centellograma ventilacion perfusion

RADIOFARMACOS Y TECNICAS EN LA V/PCENTELLOGRAFIA PULMONAR EN EL DIAGNOSTICO DEL

EMBOLISMO PULMONAR AGUDO

RADIOFARMACOS Y TECNICAS EN LA CENTELLOGRAFIA VENTILACION/PERFUSION

La aplicación clínica de la exploración pulmonar de perfusión fue descrita por primera vez en 1964, usando iodo 131. Actualmente, los agentes de elección para la perfusión pulmonar imágenes son:

• Tecnecio 99m marcado con macroagregados de albúmina humana (99mTc HAM).

• Los macroagregados de albúmina (99m MAA) se consideran el agente de elección para la exploración pulmonar de perfusión rutinaria debido a su disponibilidad, corto tiempo de residencia en los pulmones, y el costo relativamente bajo.

RADIOFARMACOS Y TECNICAS EN LA CENTELLOGRAFIA VENTILACION/PERFUSION• Las partículas radiomarcadas se inyectan por vía intravenosa

mientras el paciente está en posición supina, limitando así el efecto de la gravedad en el flujo sanguíneo arterial pulmonar regional.

• Con administración de 99mTc MAA, las partículas se mezclan uniformemente con la sangre que fluye al corazón para llegar a las arteriolas precapilares en los pulmones.

• La dosis habitual de la radiactividad administrada es de entre 74 y 148 MBq (2 a 4 mCi).


• La distribución de las partículas en los pulmones es proporcional al flujo de sangre regional al momento de la aplicación.

• La vida media de 99mTc MAA en el pulmón oscila entre 2 y 6 h. • En los pacientes pediátricos, con sospecha o que se conozcan shunt

derecha-izquierda, con hipertensión pulmonar, neumonectomía previa, trasplante de pulmón, el numero de partículas inyectadas debe ser reducido.

RADIOFARMACOS Y TECNICAS EN LA CENTELLOGRAFIA VENTILACION/PERFUSION• Se requiere un mínimo de 60 000 partículas para obtener una

distribución uniforme de la actividad dentro de la circulación arterial pulmonar y evitar posibles interpretaciones de falsos positivos.

• Rutinariamente inyectamos 200.000 a 500.000 partículas , pero en las condiciones mencionadas de inyectan de 100.000 y 200.000 partículas MAA de Tc-99m .


• Los estudios han demostrado que las imágenes de perfusión pueden detectar mas del 95 por ciento de los émbolos que ocluyen completamente los vasos arteriales pulmonares con diámetro mayor de 2mm.• Una gammagrafía de perfusión de rutina debe incluir al menos seis

vistas de los pulmones; anterior, posterior, lateral derecha e izquierda, y oblicua posterior derecha y izquierda

RADIOFARMACOS Y TECNICAS EN LA CENTELLOGRAFIA VENTILACION/PERFUSION• Las exploraciones pulmonares de perfusión se utilizan habitualmente para

examinar a los pacientes con sospecha de embolia pulmonar. Desafortunadamente, las imágenes de perfusión son sensibles, pero no específicas para el diagnóstico de la embolia pulmonar.

• Prácticamente todas las enfermedades pulmonares pueden causar disminución del flujo sanguíneo de la arteria pulmonar en las zonas pulmonares afectadas. Por lo tanto, combinando estudios de ventilación-perfusión se puede mejorar la especificidad del diagnostico.


• En la embolia pulmonar casi siempre hay perfusión anormal, mientras se preserva la ventilación (defectos no coinciden).

• En los trastornos pulmonares parenquimatosos hay disminución de la ventilación y la perfusión y se observan en el misma región de pulmón (defectos coincidentes).

• Condiciones en las que la ventilación puede aparecer más grande que la perfusión (desajuste inversa) incluyen la obstrucción de la vía aérea, tapón de moco, atelectasia y neumonía.


• El 133 Xe ha sido ampliamente utilizado para determinar la ventilación regional en los pulmones.

