C E N T E L L O G R A F Í A D E R I Ñ Ó N Y D E V Í A S U R I N A R I A S

Hay muchas formas de evaluación renal en medicina nuclear. Hay fármacos que se pueden utilizar dependiendo

de qué aspecto del riñón y de la función renal se quiere estudiar. Se puede, por ejemplo, valorar el flujo renal con

gases como Xenón 133 y Kriptón 85 o con albúmina marcada. Sin embargo, son estudios que se emplean

fundamentalmente en investigación y no se utilizan en la práctica clínica.

A nivel de la nefrona, podemos valorar el riñón utilizando fármacos de filtración glomerular, de fijación tubular y

de secreción tubular:

Filtración glomerular: De los fármacos que valoran

filtración glomerular, se debe recordar solo uno, que es el

DTPA (ácido dietilentriaminopentacético) marcado con

Tecnesio 99 metaestable. Este radiofármaco, cuando lo

inyectamos en el torrente sanguíneo y llega al riñón, es

excretado por filtración glomerular exclusivamente. De

esta forma, por el filtrado glomerular, llega al túbulo renal y

a la orina. De esa forma se marca la orina con el

radiofármaco y así podemos evaluar la dinámica del flujo de

orina.

Fijación tubular: El 99mTc-DMSA (ácido

dimercaptosuccínico) sirve para estudios donde nos

interesa valorar corteza renal. Un porcentaje se excreta por

orina, pero queda un porcentaje retenido a nivel del túbulo

renal. El 99mTc-DMSA permite valorar el parénquima renal y

el aporte de cada riñón a la función renal global.

Secreción tubular: Se estudia mediante el MAG3

marcado con 99mTc (mercaptoacetiltriglicina). Una vez que

se inyecta en una vena periférica, esta sustancia llega al

riñón y es secretada a nivel del túbulo renal y así marcamos

la orina radioactiva.

El servicio de medicina nuclear dispone de los tres radiofármacos renales mencionados anteriormente.

EVALUACIÓN DE LA UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Representa un porcentaje muy importante de los estudios nefrourológicos en los servicios de medicina nuclear.

Hoy en día, en los estudios ultrasonográficos de seguimiento en el periodo gestacional, se detectan casos de

dilatación de la vía urinaria a nivel pielocalicial y ureteral.

Antiguamente, la dilatación de la vía urinaria se consideraba prácticamente sinónimo de obstrucción y

actualmente sabemos que esto no es así. Antes se sometía a los niños o adultos a un procedimiento quirúrgico

para tratar de reparar un proceso obstructivo que en realidad no existía. Entonces la medicina nuclear trata de

diferenciar cuáles pacientes con dilatación de la vía urinaria realmente presentan una obstrucción. Esto se realiza

mediante la centellografía renal excretora en diuresis forzada.

Renografía en diuresis forzada

Factores limitantes de la renografía en diuresis forzada

Paciente con pobre función renal (fallo de bomba):

En el riñón afectado es tan pobre la función renal, que no hay

una bomba capaz de responder adecuadamente al estímulo del

diurético, por lo tanto en estos casos es muy difícil la valoración.

En la imagen se presenta un riñón izquierdo que casi no tiene

captación, con un aporte del 5% a la función renal global.

Pobre hidratación: Esto porque no se puede inducir diuresis exitosamente si el paciente está pobremente

hidratado.

Distensibilidad del sistema colector: Podría afectar la interpretación del estudio. La pobre distensibilidad

podría eventualmente generar falsos negativos, pero es una condición menos frecuente.

Gran volumen hidronefrótico (fallo de reservorio): Cuando existen grandes dilataciones en la vía urinaria,

que actúan como una especie de reservorio. Esto puede afectar el estudio, sobre todo dando falsos

positivos.

