresos del Hogar que yo complete podrá ser usado por el Centro de Información para Padres de las Escuelas Públicas de Salem para determinar mi elegibilidad para el estatus de bajos ingresos para el propósito de asignación estudiantil. Reconozco y estoy de acuerdo en que el Centro de Información para Padres use esta información para ayudarse a determinar la ubicación escolar de mi hijo. Entiendo que esta información será usada para propósitos de asignación solamente. Entiendo que no estoy obligado a revelar dicha información y que si me niego a firmar este formulario no resultará afectada la elegibilidad y participación de mi hijo en otras áreas en las cuales la elegibilidad por ingresos sea usada (por ejemplo, almuerzo gratis o reducido). Entiendo que si decido no revelar esta información, el Centro de Información para Padres de las Escuelas Públicas de Salem considerarán a mi hijo como no elegible para el estatus de bajos ingresos únicamente para determinar la ubicación escolar de mi hijo.

q Elijo revelar mi elegibilidad para beneficios de alimentos gratis o reducidos y completaré la Encuesta de Información Familia.

q Elijo no revelar esta información y/o mi familia no es elegible para este beneficio.

He leído este documento, entiendo sus términos y lo firmo voluntariamente. ___________________________________Firma del Padre/Tutor ___________________________________Fecha Por Favor Note: Esta revelación voluntaria será usada para el proceso de inscripción solamente.



ENCUESTADEINFORMACIONFAMILIARINSTRUCCIONES:Completeestaencuestaydevuélvalaoenvíelaporcorreoaladirecciónindicadaarriba.EstaspreguntasdebensercompletadasporelCabezadeFamiliaoPersonaDesignada

1. TAMAÑOFAMILIAR–Indiqueelnúmerototaldeindividuosquevivenenelhogar,incluyendotodoslosadultosyniños:_______2. INFORMACIONESTUDIANTIL-CompleteparacadaestudiantedesdePre-Khasta12thgrade

Apellido

PrimerNombre

FechadeNacimientoMM-DD-AA

EscuelaIdentifiqueHsies

DesamparadoMsiesInmigranteRsiestáHuyendo

FsiAdopta

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Sinecesitalíneasadicionales,anexeunasegundapáginaaestaencuestaoanexeunacopiadeestaencuestaclaramentemarcadacomoPágina23. INGRESOSTOTALESMENSUALESDELHOGAR–Reportelosingresosdetodoslosmiembrosdelhogarexcluyendolosniños

adoptivos.Siindicóunnúmerodecasoarriba,nonecesitacompletarestasección;procedaalasección4.

TipodeIngresos IngresosMarquesinoTieneIngresos

1.GananciasMensualesBrutas:Dádivas,Salario,Comisiones $ Ninguno2.PagosMensualesdeAsistencia,ManutencióndeHijos,PensiónAlimenticia $ Ninguno3.PagosMensualesporPensiones,Retiro,SeguroSocial $ Ninguno4.DividendosMensualesporInterésenAhorros $ Ninguno5.CompensaciónMensualdeTrabajador,Desempleo,BeneficiosporHuelga $ Ninguno6.OtrosIngresosMensuales(SSI,VA,Incapacidad,Granjero,Otro) $ Ninguno

IngresoTotalMensualdelHogar(Sumelaslíneas1-6) $

4. FIRMACertifico(prometo)quetodalainformaciónenestaaplicaciónesciertaytodoslosingresossereportaron.Entiendoquelaescuelaseráelegibleparaciertosfondosfederalesy/oestatalesbasadosenlainformaciónpormiprovista.

FirmeAquí:X____________________________________________NombreImpreso:______________________________Fecha____________________DirecciónCiudadCódigoPostal

TeléfonodelHogar: TeléfonodelTrabajo: CorreoElectrónico:

Alproveersudirecciónelectrónica,eldistritopodríausarestavía

paracontactarlo

SóloParaUsoOficial

QualifiesforLowIncomeStatus☐Yes☐No

Processedby:


SI CUALQUIER MIEMBRO DEL HOGAR RECIBE beneficios de MA SNAP o MA TAFDC, PROVEA EL NUMERO DE IDENTIFICACION DE LA AGENCIA * UBICADO EN LA CARTA DE BENEFICIOS DEL DEPARTMENTO DE ASISTENCIA TRANSITORIA (DTA).LuegoprocedaalaSección4.Sinadierecibeestosbeneficios,empiececonlaSección1.