• Sin embargo, también se utilizan otros marcadores, tales como xenón 127, 81 m criptón, y, recientemente, el tecnecio 99m y aerosoles-Technegas y Pertechnegas.


La técnica de imagen para 127Xe es similar a la de 133Xe. Con la diferencia que el 127Xe tiene una energía más alta que 99mTc.

La ventaja es que la ventilación puede ser rastreada por la perfusión y el paciente puede ser posicionado de modo de ventilación a las áreas de los pulmones que revelan la mayor anormalidad de perfusión.

Sin embargo, la exploración 127Xe tiene la desventaja que es más costoso que 133Xe.

RADIOFARMACOS Y TECNICAS EN LA CENTELLOGRAFIA VENTILACION/PERFUSION• Kriptón 81m es un gas noble que se puede utilizar para evaluar ventilación

regional.

• Gas radiactivo

• Corta semivida física (13 s)

• Las imágenes adquiridas con este agente revelan únicamente la ventilación a los sistemas principales de la vía aérea.

• La semivida física corta de 81mKr permite la generación de imágenes de los pulmones en múltiples proyecciones.


Radioaerosol marcado con 99mTc

Los estudios se realizan generalmente después de las imágenes de perfusión.

Los pulmones son imágenes en múltiples proyecciones, que corresponden a los obtenidos durante la perfusión.

Los estudios requieren una mínima cooperación del paciente y se puede realizar en la cabecera y en pacientes ventilados.


Desventajas aerosol marcado con 99mTc

La disposición central de radiactividad en pacientes con EPOC u obstrucción de la vía aérea y la necesidad de disponer de la cantidad no utilizada de la radiactividad que se deposita en el nebulizador.

CENTELLOGRAMA PULMONAR EN EL DIAGNOSTICO DE EP AGUDO

• El diagnóstico preciso y rápido de EP agudo puede ser difícil debido a la falta de especificidad de la clínica, de laboratorio, y hallazgos radiológicos.

• 10% de los pacientes pueden morir dentro de la primera hora del evento.

• El diagnóstico preciso de PE es esencial, no sólo para prevenir la muerte, sino también la embolia recurrente.

CENTELLOGRAMA PULMONAR EN EL DIAGNOSTICO DE EP AGUDO

• Las Imágenes de ventilación-perfusión pulmonar han demostrado

ser una técnica no invasiva, segura en la evaluación de la función

pulmonar regional.

• La exploración pulmonar de perfusión se ha establecido como una técnica eficaz tanto en la detección de PE y la evaluación de restauración del flujo de sangre después de un evento embolico.

ESTUDIO PROSPECTIVO DE LA INVESTIGACION DEL EMBOLISMO PULMONAR

• Hasta la fecha, la investigación prospectiva más completa para valorar el papel de la exploración de ventilación-perfusión en el diagnóstico de la EP ha sido el estudio PIOPED.

• Este estudio multiinstitucional fue diseñado para evaluar la eficacia de varios métodos convencionales para el diagnóstico de EP agudo. En particular, PIOPED se centró en la sensibilidad y especificidad de exploraciones pulmonares en el diagnóstico de la EP aguda.


• Aunque el diagnóstico clínico de PE no es definitivo, los resultados de PIOPED hacen hincapié en la importancia de incorporar la evaluación clínica en la evaluación de pacientes sospechosos de PE agudo.

• La combinación de la evaluación clínica con la interpretación de la técnica de imagen mejora la precisión diagnóstica, aunque los hallazgos en la radiografía de tórax por sí solos no son sensibles o específicos para el PE, son útiles para descartar otras patologías.


• Una de las limitaciones de la exploración de ventilación-perfusión es la variabilidad entre cada observador y la interpretación.

• En general hay buena concordancia con los test de categorización como normal o muy baja probabilidad y alta probabilidad a diferencia de baja probabilidad o intermedia en los que hay mucha discordancia.