Entonces el fallo de reservorio significa la presencia de un tiempo aparentemente prolongado de

retención del radiofármaco en vías urinarias, por una gran dilatación, lo cual dificulta la valoración. Ocurre

por ejemplo en niños con síndrome de Prune Belly, que tienen enormes dilataciones pieloureterales y en

los cuales la valoración es muy difícil.

Factores modificadores

Cuando se realiza una centellografía renal excretora en diuresis forzada, hay que tomar en cuenta que hay una

serie de potenciales factores controlables e incontrolables, que pueden modificar el resultado:

Factores controlables Factores incontrolables

Diferir a maduración renal:

Los recién nacidos tienen inmadurez renal (tienen el tiempo de tránsito

intraparenquimatoso fisiológicamente prolongado), sobre todo durante el 1er mes,

así que los estudios se tratan de diferir al menos un mes en estos casos.

Sin embargo, en los casos donde es urgente, se puede realizar el estudio. Si el

estudio es normal es válido, si el resultado es anormal, se debe repetir porque aún

no se ha llegado a la maduración renal.

Afectación de la función renal

Problemas de distensibilidad

del sistema colector:

Puede crear imágenes en

donde se observa un proceso

obstructivo, sin presentarse

Edad: mayor a 1 mes

Adecuada hidratación oral o IV

Cateterización vesical: Algunos grupos la mantienen, nosotros no.

Posición: Generalmente en decúbito supino, con el detector de gamma cámara bajo el área renal para

recibir el radioactivo a este nivel.

Radiofármaco: En nuestro caso empleamos la 99mTc-MAG3.

Matriz estandarizada: Debe estar bien estandarizada en la computadora, que puede ser de 64x64 o

128x128.

Área de interés: Áreas que ya van a estar predefinidas, para obtener curvas de actividad vs tiempo y

otros parámetros cuantitativos.

Tiempo de adquisición: Tiempos adecuadamente establecidos de adquisición de imágenes.

Diurético: Estandarizar diurético y momento en que lo vamos a colocar. Hay estudios donde el diurético

se coloca media hora antes del radiofármaco (F -30), se administra simultáneamente el diurético y el

radiofármaco (F0) o 20 minutos después (F+20) de la inyección del radiofármaco.

Cateterizar vejiga:

Algunos grupos cateterizan la vejiga de forma rutinaria, pero el servicio ya no lo

realiza, porque se analizó que estas no son las condiciones más fisiológicas y

entonces ahora se cateteriza solo a ciertos pacientes, como por ejemplo en

personas con reflujo vesicoureteral, vejiga neurogénica o con anastomosis

vesicointestinal.

Estandarizar hidratación:

Pacientes adultos o niños de más edad se hidratan por vía oral. En niños más

pequeños se coloca una vía para garantizar una adecuada hidratación.

Estandarizar radiofármaco:

En el servicio siempre se utiliza la 99mTc-MAG3.

Estandarizar diurético:

En nuestro caso se usa la furosemida.

Dosis niños 1 mg/kg en la primera dosis y 0,5 mg/kg si requiere segunda dosis.

Dosis adultos 40 mg, que podría aumentar al doble en caso de insuficiencia renal

obstrucción.

Efecto del volumen de

dilución tubular:

Puede crear falsos positivos

por la dilución del

radiofármaco en grandes

volúmenes en sistemas

dilatados.

Renograma bien temperado

Esto quiere decir que está bien estandarizado y que se realiza metódicamente en todos los pacientes

Análisis de datos

Luego se debe decidir cuáles tipos de análisis de datos se van a utilizar.

Medida del filtrado glomerular:

En el HSJD no se realiza de rutina.

Función renal diferencial porcentual:

Se realiza una medida relativa, lo cual es equivalente a decir cuál es el aporte porcentual de cada riñón a

la función renal global.

Función renal cortical:

Se analizan los tiempos de tránsito intraparenquimatosos.

Patrones estereotipados de la curvas renográficas:

Se analizan curvas de actividad vs tiempo, que nos pueden ayudar a la interpretación global del estudio.