Nombre:___________________________________________________NúmerodeCaso(agencia):___________________________________

NotificaciónparapadresdeMassachusettssobreelconsentimientoporúnicavezparapermitirelaccesodeldistritoescolaralosbeneficiosdeMassHealth(Medicaid)

Nombre y código del distrito escolar Escuelas Públicas de Salem Contacto de la escuela/del distrito: ____________________________________________ Estimado/apadre,madreotutor:

Elpropósitodeestacartaessolicitarleautorización(consentimiento)paracompartirlainformacióndesuhijoconMassHealth.LascomunidadeslocalesdeMassachusettshansidoaprobadaspararecibirunreembolsoparcialporpartedeMassHealthafindecubrirloscostosdeciertosserviciosdesaludqueeldistritolehaproporcionadoasuhijo.Paraquesucomunidadpuedarecuperarpartedeldineroquegastóenlosservicios,eldistritoescolardebecompartirconMassHealthlasiguienteinformaciónsobresuhijo:nombre;fechadenacimiento;sexo;tipodeservicioprestado,fechayproveedor,ynúmerodeidentificacióndeMassHealth.Consuautorización,eldistritoescolarpodrásolicitarelreembolsoparcialdelosserviciosprestadosporMassHealth,queincluyen,entreotros,examendelavistaodelaaudición,terapiafísica,ocupacionalodelhablaescolares;algunasvisitasalpersonaldeenfermeríadelaescuela,yserviciosdeasesoramientoconeltrabajadorsocialopsicólogodelaescuela.Cadaaño,eldistritoleproporcionaráunanotificaciónconrelaciónasuautorización;noesnecesarioqueustedfirmeunformulariotodoslosaños.EldistritoescolarnopuedecompartirconMassHealthinformaciónsobresuhijosinsupermiso.Almomentodedarsuautorización,tengaencuentalosiguiente:

1. EldistritoescolarnolepuedeexigirqueseinscribaenMassHealthparaquesuhijorecibalosserviciosdesaludyde

educaciónespecialalosquesuhijotienederecho.

2. Eldistritoescolarnolepuedeexigirquepagueningúncostodelosserviciosdesaludydeeducaciónespecialdesuhijo.EstosignificaqueeldistritoescolarnolepuedeexigirquepagueuncopagooundeducibleparacobrarleaMassHealthporlosserviciosprestados.Eldistritoescolarpuedeaceptarpagarelcopagooeldeduciblesidichocostoestáprevisto.

3. SiustedautorizaaldistritoescolaracompartirinformaciónconMassHealthysolicitarunreembolsodepartedeMassHealth:a. EstonoafectarálacoberturavitaliciadisponibledesuhijoniningúnotrobeneficiodeMassHealth;nitampocolimitaráde

modoalgunoelusodelosbeneficiosdeMassHealthporpartedesufamiliafueradelaescuela.b. SuautorizaciónnoafectarádeformaalgunalosserviciosdeeducaciónespecialnilosderechosalProgramadeEducación

Individualizada(IndividualizedEducationProgram,IEP)desuhijo,sieselegiblepararecibirlos.c. SuautorizaciónnocambiarálosderechosdeMassHealthdesuhijo.d. Suautorizaciónnoresultaráenningúnriesgodeperderlaelegibilidadpararecibirotrosprogramasfinanciadospor

MedicaidoMassHealth.

4. Siustedotorgasuautorización,tienederechoacambiardeopiniónyrevocarsuautorizaciónencualquiermomento.

5. SirevocasuautorizaciónoseniegaapermitirqueeldistritoescolarcompartalosexpedientesylainformacióndesuhijoconMassHealthconelpropósitodesolicitarunreembolsoparaloscostosdeservicios,eldistritoescolarseguirásiendoresponsabledelaprestacióndelosserviciosasuhijo,sincostoparausted.

Heleídoycomprendoestanotificación.Mehanrespondidotodaslaspreguntas.AutorizoaldistritoescolarparaquecompartaconMassHealthlosexpedientesylainformacióndemishijosydesusserviciosdesalud,segúnseanecesario.EntiendoqueestoayudaráanuestracomunidadasolicitarelreembolsoparcialdelosservicioscubiertosporMassHealth.

Firmadelpadre/delamadre/deltutor:_______________________ Fecha:_________________

Nombredelhijo:

Fechadenacimiento:

N.ºdeidentificacióndelestudianteasignadoporelEstado(StateAssignedStudentIdentifier,SASID)(paraqueloingreseeldistrito):

Nombredelhijo:

Fechadenacimiento:


Nombredelhijo:

Fechadenacimiento:


Agregarmáshijos FormularioobligatoriodelDepartamentodeEducaciónPrimariaySecundariadeMassachusetts(DepartmentofElementary&SecondaryEducation,DESE)28M/13

Revisadoenjuniode2018


Servicios al Personal Estudiantil


Asistencia - Asesoría de Orientación - Enfermería - Educación Especial

AUTORIZACION ENTREGA DE RECORDS

Por la presente autorizo y solicito el envió de una copia de los registros de: NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ___________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________ RECORDS TO: Pupil Personnel Services/Special Education 29 Highland Avenue Salem, MA 01970 Fax Number: 978-740-1137 Los siguentes documentos deben ser entregados: Plan de Educación Individual _____ Informe Psicológico _____ Informe Educacional _____ Registros Médicos _____ Evaluación del hogar _____ Otros / Especificar _____ Firma: ___________________________________________ Fecha: _________________________ Relación con el estudiante:___________________________ Departamento Escolar/Autorización_______________________ Fecha:_____________________ POR FAVOR NOTE: No habrá ningún cargo por la primera copia de registros solicitados. Sin embargo, por las copias adicionales se le cobrará una tarifa de 10 centavos por página para la persona que solicite copias de registros (records). Esta comisión ayudará a cubrir los costos incurridos por la duplicación de registros (records)

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