• Ademas hay alto porcentaje de falsos negativos y positivos.

• Los pacientes con falsos negativos tienden a tener trombos subsegmentarios no oclusivos y una baja cantidad de coágulos.

En los últimos años, la preocupación se ha planteado que una baja probabilidad como falso negativo puede implicar aumento de la mortalidad en aquellos pacientes que si deberían estar anticoagulados.


CAUSAS COMUNES DE FALSOS POSITIVOS EN VENTILACION/PERFUSION

• Tromboembolismo pulmonar crónico o sin resolver.• Compresión de la vasculatura pulmonar (masas, linfadenopatías y fibrosis mediastinal).• Anormalidades en las paredes de los vasos sanguíneos• Deformidades vasculares congénitas

En los pacientes en los que se sospecha un falso positivo requiere ampliar el estudio de imagen considerando un angiotac.

Criterios de interpretación y enmiendas a los criterios originales del PIOPED

• Las revisiones de los criterios originales del PIOPED han demostrado una evaluación mas precisa de la angiografía para embolismo pulmonar que los criterios originales.

• Otra interpretación ahora reconocida es el llamado “signo de la raya”, definida como una muesca o línea de tejido pulmonar perfundido entre el defecto de perfusión y la superficie pleural subyacente.

• En el estudio PIOPED la presencia de este signo excluye el diagnostico de embolismo pulmonar en la zona afectada en 93% de los casos.

ANGIOTAC EN EL DIAGNOSTICO DE EMBOLISMO PULMONAR

• Mas recientemente los médicos han buscado otras alternativas a la gammagrafía para el diagnostico de embolismo pulmonar como el TAC helicoidal o la tomografía por emisión de positrones

• Con el angiotac , el embolismo pulmonar agudo aparece como un defecto del llenado intraluminal que ocluye completa o parcialmente la arteria pulmonar como un corte abrupto en el vaso.

• La distención del vaso afectado en el área del trombo es un hallazgo común.


Otros signos indirectos son:• La dilatación central de la arteria pulmonar• Dilatación del ventrículo derecho• Consolidación en el parénquima pulmonar en forma de cuña.

La sensibilidad y especificidad del angiotac paran el embolismo pulmonar es de 55 a 100 % y 75 a 100% respectivamente.


Limitaciones del angiotac incluyen:• Falla en la técnica o estudios incompletos

y otros relacionados con el paciente como:• Ortopnea• Pobre acceso intravenoso• Imposibilidad para mantener la respiración por la disnea.

Recomendaciones en el uso de la centellografía V/P y el angiotac en la sospecha de EP agudo

• Una ventilación /perfusión normal excluye el diagnostico de EP clínicamente significativo.

• Pacientes con muy baja probabilidad o baja probabilidad en los test y baja probabilidad clínica tienen una baja prevalencia de EP (menos de 5%) y generalmente no requieren angiografía ni anticoagulación.

• Pacientes con muy baja probabilidad o baja probabilidad en los test y alta o intermedia probabilidad clínica y series negativas de estudios venosos no invasivos de las extremidades inferiores generalmente no requieren anticoagulación y en casos seleccionados el angiotac es útil para excluir EP y dar una alternativa diagnostica.

Recomendaciones en el uso de la centellografía V/P y el angiotac en la sospecha de EP agudo

• En pacientes clínicamente estables con una probabilidad intermedia en los test, requieren estudios venosos no invasivos de los miembros inferiores y si son negativos, se requiere un angiotac para definir el diagnostico de EP.

• Un paciente clínicamente estable con alta probabilidad en los test y alta probabilidad clínica o un paciente sospechosos de un falso positivo en los test requieren tratamiento inmediato y apresurarse con otros métodos diagnósticos para confirmar el diagnostico.

• En pacientes clínicamente estables con alta probabilidad en los test y una baja probabilidad clínica requieren estudios venosos no invasivos de miembros inferiores, si son negativos, debe realizarse un angiotac para definir el diagnostico.

Gracias….

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