Tiempos medios de excreción:

Tiempo que tarda la radiactividad en el área de interés en caer a la mitad que había al inicio de la

administración.

Morfologías de la curva excretora

La morfología puede ser muy variada. Hay curvas normales, curvas de dilatación con y sin obstrucción y curvas

indeterminadas.

Curvas de renograma de tiempo-actividad. La flecha corresponde al momento en que se administra el diurético. La curva B corresponde a

una dilatación sin obstrucción (antes de la flecha hay un aumento lento del llenado por el llenado pielocalicial progresivo, luego con el

diurético, se da un aclaramiento rápido, además la curva no logra caer hasta cero). La curva C muestra una dilatación con obstrucción (con

morfología inicialmente ascendente) y en la curva D se observa una respuesta indeterminada (aclaramiento parcial muy lento después del

diurético, se puede deber a un sistema muy distendido, además con esta curva no se puede descartar obstrucción)

¿Cómo es el estudio normal?

Se recibe la dosis a nivel del área renal en proyección posterior, de manera que lo que está a nuestra derecha

corresponde al lado derecho del paciente. Luego se observa la llegada del bolo radioactivo a los riñones, que da

una valoración grosera pero útil de la perfusión renal. Nos da una idea del grado de parénquima funcional y si

existe o no compromiso significativo del parénquima.

Riñones con flujo urinario normal, que logran una excreción completa de la orina

Estas imágenes se obtienen cada segundo (durante el primer minuto) y luego se realiza una adquisición continua

de imágenes durante 20 minutos. Luego estas se comprimen en el ordenador para mostrar las imágenes cada 2

minutos.

La primera imagen nos permite valorar la morfología, tamaño y ubicación de los riñones. Posteriormente, las

imágenes secuenciales nos permiten valorar el tiempo de tránsito intraparenquimatoso y ver el comportamiento

de la excreción de orina de vejiga urinaria. Estas imágenes se pueden ver en forma de cine (una imagen tras otra),

para valorar con mayor certeza la dinámica del flujo urinario.

Luego la información puede ser procesada para obtener

datos como: aporte de cada riñón en la función renal global

(en este caso 49% riñón izquierdo y 51% riñón derecho),

curvas de actividad vs tiempo, tiempo al pico máximo

(tiempo que transcurre para llegar a la actividad máxima),

tiempo que transcurre al caer la mitad de la radioactividad,

entre otros.

Este estudio es completamente normal y no se requiere la

fase diurética

Dilatación con obstrucción

En este estudio, la fase de perfusión o angiográfica nos muestra que el riñón izquierdo está aumentado de

volumen en comparación al riñón derecho, sin embargo es evidente que es un riñón que conserva un grado de

funcionalidad muy importante. En primera imagen, que es una imagen de captación inicial de actividad cortical, se

observa cómo evidentemente el riñón está aumentado de volumen, está un poco desplazado el polo inferior

hacia lateral y presenta mínimo adelgazamiento de la corteza, con una zona hiliar prominente y con un sistema

pielocalicial dilatado, que se va llenando lentamente.

El riñón derecho descargó la orina normalmente, pero el riñón izquierdo persiste con los cálices renales llenos de

orina, por lo que se difiere forzar diuresis. La imagen central corresponde a la diuresis forzada y vemos que

durante esta, el sistema pielocalicial dilatado permanece lleno de orina radioactiva y además no se logra visualizar

el uréter.

Luego de obtener estas imágenes, se estima el aporte de cada riñón a la función renal global y en este caso el

riñón izquierdo conserva la función renal. Como este riñón está aumentado del volumen, el programa

sobreestima un poco su función renal y arroja un mayor porcentaje.

