■ CELULITIS (Cuadro 125-1.) La celulitis es una afección inflamatoria aguda de la piel, caracterizada por dolor, eritema, inflamación y calor circunscritos. Puede ser causada por la flora normal que coloniza la piel y los anexos (p. ej., S. aureus y S. pyogenes) o por una amplia variedad de bacterias exógenas. Como las bacterias exógenas involucradas en la celulitis ocupan nichos únicos en la naturaleza, una anamnesis cuidadosa (incluidos datos epidemiológicos) aporta pistas importantes sobre la causa. Cuando hay un drenaje, una herida abierta o un portal de entrada obvio, la tinción de Gram y el cultivo brindan un diagnóstico definitivo. En ausencia de estos datos, el origen bacteriano de la celulitis es difícil de establecer y, en algunos casos, la celulitis estafilocócica o estreptocócica puede tener características similares. Aun con la aspiración por aguja del extremo de avance o la biopsia en sacabocados del tejido con celulitis, los cultivos son positivos sólo en 20% de los casos. Esta observación sugiere que un número relativamente bajo de bacterias puede causar celulitis y que el área de expansión del eritema dentro de la piel tal vez sea un efecto directo de las toxinas extracelulares o de los mediadores solubles de la inflamación producidos por el hospedador. Las bacterias pueden tener acceso a la epidermis a través de grietas en la piel, abrasiones, cortes, quemaduras, picaduras de insectos, incisiones quirúrgicas y catéteres intravenosos (IV). La celulitis causada por S. aureus se dispersa desde una infección central circunscrita, como un absceso, foliculitis o un cuerpo extraño infectado (p. ej., astilla, prótesis o catéter IV). El MRSA está sustituyendo con rapidez a S. aureus sensible a meticilina (MSSA, methicillin-sensitive S. aureus) como causa de celulitis en pacientes hospitalizados y extrahospitalarios. La celulitis causada por MSSA o MRSA usualmente se vincula con una infección focal, como furúnculo, carbunco, herida quirúrgica o absceso. En contraste, la celulitis por S. pyogenes es un proceso difuso de diseminación rápida que con frecuencia es concomitante con linfangitis y fiebre. La celulitis estreptocócica recurrente de las extremidades inferiores puede ser causada por microorganismos del grupo A, C o G en relación con estasis venosa crónica o con venectomía de la safena para intervención quirúrgica de derivación coronaria. Los estreptococos también originan celulitis recurrente entre pacientes con linfedema crónico producido por elefantiasis, disección de ganglios linfáticos o enfermedad de Milroy. Las infecciones estafilocócicas cutáneas recurrentes son más comunes entre individuos que tienen eosinofilia y concentraciones séricas elevadas de IgE (síndrome de Job) y entre los portadores nasales de estafilococos. La celulitis causada por Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B) ocurre principalmente en pacientes de edad avanzada y en aquéllos con diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica. De manera clásica, Haemophilus infl uenzae genera celulitis periorbitaria en niños, de manera concomitante con sinusitis, otitis media o epiglotitis. No es claro si esta modalidad de celulitis (como la meningitis) se hará menos común como resultado de la gran efi cacia de la vacuna de H. influenzae tipo b. Muchas otras bacterias también causan celulitis. Por suerte estos microorganismos se hallan en lugares tan característicos que una buena historia clínica provee claves útiles para el diagnóstico. La celulitis vinculada con mordeduras de gato y, en menor grado, mordeduras de perro, casi siempre es generada por Pasteurella multocida, aunque en este último caso también deben considerarse Staphylococcus intermedius y Capnocytophaga canimorsus (antes DF-2). Los sitios de celulitis yabscesos relacionados con mordeduras de perro y ser humano también contienen una variedad de microorganismos anaerobios, incluidos Fusobacterium, Bacteroides, estreptococos aerobios y anaerobios y Eikenella corrodens.

Pasteurella es notablemente resistente a dicloxacilina y nafcilina, pero es sensible al resto de antimicrobianos lactámicos β, así como a quinolonas, tetraciclina y eritromicina. Ampicilina con clavulanato, ampicilina con sulbactam y cefoxitina son buenas elecciones terapéuticas en infecciones por mordedura de animales o seres humanos. Aeromonas hydrophila causa celulitis agresiva en los tejidos que rodean a laceraciones mantenidas en agua dulce (lagos, ríos y arroyos). Este microorganismo sigue siendo sensible a aminoglucósidos, fl uoroquinolonas, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol y a las cefalosporinas de tercera generación; sin embargo, es resistente a ampicilina. Pseudomonas aeruginosa genera tres tipos de infección de tejidos blandos: ectima gangrenoso en pacientes neutropénicos, foliculitis del jacuzzi y celulitis después de una lesión penetrante. De forma más habitual, P. aeruginosa se introduce a los tejidos profundos cuando la persona pisa un clavo. El tratamiento incluye inspección quirúrgica y drenaje, sobre todo si la lesión también incluye hueso o cápsula articular. Las opciones de tratamiento empírico mientras se aguardan los datos de susceptibilidad antimicrobiana, incluyen un aminoglucósido, una cefalosporina de tercera generación (ceft azidima, cefoperazona o cefotaxima), una penicilina semisintética (ticarcilina, mezlocilina o piperacilina) o una fl uoroquinolona (aunque los fármacos de esta clase no están indicados en niños <13 años de edad). La celulitis por bacilos gramnegativos, incluida la producida por P. aeruginosa, es más habitual en pacientes hospitalizados e inmunodeprimidos. Los cultivos y las pruebas de sensibilidad son muy importantes en esta situación debido a la resistencia a múltiples fármacos (cap. 152). El bacilo aerobio grampositivo Erysipelothrix rhusiopathiae se vincula con mayor frecuencia con pescado y cerdos domésticos y causa celulitis entre deshuesadores y trabajadores de pescadería. E. rhusiopathiae sigue siendo susceptible a la mayoría de antibióticos lactámicos β (incluida la penicilina), eritromicina, clindamicina, tetraciclina y cefalosporinas, pero es resistente a sulfonamidas, cloranfenicol y vancomicina. Su resistencia a vancomicina, que es inusual entre bacterias grampositivas, tiene importancia clínica potencial, ya que este fármaco se usa en ocasiones como tratamiento empírico para infecciones cutáneas. La comida para peces que contiene la pulga acuática Daphnia, a veces está contaminada con M. marinum, que puede producir celulitis o granulomas en superfi - cies cutáneas expuestas al agua en acuarios o en lesiones originadas en piscinas. La rifampicina más etambutol es una combinación con efi cacia terapéutica en algunos casos, aunque no se han realizado estudios completos. De manera adicional, algunas cepas de M. marinum son susceptibles a tetraciclina o trimetoprim-sulfametoxazol.