Colocando después un área de interés sobre el sistema pielocalicial dilatado, sustraemos la actividad de fondo y

en este caso se obtiene una curva que es esencialmente plana (recordar que este tipo de curva indica

obstrucción). Además el tiempo medio de excreción es superior a los 300 minutos y eso nos indica que ese riñón

tiene una dilatación pielocalicial (hidronefrosis moderada), con un comportamiento congruente con obstrucción

a su drenaje y al no visualizarse el trayecto del uréter izquierdo, podemos señalar que probablemente la

obstrucción es alta, a nivel de la unión pieloureteral.

En términos generales, se estima que un tiempo medio de excreción menor

de 10 minutos es lo normal, más de 20 minutos lo sitúa en un rango

compatible con obstrucción y de 10 a 20 min es un área gris.

Dilatación sin obstrucción

Cuando la persona no presenta un proceso obstructivo, no requiere realizarse una operación.

En la primera fase, se observa el riñón izquierdo con parénquima preservado y con un sistema pielocalicial

dilatado. Posteriormente se realiza la diuresis forzada y la estimación del aporte porcentual de cada riñón a la

función renal global, el cual es un dato muy importante para el urólogo, ya que en casos de compromiso muy

importante de la función (hidronefrosis con riñón que aporta menos del 10% de la función renal global), se debe

realizar nefrectomía.

La curva excretora del riñón izquierdo tiene una morfología muy normal y un tiempo medio de 8 minutos, que

indica una hidronefrosis moderada no obstructiva. Estos datos hacen que al paciente se le deba dar seguimiento,

se pueden hacer ultrasonidos periódicos para ver si la corteza renal se va adelgazando o no.

El seguimiento debe ser de acuerdo al comportamiento. Si se presentan infecciones urinarias o hay pérdida en el

espesor de la corteza renal hay que volver a estudiar al paciente.

Estudio excretor con IDAG (imagen de drenaje asistida por efecto de gravedad)

Se emplea en pacientes con tiempo de excreción indeterminado o prolongado. Consiste en colocar al paciente de

pie, ponerlo a subir y bajar una escalerilla (si es un bebé el padre o la madre lo mueve como dando saltitos), para

que, si no hay obstrucción, se excrete la radioactividad que está acumulada en el sistema pielocalicial dilatado.

Con esto va disminuyendo significativamente el tiempo de excreción.

En la imagen se nota un riñón derecho con un leve adelgazamiento de corteza y un sistema pielocalicial dilatado

que se mantiene con orina radioactiva, que va disminuyendo significativamente en el tiempo. La morfología de la

curva también nos ayuda a analizar que no hay un proceso obstructivo, a pesar de que el tiempo medio de

excreción (14 minutos) cae en el rango de indeterminado.

Por medio de la IDAG, se estima el porcentaje de orina radioactiva que queda en el sistema pielocalicial

(comparamos la fase diurética de los últimos 5 min vs una imagen de 5 min después de que el paciente se puso a

caminar). Si el porcentaje es inferior al 50%, es un hallazgo que va en contra de obstrucción.

Imagen de drenaje asistida por efecto de gravedad. Se observa tiempo de excreción en rango indeterminado,

con curva y comportamiento de imágenes secuenciales que indican dilatación no obstructiva.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

En ocasiones se estudia a pacientes con malformaciones renales. En estos casos también se puede valorar la

función renográfica.

Riñones en herradura:

Ambos riñones fusionados en los polos inferiores.

Con frecuencia presentan algún grado de dilatación pielocalicial.

Se puede estimar el aporte de cada riñón en la función renal global.

También se pueden obtener curvas de tiempos medios de drenaje completo, si estas son normales, se

puede decir que no hay obstrucción.

Doble sistema pielocalicial:

Se debe valorar independientemente cada pelvis renal y valorar si hay afectación por obstrucción del sistema

colector inferior o superior.

Otras alteraciones:

Ectopia renal, riñones en torta, ectopia renal cruzada con y sin fusión.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

Mediante la centellografía se puede estudiar la función renal diferencial, es decir, cuánto aporta cada riñón a la

función renal global. Esto se puede valorar con fármacos de fijación tubular como el DMSA.

Para realizar una valoración un poco más exacta del aporte de cada riñón, se utiliza lo que se denomina la media

geométrica, que corresponde a la raíz cuadrada del producto de las imágenes de las proyecciones anterior y

posterior del riñón.

FILTRADO GLOMERULAR

Hay métodos para estimar el filtrado glomerular de una forma más absoluta. En este se debe estimar la dosis que

se va a inyectar y hay que tomar muestras de sangre a diferentes intervalos para después estimar el filtrado. Hay

algunos métodos que no requieren muestreo de sangre, sino que analizan la acumulación a nivel renal del

radiofármaco.

FLUJO PLASMÁTICO RENAL EFECTIVO

Esto solo se emplea en circunstancias muy calificadas. Se hace una valoración global de la función renal global,

viendo la captación a nivel renal, intensidad y valorando el tiempo de tránsito intraparenquimatoso.

DIAGNÓSTICO DE REFLUJO VESICOURETERAL

El método de elección para el estudio de reflujo vesicoureteral es la cistografía contrastada.

El reflujo vesicoureteral se clasifica según grado de severidad en:

Grado I: El reflujo solo alcanza el uréter, sin dilatarlo

Grado II: El reflujo alcanza el uréter, la pelvis renal y los cálices, sin dilatarlos

Grado III: Reflujo produce ligera dilatación del uréter, pelvis y cálices renales

Grado IV: Moderada dilatación uretero pielocalicial (dilatación de cálices renales)

Grado V: Gran dilatación uretero pielocalicial (se ve abombamiento de cálices renales)

Esta clasificación la hacen los radiólogos. Gammagráficamente solamente podemos decir si el reflujo alcanza o no

la pelvis renal y si la pelvis está o no está dilatada. A pesar de esto, el diagnóstico gammagráfico tiene una ventaja

sobre la cistografía contrastada y es que tiene una dosis menor de radiación, alrededor de 100 veces menos la

radiación requerida en comparación a una cistografía. Lo que suele hacerse es empezar con la cistografía y luego

seguir los controles con estudio gammagráfico. La otra ventaja es que es más sensible que la cistografía para ver

reflujo.

Procedimiento:

Paciente se coloca en la camilla en decúbito supino, el detector en posición posterior (sobre área que incluya

vejiga). Luego se coloca la sonda vesical, se coloca una bolsa de suero fisiológico estéril, a temperatura corporal,

de 60-90cm por encima de la camilla para que la vejiga urinaria se llene por gravedad. Se instila 10 cc de suero

fisiológico y se emplea como radiofármaco sulfuro coloidal (dosis de 0,5 a 1 milicuries), ya que este no se

absorbe.

Se procede a llenar la vejiga hasta su capacidad máxima

Adultos: aproximadamente 500 ml

Niños: (edad + 2) x 30. Esto es el volumen en ml que se debe instilar.

Se le quitan los calcetines al niño porque generalmente cuando se produce el llenado vesical, las piernas del niño

empiezan a temblar y hace dorsiflexión del primer ortejo. Después las imágenes se observan en forma de cine y

se ve cómo se descarga la vejiga y si hay alteraciones de reflujo.

Se realizan dos ciclos de llenado, porque el reflujo suele ser intermitente. Si el paciente no muestra reflujo en el

primer ciclo, se hace un nuevo ciclo de llenado y vaciado, esto porque repetirlo aumenta la sensibilidad del

estudio.

RESIDUO URINARIO

Con la vejiga llena, se produce la micción, se vuelve a obtener una imagen, y se estima el porcentaje que queda en

la vejiga urinaria.

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE PIELONEFRITIS

Actualmente, la centellografía renal cortical con 99mTc-DMSA representa el método de elección para el diagnóstico

y seguimiento de la pielonefritis. El 99mTc-DMSA es un fármaco que, una vez inyectado en la vena periférica, es

atrapado por las células del túbulo renal y se fija en estas células por un tiempo prolongado. Esto nos permite

obtener imágenes planares para hacer los estudios del aporte porcentual de cada riñón en la función renal global

y en una cámara con colimador de hueco de aguja (colimador Pinhole) se obtienen imágenes magnificadas en

proyección posterior, que permiten ver muy claramente si existen alteraciones en la acumulación del

radiofármaco a nivel del parénquima renal.

También se pueden obtener imágenes tomográficas, algunos grupos la prefieren, en nuestro contexto se

prefieren las imágenes magnificadas, las cuales son mucho más sencillas de interpretar.

Pielonefritis en la etapa aguda

En la zona afectada por el proceso inflamatorio, se pierde la

captación de radiofármaco, sin embargo no se pierde el contorno

renal aunque se pierda la captación. Una imagen hipocaptante en

el contexto de un niño que presenta sepsis urinarias, nos dice que

hay una pielonefritis aguda. Entonces la hipocaptación inidica que

hay un proceso inflamatorio agudo que compromete el

parénquima renal.

Podemos seguir la evolución en el tiempo con imágenes

posteriores, que nos muestran cómo se produce el proceso de

cicatrización y retracción del parénquima renal, como si fuera ya

una pielonefritis crónica.

Muestra una imagen donde se distingue riñones completamente

alterados con imágenes en donde no se logra seguir el contorno

renal y se logra observar zonas de retracción por tejido cicatricial

en paciente con pielonefritis crónica.

Una vez desarrollado el proceso agudo, la valoración de las secuelas se debe realizar 6 meses después para definir

claramente si quedó alguna impronta o no de daño a nivel renal.

EVALUACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

La mayoría de los pacientes hipertensos sufre de hipertensión esencial, pero un tipo de pacientes sufre

hipertensión renovascular, que es consecuencia de la isquemia renal. El cuadro clínico debe sospecharse en

pacientes con historia de hipertensión arterial de difícil manejo, que puede o no presentar un soplo en el flanco,

en el área renal, donde existe la posibilidad de que la HT sea consecuencia de una isquemia renal. Esta

diferenciación de la hipertensión esencial es importante ya que la hipertensión de origen renal es curable.

Valoración

La valoración se hace a nivel de la unidad funcional renal que es la nefrona.

En un estudio que no haya alteración, lo esperable es que haya una arteriola aferente de buen calibre que lleve el

flujo sanguíneo al glomérulo renal que será filtrado debido a la presión de filtración glomerular, produciendo el

filtrado glomerular. Finalmente, la sangre saldrá por la arteriola eferente.

En condiciones de hipertensión renovascular hay estenosis a nivel de la arteria renal por lo que el flujo

sanguíneo está disminuido de forma que llega menos sangre al glomérulo. Los mecanismos de compensación de

autorregulación se activan, de forma que hay actividad aumentada del SRAA. De esta forma hay una producción

aumentada de renina y angiotensina I y su transformación a angiotensina II que es un potente vasoconstrictor

sobre todo de la arteriola eferente. Este mecanismo compensatorio mantiene la TFG. Debido a esto, el estudio

gamagráfico puede ser normal a menos que se realice una intervención farmacológica: test de captopril. Lo que

se hace es realizar la centellografía con 99mTc-MAG3 pero 1 hora antes de inyectar el radiofármaco se le

suministra al paciente una dosis de captopril (adulto: 25-50 mg). El paciente debe llegar en ayuno de al menos 4

horas para que haya una rápida absorción del captopril. Se dan las tabletas partidas en pedacitos para aumentar

la absorción, se hidrata bien (al menos 7 mL/kg de peso corporal) y se le toma una vía con suero fisiológico,

porque en algunos casos el captopril puede inducir hipotensión de forma que se abre a chorro para restaurar la

PA del paciente.

Se monitorea la PA en condiciones basales y después cada 15 minutos. Si la PA cae significativamente, el paciente

pasa a estudiarse a la cámara, si no lo hace se pasa el paciente a los 60 minutos. El captopril, al bloquear la ECA,

disminuye la resistencia de la arteriola aferente de forma que disminuye la presión de filtración y a su vez el

filtrado glomerular. Lo que se valora principalmente es el tiempo de tránsito intraparenquimatoso pero también

la captación a nivel de los riñones. Como el fármaco es secretado a nivel del túbulo renal y es arrastrado por el

filtrado glomerular, al caer el filtrado se prolonga el tiempo de tránsito del radiofármaco a través de la corteza

renal para alcanzar el túbulo renal.

Después se enfoca un área de interés en la corteza renal, dejando por fuera el sistema colector y se obtienen

curvas de actividad cortical versus tiempo a nivel de esa área de corteza renal. Se calcula el porcentaje de

regresión cortical al minuto 20 después de infusión:

Grados Descripción

Grado 0: curva normal La actividad cortical residual al minuto 20 es < 30%

Grado 1: obstrucción El pico se retarda y después la caída es lenta y al

minuto 20 hay mucha actividad cortical residual.

Grado 2: obstrucción mayor El pico se retarda más y la caída es aún más lenta y

al minuto 20 hay mucha actividad cortical residual.

Grado 3: permanentemente ascendente Existe una coartación muy importante en el tiempo

de tránsito intraparenquimatoso. Es de las curvas

más anormales.

Grado 4: función renal comprometida Pacientes que tienen compromiso significativo

inicial de la función del riñón afectado pero que

siempre tienen pico y una caída.

Grado 5: función renal muy comprometida El pico tiene una caída muy rápida que no permite

una valoración renal debido a que casi no hay

función residual.

En presencia de hipertensión renovascular, los estudios basales pueden estar normales debido a los mecanismos

de compensación. Luego se realiza el estudio estimulado (test de captopril) y se comparan. Se suelen hacer

estudios dinámicos en los que se cita al paciente un día y se le hace un estudio estimulado y si sale alterado se

hace un estudio basal otro día.

Los estudios se reportan probabilísticamente: baja, moderada o alta probabilidad.

Estudios de baja probabilidad de hipertensión renovascular estudios normales.

Estudios de alta probabilidad de hipertensión renovascular cuando se produce un cambio en el

porcentaje de retención de la a. renal > 15%.

No es un estudio morfológico, sino más bien funcional. La importancia de esto es que es un estudio con valor

pronóstico.

Si el paciente tiene un test de captopril positivo y se corrige la estenosis de la a. renal, la hipertensión

muy probablemente se curará.

Si el paciente tiene un test de captopril negativo aunque se corrija la estenosis de la a. renal, muy

probablemente el paciente persistirá hipertenso.

Este test no es una prueba de tamizaje. Debe realizarse en pacientes que presenten moderada sospecha de

hipertensión renovascular y preferiblemente en pacientes con alta sospecha debido a que la prevalencia de la

enfermedad es tan baja que el valor predictivo positivo sería muy bajo también (como se vio en tercer año).

Recordar que los valores predictivos son muy dependientes de la prevalencia de la enfermedad y por lo tanto de

la probabilidad pre-test de la enfermedad.

Seguimiento de trasplante renal

Cuando se hace un trasplante renal, rutinariamente, a los riñones se les realiza un seguimiento 2 veces por

semana las 2 primeras semanas, después una 1 por semana por 2 semanas y luego se hace de forma variable

dependiendo de la condición del paciente. Inmediatamente después de la cirugía se hace la primera valoración.

Primera fase: valoración de perfusión renal

Se recibe el bolo radiactivo a nivel del riñón trasplantado: en la región pélvica. Como los huesos de la pelvis

ofrecen blindaje a los fotones, se hace en proyección anterior en vez de proyección posterior. De esta forma lo

que se encuentra a la mano izquierda del operador es derecho y lo que está a su mano derecho es izquierdo. Se

recibe el bolo radiactivo que viaja de la aorta a la arteria iliaca que se le ha hecho anastomosis con el riñón

trasplantado.

Esta primera fase es la más importante de la valoración. Si la perfusión renal está conservada todo va bien. Si hay

alteraciones en esta fase habrá problemas.

Segunda fase: imágenes secuenciales

Se inicia después de 1 minuto durante 20 minutos donde se valora la función renal, la captación, el tiempo de

tránsito intraparenquimatoso, la dinámica del flujo urinario y la producción de la orina.

Posibles complicaciones del trasplante renal

Obstrucción de la arteria renal: Representa una catástrofe que implica que el riñón se pierde.

Obstrucción de la vena renal. Representa otra catástrofe que implica también pérdida del riñón

usualmente.

Rechazo hiperagudo. Ocurre durante la operación; no se observa la perfusión del riñón.

Rechazo agudo. Ocurre en los días subsiguientes a la operación. Las primeras imágenes son normales

pero en el seguimiento, días después, disminuye la captación del riñón con un tiempo de tránsito

intraparenquimatoso prolongado. La ventaja es que las alteraciones gamagráficas anteceden a las

alteraciones en la creatinina por lo menos 24 horas, permitiendo que actúe rápidamente el nefrólogo.

Rechazo crónico. Actualmente se utiliza el término enfermedad crónica del trasplante renal ya que es una

mezcla de rechazo, nefrotoxicidad por drogas, entre otros. Lo que se observa es un riñón que no perfunde

muy bien, la captación inicial no es buena, el tamaño del riñón está un poco disminuido y el tiempo de

tránsito está prolongado.

Necrosis tubular aguda. Es muy frecuente. La mayoría de pacientes que reciben un trasplante de un

donante cadavérico la presentan, debido a que el riñón ha estado en isquemia fría más o menos tiempo.

Su característica es que la perfusión del trasplante está bien conservada. Se presenta con distintos

grados de captación más o menos conservados y con prolongaciones más o menos grandes del tiempo de

tránsito intraparenquimatoso, dependiendo de la severidad de la NTA. Cuando es muy severa, siempre

habrá una perfusión conservada. Después el riñón puede perderse o desvanecer pero aun así hay que

mantener la calma ya que es cuestión de mantenimiento; en algún momento recuperará su función y

orinará. El manejo será conservador porque se supone que el riñón está perfundiendo bien.

o Patrón de riñón fantasma se distingue una zona fotodeficiente donde se observa el riñón pero

no perfunde, observándose una zona hueca en vez del riñón. Ocurre en 3 situaciones:

Obstrucción de la arteria renal

Obstrucción de la vena renal

Rechazo hiperagudo: La implicación del riñón fantasma es que el rechazo es no viable.

Nunca se ha reportado un caso de riñón fantasma que se pueda salvar. La indicación es

quitar el trasplante.

Infarto renal. Se da sobre todo en los polos. Los riñones del donante tienen arterias polares que al ser

ligadas durante el trasplante se produce un infarto del polo del riñón. La zona afectada no capta.

Isquemia renal. Se observa un poco diferente al infarto renal. En el estudio se distingue una zona

ampliamente perfundida y otra no. Además, esta zona con isquemia tendrá un retardo marcado en el

tiempo de tránsito intraparenquimatoso como se observa en una hipertensión renovascular. Esto podría

ser causa de hipertensión. Después se distinguen imágenes en espejo (donde se veía claro ahora se ve

oscuro y viceversa).

Urinoma. Es más un diagnóstico ultrasonográfico, en el que se observan colecciones peri-renales,

generalmente a nivel de la anastomosis uretero-vesical. Lo importante es que cuando se sospeche un

escape de orina entre el riñón y la vejiga se deberá determinar si está activo o inactivo, de forma que

determinará el manejo.

Hipertensión renovascular.

Otras colecciones linfocele, hematomas.